Netzhautablösung - Behandlung

Die chirurgische Behandlung einer Netzhautablösung zielt darauf ab, Netzhautrisse zu blockieren und vitreoretinale Verwachsungen zu entfernen, die die Netzhaut in den Glaskörperraum ziehen.

Alle verwendeten chirurgischen Eingriffsmethoden lassen sich bedingt in drei Gruppen einteilen.

Hyper- oder hypothermische (Photokoagulation, Diathermokoagulation, Kryopexie), lokale transpupilläre oder transsklerale Effekte sollen eine adhäsive Entzündung im Bereich der Netzhautrisse hervorrufen und die Netzhaut fest fixieren.

Skleroplastiken (temporäre Ballon- oder permanente lokale, kreisförmige oder kombinierte Sklera-Verformung im Projektionsbereich von Netzhautrissen mit Silikon- oder biologischen Implantaten) zielen darauf ab, den Kontakt der Netzhaut mit den darunterliegenden Membranen wiederherzustellen. Eine von außen auf die Sklera aufgebrachte Verformung drückt diese nach innen und bringt die äußere Augenkapsel und die Aderhaut näher an die abgelöste und verkürzte Netzhaut.

Intravitreale Operationen sind Operationen innerhalb der Augenhöhle. Zunächst wird eine Vitrektomie durchgeführt – die Entfernung des veränderten Glaskörpers und der vitreoretinalen Verwachsungen. Um die Netzhaut an die darunterliegenden Augenmembranen zu pressen, werden expandierende Gase, perfluororganische Verbindungen oder Silikonöl eingeführt. Bei der Retinotomie wird die verkürzte und kontrahierte Netzhautablösung präpariert, anschließend werden die Ränder mittels Kryo- oder Endolaserkoagulation begradigt und fixiert. In manchen Fällen kommen mikroskopische Netzhautnägel und Magnete zum Einsatz. Alle Operationen werden unter endoskopischer Beleuchtung und mit speziellen Manipulatoren durchgeführt.

Voraussetzung für den Erfolg von Netzhautablösungsoperationen ist deren rechtzeitige Durchführung, da eine anhaltende Netzhautablösung zum Absterben der Sehnervenelemente der Netzhaut führt. In solchen Fällen kommt es selbst bei vollständiger anatomischer Verklebung der Netzhaut nicht zu einer Wiederherstellung oder Verbesserung der Sehfunktionen. Eine ständige sorgfältige ophthalmoskopische Überwachung ist zudem notwendig, um alle Netzhautrisse während der Operation zuverlässig zu blockieren. Besteht kein Kontakt zwischen der Netzhaut und den darunterliegenden Membranen in der Bruchzone, sind eine externe oder interne Evakuierung der subretialen Flüssigkeit und eine Kombination aus episkleralen und endovitrealen Techniken indiziert.

Bei einer Operation auf modernem technischem Niveau kann bei 92-97 % der Patienten eine Netzhautadhäsion erreicht werden. In der frühen postoperativen Phase ist eine lokale und allgemeine entzündungshemmende Therapie mit nichtsteroidalen und steroidalen Medikamenten sowie eine systemische Enzymtherapie bei Blutungen angezeigt. Anschließend sind wiederholte Behandlungen ratsam, einschließlich Medikamenten, die die Hämodynamik und Mikrozirkulation des Auges normalisieren. Patienten, die wegen einer Netzhautablösung operiert werden, sollten unter augenärztlicher Aufsicht stehen und körperliche Überlastungen vermeiden.

Sehprognose

Der Hauptfaktor, der für die endgültige Sehfunktion nach einer erfolgreichen Wiederanheftung der Netzhaut verantwortlich ist, ist die Dauer der Makulabeteiligung.

• In den meisten Fällen einer Netzhautablösung mit Beteiligung der Makula bleibt die präoperative Sehschärfe erhalten.
• Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffs bei einer Netzhautablösung ohne Makulabeteiligung um eine Woche hat keinen Einfluss auf die anschließende Wiederherstellung des Sehvermögens.
• Bei Netzhautablösungen ohne Makulabeteiligung, die weniger als zwei Monate andauern, kommt es zu einer gewissen Verschlechterung der Sehschärfe, es besteht jedoch kein direkter Zusammenhang zwischen der Dauer der Makulaablösung und der endgültigen Sehschärfe.
• Bei einer Netzhautablösung ohne Makulabeteiligung, die länger als 2 Monate andauert, kommt es zu einer deutlichen Verschlechterung des Sehvermögens, die höchstwahrscheinlich auf die Dauer der Makulabeteiligung zurückzuführen ist.

Prinzipien der Sklera-Knickung

Bei der Sklera-Buckelung entsteht eine Einsenkung der Sklera. Das Explantat ist ein Material, das direkt auf die Sklera genäht wird. Das Hauptziel besteht darin, den Netzhautriss durch die Verbindung des RPE mit der sensorischen Netzhaut zu schließen und so die dynamische vitreoretinale Traktion im Bereich der lokalen vitreoretinalen Adhäsion zu reduzieren.

Lokale Explantate

Konfiguration

• radiale Explantate werden im rechten Winkel zum Limbus platziert;
• Kreisförmige Explantate werden parallel zum Limbus platziert, um einen Sektorschaft zu bilden.

Abmessungen: Für einen ausreichenden Verschluss des Netzhautrisses ist es wichtig, dass der Schaft genau positioniert ist und die richtige Länge, Breite und Höhe aufweist.

• a) Die Breite des Radialkamms hängt von der Breite der Netzhautruptur (dem Abstand zwischen seinen vorderen Enden) ab, die Länge von der Länge der Ruptur (dem Abstand zwischen Basis und Spitze). Normalerweise beträgt die Größe des Kamms das Doppelte der Ruptur. Die erforderliche Breite und Länge des sektoralen Kreiskamms hängen jeweils von der Länge und Breite der Ruptur ab.
• b) Die Höhe wird durch folgende miteinander verbundene Faktoren bestimmt:
  • Je größer der Durchmesser des Explantats, desto höher der Schaft.
  • Je weiter die Nähte auseinander liegen, desto höher ist der Schaft.
  • Je enger die Nähte, desto höher der Schaft.
  • Je niedriger der Augeninnendruck, desto höher der Schaft.

Indikationen für die radiale Füllung

• Große U-förmige Brüche mit geringer Wahrscheinlichkeit eines Fischmauleffekts.
• Relativ weit hinten angebrachte Risse für einfacheres Nähen.

Indikationen für die sektorale zirkuläre Füllung

• Mehrere Rupturen, lokalisiert in einem oder zwei Quadranten.
• Vordere Risse, die sich leichter schließen lassen.
• Breite Risse wie bei einer Dialyse.

Kreisende Explantate

Abmessungen. Das am häufigsten verwendete Tape ist 2 mm breit (Nr. 40). Das Circlage-Tape erzeugt einen relativ schmalen Grat und wird daher oft mit radialen Klemmbacken oder zirkulären, starken Silikonrändern ergänzt, um große Risse zu verschließen. Ein Grat von 2 mm kann durch Verengung der Füllung auf 12 mm erreicht werden. Der durch Circlage-Füllungen erzeugte Grat ist (im Gegensatz zu lokalen Füllungen) dauerhaft.

Indikationen

• Lücken, die drei oder mehr Quadranten betreffen.
• Degeneration vom Typ „Gitter“ oder „Schneckenbahn“, an der drei oder mehr Quadranten beteiligt sind.
• Ausgedehnte Netzhautablösung ohne sichtbare Brüche, insbesondere mit Medientrübung.
• Nach erfolglosen Interventionen vor Ort, bei denen die Ursache des Scheiterns unklar blieb.

Skleral-Knicktechnik

Vorbereitende Vorbereitung

1. Mit einer Bindehautschere wird in den den Netzhautbrüchen entsprechenden Quadranten eine kreisförmige Inzision der Bindehaut mit der stenotischen Kapsel in der Nähe des Limbus vorgenommen.
2. Der Tenotomiehaken wird unter den entsprechenden Rektusmuskel eingeführt, anschließend werden Frenulumnähte angelegt.
3. Die Sklera wird untersucht, um Bereiche mit Ausdünnung oder abnormale Wirbelvenen zu erkennen, die Auswirkungen auf das anschließende Nähen und die Drainage der subretinalen Flüssigkeit haben können.
4. Eine 5/0 Dacron-Skleranaht wird über einen Bereich gelegt, der der Spitze des Risses entspricht.
5. Die Spitze des Fadens wird mit einer gebogenen Pinzette im Moskito-Stil möglichst nah am Knoten gegriffen.
6. Bei der indirekten Ophthalmoskopie wird die Sklerokompression durch Drehen der Pinzette durchgeführt. Liegt die Vertiefung nicht mit der Ruptur zusammen, wird der Vorgang wiederholt, bis die genaue Lokalisation erreicht ist.
7. Mithilfe einer Kryospitze wird vorsichtig eine Sklerokompression durchgeführt, gefolgt von einer Kryorexie, bis sich um den Riss ein weißer Bereich (2 mm) bildet.

Lokale Explantatnaht

1. Basierend auf den oben aufgeführten Kriterien wird ein Explantat der geeigneten Größe ausgewählt.
2. Mithilfe eines Messzirkels werden die Positionen der Nähte ermittelt und mit einem Thermokauter auf der Lederhaut markiert.

Hinweis: Der Abstand zwischen den Nähten sollte in der Regel das 1,5-fache des Durchmessers des Explantats betragen.

3. Das Explantat wird mit einer Matratzennaht vernäht.
4. Bei Bedarf wird subretinale Flüssigkeit drainiert.
5. Dabei wird die Lage des Bruchs zur Welle überprüft und ggf. die Welle neu positioniert.
6. Die Nähte werden über dem Explantat festgezogen.

Drainage-Luft-Kryo-Explantationstechnik

Bei anterioren Brüchen mit niedrigem subretinalen Flüssigkeitsspiegel ist die Lokalisierung relativ einfach. Bei einer bullösen Netzhautablösung ist die präzise Lokalisierung hingegen recht schwierig, insbesondere wenn die Brüche postäquatorial liegen. In solchen Fällen ist diese Technik am besten geeignet.

1. Subretinale Flüssigkeit wird abgelassen, um einen Kontakt zwischen der Netzhaut (und damit dem Bruch) und dem RPE herzustellen.
2. Um eine durch Drainage verursachte Hypotonie zu verhindern, wird Luft in den Glaskörperraum eingeleitet.
3. Anschließend kann durch eine Kryokoagulation der Riss genau lokalisiert werden.
4. Das Explantat wird eingeführt.

Cerclage-Verfahren

1. Wählen Sie ein Band mit dem erforderlichen Durchmesser.
2. Ein Ende des Bandes wird mit einer gebogenen Pinzette im Moskito-Stil gegriffen und unter die vier geraden Muskeln gelegt.
3. Die Bandenden werden entsprechend dem Originalquadranten in die Watzke-Hülse eingelegt.
4. Durch Ziehen an den Enden wird das Band so festgezogen, dass es sauber um den Bereich der Zackenlinie liegt.
5. Das Band wird vorsichtig zurückgeschoben (ca. 4 mm) und in jedem Quadranten mit Stütznähten fixiert.
6. Subretinale Flüssigkeit wird abgelassen.
7. Durch weiteres Festziehen des Bandes wird unter indirekter ophthalmoskopischer Kontrolle die gewünschte Höhe des Eindruckschaftes erreicht.

Hinweis: Als ideale Höhe gelten 2 mm. Diese kann durch eine Reduzierung des Bandumfangs auf 12 mm erreicht werden.

8. Der kreisförmige Vertiefungsschaft wird so angelegt, dass die Netzhautbrüche auf der Vorderseite des Schafts „liegen“ (d. h. der Schaft sollte sich direkt hinter dem Bruch befinden).
9. Bei Bedarf kann ein radialer Schwamm unter das Band eingefügt werden, um einen großen U-förmigen Riss zu blockieren, oder ein Cerclage-Band, um mehrere Risse zu blockieren. Dabei muss darauf geachtet werden, dass der Schaft die Basis des Glaskörpers vorne bedeckt.

Subretinale Flüssigkeitsdrainage

Die Drainage der subretinalen Flüssigkeit gewährleistet einen sofortigen Kontakt zwischen der sensorischen Netzhaut und dem RPE. Die meisten Netzhautablösungen können ohne Drainage behandelt werden, in manchen Fällen ist eine Drainage jedoch notwendig. Sie kann jedoch mit potenziellen Komplikationen verbunden sein (siehe unten). Durch das Unterlassen einer Drainage können diese Komplikationen vermieden werden, allerdings kommt es dann häufig nicht zu einem sofortigen Kontakt zwischen der sensorischen Netzhaut und dem RPE und es kommt zur Abflachung des Makulabereichs. Wird innerhalb von 5 Tagen kein Kontakt hergestellt, entwickelt sich aufgrund der verringerten RPE-Dichte kein zufriedenstellender Rand um den Bruch. Dies führt zu einer Nichtanhaftung der Netzhaut und in einigen Fällen zu einer sekundären „Öffnung“ des Bruchs in der postoperativen Phase. Darüber hinaus ermöglicht die Drainage der subretinalen Flüssigkeit die Verwendung von internen Tamponaden (Luft oder Gas), um eine große Blase zu bilden.

Indikationen

• Schwierigkeiten bei der Lokalisierung von Rupturen mit bullöser Flüssigkeitsseparation, insbesondere bei transäquatorialen Rupturen.
• Netzhautimmobilität (z. B. PVR), da eine erfolgreiche Operation ohne Drainage möglich ist, wenn die abgelöste Netzhaut beweglich genug ist, um eine Wiederanhaftung in der postoperativen Phase zu ermöglichen.
• Bei älteren Netzhautablösungen ist die subretinale Flüssigkeit zähflüssig und kann Monate dauern, bis sie sich auflöst. Daher ist eine Drainage notwendig, auch wenn der Riss ohne Drainage blockiert werden kann.
• Bei inferioren Netzhautablösungen mit begleitenden Äquatorialbrüchen ist eine sorgfältige Drainage erforderlich, da sich in der aufrechten Position des Patienten in der postoperativen Phase die Reste der subretinalen Flüssigkeit nach unten verschieben und einen sekundären Bruch hervorrufen können.

Es gibt keine Standards für Drainagetechniken. Die beiden gängigsten Methoden werden im Folgenden beschrieben.

Methode A

• Reduzierung des äußeren Drucks auf den Augapfel durch Lösen der Zugnähte und Anheben des Lidspekulums.
• Direkt über dem Bereich mit dem höchsten subretinalen Flüssigkeitsspiegel wird eine 4 mm lange radiale Sklerotomie durchgeführt; die Aderhaut wird in den Einschnitt eingeführt.
• Die eingeführte Aderhaut wird mit einer Injektionsnadel auf einer Spritze oder einer chirurgischen Nadel auf einem Nadelhalter entlang einer tangentialen Linie perforiert.

Methode B

• Die Perforation erfolgt mit einer einzigen, schnellen und kontrollierten Bewegung direkt durch die Sklera, Aderhaut und das RPE mithilfe einer subkutanen Nadel, die in einem Winkel und einem Abstand von 2 mm von der Spitze gehalten wird.
• Um Blutungen im Abflussbereich zu verhindern, wird eine externe digitale Kompression des Augapfels angewendet, bis die zentrale Arterie verschlossen ist und das Aderhautgefäßnetz vollständig blass wird.
• Die Kompression wird 5 Minuten lang durchgeführt, dann wird der Augenhintergrund untersucht; wenn die Blutung anhält, wird die Kompression für weitere 2 Minuten wiederholt.

Komplikationen

• Blutungen, die normalerweise mit der Perforation eines großen Aderhautgefäßes verbunden sind.
• Eine erfolglose Drainage (z. B. mit einer trockenen Nadelspitze) kann auf das Einklemmen intraokularer Strukturen im Schlitz zurückzuführen sein.
• Iatrogene Rissbildung durch Netzhautperforation bei der Drainage.
• Eine Netzhautverletzung ist eine ernste Komplikation, bei der weitere Behandlungen erfolglos sein können.
• Der „Fischmaul“-Effekt ist typisch für U-förmige Brüche mit paradoxer Ausdehnung nach Skleradepression und Drainage subretinaler Flüssigkeit. Der Bruch kann mit der radialen Netzhautfalte in Verbindung stehen, was deren Blockierung erschwert. Die Taktik besteht in diesem Fall darin, einen zusätzlichen radialen Schaft zu erzeugen und Luft in den Glaskörperraum einzuführen.

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Intravitreale Luftinjektion

Indikationen

• Akute Hypotonie nach subretinaler Flüssigkeitsdrainage.
• Fischmauleffekt bei einem U-förmigen Bruch.
• Radiale Netzhautfalten.

Technik

• Verwenden Sie 5 ml gefilterte Luft in einer Spritze mit einer Nadel;
• der Augapfel wird fixiert, dann wird die Nadel in einem Abstand von 3,5 mm vom Limbus durch den flachen Teil des Ziliarkörpers eingeführt;
• Bei der simultanen indirekten Ophthalmoskopie ohne Kondensorlinse wird die Nadel auf das Zentrum des Glaskörperraums gerichtet und dann so weit vorgeschoben, bis sie im Pupillenbereich gerade noch sichtbar ist.
• Führen Sie vorsichtig eine einzelne Injektion durch.

Mögliche Komplikationen

• Verlust der Sichtbarkeit des Augenhintergrunds durch Bildung kleiner Luftbläschen, wenn die Nadel zu tief in den Glaskörperraum eingeführt wird.
• Erhöhter Augeninnendruck bei Überschreitung des eingeführten Luftvolumens.
• Beschädigung der Linse durch die Nadel, wenn diese nach vorne gerichtet war.
• Netzhautschäden durch zu starke posteriore Nadelführung,

Pneumatische Retinopexie

Die pneumatische Retinopexie ist ein ambulanter Eingriff, bei dem eine expandierende Gasblase intravitreal injiziert wird, um den Netzhautriss zu versiegeln und die Netzhaut ohne Skleraeinknickung wieder zu befestigen. Am häufigsten werden Schwefelhexafluorid und Perfluorpropan verwendet.

Indikationen sind unkomplizierte Netzhautablösungen mit kleinen Netzhautrissen oder einer Gruppe von Rissen innerhalb von zwei Stundenmeridianen, die auf 2/3 der oberen Peripherie der Netzhaut liegen.

Operationstechnik

• die Risse werden durch Kryokoagulation verschlossen;
• _{0,5 ml 100 % SF 6} oder 0,3 ml 100 % Perfluorpropan werden intravitreal verabreicht;
• Nach der Operation nimmt der Patient eine Position ein, in der die aufsteigende Gasblase 5–7 Tage lang Kontakt mit dem darüber liegenden Riss hat.
• Bei Bedarf kann eine Kryo- oder Laserkoagulation rund um die Ruptur durchgeführt werden.

Netzhautablösung – Operationsfehler

Fehler in der Anfangsphase

Am häufigsten sind sie auf das Vorliegen eines nicht blockierten Risses zurückzuführen, der auf Fehler vor oder nach der Operation zurückzuführen ist.

Präoperative Ursachen. Etwa 50 % aller Netzhautablösungen gehen mit mehreren Brüchen einher, die meist im 90-Grad-Winkel zueinander angeordnet sind. Der Chirurg muss daher eine detaillierte Untersuchung durchführen, um alle möglichen Brüche zu identifizieren und den primären Bruch anhand der Konfiguration der Netzhautablösung zu bestimmen. Bei medialer Trübung oder dem Vorhandensein einer IOL ist die Untersuchung der Peripherie schwierig, was die Identifizierung von Netzhautbrüchen unmöglich macht.

NB: Wenn an der Peripherie keine Brüche erkannt werden, ist als letzte Option das Vorhandensein eines Bruchs im hinteren Pol, beispielsweise eines echten Makulalochs, in Betracht zu ziehen.

Gründe für eine Operation

• Unzureichende Abmessungen des erzeugten Eindruckschachts, seine falsche Höhe, falsche Position oder eine Kombination dieser Faktoren.
• Fischmauleffekt bei Netzhautriss, der durch eine kommunizierende Netzhautfalte bedingt sein kann.
• Übersehener iatrogener Riss aufgrund unachtsamer Drainage subretinaler Flüssigkeit.

Fehler im Spätstadium

Ein erneutes Auftreten einer Netzhautablösung nach einer erfolgreichen Operation kann folgende Gründe haben.

PVR ist die häufigste Ursache. Schätzungen zur Häufigkeit von PVR variieren zwischen 5 und 10 %, abhängig vom Einzelfall und klinischen Risikofaktoren (Aphakie, präoperativer PVR, ausgedehnte Netzhautablösung, Uveitis anterior und übermäßige Kryotherapiedosis). Die mit PVR verbundene Zugkraft kann zum Wiederauftreten alter Risse und zur Bildung neuer Risse führen. PVR entwickelt sich in der Regel vier bis sechs Wochen nach der Operation. Nach erfolgreicher Netzhautwiederanlage und einer anfänglichen Verbesserung der Sehfunktion erlebt der Patient eine plötzliche und fortschreitende Verschlechterung des Sehvermögens, die innerhalb weniger Stunden auftreten kann.

Hinweis: Die Möglichkeit einer postoperativen PVR kann bei Hochrisikopatienten durch zusätzliche intravitreale Gabe von 5-Fluorouracil und niedermolekularer Heparinlösung während der Vitrektomie reduziert werden.

1. Das Wiederauftreten eines alten Netzhautrisses ohne PVR kann auf eine unzureichende chorioretinale Reaktion oder auf Spätkomplikationen im Zusammenhang mit der Schnalle zurückzuführen sein.
2. In den Bereichen der Netzhaut, die nach lokaler Knickung einer ständigen vitreoretinalen Zugkraft ausgesetzt sind, können neue Risse auftreten.

Komplikationen nach der Operation

Im Zusammenhang mit Explantat

• Es kann jederzeit zu einer lokalen Infektion kommen, die zum Versagen der Füllung und in seltenen Fällen zu einer Orbitalphlegmone führen kann.
• Eine Abstoßung des Transplantats kann mehrere Wochen oder Monate nach der Operation auftreten. Seine Entfernung in den ersten Monaten nach der Operation birgt in 5-10 % der Fälle das Risiko einer erneuten Netzhautablösung.
• Erosionen durch die Haut sind sehr selten.

Makulopothia

• Die „Cellophan“-Makulopathie ist durch einen pathologischen Reflex der Makula gekennzeichnet und geht nicht mit Veränderungen der paramakulären Gefäße einher. Die normale Sehschärfe kann erhalten bleiben.
• Makulafalten sind durch das Vorhandensein einer trüben epiretinalen Membran mit Gefäßveränderungen gekennzeichnet. Diese Komplikation hängt nicht von der Art, Größe oder Dauer der Netzhautablösung oder der Art der Operation ab. In den meisten Fällen liegt die Sehschärfe nicht über 6/18.
• Eine Pigmentmakulopathie ist meist die Folge einer übermäßigen Kryokoagulationsdosis.
• Eine atrophische Makulopathie entsteht in der Regel durch Blutungen in den subretinalen Raum aufgrund von Blutungen aus der Aderhaut während einer Operation. Sie tritt bei Operationen mit Drainage von subretinaler Flüssigkeit auf, bei denen durch das Einführen der Nadel Blut in den subretinalen Raum gelangt.

Diplopie

Eine vorübergehende Diplopie tritt häufig unmittelbar postoperativ auf und ist ein günstiges prognostisches Zeichen für eine Verwachsung der Makularegion. Eine dauerhafte Diplopie ist selten und kann eine Operation zur Korrektur oder eine Injektion von CI-Bollinumtoxin erfordern. Die wichtigsten Faktoren, die eine Diplopie begünstigen, sind:

• Große Füllung unter dem geraden Muskel. In den meisten Fällen verschwindet die Diplopie nach einigen Wochen oder Monaten von selbst und erfordert keine besondere Behandlung, außer dem möglichen Einsatz einer temporären Prismenbrille. In sehr seltenen Fällen kann die Entfernung des Schwamms erforderlich sein.
• Ein Riss des geraden Muskels während einer Operation (normalerweise im oberen oder unteren Bereich) beim Versuch, eine Füllung darunter einzusetzen.
• Riss des Muskelbauchs infolge einer Überspannung der Zungennähte.
• Schwere Bindehautvernarbungen, die normalerweise mit wiederholten Operationen einhergehen, schränken die Augenbewegungen mechanisch ein.
• Dekompensation einer signifikanten Heterophorie, die eine Folge einer schlechten postoperativen Sehschärfe des operierten Auges ist.

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