Myorelaxantien

Muskelrelaxantien (MR) sind Medikamente, die quergestreifte (willkürliche) Muskeln entspannen und in der Anästhesie und Reanimation zur Erzeugung künstlicher Myoplegie eingesetzt werden. Zu Beginn ihrer Anwendung wurden Muskelrelaxantien als Curare-ähnliche Medikamente bezeichnet. Das liegt daran, dass das erste Muskelrelaxans – Tubocurarinchlorid – das wichtigste Alkaloid des tubulären Curare ist. Die ersten Informationen über Curare drangen vor mehr als 400 Jahren nach der Rückkehr der Kolumbus-Expedition aus Amerika nach Europa vor, wo amerikanische Indianer Curare verwendeten, um Pfeilspitzen beim Bogenschießen zu schmieren. 1935 isolierte King aus Curare dessen wichtigstes natürliches Alkaloid – Tubocurarin. Tubocurarinchlorid wurde erstmals am 23. Januar 1942 in einer Klinik im Montreal Homeopathic Hospital von Dr. Harold Griffith und seiner Assistenzärztin Enid Johnson während einer Blinddarmoperation bei einem 20-jährigen Klempner eingesetzt. Dies war ein revolutionärer Moment für die Anästhesiologie. Mit dem Aufkommen von Muskelrelaxantien im medizinischen Arsenal erlebte die Chirurgie eine rasante Entwicklung, die es ihr ermöglichte, ihren heutigen Höhepunkt zu erreichen und chirurgische Eingriffe an allen Organen bei Patienten jeden Alters, beginnend mit der Neugeborenenperiode, durchzuführen. Erst der Einsatz von Muskelrelaxantien ermöglichte die Entwicklung des Konzepts der Mehrkomponentenanästhesie, das ein hohes Maß an Patientensicherheit während der Operation und Anästhesie gewährleistete. Es ist allgemein anerkannt, dass die Anästhesiologie ab diesem Zeitpunkt als eigenständiges Fachgebiet existierte.

Es gibt viele Unterschiede zwischen Muskelrelaxantien, aber grundsätzlich können sie nach Wirkmechanismus, Geschwindigkeit des Wirkungseintritts und Wirkdauer gruppiert werden.

Am häufigsten werden Muskelrelaxantien je nach Wirkungsmechanismus in zwei große Gruppen unterteilt: depolarisierend und nicht-depolarisierend oder kompetitiv.

Aufgrund ihrer Herkunft und chemischen Struktur können nicht-depolarisierende Relaxantien in vier Kategorien unterteilt werden:

• natürlichen Ursprungs (Tubocurarinchlorid, Metocurin, Alcuronium – derzeit in Russland nicht verwendet);
• Steroide (Pancuroniumbromid, Vecuroniumbromid, Pipecuroniumbromid, Rocuroniumbromid);
• Benzylisochinolin (Atracuriumbesilat, Cisatracuriumbesilat, Mivacuriumchlorid, Doxacuriumchlorid);
• andere (Gallamin – derzeit nicht verwendet).

Vor mehr als 20 Jahren unterteilte John Savarese Muskelrelaxantien je nach Wirkungsdauer in langwirksame Medikamente (Wirkungseintritt 4–6 Minuten nach der Verabreichung, Beginn der Erholung der neuromuskulären Blockade (NMB) nach 40–60 Minuten), mittelwirksame Medikamente (Wirkungseintritt – 2–3 Minuten, Beginn der Erholung – 20–30 Minuten), kurzwirksame Medikamente (Wirkungseintritt – 1–2 Minuten, Erholung nach 8–10 Minuten) und ultrakurzwirksame Medikamente (Wirkungseintritt – 40–50 Sekunden, Erholung nach 4–6 Minuten).

Klassifizierung von Muskelrelaxantien nach Wirkmechanismus und Wirkdauer:

• depolarisierende Relaxantien:
• ultrakurz wirkend (Suxamethoniumchlorid);
• nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien:
• kurzwirksam (Mivacuriumchlorid);
• mittlere Wirkdauer (Atracuriumbesilat, Vecuroniumbromid, Rocuroniumbromid, Cisatracuriumbesilat);
• langwirkend (Pipecuroniumbromid, Pancuroniumbromid, Tubocurarinchlorid).

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Muskelrelaxantien: Platz in der Therapie

Derzeit lassen sich die Hauptindikationen für den Einsatz von MP in der Anästhesiologie identifizieren (wir sprechen hier nicht von Indikationen für den Einsatz auf der Intensivstation):

• Erleichterung der Trachealintubation;
• Verhinderung der Reflexaktivität willkürlicher Muskeln während chirurgischer Eingriffe und Narkose;
• Erleichterung der Durchführung künstlicher Beatmung;
• die Fähigkeit, chirurgische Eingriffe (im Oberbauch und Brustbereich), endoskopische Verfahren (Bronchoskopie, Laparoskopie usw.) sowie Manipulationen an Knochen und Bändern angemessen durchzuführen;
• Schaffung einer vollständigen Immobilisierung bei mikrochirurgischen Eingriffen; Verhinderung von Zittern bei künstlicher Hypothermie;
• Reduzierung des Bedarfs an Anästhetika. Die Wahl des MP hängt weitgehend von der Dauer der Vollnarkose ab: Einleitung, Aufrechterhaltung und Aufwachphase.

Induktion

Die Geschwindigkeit des Wirkungseintritts und die daraus resultierenden Intubationsbedingungen werden hauptsächlich zur Bestimmung der MP während der Induktion herangezogen. Es ist auch notwendig, die Dauer des Eingriffs und die erforderliche Tiefe der Myoplegie sowie den Zustand des Patienten – anatomische Merkmale, Kreislaufstatus – zu berücksichtigen.

Muskelrelaxantien zur Einleitung müssen schnell wirken. Suxamethoniumchlorid ist in dieser Hinsicht nach wie vor konkurrenzlos, seine Anwendung wird jedoch durch zahlreiche Nebenwirkungen eingeschränkt. Es wurde in vielerlei Hinsicht durch Rocuroniumbromid ersetzt – bei dessen Anwendung kann die Trachealintubation am Ende der ersten Minute durchgeführt werden. Andere nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien (Mivacuriumchlorid, Vecuroniumbromid, Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat) ermöglichen eine Trachealintubation innerhalb von 2–3 Minuten, was bei entsprechender Einleitungstechnik ebenfalls optimale Bedingungen für eine sichere Intubation bietet. Langwirksame Muskelrelaxantien (Pancuroniumbromid und Pipecuroniumbromid) werden zur Intubation nicht sinnvoll eingesetzt.

Aufrechterhaltung der Anästhesie

Bei der Auswahl von MP zur Blockerhaltung sind Faktoren wie die voraussichtliche Dauer der Operation und NMB, deren Vorhersagbarkeit und die zur Entspannung verwendete Technik wichtig.

Die letzten beiden Faktoren bestimmen maßgeblich die Steuerbarkeit von NMB während der Anästhesie. Die Wirkung von MP hängt nicht von der Verabreichungsmethode (Infusion oder Bolus) ab, aber bei Infusionsgabe von MP mittlerer Dauer wird eine sanfte Myoplegie und Vorhersagbarkeit der Wirkung gewährleistet.

Die kurze Wirkdauer von Mivacuriumchlorid wird bei chirurgischen Eingriffen genutzt, bei denen die Spontanatmung für einen kurzen Zeitraum unterbrochen werden muss (z. B. endoskopische Operationen), insbesondere im ambulanten und tagesklinischen Bereich oder bei Operationen, bei denen das Enddatum der Operation schwer vorherzusagen ist.

Der Einsatz mittelwirksamer multiresistenter Medikamente (Vecuroniumbromid, Rocuroniumbromid, Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat) ermöglicht eine effektive Myoplegie, insbesondere durch ihre kontinuierliche Infusion bei Operationen unterschiedlicher Dauer. Der Einsatz langwirksamer multiresistenter Medikamente (Tubocurarinchlorid, Pancuroniumbromid und Pipecuroniumbromid) ist bei längeren Operationen sowie bei bekannter Umstellung auf eine verlängerte mechanische Beatmung in der frühen postoperativen Phase gerechtfertigt.

Bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion ist der Einsatz von Muskelrelaxantien mit organunabhängigem Stoffwechsel (Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat) sinnvoller.

Erholung

Die Erholungsphase ist aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit der Einführung von MP (Restkurarisierung und Rekurarisierung) am gefährlichsten. Sie treten am häufigsten nach der Anwendung von langwirksamem MP auf. So betrug die Häufigkeit postoperativer Lungenkomplikationen in denselben Patientengruppen bei Anwendung von langwirksamem MP 16,9 % im Vergleich zu MP mit durchschnittlicher Wirkdauer – 5,4 %. Daher geht die Anwendung des letzteren in der Regel mit einer reibungsloseren Erholungsphase einher.

Eine Rekurarisierung im Zusammenhang mit der Dekurarisierung mit Neostigmin ist auch bei der Anwendung von Langzeit-MP am häufigsten erforderlich. Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Anwendung von Neostigmin selbst zur Entwicklung schwerwiegender Nebenwirkungen führen kann.

Bei der aktuellen Anwendung von MP müssen auch die Kosten des Medikaments berücksichtigt werden. Ohne näher auf die Pharmakoökonomie von MP einzugehen und sich darüber im Klaren zu sein, dass nicht nur und nicht einmal so sehr der Preis die tatsächlichen Kosten der Patientenbehandlung bestimmt, ist anzumerken, dass der Preis des ultrakurzwirksamen Medikaments Suxamethoniumchlorid und des langwirksamen MP deutlich niedriger ist als der von kurz- und mittelwirksamen Muskelrelaxantien.

Abschließend präsentieren wir Empfehlungen von einem der führenden Experten auf dem Gebiet der MP-Forschung, Dr. J. Viby-Mogensen, zur Auswahl von MP:

• Trachealintubation:
  • Suxamethoniumchlorid;
  • Rocuroniumbromid;
• Verfahren unbekannter Dauer:
  • Mivacuriumchlorid;
• sehr kurze Eingriffe (weniger als 30 Min.)
  • Operationen, bei denen die Anwendung von Cholinesterasehemmern vermieden werden sollte:
  • Mivacuriumchlorid;
• mittelfristige Operationen (30-60 min):
  • jedes MP mittlerer Dauer;
• lange Operationen (mehr als 60 min):
  • Cisatracuriumbesilat;
  • einer der Abgeordneten mittlerer Dauer;
• Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
  • Vecuroniumbromid oder Cisatracuriumbesilat;
• Patienten mit Leber- und/oder Nierenerkrankungen:
  • Cisatracuriumbesilat;
  • Atracuriumbesilat;
• in Fällen, in denen die Freisetzung von Histamin vermieden werden muss (zum Beispiel bei Allergien oder Asthma bronchiale):
  • Cisatracuriumbesilat;
  • Vecuroniumbromid;
  • Rocuroniumbromid.

Wirkmechanismus und pharmakologische Wirkungen

Um den Wirkungsmechanismus von Muskelrelaxantien zu verstehen, ist es notwendig, den Mechanismus der neuromuskulären Leitung (NMC) zu berücksichtigen, der von Bowman ausführlich beschrieben wurde.

Ein typisches Motoneuron besteht aus einem Zellkörper mit deutlich sichtbarem Zellkern, zahlreichen Dendriten und einem einzelnen myelinierten Axon. Jeder Axonzweig endet an einer Muskelfaser und bildet so eine neuromuskuläre Synapse. Sie besteht aus den Membranen der Nervenendigungen und Muskelfasern (präsynaptische Membran und motorische Endplatte mit nikotinsensitiven cholinergen Rezeptoren), die durch einen synaptischen Spalt getrennt sind, der mit interzellulärer Flüssigkeit gefüllt ist, deren Zusammensetzung dem Blutplasma ähnelt. Die präsynaptische Terminalmembran ist ein neurosekretorischer Apparat, dessen Enden den Mediator Acetylcholin (ACh) in sarkoplasmatischen Vakuolen von etwa 50 nm Durchmesser enthalten. Die nikotinsensitiven cholinergen Rezeptoren der postsynaptischen Membran wiederum haben eine hohe Affinität zu ACh.

Cholin und Acetat werden für die Synthese von ACh benötigt. Sie werden aus der extrazellulären Flüssigkeit in die Vakuolen freigesetzt und anschließend in den Mitochondrien als Acetyl-Coenzym A gespeichert. Weitere Moleküle, die für die Synthese und Speicherung von ACh benötigt werden, werden im Zellkörper synthetisiert und zur Nervenendung transportiert. Das wichtigste Enzym, das die Synthese von ACh an der Nervenendung katalysiert, ist die Cholin-O-Acetyltransferase. Die Vakuolen sind dreieckig angeordnet, deren Spitze eine verdickte Membran, die sogenannte aktive Zone, aufweist. Die Entladestellen der Vakuolen befinden sich beidseitig dieser aktiven Zonen, genau ausgerichtet auf gegenüberliegende Arme, Krümmungen der postsynaptischen Membran. Die postsynaptischen Rezeptoren sind genau auf diesen Armen konzentriert.

Das aktuelle Verständnis der NMP-Physiologie stützt die Quantentheorie. Als Reaktion auf einen eingehenden Nervenimpuls öffnen sich spannungsempfindliche Kalziumkanäle, und Kalziumionen gelangen rasch in die Nervenendung und verbinden sich mit Calmodulin. Der Kalzium-Calmodulin-Komplex bewirkt die Interaktion von Vesikeln mit der Nervenendungsmembran, was wiederum die Freisetzung von ACh in den synaptischen Spalt bewirkt.

Schnelle Erregungsänderungen erfordern eine Erhöhung der ACh-Menge durch den Nerv (ein Prozess, der als Mobilisierung bezeichnet wird). Die Mobilisierung umfasst den Transport von Cholin, die Synthese von Acetyl-Coenzym A und die Bewegung von Vakuolen zum Freisetzungsort. Unter normalen Bedingungen können Nerven den Botenstoff (in diesem Fall ACh) schnell genug mobilisieren, um den zuvor freigesetzten Botenstoff zu ersetzen.

Das freigesetzte ACh passiert die Synapse und bindet an die cholinergen Rezeptoren der postsynaptischen Membran. Diese Rezeptoren bestehen aus 5 Untereinheiten, von denen 2 (a-Untereinheiten) ACh-Moleküle binden können und Bindungsstellen enthalten. Die Bildung des ACh-Rezeptorkomplexes führt zu Konformationsänderungen des zugehörigen spezifischen Proteins, was zur Öffnung von Kationenkanälen führt. Durch sie gelangen Natrium- und Calciumionen in die Zelle und Kaliumionen aus der Zelle, wodurch ein elektrisches Potential entsteht, das auf die benachbarte Muskelzelle übertragen wird. Überschreitet dieses Potential den für den benachbarten Muskel erforderlichen Schwellenwert, entsteht ein Aktionspotential, das die Muskelfasermembran durchdringt und den Kontraktionsprozess einleitet. Dabei kommt es zur Depolarisation der Synapse.

Das Aktionspotential der motorischen Platte breitet sich entlang der Muskelzellmembran und des sogenannten T-Tubulus-Systems aus, wodurch Natriumkanäle geöffnet und Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum freigesetzt wird. Dieses freigesetzte Kalzium führt zur Interaktion der kontraktilen Proteine Aktin und Myosin, wodurch die Muskelfaser kontrahiert.

Das Ausmaß der Muskelkontraktion hängt nicht von der Nervenerregung und der Stärke des Aktionspotentials ab (ein Alles-oder-Nichts-Prozess), sondern von der Anzahl der an der Kontraktion beteiligten Muskelfasern. Unter normalen Bedingungen übersteigt die Menge an freigesetztem ACh und postsynaptischen Rezeptoren die für die Muskelkontraktion erforderliche Schwelle deutlich.

ACh verliert innerhalb weniger Millisekunden seine Wirkung, da es durch Acetylcholinesterase (spezielle oder echte Cholinesterase genannt) in Cholin und Essigsäure zerlegt wird. Acetylcholinesterase befindet sich im synaptischen Spalt in den Falten der postsynaptischen Membran und ist ständig in der Synapse vorhanden. Nach der Zerstörung des Rezeptorkomplexes mit ACh und dessen biologischem Abbau unter dem Einfluss von Acetylcholinesterase schließen sich die Ionenkanäle, die postsynaptische Membran wird repolarisiert und ihre Fähigkeit, auf den nächsten Acetylcholinbolus zu reagieren, wiederhergestellt. In der Muskelfaser schließen sich mit dem Ende der Ausbreitung des Aktionspotentials die Natriumkanäle, Kalzium fließt zurück in das sarkoplasmatische Retikulum und der Muskel entspannt sich.

Der Wirkungsmechanismus nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien besteht darin, dass sie eine Affinität zu Acetylcholinrezeptoren haben und mit ACh um diese konkurrieren (deshalb werden sie auch als kompetitiv bezeichnet), wodurch der Zugang zu den Rezeptoren verhindert wird. Infolge dieses Effekts verliert die motorische Endplatte vorübergehend die Fähigkeit zur Depolarisation und die Muskelfaser zur Kontraktion (deshalb werden diese Muskelrelaxantien als nicht-depolarisierend bezeichnet). In Gegenwart von Tubocurarinchlorid verlangsamt sich somit die Mobilisierung des Transmitters, die Freisetzung von ACh kann die Rate eingehender Befehle (Reize) nicht sicherstellen – infolgedessen nimmt die Muskelreaktion ab oder stoppt.

Das Aufhören der durch nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien verursachten NMB kann durch die Verwendung von Anticholinesterasemitteln (Neostigminmethylsulfat) beschleunigt werden, die durch Blockieren der Cholinesterase zur Ansammlung von ACh führen.

Die myoparalytische Wirkung depolarisierender Muskelrelaxantien beruht darauf, dass sie aufgrund ihrer strukturellen Ähnlichkeit mit ACh wie dieses auf die Synapse wirken und eine Depolarisation der Synapse verursachen. Deshalb heißen sie depolarisierend. Da depolarisierende Muskelrelaxantien jedoch nicht sofort vom Rezeptor entfernt und nicht durch Acetylcholinesterase hydrolysiert werden, blockieren sie den Zugang von ACh zu den Rezeptoren und verringern dadurch die Empfindlichkeit der Endplatte gegenüber ACh. Diese relativ stabile Depolarisation geht mit einer Relaxation der Muskelfaser einher. In diesem Fall ist eine Repolarisation der Endplatte unmöglich, solange das depolarisierende Muskelrelaxans an die cholinergen Rezeptoren der Synapse gebunden ist. Die Verwendung von Cholinesterasehemmern für eine solche Blockade ist wirkungslos, da das sich ansammelnde ACh die Depolarisation nur verstärkt. Depolarisierende Muskelrelaxantien werden durch Serumpseudocholinesterase relativ schnell abgebaut und haben daher keine anderen Gegenmittel als frisches Blut oder frisch gefrorenes Plasma.

Ein solcher NMB, der auf der Depolarisation der Synapsen beruht, wird als erste Phase des depolarisierenden Blocks bezeichnet. Doch selbst bei einmaliger Gabe depolarisierender Muskelrelaxantien, ganz zu schweigen von der Gabe wiederholter Dosen, treten in allen Fällen solche durch den anfänglichen depolarisierenden Block verursachten Veränderungen an der Endplatte auf, die dann zur Entwicklung eines nicht-depolarisierenden Blocks führen. Dies ist die sogenannte zweite Wirkphase (in der alten Terminologie – „Doppelblock“) depolarisierender Muskelrelaxantien. Der Mechanismus der zweiten Wirkphase bleibt eines der Mysterien der Pharmakologie. Die zweite Wirkphase kann durch Anticholinesterase-Medikamente aufgehoben und durch nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien verschlimmert werden.

Zur Charakterisierung der NMB bei der Anwendung von Muskelrelaxanzien werden Parameter wie Wirkungseintritt (Zeit vom Ende der Verabreichung bis zum Beginn einer vollständigen Blockade), Wirkdauer (Dauer einer vollständigen Blockade) und Erholungsphase (Zeit bis zur Wiederherstellung von 95 % der neuromuskulären Leitfähigkeit) herangezogen. Eine genaue Beurteilung der oben genannten Merkmale erfolgt anhand einer myographischen Untersuchung mit elektrischer Stimulation und hängt maßgeblich von der Dosis des Muskelrelaxans ab.

Klinisch gesehen ist der Wirkungseintritt der Zeitpunkt, zu dem eine Trachealintubation ohne Probleme durchgeführt werden kann; die Blockadedauer ist der Zeitpunkt, zu dem die nächste Dosis eines Muskelrelaxans erforderlich ist, um die wirksame Myoplegie zu verlängern; und die Erholungsphase ist der Zeitpunkt, zu dem eine Trachealextubation durchgeführt werden kann und der Patient zu einer ausreichenden spontanen Beatmung fähig ist.

Um die Wirksamkeit eines Muskelrelaxans zu beurteilen, wird der Wert der „effektiven Dosis“ – ED95 – eingeführt, d. h. die MP-Dosis, die für eine 95%ige Unterdrückung der Kontraktionsreaktion des Abduktormuskels des Daumens als Reaktion auf eine Reizung des Nervus ulnaris erforderlich ist. Bei der Trachealintubation werden üblicherweise 2 oder sogar 3 ED95 verwendet.

Pharmakologische Wirkungen depolarisierender Muskelrelaxantien

Der einzige Vertreter aus der Gruppe der depolarisierenden Muskelrelaxantien ist Suxamethoniumchlorid. Es ist zugleich das einzige ultrakurz wirksame JIC.

Wirksame Dosen von Muskelrelaxantien

Medizin	EDg5, mg/kg (Erwachsene)	Empfohlene Dosen für die Intubation, mg/kg
Pancuroniumbromid	0,067	0,06-0,08
Tubocurarinchlorid	0,48	0,5
Vecuroniumbromid	0,043	0,1
Atracuriabesilat	0,21	0,4-0,6
Mivacuriumchlorid	0,05	0,07
Cisatracuriumbesilat	0,305	0,2
Rocuroniumbromid	0,29	0,15
Suxamethoniumchlorid	1-2	0,6

Die Entspannung der Skelettmuskulatur ist die wichtigste pharmakologische Wirkung dieses Arzneimittels. Die muskelrelaxierende Wirkung von Suxamethoniumchlorid ist wie folgt charakterisiert: Die vollständige NMB tritt innerhalb von 30–40 Sekunden ein. Die Blockade dauert recht kurz, normalerweise 4–6 Minuten.

• Die erste Phase der depolarisierenden Blockade wird von krampfartigen Zuckungen und Muskelkontraktionen begleitet, die im Moment ihrer Einführung beginnen und nach etwa 40 Sekunden abklingen. Dieses Phänomen ist wahrscheinlich mit der gleichzeitigen Depolarisation der meisten neuromuskulären Synapsen verbunden. Muskelflimmern kann eine Reihe negativer Folgen für den Patienten haben, weshalb verschiedene Präventionsmethoden (mit mehr oder weniger Erfolg) eingesetzt werden, um dies zu verhindern. Am häufigsten handelt es sich dabei um die vorherige Verabreichung kleiner Dosen nicht-depolarisierender Relaxanzien (die sogenannte Präkurarisierung). Die wichtigsten negativen Folgen von Muskelflimmern sind die folgenden zwei Merkmale von Medikamenten dieser Gruppe:
  • das Auftreten postoperativer Muskelschmerzen bei Patienten;
  • nach der Einführung depolarisierender Muskelrelaxantien wird Kalium freigesetzt, was bei anfänglicher Hyperkaliämie zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zum Herzstillstand führen kann;
  • Die Entwicklung der zweiten Wirkungsphase (Entwicklung eines nicht-depolarisierenden Blocks) kann sich durch eine unvorhersehbare Verlängerung des Blocks äußern.
  • Eine übermäßige Verlängerung der Blockade wird auch bei qualitativem oder quantitativem Mangel an Pseudocholinesterase beobachtet, einem Enzym, das Suxamethoniumchlorid im Körper zerstört. Diese Pathologie tritt bei 1 von 3.000 Patienten auf. Die Konzentration der Pseudocholinesterase kann während der Schwangerschaft, bei Lebererkrankungen und unter dem Einfluss bestimmter Medikamente (Neostigminmethylsulfat, Cyclophosphamid, Mechlorethamin, Trimethaphan) abnehmen. Neben der Wirkung auf die Kontraktilität der Skelettmuskulatur verursacht Suxamethoniumchlorid auch andere pharmakologische Wirkungen.

Depolarisierende Relaxanzien können den Augeninnendruck erhöhen. Daher sollten sie bei Patienten mit Glaukom mit Vorsicht angewendet und bei Patienten mit penetrierenden Augenverletzungen möglichst vermieden werden.

Die Verabreichung von Suxamethoniumchlorid kann eine maligne Hyperthermie auslösen – ein akutes hypermetabolisches Syndrom, das erstmals 1960 beschrieben wurde. Es wird angenommen, dass es durch eine übermäßige Freisetzung von Calciumionen aus dem sarkoplasmatischen Retikulum entsteht, die mit Muskelsteifheit und erhöhter Wärmeproduktion einhergeht. Grundlage für die Entwicklung einer malignen Hyperthermie sind genetische Defekte der Calcium-freisetzenden Kanäle, die autosomal-dominant vererbt werden. Depolarisierende Muskelrelaxantien wie Suxamethoniumchlorid und einige Inhalationsanästhetika können als direkte Reize wirken, die den pathologischen Prozess auslösen.

Suxamethoniumchlorid stimuliert nicht nur die H-cholinergen Rezeptoren der neuromuskulären Synapse, sondern auch die cholinergen Rezeptoren anderer Organe und Gewebe. Dies zeigt sich insbesondere in seiner Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System in Form einer Erhöhung oder Senkung von Blutdruck und Herzfrequenz. Der Metabolit von Suxamethoniumchlorid, Succinylmonocholin, stimuliert die M-cholinergen Rezeptoren des Sinusknotens und verursacht Bradykardie. Manchmal verursacht Suxamethoniumchlorid eine Knotenbradykardie und ventrikuläre Extrasystolen.

Suxamethoniumchlorid wird in der Literatur im Zusammenhang mit dem Auftreten von Anaphylaxie häufiger erwähnt als andere Muskelrelaxantien. Es wird angenommen, dass es als echtes Allergen wirken und die Bildung von Antigenen im menschlichen Körper verursachen kann. Insbesondere das Vorhandensein von IgE-Antikörpern (IgE - Immunglobuline der Klasse E) gegen die quartären Ammoniumgruppen des Suxamethoniumchlorid-Moleküls wurde bereits nachgewiesen.

Pharmakologische Wirkungen nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien

Zu den nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien zählen kurz-, mittel- und langwirksame Muskelrelaxantien. Die derzeit in der klinischen Praxis am häufigsten eingesetzten Medikamente sind Steroide und Benzylisochinolin-Reihen. Die muskelrelaxierende Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien ist durch Folgendes gekennzeichnet:

• langsamerer Wirkungseintritt von NMB im Vergleich zu Suxamethoniumchlorid: innerhalb von 1–5 Minuten, abhängig von der Art des Arzneimittels und seiner Dosis;
• signifikante Dauer der NMB, die die Wirkungsdauer depolarisierender Medikamente überschreitet. Die Wirkungsdauer beträgt 12 bis 60 Minuten und hängt weitgehend von der Art des Medikaments ab;
• Im Gegensatz zu depolarisierenden Blockern geht die Verabreichung nicht-depolarisierender Medikamente nicht mit Muskelflimmern und infolgedessen nicht mit postoperativen Muskelschmerzen und Kaliumfreisetzung einher;
• das Ende der NMB mit seiner vollständigen Wiederherstellung kann durch die Einführung von Anticholinesterase-Medikamenten (Neostigminmethylsulfat) beschleunigt werden. Dieser Prozess wird als Dekurarisierung bezeichnet - Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion durch die Einführung von Cholinesterasehemmern;
• Einer der Nachteile der meisten nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien ist die mehr oder weniger starke Kumulation aller Medikamente dieser Gruppe, was zu einer schlecht vorhersehbaren Verlängerung der Blockadedauer führt.
• Ein weiterer wesentlicher Nachteil dieser Medikamente ist die Abhängigkeit der Eigenschaften des induzierten NMB von der Funktion der Leber und/oder Nieren aufgrund der Mechanismen ihrer Ausscheidung. Bei Patienten mit Funktionsstörungen dieser Organe kann sich die Dauer der Blockade und insbesondere die Wiederherstellung des NMB erheblich verlängern;
• Die Anwendung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien kann mit einer Restkurarisierung einhergehen, d. h. einer Verlängerung der NMB nach Wiederherstellung der NMP. Dieses Phänomen, das den Narkoseverlauf erheblich erschwert, ist mit dem folgenden Mechanismus verbunden.

Während der Wiederherstellung von NMP übersteigt die Zahl der postsynaptischen cholinergen Rezeptoren bei weitem die Zahl, die für die Wiederherstellung der Muskelaktivität erforderlich ist. Sogar bei normalen Indizes für Atemkraft, Lungenvitalkapazität, 5-Sekunden-Kopfhebetest und anderen klassischen Tests, die auf ein vollständiges Aufhören von NMP hinweisen, können daher bis zu 70–80 % der Rezeptoren noch immer mit nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien besetzt sein, wodurch die Möglichkeit einer erneuten Entwicklung von NMP bestehen bleibt. Daher sind die klinische und die molekulare Wiederherstellung von NMP nicht dasselbe. Klinisch können es 100 % sein, aber bis zu 70 % der Rezeptoren der postsynaptischen Membran sind mit MP-Molekülen besetzt, und obwohl die Wiederherstellung klinisch abgeschlossen ist, ist sie auf molekularer Ebene noch nicht abgeschlossen. Gleichzeitig setzen Muskelrelaxanzien mit mittellanger Wirkungsdauer Rezeptoren auf molekularer Ebene viel schneller frei als lang wirkende Medikamente. Eine Toleranzentwicklung gegenüber der Wirkung von MP wird nur bei der Anwendung auf der Intensivstation und bei langfristiger (mehrere Tage) kontinuierlicher Verabreichung beobachtet.

Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien haben auch andere pharmakologische Wirkungen im Körper.

Wie Suxamethoniumchlorid können sie die Histaminfreisetzung stimulieren. Dieser Effekt kann mit zwei Hauptmechanismen verbunden sein. Der erste, recht seltene, beruht auf der Entwicklung einer immunologischen Reaktion (anaphylaktisch). In diesem Fall bindet das Antigen MP an spezifische Immunglobuline (Ig), normalerweise IgE, das auf der Oberfläche von Mastzellen fixiert ist, und stimuliert die Freisetzung endogener vasoaktiver Substanzen. Die Komplementkaskade ist nicht beteiligt. Zu den endogenen vasoaktiven Substanzen zählen neben Histamin Proteasen, oxidative Enzyme, Adenosin, Tryptase und Heparin. Als extreme Reaktion darauf entwickelt sich ein anaphylaktischer Schock. In diesem Fall verursachen eine Myokarddepression, eine periphere Vasodilatation, ein starker Anstieg der Kapillarpermeabilität und ein Krampf der Koronararterie, die durch diese Mittel verursacht werden, starken Blutdruckabfall und sogar einen Herzstillstand. Eine immunologische Reaktion wird in der Regel dann beobachtet, wenn dem Patienten zuvor bereits ein Muskelrelaxans verabreicht wurde und dadurch die Antikörperproduktion bereits angeregt wurde.

Die Freisetzung von Histamin bei Verabreichung nicht-depolarisierender MPs ist hauptsächlich mit dem zweiten Mechanismus verbunden – der direkten chemischen Wirkung des Arzneimittels auf Mastzellen ohne Beteiligung von Oberflächen-Ig an der Wechselwirkung (anaphylaktoide Reaktion). Dies erfordert keine vorherige Sensibilisierung.

Unter allen Ursachen allergischer Reaktionen während einer Vollnarkose stehen MPs an erster Stelle: 70 % aller allergischen Reaktionen in der Anästhesie sind mit MPs verbunden. Eine große multizentrische Analyse schwerer allergischer Reaktionen in der Anästhesie in Frankreich zeigte, dass lebensbedrohliche Reaktionen mit einer Häufigkeit von etwa 1:3500 bis 1:10.000 Narkosen (häufiger 1:3500) auftreten, wobei die Hälfte davon durch immunologische Reaktionen und die andere Hälfte durch chemische Reaktionen verursacht wird.

In diesem Fall wurden 72 % der immunologischen Reaktionen bei Frauen und 28 % bei Männern beobachtet, und 70 % dieser Reaktionen standen im Zusammenhang mit der Einführung von MP. Am häufigsten (in 43 % der Fälle) war Suxamethoniumchlorid die Ursache für immunologische Reaktionen, 37 % der Fälle standen im Zusammenhang mit der Einführung von Vecuroniumbromid, 6,8 % mit der Einführung von Atracuriumbesilat und 0,13 % mit Pancuroniumbromid.

Fast alle Muskelrelaxantien können mehr oder weniger stark auf den Kreislauf wirken. Hämodynamische Störungen bei der Anwendung verschiedener Muskelrelaxantien können folgende Ursachen haben:

• Ganglienblockade – Hemmung der Impulsausbreitung in den sympathischen Ganglien und Vasodilatation der Arteriolen mit Senkung des Blutdrucks und der Herzfrequenz (Tubocurarinchlorid);
• Muskarinrezeptorblocker – vagolytische Wirkung mit Verringerung der Herzfrequenz (Pancuroniumbromid, Rocuroniumbromid);
• vagomimetische Wirkung – erhöhte Herzfrequenz und Arrhythmie (Suxamethoniumchlorid);
• Blockade der Noradrenalin-Resynthese in sympathischen Synapsen und im Myokard mit Erhöhung der Herzfrequenz (Pancuroniumbromid, Vecuroniumbromid);
• Histaminfreisetzung (Suxamethoniumchlorid, Tubocurarinchlorid, Mivacuriumchlorid, Atracuriumbesilat).

Pharmakokinetik

Alle quartären Ammoniumderivate, zu denen auch nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien gehören, werden aus dem Magen-Darm-Trakt schlecht, aus dem Muskelgewebe jedoch recht gut resorbiert. Eine schnelle Wirkung wird durch die intravenöse Verabreichung erzielt, die in der Anästhesiepraxis am häufigsten angewendet wird. Sehr selten wird Suxamethoniumchlorid intramuskulär oder sublingual verabreicht. In diesem Fall verlängert sich der Wirkungseintritt im Vergleich zur intravenösen Verabreichung um das 3- bis 4-fache. Muskelrelaxantien müssen aus dem systemischen Blutkreislauf durch extrazelluläre Räume zu ihrem Wirkungsort gelangen. Dies ist mit einer gewissen Verzögerung der Entwicklung ihrer myoparalytischen Wirkung verbunden, was eine gewisse Einschränkung der quartären Ammoniumderivate bei einer Notfallintubation darstellt.

Muskelrelaxantien verteilen sich schnell in den Organen und Geweben des Körpers. Da Muskelrelaxantien ihre Wirkung hauptsächlich im Bereich der neuromuskulären Synapsen entfalten, ist bei der Dosierungsberechnung die Muskelmasse und nicht das Gesamtkörpergewicht entscheidend. Daher ist eine Überdosierung bei übergewichtigen Patienten häufiger gefährlich, während eine Unterdosierung bei dünnen Patienten gefährlicher ist.

Suxamethoniumchlorid hat den schnellsten Wirkungseintritt (1–1,5 min), was auf seine geringe Lipidlöslichkeit zurückzuführen ist. Unter den nicht-depolarisierenden MP weist Rocuroniumbromid die höchste Wirkungsentwicklungsrate auf (1–2 min). Dies ist auf das schnelle Erreichen eines Gleichgewichts zwischen der Arzneimittelkonzentration im Plasma und den postsynaptischen Rezeptoren zurückzuführen, was die schnelle Entwicklung von NMB gewährleistet.

Im Körper wird Suxamethoniumchlorid durch Pseudocholinesterase im Blutserum rasch zu Cholin und Bernsteinsäure hydrolysiert, was für die extrem kurze Wirkdauer dieses Arzneimittels (6–8 Min.) verantwortlich ist. Der Stoffwechsel wird durch Hypothermie und Pseudocholinesterasemangel beeinträchtigt. Die Ursache eines solchen Mangels können erbliche Faktoren sein: Bei 2 % der Patienten kann eines der beiden Allele des Pseudocholinesterase-Gens pathologisch sein, was die Wirkungsdauer auf 20–30 Min. verlängert, und bei einem von 3.000 Patienten sind beide Allele beeinträchtigt, wodurch die NMB bis zu 6–8 Stunden anhalten kann. Außerdem kann eine verminderte Aktivität der Pseudocholinesterase bei Lebererkrankungen, Schwangerschaft, Hypothyreose, Nierenerkrankungen und künstlichem Kreislauf beobachtet werden. In diesen Fällen verlängert sich auch die Wirkdauer des Arzneimittels.

Die Stoffwechselrate von Mivacuriumchlorid sowie Suxamethoniumchlorid hängt hauptsächlich von der Aktivität der Plasmacholinesterase ab. Dies lässt vermuten, dass sich Muskelrelaxantien nicht im Körper anreichern. Durch die Metabolisierung entstehen ein quaternärer Monoester, ein quaternärer Alkohol und eine Dicarbonsäure. Nur eine geringe Menge des Wirkstoffs wird unverändert über Urin und Galle ausgeschieden. Mivacuriumchlorid besteht aus drei Stereoisomeren: trans-trans und cis-trans, die etwa 94 % seiner Wirksamkeit ausmachen, und einem cis-cis-Isomer. Die pharmakokinetischen Merkmale der beiden Hauptisomere (trans-trans und cis-trans) von Mivacuriumchlorid bestehen in ihrer sehr hohen Clearance (53 und 92 ml/min/kg) und ihrem geringen Verteilungsvolumen (0,1 und 0,3 l/kg), wodurch T1/2 dieser beiden Isomere etwa 2 Minuten beträgt. Das cis-cis-Isomer, das weniger als 0,1 der Wirksamkeit der beiden anderen Isomere besitzt, hat ein niedriges Verteilungsvolumen (0,3 l/kg) und eine niedrige Clearance (nur 4,2 ml/min/kg), weshalb seine Halbwertszeit 55 Minuten beträgt, beeinträchtigt aber in der Regel nicht die Blockierungseigenschaften.

Vecuroniumbromid wird größtenteils in der Leber zu einem aktiven Metaboliten, 5-Hydroxyvecuronium, metabolisiert. Selbst bei wiederholter Verabreichung wurde jedoch keine Akkumulation des Arzneimittels beobachtet. Vecuroniumbromid ist ein mittelwirksames multiresistentes Arzneimittel.

Die Pharmakokinetik von Atracuriumbesilat ist aufgrund der Besonderheiten seines Stoffwechsels einzigartig: Unter physiologischen Bedingungen (normale Körpertemperatur und pH-Wert) wird das Atracuriumbesilat-Molekül im Körper durch einen Selbstzerstörungsmechanismus ohne Beteiligung von Enzymen spontan biologisch abgebaut, sodass T1/2 etwa 20 Minuten beträgt. Dieser Mechanismus des spontanen biologischen Abbaus des Arzneimittels wird als Hofmann-Elimination bezeichnet. Die chemische Struktur von Atracuriumbesilat enthält eine Estergruppe, sodass etwa 6 % des Arzneimittels einer Esterhydrolyse unterliegen. Da die Elimination von Atracuriumbesilat überwiegend organunabhängig ist, unterscheiden sich seine pharmakokinetischen Parameter bei gesunden Patienten und bei Patienten mit Leber- oder Nierenversagen kaum. So beträgt T1/2 bei gesunden Patienten 19,9, 22,3 und 20,1 Minuten.

Es ist zu beachten, dass Atracuriumbesilat bei einer Temperatur von 2 bis 8 °C gelagert werden sollte, da bei Raumtemperatur jeder Monat Lagerung die Wirksamkeit des Arzneimittels aufgrund der Hofmann-Elimination um 5-10 % reduziert.

Keiner der resultierenden Metaboliten hat eine neuromuskuläre Blockadewirkung. Einer von ihnen, Laudanosin, zeigt jedoch bei Verabreichung sehr hoher Dosen an Ratten und Hunde krampfauslösende Wirkung. Beim Menschen lag die Laudanosinkonzentration jedoch selbst bei mehrmonatiger Infusion dreimal unter der Krampfschwelle. Die krampfauslösende Wirkung von Laudanosin kann bei übermäßig hohen Dosen oder bei Patienten mit Leberversagen klinisch signifikant sein, da es in der Leber metabolisiert wird.

Cisatracuriumbesilat ist eines von zehn Isomeren von Atracurium (11-cis-11'-cis-Isomer). Daher unterliegt Cisatracuriumbesilat im Körper ebenfalls einer organunabhängigen Hofmann-Elimination. Die pharmakokinetischen Parameter ähneln grundsätzlich denen von Atracuriumbesilat. Da es ein stärkeres Muskelrelaxans als Atracuriumbesilat ist, wird es in niedrigeren Dosen verabreicht, wodurch weniger Laudanosin produziert wird.

Etwa 10 % des Pancuroniumbromids und Pipecuroniumbromids werden in der Leber metabolisiert. Einer der Metaboliten von Pancuroniumbromid und Pipecuroniumbromid (3-Hydroxypancuronium und 3-Hydroxypipecuronium) hat etwa die Hälfte der Aktivität des Originalarzneimittels. Dies könnte einer der Gründe für die kumulative Wirkung dieser Arzneimittel und ihre verlängerte myoparalytische Wirkung sein.

Die Eliminationsprozesse (Stoffwechsel und Ausscheidung) vieler MP hängen mit dem Funktionszustand von Leber und Nieren zusammen. Schwere Leberschäden können die Ausscheidung von Medikamenten wie Vecuroniumbromid und Rocuroniumbromid verzögern und deren Halbwertszeit verlängern. Pancuroniumbromid und Pipecuroniumbromid werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. Bei der Anwendung von Suxamethoniumchlorid sollten auch bestehende Leber- und Nierenerkrankungen berücksichtigt werden. Die Medikamente der Wahl für diese Erkrankungen sind Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat aufgrund ihrer charakteristischen organunabhängigen Elimination.

Kontraindikationen und Warnhinweise

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Anwendung von MP bei künstlicher Beatmung während der Narkose, mit Ausnahme einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Arzneimittel. Es wurden relative Kontraindikationen für die Anwendung von Suxamethoniumchlorid festgestellt. Es ist verboten:

• Patienten mit Augenverletzungen;
• bei Erkrankungen, die einen erhöhten Hirndruck verursachen;
• bei Plasmacholinesterasemangel;
• bei schweren Verbrennungen;
• bei traumatischer Querschnittslähmung oder Rückenmarksverletzung;
• bei Erkrankungen, die mit dem Risiko einer malignen Hyperthermie verbunden sind (kongenitale und dystrophische Myotonie, Muskeldystrophie Duchenne);
• Patienten mit hohem Kaliumspiegel im Plasma und dem Risiko von Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand;
• Kinder.

Viele Faktoren können die Eigenschaften von NMB beeinflussen. Darüber hinaus kann sich bei vielen Erkrankungen, insbesondere des Nervensystems und der Muskeln, die Reaktion auf die Einführung von MP erheblich verändern.

Bei der Anwendung von MP bei Kindern gibt es gewisse Unterschiede, die sowohl mit den Entwicklungsmerkmalen der neuromuskulären Synapse bei Kindern in den ersten Lebensmonaten als auch mit der Pharmakokinetik von MP (erhöhtes Verteilungsvolumen und langsamere Arzneimittelausscheidung) zusammenhängen.

Während der Schwangerschaft sollte Suxamethoniumchlorid mit Vorsicht angewendet werden, da die wiederholte Verabreichung des Arzneimittels sowie das mögliche Vorhandensein atypischer Pseudocholinesterase im fetalen Plasma eine schwere Unterdrückung der LUT verursachen können.

Die Anwendung von Suxamethoniumchlorid bei älteren Patienten unterscheidet sich nicht wesentlich von der Anwendung bei anderen Altersgruppen von Erwachsenen.

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Verträglichkeit und Nebenwirkungen

Im Allgemeinen hängt die Verträglichkeit von MP von Eigenschaften des Arzneimittels ab, wie etwa dem Vorhandensein kardiovaskulärer Wirkungen, der Fähigkeit zur Histaminfreisetzung oder Auslösung einer Anaphylaxie, der Fähigkeit zur Akkumulation und der Möglichkeit, die Blockade zu unterbrechen.

Histaminfreisetzung und Anaphylaxie. Schätzungsweise wird der durchschnittliche Anästhesist einmal im Jahr mit einer schweren Histaminreaktion konfrontiert, weniger schwerwiegende chemisch vermittelte Histaminfreisetzungsreaktionen treten jedoch sehr häufig auf.

In der Regel beschränkt sich die Reaktion auf die Histaminfreisetzung nach der Einführung von MP auf eine Hautreaktion, obwohl diese Manifestationen viel schwerwiegender sein können. Normalerweise äußern sich diese Reaktionen durch Rötung der Haut im Gesicht und auf der Brust, seltener durch Urtikaria-Ausschlag. Schwerwiegende Komplikationen wie das Auftreten einer schweren arteriellen Hypotonie, die Entwicklung von Laryngo- und Bronchospasmen treten selten auf. Am häufigsten werden sie bei der Verwendung von Suxamethoniumchlorid und Tubocurarinchlorid beschrieben.

Nach der Häufigkeit des Auftretens des Histamineffekts können neuromuskuläre Blocker in folgender Reihenfolge eingeteilt werden: Suxamethoniumchlorid > Tubocurarinchlorid > Mivacuriumchlorid > Atracuriumbesilat. Es folgen Vecuroniumbromid, Pancuroniumbromid, Pipecuroniumbromid, Cisatracuriumbesilat und Rocuroniumbromid, die eine etwa gleich große Fähigkeit zur Histaminfreisetzung aufweisen. Es ist zu beachten, dass es sich hierbei hauptsächlich um anaphylaktoide Reaktionen handelt. Echte anaphylaktische Reaktionen sind eher selten, und die gefährlichsten sind Suxamethoniumchlorid und Vecuroniumbromid.

Die vielleicht wichtigste Frage für den Anästhesisten ist, wie der Histamineffekt bei der Anwendung von MP vermieden oder reduziert werden kann. Bei Patienten mit Allergien in der Anamnese sollten Muskelrelaxantien eingesetzt werden, die keine signifikante Histaminfreisetzung verursachen (Vecuroniumbromid, Rocuroniumbromid, Cisatracuriumbesilat, Pancuroniumbromid und Pipecuroniumbromid). Zur Vermeidung des Histamineffekts werden folgende Maßnahmen empfohlen:

• Einbeziehung von H1- und H2-Antagonisten in die Prämedikation und gegebenenfalls von Kortikosteroiden;
• Einführung von MP in die Zentralvene, wenn möglich;
• langsame Verabreichung von Medikamenten;
• Verdünnung von Arzneimitteln;
• Spülen des Systems mit isotonischer Lösung nach jeder MP-Verabreichung;
• Vermeiden Sie es, MP mit anderen pharmakologischen Arzneimitteln in einer Spritze zu mischen.

Der Einsatz dieser einfachen Techniken unter jeder Narkose kann die Häufigkeit von Histaminreaktionen in der Klinik drastisch reduzieren, selbst bei Patienten mit einer Allergievorgeschichte.

Eine sehr seltene, unvorhersehbare und lebensbedrohliche Komplikation der Suxamethoniumchlorid-Therapie ist die maligne Hyperthermie. Sie tritt bei Kindern fast siebenmal häufiger auf als bei Erwachsenen. Das Syndrom ist durch einen schnellen Anstieg der Körpertemperatur, einen deutlichen Anstieg des Sauerstoffverbrauchs und der Kohlendioxidproduktion gekennzeichnet. Bei der Entwicklung einer malignen Hyperthermie wird empfohlen, den Körper schnell abzukühlen, 100 % Sauerstoff zu inhalieren und die Azidose zu kontrollieren. Die Anwendung von Dantrolen ist für die Behandlung des malignen Hyperthermie-Syndroms von entscheidender Bedeutung. Das Medikament blockiert die Freisetzung von Calciumionen aus dem sarkoplasmatischen Retikulum, reduziert den Muskeltonus und die Wärmeproduktion. Im Ausland wurde in den letzten zwei Jahrzehnten ein signifikanter Rückgang der Todesfälle bei der Entwicklung einer malignen Hyperthermie festgestellt, die mit der Anwendung von Dantrolen in Verbindung gebracht wird.

Neben allergischen und hyperthermischen Reaktionen hat Suxamethoniumchlorid eine Reihe weiterer Nebenwirkungen, die seine Anwendung einschränken. Dies sind Muskelschmerzen, Hyperkaliämie, erhöhter Augeninnendruck, erhöhter Hirndruck und kardiovaskuläre Effekte. In diesem Zusammenhang werden Kontraindikationen für seine Anwendung hervorgehoben.

Die Sicherheit der Anwendung von MP während der Anästhesie kann weitgehend durch die Überwachung des NMP gewährleistet werden.

Interaktion

MPs werden immer in verschiedenen Kombinationen mit anderen pharmakologischen Wirkstoffen verwendet und nie in reiner Form, da sie die einzige Komponente der Vollnarkose darstellen – die Myoplegie.

Günstige Kombinationen

Alle Inhalationsanästhetika verstärken bis zu einem gewissen Grad den Grad der NMB, der durch depolarisierende und nicht-depolarisierende Mittel verursacht wird. Dieser Effekt ist bei Distickstoffmonoxid am wenigsten ausgeprägt. Halothan bewirkt eine 20%ige Verlängerung der Blockade, Enfluran und Isofluran um 30 %. In dieser Hinsicht ist es bei der Verwendung von Inhalationsanästhetika als Komponente der Anästhesie erforderlich, die MP-Dosis sowohl während der Trachealintubation (wenn das Inhalationsanästhetikum zur Induktion verwendet wurde) als auch bei der Verabreichung von Erhaltungsboli oder der Berechnung der Rate der kontinuierlichen MP-Infusion entsprechend zu reduzieren. Bei der Verwendung von Inhalationsanästhetika werden MP-Dosen üblicherweise um 20-40 % reduziert.

Es wird auch angenommen, dass die Verwendung von Ketamin zur Anästhesie die Wirkung nicht-depolarisierender MPs verstärkt.

Somit ermöglichen solche Kombinationen eine Reduzierung der Dosierungen der verwendeten MPs und damit eine Verringerung des Risikos möglicher Nebenwirkungen und des Verbrauchs dieser Mittel.

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Kombinationen, die besondere Aufmerksamkeit erfordern

Cholinesterasehemmer (Neostigminmethylsulfat) werden zur Dekurarisierung bei nicht-depolarisierender MP eingesetzt, verlängern jedoch die erste Phase der depolarisierenden Blockade erheblich. Daher ist ihre Anwendung nur in der zweiten Phase der depolarisierenden Blockade gerechtfertigt. Es ist zu beachten, dass dies aufgrund des Risikos einer Rekurarisierung nur in Ausnahmefällen empfohlen wird. Rekurarisierung ist eine wiederholte Lähmung der Skelettmuskulatur, eine Verstärkung der Restwirkung von MP unter dem Einfluss ungünstiger Faktoren nach Wiederherstellung einer ausreichenden Spontanatmung und eines ausreichenden Skelettmuskeltonus. Die häufigste Ursache für eine Rekurarisierung ist die Anwendung von Cholinesterasehemmern.

Es ist zu beachten, dass bei der Verwendung von Neostigminmethylsulfat zur Dekurarisierung neben dem Risiko einer erneuten Kurarisierung auch eine Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen auftreten können, wie zum Beispiel:

• Bradykardie;
• erhöhte Sekretion;
• Stimulation der glatten Muskulatur:
  • Darmperistaltik;
  • Bronchospasmus;
• Übelkeit und Erbrechen;
• zentrale Effekte.

Viele Antibiotika können den Mechanismus von NMP stören und die NMB-Wirkung bei der Anwendung von MP verstärken. Die stärkste Wirkung hat Polymyxin, das die Ionenkanäle der Acetylcholinrezeptoren blockiert. Aminoglykoside verringern die Empfindlichkeit der postsynaptischen Membran gegenüber ACh. Tobramycin kann direkt auf die Muskulatur wirken. Antibiotika wie Lincomycin und Clindamycin haben ebenfalls eine ähnliche Wirkung. Daher ist es notwendig, die Verschreibung der oben genannten Antibiotika unmittelbar vor oder während einer Operation zu vermeiden und stattdessen andere Medikamente dieser Gruppe zu verwenden.

Es sollte berücksichtigt werden, dass NMB durch die folgenden Medikamente verstärkt wird:

• Antiarrhythmika (Calciumantagonisten, Chinidin, Procainamid, Propranolol, Lidocain);
• Herz-Kreislauf-Mittel (Nitroglycerin – beeinflusst nur die Wirkung von Pancuroniumbromid);
• Diuretika (Furosemid und möglicherweise Thiaziddiuretika und Mannitol);
• Lokalanästhetika;
• Magnesiumsulfat und Lithiumcarbonat.

Im Gegenteil, bei langfristiger vorheriger Einnahme der Antikonvulsiva Phenythion oder Carbamazepin wird die Wirkung nicht-depolarisierender MP abgeschwächt.

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Unerwünschte Kombinationen

Da Muskelrelaxantien schwache Säuren sind, können beim Mischen mit alkalischen Lösungen chemische Wechselwirkungen zwischen ihnen auftreten. Solche Wechselwirkungen treten auf, wenn ein Muskelrelaxans und das Hypnotikum Natriumthiopental in derselben Spritze injiziert werden, was häufig zu einer starken Durchblutungsstörung führt.

Daher sollten Muskelrelaxantien nicht mit anderen Medikamenten gemischt werden, mit Ausnahme der empfohlenen Lösungsmittel. Darüber hinaus sollte die Nadel oder Kanüle vor und nach der Verabreichung des Muskelrelaxans mit neutralen Lösungen gespült werden.