Nosokomiale Pneumonie

In Übereinstimmung mit den derzeit anerkannten Kriterien für nosokomiale Pneumonie (Synonyme: Krankenhaus Lungenentzündung, beatmungsassoziierte Pneumonie)) beziehen sie nur Fälle von Infektionen in der Lunge, ist es nicht früher als 48 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus .. Nosokomiale Pneumonie (NP), die mit dem Ventilator (NPIVL), - Entzündung der Lunge, ist es nicht früher als 48 Stunden ab dem Zeitpunkt der Intubation und Beginns der mechanischen Beatmung, in Abwesenheit von Symptomen der pulmonalen Infektion zum Zeitpunkt der Intubation. In vielen Fällen ist jedoch die Manifestation einer nosokomialen Pneumonie bei chirurgischen Patienten zu einem früheren Zeitpunkt möglich.

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Epidemiologie der Nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie steht an zweiter Stelle in der Struktur aller infektiösen Krankenhauskomplikationen und ist 15-18%. Die Häufigkeit der Entwicklung von nichtoperativen Patienten bei chirurgischen Patienten nach geplanten Operationen beträgt 6%, nach Notfallabdominaloperationen (entzündliche und destruktive Erkrankungen) sind 15% der NP die häufigste infektiöse Komplikation auf der Intensivstation. NPIVL macht 36% aller Fälle von postoperativer Pneumonie aus. Die Häufigkeit der Entwicklung von NRIVV beträgt 22-55% in geplanten Operationen mit mechanischer Beatmung für mehr als 2 Tage, in Not-Bauch-Chirurgie - 34,5%, in ARDS - 55%. Die Inzidenz von nosokomialen Pneumonien bei Patienten mit chirurgischer Intensivstation, die nicht beatmet werden, überschreitet 15% nicht. Die Letalität mit NP beträgt 19-45% (abhängig von der Schwere der Grunderkrankung und dem Operationsvolumen). Die Mortalität in der PNIVL bei der eitrig-septischen Abdominalchirurgie erreicht 50-70%, abhängig von der zugrunde liegenden Krankheit, dem Erreger und der Angemessenheit der Behandlungstaktiken. Die spezifische Letalität mit NPIVL beträgt 23% oder mehr. Die Prävalenz von NRIVs auf einer bestimmten Intensivstation für einen bestimmten Zeitraum wird nach folgender Formel berechnet:

Die Häufigkeit der Entwicklung von NPIVL x 1000 / Gesamtzahl der IVL-Tage

Die Letalität im Verlauf der NRIV hängt von dem in der Abteilung nachgewiesenen Erreger ab.

Letalität mit nosokomialer Pneumonie in Verbindung mit künstlicher Beatmung, abhängig vom Erreger

Krankheitserreger	Sterblichkeit,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gram-positive Bakterien	5-20
Aerobe Gram-negative Bakterien	20-50

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Die ätiologische Struktur der nosokomialen Pneumonie

Das Spektrum der NP-Pathogene hängt von der "mikrobiologischen Landschaft" einer bestimmten medizinischen Einrichtung und der Intensivstation ab. Darüber hinaus erfordern die ursächlichen Struktur nosokomialen pnemonii Einfluss assoziierten Erkrankungen (insbesondere COPD) und Art des Grund pathologischen Prozesses, die Verwendung von Ventilator (traumatischem Schock mit Aspiration, schwere Sepsis, chirurgische Eingriffe bei Patienten mit hohem Risiko). Im Allgemeinen, wenn NPIVL chirurgischen Patienten negative Mikroorganismen Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter Vertreter Enterobactriaceae Familie vorherrschen, viel weniger identifizieren H. Influenzae. Unter grampositive Kokken bei der Entwicklung von nosokomialen pnemonii nimmt einen besonderen Platz Staphylococcus aureus, nach der ursächlichen Rolle weit größer als S. Pneumoniae. In einer Reihe von Fällen (4-6%) spielen Pilze der Gattung Candida eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der Lungenentzündung.

Pathogenese der Nosokomialpneumonie bei künstlicher Beatmung der Lunge

Es gibt zwei Quellen der Infektion des Patienten mit der Intensivstation:

• exogen,
• endogen.

Exogene Quellen der Infektion der Lunge umfassen, die Objekte der Umwelt, die direkt oder indirekt in Kontakt mit dem Atemweg des Patienten Luft inhaliert medizinische Gase für Beatmungsgeräte (endotracheale und Tracheostomiekanülen, Beatmungsgeräte, Beatmungssysteme, Katheter für die Rehabilitation Tracheobronchialbaums, Bronchoskope) und Mikroflora anderer Patienten und medizinischem Personal.

Endogene Infektionsquelle der Lunge ist die Mikroflora des Oropharynx, des Gastrointestinaltrakts, der Haut, der Harnwege, der Nebenhöhlen der Nase, des Nasopharynx und der Erreger aus alternativen Infektionsherden.

Das stark kontaminierte Geheimnis des Oropharynx dringt durch Mikroaspiration in den Tracheobronchialbaum ein. Die Gefahr erhöht aspiration oropharyngeale Sekrete bei Patienten mechanische Beatmung unterzogen, aufgrund der Anwesenheit des Endotrachealtubus, die Schleimhaut und die Trachea rotglotki beschädigen mukoziliäre Funktion zu verletzen und verhindert sowohl spontane Auswurf von Sputum und den Akt des Schluckens. Bakterielle Besiedlung des Oropharynx erhöht das Risiko von NPIVL wegen der Möglichkeit der Migration von Bakterien um die Endotrachealtubus Manschette.

Eine große Rolle in der Pathogenese von nosokomialen Pneumonien spielt Translokation von bedingt pathogenen Bakterien aus dem Magen-Darm-Trakt. Im Magen-Darm-Trakt des gesunden Menschenleben sind so viele Mikroben - sowohl anaerober und aerober Sie ausreichend Motor halten, sekretorischen und metabolischen Funktionen des Verdauungstraktes bietet Widerstand Kolonisation Es war Teil der anaeroben Darmflora ist, und hemmt das Wachstum von potentiell pathogenen aeroben Bakterienflora. Doch unter dem Einfluss von Verletzungen, hämodynamischen und metabolischen Erkrankungen oder anderen Erkrankungen entwickeln Ischämie Darmwand und gestört Motor, sekretorische und Barrierefunktion des Darms. Es tritt retrograden Besiedelung des Darmmikroflora oberen Gastrointestinaltrakts sowie aufgrund beeinträchtigter Barrierefunktion Enterozyten, die Translokation von Bakterien und ihren Toxinen in dem Portal und den systemischen Kreislauf. Polisistemny multifaktorielle bakteriologische Analyse Intensivpatienten bestätigt, dass die Dynamik der Verunreinigung der Bauchhöhle, Magen-Darm-Trakt, Blutkreislauf und Lungengewebe ist abhängig von der morphologischen und funktionellen Darmerkrankungen.

Die Entwicklung des infektiösen Prozesses in der Lunge kann als Folge einer Verletzung des Gleichgewichts zwischen Aggressionsfaktoren, die zum Eindringen einer großen Anzahl hochvirulenter Mikroorganismen in die Atemwege beitragen, und Faktoren des infektionshemmenden Schutzes betrachtet werden. Nur unter Bedingungen einer kritischen Abschwächung der Schutzfaktoren können Krankheitserreger ihre Pathogenität zeigen und einen Infektionsprozess auslösen.

Merkmale der Nosokomialen Pneumonie in der Chirurgie

• Frühe Entwicklung (in den ersten 3-5 Tagen der postoperativen Periode - 60-70% aller nosokomialen Pneumonie)
• Multifaktorielle Infektion.
• Schwierigkeiten der nosologischen und Differentialdiagnostik.
• Die Komplexität der Verschreibung empirischer Therapie.
• Die Inzidenz von IVPVL bei Patienten mit eitrig-entzündlichen Foci in der Bauchhöhle beträgt 64%.

Ursachen für hohe Inzidenz von NT bei Patienten mit abdominaler Sepsis:

• verlängerte Belüftung,
• wiederholte Operationen und Anästhesie,
• Anwendung von "invasiven" medizinischen und diagnostischen Verfahren,
• ein ausgeprägtes Syndrom der Darminsuffizienz, das für die Translokation von pathogenen Mikroorganismen und deren Toxinen aus dem Verdauungstrakt prädisponiert,
• die Möglichkeit einer hämatogenen und lymphogenen Infektion aus den septischen Foci in der Bauchhöhle,
• Syndrom der akuten Lungenschädigung im Zusammenhang mit abdominalen Sepsis - "fruchtbaren" Boden für die Entwicklung von nosokomialen Pneumonie.

Faktoren, die zur frühen Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie beitragen:

• Schwere der Erkrankung (High Score nach APACHE II),
• abdominale Sepsis
• massive Aspiration,
• Alter über 60 Jahre,
• assoziierte COPD,
• beeinträchtigtes Bewusstsein,
• Notfallintubation,
• Durchführung einer langen (mehr als 72 Stunden) Belüftung,
• Einsatz von invasiven medizinischen und diagnostischen Techniken, die das Risiko einer exogenen Infektion erhöhen,
• Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms als unspezifische Reaktion der Lunge,
• Unzulänglichkeit der vorherigen Antibiotikatherapie,
• wiederholter Krankenhausaufenthalt für 6 Monate,
• Brust- oder Bauchoperationen,
• nasotracheale und nasogastrale Intubation,
• Position auf der Rückseite mit dem Kopf des Bettes abgesenkt (Winkel weniger als 30 °).

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Diagnose von Nosokomialpneumonie

Empfehlungen Gesundheit. A. Wissenschaftspolitisches Komitee des amerikanischen College of Physia, 2000.

Der Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie bei der Durchführung der Beatmung sollte auftreten, wenn zwei oder mehr der folgenden Symptome auftreten:

• eitriger Sputumcharakter,
• Fieber> 38 ° C oder Hypothermie <36 ° C,
• Leukozytose> 11x10 ⁹ / ml oder Leukopenie <4x10 ⁹ / ml, Verlagerung der Leukozytenformel nach links (> 20% Stich oder beliebig viele junge Formen),
• paO ₂ / FiO ₂ (Atmungsindex) <300.

In Ermangelung der oben genannten Symptome ist eine weitere Untersuchung nicht notwendig, es ist ratsam, eine Überwachung durchzuführen (Evidenz der Stufe II).

Bei Vorhandensein von zwei oder mehr der oben genannten Symptome ist eine Röntgenuntersuchung erforderlich. Bei einer normalen Röntgenaufnahme ist es notwendig, nach alternativen Ursachen für Symptome zu suchen (Evidenz der Stufe III).

Bei Vorhandensein von Infiltraten auf dem Röntgenogramm sind zwei taktische Optionen möglich (Nachweis der Stufe III).

In Gegenwart von Infiltraten auf dem Brust-Röntgenaufnahme sollte die mikrobiologische Untersuchung durchführt (quantitative Methoden endobronchialen Aspirat geschützt BAL Bürste bronchoskopischen Methoden) und berechnete Antibiotikatherapie (ABT) Ausreichende empirische ABT Patienten mit Verdacht auf Pneumonie erhöhen das Überleben (Evidenz II). In Abwesenheit der bakteriologischen Bestätigung im stabilen Zustand des Patienten kann ABT gestoppt werden.

Um die Auswertung klinischer, laboratorischer und röntgenologischer Daten bei Patienten mit Verdacht auf NIVIL zu objektivieren, ist es ratsam, den CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) zu verwenden.

• Temperatur, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 Punkte,
  • > 38,5 oder <38,9 - 1 Punkt,
  • > 39 oder <36 - 2 Punkte
• Leukozyten, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 Punkte,
  • <4 oder> 11 - 1 Punkt + 1 Punkt, in Anwesenheit von jungen Formen
• Bronchialsekret
  • die Notwendigkeit, LDP <14 Mal am Tag zu desinfizieren - 0 Punkte,
  • die Notwendigkeit der Desinfektion TBD> 14 = 1 Punkt + 1 Punkt, wenn die Sekretionen eitrig sind
• pAO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 oder PLA / ARDS - 0 Punkte,
  • <240 in Abwesenheit von PAL / ARDS - 1 Punkt
• Radiographie der Lunge
  • Abwesenheit von Infiltraten - 0 Punkte,
  • diffuse Infiltrate - 1 Punkt,
  • lokalisierte Infiltration - 2 Punkte.
• Mikrobiologische Analyse des Trachealaspirats (semiquantitative Methode 0, +, ++ oder +++)
  • kein Wachstum oder 0 - + - 0 Punkte.
  • ++ - +++ - 1 Punkt + 1 Punkt, wenn derselbe Mikroorganismus zugeordnet wird (Gram-Färbung).

Die Diagnose von NIVIL gilt als bestätigt an 7 oder mehr Punkten auf der CPIS-Skala.

In Anbetracht dessen, dass CPIS in der routinemäßigen Praxis unbequem ist, wurde seine modifizierte Version akzeptabler - der Doppler (Skala der Diagnose und Bewertung des Schweregrads der Pneumonie), der in der Tabelle dargestellt ist.

Die Sensitivität der Skala beträgt 92%, die Spezifität beträgt 88%, der Wert von 6-7 Punkten entspricht der mittleren Schwere der Pneumonie, 8-9 - schwer, 10 und mehr - extrem schwere Lungenentzündung. Der diagnostische Wert des Doppler ist bewiesen. Seine Verwendung ist nützlich für die dynamische Überwachung von Patienten sowie für die Bewertung der Wirksamkeit der Therapie

Skala der Diagnose und Bewertung der Schwere der Lungenentzündung

Indikator	Bedeutung	Punkte
Körpertemperatur, С	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 oder> 39.0	0 1 2
Anzahl der Leukozyten, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 oder > 20 Stöcke > 17,0 oder das Vorhandensein einer beliebigen Anzahl junger Formen	0 1 2
Atmungsindex von pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchialsekret	+/-	0
	+++	2
Infiltrate in der Lunge (basierend auf den Ergebnissen der Radiographie)	Abwesenheit von	0
	Lokal	1
	Drainage, bilateral, mit Abszess	2

Bei Patienten mit Verdacht auf NPIVL, drei diagnostische Gruppen

• I-Gruppe - Die Diagnose einer Lungenentzündung ist bei Vorliegen klinischer, röntgenologischer und mikrobiologischer Kriterien verlässlich, und wie die klinische Erfahrung zeigt, kann bei 31% der Patienten eine ganze Reihe von Diagnosezeichen nachgewiesen werden.
• II-Gruppe ist eine wahrscheinliche Diagnose von Lungenentzündung, in Anwesenheit von nur klinischen und Labor-oder klinischen und radiologischen oder Labor-und Röntgen-Kriterien. Dieses "diagnostische Set" kann bei 47% der Patienten nachgewiesen werden.
• III-Gruppe - eine zweifelhafte Diagnose von Lungenentzündung - gibt es nur klinische oder nur Labor- oder nur radiologische Anzeichen einer Lungenentzündung. Diese diagnostische Gruppe ist 22% unter allen Patienten mit Verdacht auf NPIVL.

Antimikrobielle Therapie ist obligatorisch für Patienten mit I und II diagnostischen Gruppen. Bei einer zweifelhaften Diagnose einer nosokomialen Pneumonie empfiehlt sich eine weitere dynamische Überwachung.

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Merkmale der mikrobiologischen Diagnostik von nosokomialen Pneumonien

Die Probenahme des Materials für die mikrobiologische Untersuchung muss vor dem Beginn (oder dem Austausch) der antibakteriellen Therapie erfolgen.

Für die Sammlung und mikrobiologische Untersuchung des Materials aus dem Tracheobronchialbaum werden die folgenden Methoden am häufigsten verwendet.

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Diagnostische Bronchoskopie und Brom-Valvular-Lavage

Der Studie geht eine Präoxygenierung mit FiO ₂ = 1,0 für 10-15 min voraus . Das Verfahren wird unter Bedingungen der totalen intravenösen Anästhesie durchgeführt, da die Verwendung von Lokalanästhetika angesichts ihrer möglichen bakteriziden Wirkung begrenzt ist. Die Probenahme erfolgt aus der Zone der größten Schädigung, die aus den Daten des Röntgenbildes und visuell ermittelt wurde. Bei diffuser pulmonaler Infiltration werden Proben des Materials aus dem mittleren Lappen der rechten Lunge oder aus dem Ligamententeil der linken Lunge entnommen. Die abnehmbare (Spülflüssigkeit) der unteren Atemwege vom Innenkatheter wird in ein steriles Röhrchen gegeben und sofort einem mikrobiologischen Labor zugeführt.

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Die Technik der Verwendung eines "blinden" geschützten Katheters

Nach einer fünfminütigen Voroxygenierung mit FiO ₂ = 1,0 wird der Katheter am weitesten distal durch den Endotracheal- oder Tracheotomietubus injiziert. Danach legen Sie den internen Katheter (mit der Zerstörung der Folie, die den internen Katheter vor Kontamination der Straße schützt). Die Aspiration erfolgt mit 20 ml einer sterilen Spritze, die am proximalen Ende des internen Katheters angebracht ist. Die Vorrichtung wird dann aus dem Endotrachealtubus entfernt, und der abnehmbare untere Respirationstrakt vom inneren Katheter wird in ein steriles Röhrchen gegeben und sofort an ein mikrobiologisches Laboratorium abgegeben.

Die diagnostische Bedeutung quantitativer Kulturen von endotrachealen Aspiraten hängt von dem Grad der bakteriellen Kontamination und der früheren Verwendung von Antibiotika ab.

Sensitivität und Spezifität von quantitativen Methoden zur Diagnose von nosokomialen Pneumonien bei künstlicher Lungenventilation

Methodik	Diagnosewert, KBE / ml	Empfindlichkeit,%	Spezifität,%
Quantitative endotracheale Aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Geschützte" Bürstenbiopsie	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Geschützt" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
"Geschützter Blind" -Katheter	> 10 4	100	82.2

Bronchoskopische (invasive) Methoden erfordern den Einsatz spezieller Geräte, die Anziehung von zusätzlichem Personal und eine geringe Reproduzierbarkeit. "Invasive" Diagnose von NPIVL führt nicht zu einer signifikanten Verbesserung der langfristigen Behandlungsergebnisse.

Kriterien für den schweren Verlauf der nosokomialen Pneumonie

• Schweres Atemversagen (BH> 30 pro Minute).
• Entwicklung von kardiovaskulärem Versagen (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Körpertemperatur> 39 ° C oder <36 ° C
• Verletzung des Bewusstseins.
• Multiblobaler oder bilateraler Schaden.
• Klinische Anzeichen einer Organfunktionsstörung.
• Hyperleukozytose (> 30x10 ⁹ / L) oder Leukopenie (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxämie (RAO ₂ <60 mm Hg)

Antibiotikatherapie von nosokomialen Pneumonien bei chirurgischen Patienten

Um eine adäquate empirische Therapie zuordnen zu können, sollten folgende fundamentale Faktoren berücksichtigt werden:

• Einfluss auf die angebliche Ätiologie der Krankheitsdauer des Aufenthalts des Patienten auf der Intensivstation und die Dauer der Beatmung,
• Spezifische Merkmale der spezifischen Zusammensetzung von NPIVD-Erregern und ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen in einer bestimmten medizinischen Einrichtung,
• die Wirkung einer antimikrobiellen Therapie auf das ätiologische Spektrum von NPIVL und auf die Empfindlichkeit von Pathogenen gegenüber antimikrobiellen Mitteln.

Schemata der empirischen Antibiotikatherapie der nosokomialen Pneumonie bei chirurgischen Patienten

Klinische Situation	Art der Antibiotika-Therapie
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten mit chirurgischer Abteilung	II Generation Cephalosporine (Cefuroxim), III Cephalosporine, die keine antipsevdomonadnoy Aktivität (Ceftriaxon, Cefotaxim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Pefloxacin, Levofloxacin), Amoxicillin / Clavulanat
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten mit Intensivstation ohne Beatmungsgerät	Cephalosporine der dritten Generation mit Anti-Pseudomonas-Aktivität (Ceftazidim-Cefoperazon), Cephalosporine der 4. Generation, Fluorchinolone Cefoperazon + Sulbactam
Nosokomiale Pneumonie und ohne SPON (APACHE II ist weniger als 15)	Cephalosporine III Generation antipsevdomonadnoy Aktivität (Ceftazidim, Ceftazidim) + Amikacin mit Cephalosporine IV Generation (Cefepim) Cefoperazon + Sulbactam Fluorchinolone (Ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II mehr als 15)	Imipenem + Cilastatin Meropenem Cephalosporine IV-Generation (Cefepim) ± Amikacin Cefoperazon + Sulbactam

Notizen

• Bei einem begründeten Verdacht auf MRSA kann jede Behandlung mit Vancomycin oder Linezolid ergänzt werden.
• Bei einem hohen Aspirationsrisiko oder einer Verifizierung durch klinische Diagnosemethoden sollten antibakterielle Arzneimittel, die keine Wirkung gegen anaerobe Pathogene haben, mit Metronidazol oder Clindamycin kombiniert werden.

Ursachen der Unwirksamkeit der antibiotischen Therapie der nosokomialen Pneumonie:

• unhygienischer Schwerpunkt der chirurgischen Infektion,
• Schwere des Zustands des Patienten (APACHE II> 25),
• hohe Antibiotikaresistenz der Erreger NPIVL,
• Persistenz problematischer Erreger (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• Mikroorganismen "außerhalb des Spektrums" der Wirkung der empirischen Therapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii),
• Entwicklung einer Superinfektion (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Pilze, Clostridium difficile),
• unzureichende Auswahl von Drogen,
• spät einsetzende adäquate Antibiotikatherapie, 
• Nichtbeachtung der Dosierung von Medikamenten (Verabreichungsweg, Einzeldosis, Intervall zwischen den Verabreichungen),
• niedrige Dosen und die Konzentration von Antibiotika in Plasma und Geweben.

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Prävention von Nosokomialpneumonie

Die Prävention von NIPIV kann nur dann wirksam sein, wenn sie im Rahmen eines gemeinsamen Infektionskontrollsystems durchgeführt wird, das alle Elemente des Behandlungs- und Diagnoseprozesses abdeckt und darauf abzielt, verschiedene Arten von nosokomialen Infektionen zu verhindern. Hier sind nur einige der Aktivitäten, die am direktesten auf die Prävention von nur nosokomialen Lungenentzündung gerichtet sind. Aktivitäten wie zum Beispiel die Isolierung von Patienten mit infektiösen Komplikationen, die Einführung des Prinzips der „einer Schwester - einem Patienten,“ die präoperative Zeit reduziert, die rechtzeitigen Erkennung und adäquater chirurgischer Hygiene Alternativer Infektionsherde, natürlich, eine wichtige Rolle bei der Prävention von nosokomialen Pneumonien spielt, sowie andere Formen von nosokomialen Infektionen, haben jedoch einen universelleren Charakter und werden in diesem Dokument nicht berücksichtigt.

Alle Anforderungen in diesem Unterabschnitt basieren auf den Ergebnissen der wissenschaftlichen Forschung und praktischen Erfahrungen, berücksichtigen die Anforderungen der Gesetzgebung der Russischen Föderation und internationale Praxisdaten. Hier wird das folgende Ranking-System für den Umfang ihrer Gültigkeit verwendet.

Anforderungen, die für die Durchführung verpflichtend sind und durch Daten aus methodisch fortgeschrittenen experimentellen, klinischen oder epidemiologischen Studien (Meta-Analysen, systematische Übersichtsarbeiten zu randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und gut organisierten RCTs) überzeugend belegt werden. Im Text sind sie markiert - 1A.

Anforderungen für die Bindung und Tondaten von einer Reihe von bemerkenswerten experimentellen, klinischen und epidemiologischen Studien mit einer geringen Wahrscheinlichkeit von systematischen Fehlern und hohen Wahrscheinlichkeit der Verursachung (Kohortenstudien ohne Randomisierung, Fall-Kontroll-Studie, etc.), und eine überzeugende theoretische Grundlage hat. Im Text sind sie markiert - 1B.

Anforderungen, die durch geltendes Bundes- oder lokales Recht durchgesetzt werden müssen. Im Text sind sie markiert - 1B.

Die zur Durchführung empfohlenen Anforderungen, die auf den mutmaßlichen Daten klinischer oder epidemiologischer Studien beruhen und eine gewisse theoretische Grundlage haben (stützen sich auf die Meinung einer Reihe von maßgeblichen Experten). Im Text sind sie mit der Nummer 2 gekennzeichnet.

Die Anforderungen, die traditionell für die Ausführung empfohlen werden, gibt es jedoch keine schlüssigen Beweise entweder "für" oder "gegen" ihre Umsetzung, und die Meinungen der Experten unterscheiden sich. Im Text sind sie mit der Nummer 3 gekennzeichnet.

Das obige Bewertungssystem impliziert keine Bewertung der Wirksamkeit der Aktivitäten und spiegelt nur die Qualität und Quantität der Studien wider, deren Daten die Grundlage für die Entwicklung der vorgeschlagenen Aktivitäten bildeten.

Bekämpfung der endogenen Infektion

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Prophylaxe der Aspiration

• Es sollte invasive Geräte entfernen, wie endotracheale, Tracheotomie und (oder) die enterale (wir werden, orogastralnye, -intestinalnye) des Rohres unmittelbar nach der klinischen Indikationen für ihre Verwendung (1B) zu entfernen.
• Bei septischer akuter Lungenverletzung (APL) oder akutem Atemnotsyndrom (ARDS) ist die nicht-invasive Beatmung unwirksam und lebensbedrohlich.
• Soweit möglich, wiederholte endotracheale Intubation bei Patienten mit mechanischer Beatmung vermeiden (1B).
• Das Risiko der Entwicklung von NPVIL mit nasotrachealer Intubation ist höher als bei orotrachealer (1B).
• Eine dauerhafte Aspiration des Geheimnisses aus dem supramangulären Raum ist wünschenswert (1B).
• Vor der Extubation der Trachea (Manschetten-Deflation) muss sichergestellt werden, dass das Geheimnis aus dem supramangulären Raum (1B) entfernt wird.
• Bei Patienten mit einem hohen Risiko einer Aspirationspneumonie (an der IVL gelegen, mit nasogastrischem, naso-intestinalem Tubus) sollte das Kopfende des Bettes um 30-45 ° (1B) angehoben werden.
• Zur Vorbeugung von oropharyngealen Kolonisierung sollte ausreichende Toilette Oropharynx sein - Schleim spezielle Aspirationskatheter sowie Verarbeitung antiseptische Lösungen (zum Beispiel 0,12% ige Lösung von Chlorhexidin bigluconate) bei Patienten nach einer Herzoperation (2) und andere Patienten mit hohem Risiko für eine Lungenentzündung Entwicklung (3) .

Bekämpfende exogene Infektion

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Hygiene der Hände des medizinischen Personals

• Handhygiene ist eine allgemeine Bezeichnung für eine Reihe von Aktivitäten, einschließlich Händewaschen, Händedesinfektion und kosmetische Pflege für die Haut der Hände von medizinischem Personal.
• Im Falle einer Kontamination die Hände mit Wasser und Seife waschen, in anderen Fällen sollte ein hygienisches Händedesinfektionsmittel mit alkoholischem Antiseptikum (1A) verwendet werden. Hygienisches Handantiseptikum ist ein Antiseptikum der Hände von medizinischem Personal, dessen Ziel es ist, flüchtige Mikroflora zu entfernen oder zu zerstören.
• Es sollte hygienisch antiseptische Hände sein, auch wenn die Hände optisch unsauber sind (1A)

Hygienisches Handantiseptikum sollte durchgeführt werden:

• vor dem direkten Kontakt mit dem Patienten,
• vor dem Anlegen steriler Handschuhe beim Inszenieren eines zentralen intravaskulären Katheters,
• vor der Platzierung von Blasenkathetern, peripheren Gefäßkathetern oder anderen invasiven Geräten, wenn diese Eingriffe keinen chirurgischen Eingriff erfordern,
• nach Kontakt mit der intakten Haut des Patienten (z. B. Beim Messen des Pulses oder des Blutdrucks, beim Verschieben des Patienten usw.),
• nach dem Entfernen der Handschuhe (1B).

Hygienische antiseptische Handmanipulation, wenn die Patientenversorgung während des Übergangs durchgeführt von den kontaminierten Bereichen des Körper des Patienten zu reinigen, und nach dem Kontakt mit dem Umwelt Objekten (einschließlich medizinischen Geräte), die in der Nähe des Patienten (2) werden soll.

Nicht auf antiseptische Handservietten / -kugeln auftragen, die mit Antiseptikum (1B) imprägniert sind.

Maßnahmen zur Verbesserung der Händehygiene sollten integraler Bestandteil des Infektionskontrollprogramms in einer Gesundheitseinrichtung sein und vorrangig gefördert werden (1B).

Pflege für Patienten mit Tracheostomie

Die Tracheostomie sollte unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden (1B).

Der Ersatz des Tracheotomietubus sollte unter sterilen Bedingungen erfolgen, die Tracheotomietuben sollten auf hohem Niveau sterilisiert oder desinfiziert werden (1B).

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Atemwegshygiene

Bei der Sanierung des Tracheobronchialbaums (TBD) sollten sterile oder saubere Einmalhandschuhe getragen werden (3).

Bei Verwendung offener Systeme zur Aspiration des Sekrets der Atemwege sollten sterile Einmalkatheter (2) verwendet werden.

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Pflege von Atemschutzgeräten

Es sollte nicht ohne besondere Indikationen (offensichtliche Kontamination, Fehlfunktion usw.) sein, den Atemkreislauf bei Verwendung bei einem Patienten nur aufgrund der Dauer seiner Verwendung zu ersetzen (1A).

Bevor Sie wiederverwendbare Beatmungsschläuche verwenden, sterilisieren oder desinfizieren Sie sie auf hohem Niveau (1B-B).

Es ist notwendig, jegliches Kondensat im Kreislauf (1A) rechtzeitig zu entfernen.

Bei maschineller Beatmung wird empfohlen, Bakterienfilter zu verwenden (2).

Zum Füllen der Reservoirs von Befeuchtern sollte steriles oder pasteurisiertes destilliertes Wasser (1B) verwendet werden.

Es wird empfohlen, Wärme- und Feuchtigkeitsfilter (TBE) (2) zu verwenden.

Geschlossen Absauger (ZAS) ist für die Rehabilitation ausgelegt, tracheobronchial lavage und Einlass abnehmbaren Tracheobronchialbaums (LDP) für die mikrobiologische Analyse in geschlossenem Modus, dh. E. Unter den Bedingungen vollständig von der Umgebung getrennt. Der Zweck dieser Systeme war die Beseitigung der Verunreinigung des unteren Respirationstraktes durch das Lumen der endotrachealen Röhre an dem „traditionell“ sanantsii LDP und den negativen Einfluss der Trachea Nachjustierung Verfahren für Beatmungsparameter in „aggressiven“ -Modi Ventilator geschlossenen Absaugsystem in der Schleife „Patienten-Beatmungsgerät“ zwischen tidal integriert reduzieren ein Filter und ein Endotrachealtubus. Wenn das Beatmungsgerät während einer aktiven Befeuchtung unter Verwendung von stationärer Befeuchtungssystem verwendet wird, wird zwischen dem Endotrachealtubus und den Y-förmigen Verbinder des Beatmungskreislaufes eingebaut.

Somit kann ein einziger hermetisch abgedichteten Raum „Ventilator - Atemfilter - geschlossene Absaugsystem - Endotrachealtubus -. Der Patient“ Der distale Teil des Systems ist Vakuum-Steuerknopf und ein Verbinder, der an eine Vakuum Ansaugrohr verbunden ist, und, falls erforderlich, die Vorrichtung zum tracheobronchialen Aspirat für Labor- und mikrobiologischen Forschung nehmen. Da das geschlossene Absaugsystem des Schutz des Aspirationskatheters aus dem Kontakt mit der äußeren Umgebung bringt, ist es mit einer speziellen Schutzhülle bedeckt ist, deren Anwesenheit ausschließt Kontakt der Hände des Personals mit der Katheteroberfläche. Zur gleichen Zeit wird die Luft in der Schutzhülle eingeschlossen (potentiell mit dem Patientenflora kontaminierte), die Einführung des Katheters in den Endotrachealtubus nach außen Umgebung entfernt, und die Luft von außen in die Schutzhülse Eingabe während Injektionskatheter aus der Trachea kann wiederum sein, , ist mit einer fremden Flora kontaminiert. Wiederholte ungehinderte Bewegung der Luft in beiden Richtungen mit wiederkehrender Episoden Trachea Nachregelung wird eine Quelle der gegenseitigen Infektion des Patienten und das umgebende Medium Fach. Offensichtlich ist in der idealen Luft aus der Schutzhülse zu bewegen und zurück müssen, passieren die mikrobiologische „Reinigung“. Von diesem Standpunkt aus in einer Intensivstation ist es vorzuziehen, wirklich geschlossenen Absaugsystem zu verwenden, die mit ihrer eigenen eingebauten in antibakteriellen Filter vorgesehen sind, wobei die Möglichkeit der gegenseitigen Kontaminationsumgebung ICU und der im Moment des Patienten angesammelt pathogene Mikroorganismen von Anwendungsdaten ASDs mit Filter eine deutliche Reduktion in der Zahl der nosokomialen Tracheobronchitis anzuzeigen und Lungenentzündung in Verbindung mit der mechanischen Beatmung, eine deutliche Erhöhung der durchschnittlichen Zeit von dem Beginn der mechanischen Beatmung vor dem Stumpf vmonii Das kann bei der Prävention von Atemwegsinfektionen bei Patienten mit langfristiger mechanischer Beatmung wirksam sein.

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