Uterusmyom

Ein Gebärmuttermyom ist ein gutartiger, hormonabhängiger Tumor, der sich aus der Muskelschicht der Gebärmutter entwickelt.

Der Tumor besteht aus glatten Muskelfasern mit Bindegewebe. Muskelgewebe bildet das Tumorparenchym, Bindegewebe das Stroma. Die Entwicklung solcher Tumoren geht mit absolutem oder relativem Hyperöstrogenismus einher.

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Epidemiologie

Dies ist einer der häufigsten Tumoren der weiblichen Geschlechtsorgane. Es wird bei 10-27 % der gynäkologischen Patientinnen festgestellt, bei Vorsorgeuntersuchungen wird es erstmals bei 1-5 % der Untersuchten festgestellt.

Nach 50 Jahren entwickeln 20–80 % aller Frauen Myome.

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Ursachen Uterusmyome

Die genaue Ursache von Uterusmyomen ist unklar. Es wird jedoch angenommen, dass hormonelles Ungleichgewicht, Übergewicht und genetische Veranlagung bei der Entstehung der Krankheit eine Rolle spielen.

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Symptome Uterusmyome

Das Uterusmyom weist sehr polymorphe Symptome auf und hängt vom Alter des Patienten, der Dauer der Erkrankung, der Lokalisation und Größe des Tumors, seinem morphogenetischen Typ sowie begleitenden genitalen und extragenitalen Erkrankungen ab. In 42 % der Fälle entwickeln sich Tumoren lange Zeit asymptomatisch.

Das Risiko einer malignen Transformation von Uterusmyomen ist recht gering – innerhalb von 0,25–0,75 % (in der Postmenopause – 2,6–3,7 %). Gleichzeitig werden diese Neoplasien häufig mit Endometriumkarzinomen (4–37 %), Brustdrüsen (1,3–5,7 %) und Bauchspeicheldrüsenkrebs (bis zu 16,5 %) kombiniert.

Die Symptome hängen eng mit der Lage des myomatösen Knotens, seiner Größe und der Tumorwachstumsrate zusammen. Die ersten Symptome eines Uterusmyoms treten meist im Alter von 35 bis 40 Jahren auf, da in dieser Zeit die Produktion von Sexualhormonen im Körper abnimmt. Im Frühstadium können einige Formen der Erkrankung asymptomatisch sein.

Haupteigenschaften:

• Gebärmutterblutung;
• starke und verlängerte Perioden;
• ziehende und drückende Schmerzen im Unterbauch;
• Ausstrahlung von Schmerzen in die Lendengegend, die unteren Gliedmaßen;
• häufiges Wasserlassen;
• Verstopfung;
• Hitzewallungen;
• Anämie.
• Schmerz,
• Blutung,
• Funktionsstörungen benachbarter Organe,
• Tumorwachstum.

Häufiger Harndrang tritt auf, wenn der Tumor in Richtung Blase wächst und Druck auf diese ausübt. Verstopfung ist mit dem Wachstum des Tumors in Richtung Rektum verbunden, wodurch dessen Lumen komprimiert wird und Stuhlretention entsteht. Es ist auch wichtig, auf die sekundären Symptome von Uterusmyomen zu achten. Dazu gehören Schwindel, Kopfschmerzen und eine allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustands, oft verbunden mit Anämie infolge eines Rückgangs des Hämoglobin- und Erythrozytenspiegels. Herzschmerzen können ein Problem darstellen, und auch beim Geschlechtsverkehr können Beschwerden und Schmerzen auftreten.

Schmerz

In der Regel sind die Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken lokalisiert. Ein subperitoneales Myom wird von ständigen ziehenden Schmerzen begleitet, die durch die Dehnung des Bauchfells und/oder die Kompression der Beckennervengeflechte verursacht werden. Oftmals sind starke, anhaltende Schmerzen mit schnellem Tumorwachstum verbunden. Akute Schmerzen treten vor allem bei einer Unterbrechung der Blutversorgung des Tumors auf, deren Fortschreiten zur Entwicklung eines akuten Abdomens führen kann. Krampfartige Schmerzen während der Menstruation begleiten die submuköse Lokalisation des Tumors und weisen auf die lange Vorgeschichte des pathologischen Prozesses hin. Gleichzeitig können Schmerzen bei Patientinnen mit Uterusmyomen durch Erkrankungen anderer Organe oder Systeme verursacht werden: Blasenentzündung, Kolitis, Endometriose, Entzündung der Gebärmutteranhänge, Neuritis unterschiedlicher Genese usw.

Blutung

Blutungen sind das häufigste Symptom eines Uterusmyoms. Starke und verlängerte Menstruation (Menorrhagie) ist typisch für die submuköse Lokalisation des Tumors. Ihre Ursache liegt in einem verminderten Uterustonus, einer Vergrößerung der Menstruationsoberfläche sowie in den strukturellen Merkmalen der Gefäße, die die submukösen myomatösen Knoten versorgen (Verlust der Adventitia in diesen Gefäßen, was ihre Durchlässigkeit erhöht und gleichzeitig die kontraktile Aktivität bei beeinträchtigter Gefäßintegrität reduziert). Azyklische Uterusblutungen (Metrorrhagie) sind typischer für die intermuskuläre und subperitoneale Lokalisation des Neoplasmas, ihre häufigste Ursache sind jedoch begleitende pathologische Veränderungen im Endometrium.

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Funktionsstörungen benachbarter Organe

Funktionsänderungen benachbarter Organe werden üblicherweise bei subperitonealer, zervikaler und interligamentärer Lokalisation von Knoten und/oder relativ großen Tumoren beobachtet. Vor der Gebärmutter gelegene Knoten üben Druck auf die Harnwege aus und tragen zu Störungen beim Wasserlassen mit nachfolgender Bildung von Hydroureter, Hydronephrose und Pyelonephritis bei; retrozervikale Tumoren erschweren den Stuhlgang. In einigen Fällen kann jedoch ein kleines Uterusmyom die Ursache für die Funktionsstörung benachbarter Organe sein; diese Tatsache erklärt sich durch die gemeinsamen Mechanismen der Innervation, des Blut- und Lymphkreislaufs der Fortpflanzungs- und Harnwege der Frau sowie durch die anatomischen und embryonalen Beziehungen zwischen den Organen dieser Systeme.

Tumorwachstum

Das Wachstum eines Uterusmyoms bestimmt oft den klinischen Verlauf der Erkrankung. Der Tumor wächst im Allgemeinen langsam, seine Größe nimmt jedoch schnell zu. Schnelles Wachstum eines Neoplasmas bedeutet eine Zunahme seiner Parameter über ein Jahr oder einen kürzeren Zeitraum um einen Betrag, der einer fünfwöchigen Schwangerschaft entspricht. Ursachen für schnelles Wachstum eines Neoplasmas können beschleunigte Proliferationsprozesse im Tumorgewebe und dessen maligne Transformation sein. Eine Vergrößerung der Gebärmutter ist mit der Entwicklung eines Knotenödems aufgrund einer Unterbrechung der Blutversorgung möglich.

Submuköses Uterusmyom

Eines der häufigsten Anzeichen für die Bildung eines submukösen Myoms ist eine Gebärmutterblutung. Sie kann sowohl während als auch zwischen den Menstruationen auftreten. Während der Menstruation können krampfartige Schmerzen auftreten. Nur in sehr seltenen Fällen kann es sein, dass sie sich überhaupt nicht manifestieren. Die Menge des freigesetzten Blutes hat keinen Einfluss auf die Größe des Knotens. Zu den Anzeichen eines submukösen Myoms gehört auch ein anämischer Zustand der Patientin, gekennzeichnet durch allgemeine Schwäche, Blässe der Haut und starken Blutverlust, sowohl während als auch zwischen den Menstruationen.

Formen

Uterusmyome können nach histologischer Struktur, morphogenetischem Typ sowie nach Anzahl und Lage der Myomknoten klassifiziert werden.

Nach der histologischen Struktur des Tumors werden folgende unterschieden: das eigentliche Myom – ein Tumor, der sich hauptsächlich aus Muskelgewebe entwickelt; Fibromyom – ein Tumor aus Bindegewebe; Fibradenomyom – ein Tumor, der hauptsächlich aus Drüsengewebe besteht.

Nach dem morphogenetischen Typ werden je nach Funktionszustand der Muskelelemente unterschieden:

• einfach (benigne Muskelhyperplasie, keine Mitosen);
• proliferierend (Tumorzellen behalten eine normale Struktur, im Vergleich zu einfachen Uterusmyomen ist ihre Anzahl pro Flächeneinheit jedoch deutlich höher, die Anzahl der Mitosen überschreitet 25 % nicht);
• Präsarkome (Tumoren mit dem Vorhandensein mehrerer Proliferationsherde myogener Elemente mit Atypie, die Anzahl der Mitosen erreicht 75 %).

Je nach Lokalisation myomatöser Knoten werden folgende Typen unterschieden:

• subserös - Herde befinden sich hauptsächlich unter dem Bauchfell auf der Oberfläche der Gebärmutter;
• intramural – mit Knoten in der Dicke des Myometriums;
• submukös oder submukös – mit myomatösen Knoten, die unter dem Endometrium lokalisiert sind und die Form der Gebärmutterhöhle stören;
• intrapigmentär - Herde befinden sich in der Dicke des breiten Uterusbandes und verändern die Topographie der Gebärmuttergefäße und Harnleiter;
• Zervixtumore sind durch eine tiefe Lage des Neoplasmas im Bereich des Gebärmutterhalses und des Isthmus der Gebärmutter gekennzeichnet.

Myomatöse Knoten sind nicht ausreichend mit Blutgefäßen versorgt, die größtenteils durch die Bindegewebskapsel verlaufen.

Der Entwicklungsgrad der Gefäße hängt von der Lage der Knoten ab. Intramurale Knoten haben einen ausgeprägten Gefäßstiel; subseröse Knoten sind schlecht mit Gefäßen versorgt; submuköse Knoten haben keinen Gefäßstiel. Direkt in den myomatösen Knoten sind die Gefäße gerade, schwach verzweigt und weisen keine Adventitia auf. All dies begünstigt nekrobiotische Prozesse im Tumor, Stauungen, Krampfadern, Thrombosen und hämorrhagische Infarkte.

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Komplikationen und Konsequenzen

Komplikationen im Zusammenhang mit Durchblutungsstörungen im Tumorbereich gehen in den meisten Fällen mit dem Krankheitsbild eines akuten Entzündungsprozesses bis hin zur Entwicklung eines akuten Abdomens einher.

1. Ödem. Die Knoten sind weich, im Schnitt blass, feucht und haben eine abgeflachte, homogene Oberfläche. Bindegewebe und Muskelelemente werden durch austretende Flüssigkeit auseinandergedrückt und unterliegen degenerativen Veränderungen. Die gleichen Prozesse finden in den Gefäßwänden statt. Interstitielle Myome sind am häufigsten von Ödemen betroffen. Mit fortschreitendem Ödem bilden sich flüssigkeitsgefüllte Hohlräume. Muskelfasern degenerieren hyalin. Wenn ein Knoten anschwillt, wird er hyalinisiert, und es kommt zu verschiedenen Ernährungsstörungen. Solche Neubildungen werden als zystisch bezeichnet.
2. Knotennekrosen. Sie treten in 6,8–16 % der Fälle auf. Am häufigsten tritt sie in subserösen und submukösen Knoten auf, insbesondere während der Schwangerschaft und nach der Geburt. Es können trockene, feuchte und rote Nekrosen auftreten. Die trockene (Koagulations-)Nekrose ist durch Gewebeschrumpfung gekennzeichnet, und in den betroffenen Bereichen bilden sich Hohlräume. Diese Veränderungen treten hauptsächlich während der Wechseljahre auf. Die feuchte Nekrose ist durch Erweichung und feuchte Nekrose mit der Bildung zystenartiger, mit nekrotischem Gewebe gefüllter Hohlräume gekennzeichnet. Rote Nekrosen (hämorrhagischer Infarkt) treten am häufigsten während der Schwangerschaft und bei intramuralen Myomen auf. Der Knoten wird rot oder bräunlich-rot, hat eine weiche Konsistenz und riecht nach faulem Fisch. Mikroskopisch zeigen sich Venenerweiterung und -thrombose mit Bluthämolyse. Klinische Manifestationen einer Lymphknotennekrose sind starke Schmerzen im Unterbauch, manchmal Krämpfe, erhöhte Körpertemperatur und Schüttelfrost.
3. Infektion der Lymphknoten, Eiterung und Abszess. Diese Veränderungen treten häufig aufgrund einer Nekrose der submukösen Lymphknoten infolge einer aufsteigenden Infektion auf. Ähnliche Veränderungen sind auch in subserösen und intramuralen Lymphknoten möglich – auf hämatogenem Weg. Die häufigsten Ursachen sind Streptokokken, Staphylokokken und E. coli. Symptome einer Eiterung des Lymphknotens äußern sich in Fieber, Schüttelfrost, Veränderungen des Allgemeinbefindens und Schmerzen im Unterbauch.
4. Salzablagerungen in Knoten. Sie treten in Herden auf, die sekundäre Veränderungen erfahren haben. Phosphor-, Kohlensäure- und Sulfatsalze sind imprägniert. Diese Ablagerungen finden sich häufig auf der Tumoroberfläche und bilden ein steindichtes Gerüst. Auch eine vollständige Verkalkung des Tumors ist möglich.
5. Schleimige Transformation. Myxomatöse Veränderungen zeigen sich. Der Tumor hat ein geleeartiges Aussehen mit massiven durchscheinenden gelblichen Einschlüssen.
6. Atrophie der Knoten. Es wird eine allmähliche Schrumpfung und Reduktion des Tumors festgestellt. Am häufigsten treten solche Veränderungen während der Wechseljahre auf. Eine Atrophie ist auch bei Kastration oder Androgenbehandlung möglich.
7. Endometriumhyperplasie verschiedener Art tritt häufig auf. Eine glandulär-zystische Endometriumhyperplasie wird in 4 % der Fälle beobachtet, eine basale Hyperplasie in 3,6 %, eine atypische und fokale Adenomatose in 1,8 % und Endometriumpolypen in 10 % der Fälle. Nach Ya. V. Bohman (1985) wird eine atypische Hyperplasie in 5,5 %, ein Adenokarzinom in 1,6 % der Fälle beobachtet.

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Diagnose Uterusmyome

Anamnese. Das Alter der Patientinnen ist charakteristisch, da Uterusmyome häufiger im aktiven reproduktiven Alter und vor der Menopause auftreten; Menstruationsstörungen, Schmerzsyndrom, Anzeichen einer Kompression benachbarter Organe.

Gynäkologischer Status. Bei der Untersuchung des Gebärmutterhalses ist es notwendig, das Vorhandensein von Gebärmutterhalsknoten, Zervizitis und Gebärmutterhalserkrankungen auszuschließen und eine Kolposkopie durchzuführen.

Bei einem Gebärmutterhalsmyom werden eine Verschiebung des äußeren Muttermundes, eine Vergrößerung des Gebärmutterhalses sowie eine Verdichtung und Deformation desselben festgestellt.

Bei der vaginalen Untersuchung ist auf die Beweglichkeit und Größe des Gebärmutterhalses sowie auf Größe, Konsistenz und Beschaffenheit der Gebärmutteroberfläche zu achten. Um die Lokalisation der Knoten zu bestimmen, ist der Zustand des Bandapparates und die Lage der Anhängsel zu beachten.

Die Ultraschalldiagnostik hilft, den Tumor, seine Lage und Größe genau zu identifizieren und myomatöse Knoten von Eierstocktumoren und anderen Prozessen im kleinen Becken zu unterscheiden. Zu den modernen Prinzipien der Uterusmyomdiagnostik gehört die Bestimmung des Uterusvolumens während der Ultraschalluntersuchung, da dieser Indikator die wahre Größe des Tumors am objektivsten widerspiegelt.

Gebärmuttergröße bei objektiver und Ultraschalluntersuchung

Menstruation (Wochen)	Empfängnisdauer (Wochen)	Länge (mm)	Breite (mm)	Vorder-/Hintermaß (mm)	Volumen ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Die Magnetresonanztomographie bei Patienten mit Uterusmyomen und Endometriose hilft, die Lokalisation von Knoten, einschließlich zervikaler, zu bestimmen und degenerative Veränderungen festzustellen. Bei subserösen Knoten ist es möglich, den "Stiel" des Knotens, sein zentripetales Wachstum, zu bestimmen. Darüber hinaus ergibt sich ein klares Bild der Beziehung zur Gebärmutterhöhle und den Gebärmutterwänden, die Kapsel der Herde wird konturiert.

Eine wichtige Rolle unter den Diagnosemethoden spielen invasive Untersuchungsmethoden wie die Gebärmuttersondierung, die Hysteroskopie und die diagnostische Kürettage der Gebärmutterhöhle.

Sondierung. Bei intramuralen und submukösen Knoten vergrößert sich die Gebärmutterhöhle und bei Vorhandensein submuköser Knoten zeigt sich eine Vorwölbung der Gebärmutterwände.

Diagnostische Kürettage. Sie wird durchgeführt, um Veränderungen im Zustand der Gebärmutterschleimhaut zu diagnostizieren: Phasen des Menstruationszyklus, Polyposis und Krebs. Um Krebs im Gebärmutterhalskanal auszuschließen, wird in der Praxis eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut und des Gebärmutterhalskanals durchgeführt.

Die Sondierung und insbesondere die Kürettage der Gebärmutter bei Myomen sind gefährlich, da die Gefahr einer Infektion der Knoten und einer Verletzung der Integrität der submukösen Knoten besteht. Unter Berücksichtigung des Vorstehenden ist es ratsam, die Hysteroskopie breiter einzusetzen.

Hysteroskopie. Wird verwendet, um submuköse Knoten zu diagnostizieren und den Zustand des Endometriums zu bestimmen.

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Behandlung Uterusmyome

Die Taktik der passiven medizinischen Beobachtung von Patienten sollte ausgeschlossen werden.

Die Behandlung von Uterusmyomen hängt von den Symptomen, der Größe, Anzahl und Lage der Myomknoten, dem Wunsch der Patientin, die Fortpflanzungsfunktion zu erhalten, dem Alter, dem Vorhandensein begleitender Pathologien, Merkmalen der Tumorpathogenese und -morphogenese sowie der Lokalisierung der Herde ab.

Das pathogenetisch begründete Behandlungskonzept ist eine kombinierte Wirkung – chirurgisch und medikamentös. Daher hat die Hormontherapie trotz des Aufkommens neuer chirurgischer Technologien (Einsatz von endoskopischen Geräten, Lasern, Elektro- und Kryochirurgie) nicht an Bedeutung verloren. Ziel der konservativen Behandlung ist es, die Schwere der klinischen Symptome und/oder die Größe des Neoplasmas zu reduzieren. Zu diesem Zweck werden derzeit häufig Gestagene, Androgene, Antiandrogene und Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (a-Gn-RH) eingesetzt.

GnRH-Agonisten (Zoladex) werden Patienten als präoperative Vorbereitung verschrieben, um:

• Verringerung des Tumorvolumens und Schaffung günstiger Bedingungen für chirurgische Eingriffe;
• Verringerung des zu erwartenden intraoperativen Blutverlusts.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Patienten sind:

• große Tumorgröße (über 14 Schwangerschaftswochen);
• submuköse Lage des Neoplasmas, begleitet von verlängerter und starker Menstruation, Anämie;
• schnelles Tumorwachstum;
• subperitoneales Myom auf einer dünnen Basis (auf einem „Stiel“); diese Tumoren sind mit einem hohen Risiko einer Torsion der Knotenbasis und der anschließenden Entwicklung seiner Nekrose verbunden;
• Nekrose des myomatösen Knotens;
• Funktionsstörung benachbarter Organe;
• zervikales Uterusmyom, lokalisiert in der Vagina;
• Kombination des Neoplasmas mit anderen Erkrankungen der Geschlechtsorgane, die einen chirurgischen Eingriff erfordern;
• Unfruchtbarkeit (in Fällen, in denen überzeugend nachgewiesen wurde, dass die Ursache der Unfruchtbarkeit Uterusmyome sind).

Die chirurgische Behandlung wird in radikale, semiradikale und konservative Verfahren unterteilt. Je nach Zugang zu den Beckenorganen werden die Operationen in abdominale und vaginale Operationen unterteilt. Der Umfang des chirurgischen Eingriffs hängt vom Alter der Patientin, gynäkologischen Begleiterkrankungen (Zustand der Gebärmutterschleimhaut, des Gebärmutterhalses, der Eierstöcke, der Eileiter) und der Fortpflanzungsfunktion ab.

Zu den radikalen Operationen gehören:

• Hysterektomie;
• supravaginale Amputation der Gebärmutter.

Zu den semiradikalen Operationen, bei denen die Menstruationsfunktion erhalten bleibt, die Fortpflanzungsfunktion der Frau jedoch fehlt, können gehören:

• Defundierung der Gebärmutter;
• hohe Amputation der Gebärmutter.

An die Konservativen:

• Enukleation von Knoten (konservative Myomektomie);
• Entfernung submuköser Knoten.

Eine konservative Myomektomie wird bei jungen Frauen durchgeführt, die ihre Fortpflanzungsfähigkeit erhalten möchten. Bei subserösen Tumoren erfolgt die konservative Myomektomie sowohl mittels Laparotomie als auch mittels Laparoskopie. Bei submukösen Tumoren kann die Myomektomie mittels Hysteroresektoskopie durchgeführt werden.

Die Strahlentherapie bei Uterusmyomen hat vor allem historische Bedeutung.

Indikationen für den Einsatz einer Strahlentherapie sind die Unmöglichkeit einer chirurgischen und hormonellen Behandlung.

Die Wirksamkeit der Strahlentherapie beruht auf der Unterbrechung der Eierstockfunktion und äußert sich in einer Verringerung der Tumorgröße und einem Stillstand der Blutung.