Dyspnoe

Die Beurteilung von Beschwerden über Atemnot sollte mit der Beobachtung der Atembewegungen des Patienten in Ruhe und nach körperlicher Anstrengung beginnen.

Die Definition des Begriffs Dyspnoe ist umstritten und führt zu mehrdeutigen Interpretationen. Dyspnoe wird definiert als ein Gefühl unzureichender Atmung, Schwierigkeiten bei der Durchführung von Atembewegungen, Luftmangel usw. Es ist wichtig zu betonen, dass Dyspnoe ein rein subjektives Phänomen ist und nicht anhand von Begriffen definiert werden kann, die zur Beurteilung von Blutgasen oder Atmungsstörungen verwendet werden. Dyspnoe tritt häufig bei neurotischen Störungen auf, kann eine Komponente des Hyperventilationssyndroms sein oder dessen Entwicklung vorausgehen. Kurzatmigkeit ist das zentrale Phänomen in den klinischen Manifestationen der psychogenen Dyspnoe. Der Schweregrad kann variieren: Mit zunehmendem Dyspnoegefühl treten Hyperventilationserscheinungen auf, die das klinische Bild mit zahlreichen Symptomen ergänzen. Dyspnoe oder Dyspnoe ist das häufigste Leitsymptom von Panikattacken. Vorläufigen Studien zufolge treten bei Patienten mit verschiedenen vegetativen Störungen in über 80 % der Fälle unangenehme Empfindungen im Atembereich und Atembeschwerden, einschließlich Dyspnoe, auf.

Die American Thoracic Society hat folgende Definition vorgeschlagen: Dyspnoe ist ein Konzept, das das subjektive Erleben von Atembeschwerden charakterisiert und qualitativ unterschiedliche Empfindungen unterschiedlicher Intensität umfasst. Dieses subjektive Erleben ist das Ergebnis des Zusammenspiels physiologischer, psychologischer, sozialer und umweltbedingter Faktoren und kann zu sekundären physiologischen und verhaltensbezogenen Reaktionen führen.

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Die häufigsten Ursachen für Atemnot

1. Erkrankungen der Lunge und der Atemwege
   • Chronische Bronchitis und Emphysem
   • Asthma bronchiale
   • Bronchiektasie
2. Erkrankungen des Lungenparenchyms
   • Atemversagen jeglicher Ätiologie
   • Lungenentzündung
   • Lungentumoren
   • Alveolitis
   • Sarkoidose (Stadium I, II)
   • Zustand nach ausgedehnter Pneumonektomie
3. Andere Bedingungen
   • Pneumothorax
   • Lungenembolie
4. Herz-Kreislauf-Erkrankungen
   • Herzinsuffizienz jeglicher Ätiologie
   • IHD: Angina Pectoris, Herzinfarkt
   • Arrhythmien verschiedener Ätiologien
   • Myokarditis
   • Herzfehler.
5. Thoraxpathologie
   • Pleuraerguss
   • Neuromuskuläre Erkrankungen (einschließlich solcher, die mit einer Parese oder Lähmung des Zwerchfells einhergehen)
6. Anämie
7. Schwere Fettleibigkeit
8. Psychogene Faktoren

Wie entsteht Atemnot?

Dyspnoe (Dyspnoe) ist eine Störung der Frequenz, des Rhythmus und der Tiefe der Atmung, begleitet von erhöhter Arbeit der Atemmuskulatur und in der Regel subjektiven Empfindungen von Luftmangel oder Atembeschwerden, oft Zyanose (bei Lungenerkrankungen meist "warm" aufgrund sekundärer kompensatorischer Erythrozytose und Erweiterung kleiner Gefäße aufgrund von Hyperkapnie). Ein objektives Zeichen für Dyspnoe ist eine erhöhte Atemfrequenz (mehr als 18 pro Minute). Dyspnoe äußert sich oft als Engegefühl in der Brust beim Einatmen, der Unfähigkeit, tief einzuatmen und beim Ausatmen die Luft vollständig abzulassen.

Jede Dyspnoe beruht auf einer übermäßigen oder pathologischen Aktivität des Atemzentrums. Sie entsteht durch eine Reizung der Rezeptoren in den Atemwegen, der Lunge selbst und der Atemmuskulatur. Die Ursachen für unangenehme subjektive Empfindungen bei Dyspnoe bleiben jedoch im Allgemeinen unklar.

Bei Patienten mit Lungenerkrankungen ist Dyspnoe eng mit einer Störung des Atmungsmechanismus verbunden. In diesem Fall führt eine große Anstrengung beim Einatmen, die beispielsweise bei erhöhter Starrheit der Bronchien und Lungen (Schwierigkeiten bei der Durchgängigkeit der Bronchien, Lungenfibrose) oder bei einem großen Brustvolumen (Lungenemphysem, Asthma bronchiale) beobachtet wird, zu einer erhöhten Arbeit der Atemmuskulatur (in einigen Fällen unter Einbeziehung zusätzlicher Muskeln).

Bei Atemwegserkrankungen hat Dyspnoe unterschiedliche Ursachen. Sie kann mit einer Behinderung des normalen Luftdurchgangs in den Atemwegen verbunden sein. Ein weiterer Grund kann eine Verringerung der Atemoberfläche der Lunge sein (Kompression durch Flüssigkeits- oder Luftansammlung in der Pleurahöhle, Ausschluss eines Teils der Lunge vom Gasaustausch aufgrund von entzündlichen Infiltraten, Atelektase, Infarkt, Tumor, Thorakoplastik, Lungenresektion, teilweiser Verlust der Lungenplastizität). All dies führt zu einer Abnahme der Ventilation und einer Abnahme des VC. Infolgedessen steigt die Kohlendioxidkonzentration im Blut an und es entwickelt sich eine Azidose. Bei interstitieller Pneumonie und Lungenödem kann die Situation durch das Auftreten eines Alveolarkapillarblocks verschlimmert werden.

Bei Herzerkrankungen ist Kurzatmigkeit Ausdruck eines Kreislaufversagens und wird durch eine Reihe von Faktoren verursacht, die das Atemzentrum stimulieren. Kurzatmigkeit entsteht, wenn der Gasaustausch gestört ist und sich unteroxidierte Produkte im Blut ansammeln. Dies führt zu einer erhöhten Atemfrequenz und -tiefe. Besonders schwere Gasaustauschstörungen treten auf, wenn das Blut im Lungenkreislauf stagniert. Bei akutem Linksherzversagen entwickelt sich zunächst ein interstitielles Ödem, gefolgt von einem Alveolarödem.

Es lassen sich drei pathophysiologische Mechanismen der Ateminsuffizienz identifizieren.

1. Hyperventilation mit verminderter Sättigung des arteriellen Blutes mit Sauerstoff (Hypoxämie) oder Übersättigung mit Kohlendioxid (Hyperkapnie) bei körperlicher Anstrengung, Aufenthalt in großen Höhen, Herzinsuffizienz sowie bei erhöhtem Sauerstoffbedarf bei Thyreotoxikose und Fieber.
2. Relative Hyperventilation mit Verringerung der respiratorischen Oberfläche der Lunge.
3. Störungen der mechanischen Beatmung (Stenose der oberen Atemwege, Bronchialobstruktion, Emphysem, Phrenikusparese und andere Läsionen der Atemmuskulatur, Herzinsuffizienz, Kyphoskoliose).

Das Bulbärzentrum wird sowohl durch einen Anstieg der Kohlendioxidspannung, einen Abfall des Sauerstoffgehalts als auch durch eine pH-Verschiebung in den sauren Bereich beeinflusst. Die Ansammlung von Kohlendioxid ist von größter Bedeutung. Bei anhaltender Hypoxämie wird der Mechanismus der Sauerstoffeinwirkung auf den Karotissinus aktiviert. Neben chemischen Faktoren wird das Atemvolumen durch Reflexe von Lunge, Pleura, Zwerchfell und anderen Muskeln reguliert.

Letztlich kann das Gefühl von Luftmangel durch folgende Mechanismen entstehen: gesteigertes Atemanstrengungsgefühl, Stimulation von Reizrezeptoren der Atemwege, Hypoxämie, Hyperkapnie, dynamische Kompression der Atemwege, afferentes Ungleichgewicht, Stimulation von Barorezeptoren der Lungengefäße und des rechten Vorhofs.

Epidemiologie

In den Vereinigten Staaten suchen jedes Jahr über 17 Millionen Patienten wegen Kurzatmigkeit einen Arzt auf. Die Prävalenz von Kurzatmigkeit in der Allgemeinbevölkerung variiert und hängt vom Alter ab. In der Altersgruppe der 37- bis 70-Jährigen liegt sie zwischen 6 und 27 %. Bei Kindern kann die Kurzatmigkeit aufgrund der pathophysiologischen Merkmale der Kindheit bis zu 34 % betragen. In den ersten Lebensmonaten ist Kurzatmigkeit sehr selten. Nach zwei Lebensmonaten nimmt die Inzidenz von neu auftretender Kurzatmigkeit erheblich zu und erreicht zwischen dem zweiten und fünften Lebensmonat einen Höhepunkt. In den meisten Fällen wird Kurzatmigkeit in den ersten drei Lebensmonaten mit dem Respiratorischen Synzytial-Virus in Verbindung gebracht. Epidemiologische Studien an Kindern haben ergeben, dass etwa 40 % der Kinder, die in den ersten drei Lebensjahren darunter litten, im Alter von sechs Jahren weiterhin Kurzatmigkeit haben.

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Arten von Kurzatmigkeit

Dyspnoe kann subjektiv und objektiv sein; auch eine Kombination aus beidem ist möglich. Unter subjektiver Dyspnoe versteht man das subjektive Gefühl von Luftmangel beim Atmen. Objektive Dyspnoe wird durch objektive Forschungsmethoden bestimmt und ist durch eine Veränderung der Atemfrequenz, -tiefe oder des Atemrhythmus sowie der Dauer des Ein- oder Ausatmens gekennzeichnet.

Die Art der Dyspnoe lässt sich bereits anhand der Anamnese abschätzen; die körperliche Untersuchung liefert wichtige Zusatzinformationen. Man unterscheidet zwischen inspiratorischer (Einatembeschwerden), exspiratorischer (Ausatembeschwerden) und gemischter Dyspnoe.

• Inspiratorische Dyspnoe tritt auf, wenn der Luftstrom in die Luftröhre und die großen Bronchien behindert ist (Schwellung der Stimmbänder, Tumore, Fremdkörper im Lumen der Bronchien).
• Exspiratorische Dyspnoe ist am typischsten für ein Lungenemphysem oder einen Bronchospasmus (z. B. während eines Anfalls von Asthma bronchiale). Bei einem Emphysem ist Dyspnoe mit dem sogenannten exspiratorischen Kollaps der Bronchien verbunden: Da beim Einatmen der Druck des Lungenparenchyms (mit einem großen Restluftvolumen) auf die Bronchien mittleren und kleinen Kalibers deutlich geringer ist als beim Ausatmen, kollabieren sie bei unzureichender Steifigkeit des Gewebegerüsts der Bronchien, was für ein Lungenemphysem sehr typisch ist, was zu Schwierigkeiten beim Entfernen der Luft aus den Alveolarabschnitten der Lunge führt. Bei einem Bronchospasmus ist das Entfernen der Luft aus den Alveolen schwierig, was mit einem Anstieg des Luftdrucks auf die bereits verengten (verkrampften) Bronchien mittleren und kleinen Kalibers beim Ausatmen verbunden ist.
• Am häufigsten wird die gemischte Variante der Dyspnoe beobachtet; sie ist charakteristisch für chronische Atemwegs- und chronische Herzinsuffizienz und entwickelt sich in den späten Stadien von Erkrankungen der Atmungs- und Kreislauforgane.

Eine besondere Variante der Dyspnoe wird speziell unterschieden, die sogenannte Erstickung – ein Anfall extremer Dyspnoe, bei dem alle Atemparameter (Frequenz, Rhythmus, Tiefe) maximal gestört sind. Am häufigsten geht eine solche Dyspnoe mit einem Anfall von Asthma bronchiale und akutem Linksherzversagen (Asthma kardialis) einher.

Eine weitere Art von Atemstörung sollte erwähnt werden – der vorübergehende Atemstillstand (Apnoe), der manchmal bei übergewichtigen Menschen beobachtet wird, meist im Schlaf, begleitet von lautem Schnarchen (Pickwick-Syndrom). Dieser Zustand tritt meist ohne primäre Lungenerkrankung auf und ist mit einer tiefen Hypoventilation der Alveolen aufgrund extremer Fettleibigkeit verbunden.

Anhand der Atemfrequenz unterscheidet man zwischen Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (Typhus), mit normaler Atemfrequenz und mit verminderter Atemfrequenz (Bradypnoe).

Kurzatmigkeit in Rückenlage wird als Orthopnoe bezeichnet (normalerweise verbunden mit einer Lungenvenenstauung). Platypnoe ist Kurzatmigkeit im Stehen oder Sitzen (normalerweise verbunden mit intrakardialen und intrapulmonalen Shunts und Schäden an der Brustmuskulatur); Trepopnoe liegt in seitlicher Liegeposition vor (tritt normalerweise bei kongestiver Herzinsuffizienz auf).

Kurzatmigkeit kann physiologische (aufgrund erhöhter körperlicher Anstrengung) und pathologische (aufgrund von Krankheiten und Vergiftungen mit bestimmten Giftstoffen) Ursachen haben.

Der Schweregrad der Dyspnoe bei chronischen Erkrankungen wird anhand der internationalen Skala zur Beurteilung des Schweregrads der Dyspnoe (Medical Research Count ll Dyspnea Scale) beurteilt.

Wie erkennt man Atemnot?

Anamnesedaten zu verschiedenen Erkrankungen spiegeln in erster Linie die zugrundeliegende Pathologie wider.

Kurzatmigkeit bei Herzerkrankungen ist ein Anzeichen für eine Kreislaufinsuffizienz, sodass der Schweregrad der Erkrankung zur Beurteilung des Ausmaßes herangezogen werden kann. Im Anfangsstadium einer Herzinsuffizienz tritt Kurzatmigkeit daher nur bei körperlicher Anstrengung, beim Treppensteigen, Bergaufgehen oder schnellen Gehen auf. Das früheste Anzeichen einer drohenden Linksherzinsuffizienz sind häufig nächtliche, quälende Hustenanfälle. Im weiteren Krankheitsverlauf tritt Kurzatmigkeit bereits bei geringer körperlicher Aktivität auf (beim Sprechen, nach dem Essen, beim Gehen). In schweren Fällen kommt es auch in Ruhe zu ständiger Kurzatmigkeit. In den schwersten Fällen kommt es zu typischen nächtlichen Erstickungsanfällen, die in einem Lungenödem enden können. Bei Befragungen wird meist ein Zusammenhang zwischen diesen Anfällen und körperlicher Anstrengung festgestellt. Sie können unmittelbar während der körperlichen Aktivität oder mehrere Stunden danach auftreten. Je nach Schwere der Erkrankung kann die resultierende Orthopnoe mehrere Stunden bis Tage andauern. In der Regel treten Herzschmerzen gleichzeitig mit der Orthopnoe auf. Bei Patienten mit Aorteninsuffizienz geht Dyspnoe manchmal mit starkem Schwitzen einher (Schweiß fließt in Strömen). Bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird in der Anamnese meist eine kardiovaskuläre Pathologie festgestellt (ischämische Herzkrankheit, langfristige oder hohe arterielle Hypertonie, Herzfehler).

Kurzatmigkeit bei Lungenemphysem tritt ebenfalls zunächst bei starker körperlicher Anstrengung auf und schreitet dann allmählich fort. Manchmal wird es als kardial angesehen und lange Zeit mit Herzglykosiden behandelt, meist erfolglos. Anamnesedaten bei Emphysem können auf das Vorliegen einer chronischen Bronchitis, langjähriges Rauchen, langfristigen Kontakt mit Schadstoffen oder schädliche berufliche Faktoren beim Einatmen hinweisen. Primäres Emphysem tritt häufiger bei Männern mittleren und jungen Alters auf. Beim sekundären Emphysem, das eher für das Alter typisch ist, entwickelt sich ein Lungenherz. In Kombination mit Untersuchungsdaten ist die Diagnose in der Regel nicht schwierig.

In den meisten Fällen einer obstruktiven Bronchitis lassen sich zudem eine langjährige Rauchervorgeschichte oder der Kontakt mit atemwegsschädigenden Stoffen sowie wiederkehrende Verschlimmerungen der Bronchitis vor dem Hintergrund einer Atemwegsinfektion nachweisen.

Kurzatmigkeit bei Asthma bronchiale geht meist mit Erstickungsanfällen und Husten einher (anamnestische Merkmale werden in den Artikeln „Husten“, „Erstickung“ und „Asthma bronchiale“ vorgestellt). Das Gefühl von Kurzatmigkeit bei Asthmapatienten entspricht in der Regel dem Grad der Bronchialobstruktion. Bei Patienten mit obstruktiver Bronchitis besteht kein Zusammenhang zwischen Kurzatmigkeit und dem FEV1-Wert. Bei älteren Patienten ist Asthma oft nicht durch Anfälle gekennzeichnet, sondern durch anhaltende Kurzatmigkeit, ähnlich wie bei obstruktiver Bronchitis, Lungenemphysem. Differentialdiagnostische Anzeichen von Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Bronchitis werden im Artikel „Asthma bronchiale“ vorgestellt.

Charakteristisch für eine Bronchiektasie ist eine große Menge eitrigen Auswurfs, der oft mit einer bakteriellen Infektion einhergeht.

Eine obliterierende Bronchiolitis entwickelt sich in jungen Jahren, meist durch Kontakt mit Säure- und Alkalidämpfen. Ein eindeutiger Zusammenhang mit Rauchen besteht nicht. Manchmal wird rheumatoide Arthritis festgestellt.

Bei onkologischen Schäden der Trachea ist das Hauptsymptom eine intermittierende Dyspnoe, getarnt als Asthmaanfälle. Gleichzeitig treten Begleitsymptome wie Husten, Hämoptyse, Fieber und Gewichtsverlust auf. Dieselben Symptome können auch bei anderen Tumorläsionen der Atemwege auftreten.

Die Tracheobronchomegalie (eine angeborene Pathologie) manifestiert sich im Laufe des Lebens des Patienten: Neben Kurzatmigkeit kommt es zu einem sehr lauten, anhaltenden Husten sowie Komplikationen in Form von Lungenentzündung, Bronchitis und Bronchiektasien.

Psychogene Dyspnoe tritt meist bei Patienten unter 40 Jahren auf und ist oft mit Neurosen verbunden. Sie ist meist intermittierend, steht nicht im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung und kann von Unruhe, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Herzklopfen und Müdigkeit begleitet sein.

Körperliche Untersuchung

Die Auskultation von Patienten mit Asthma bronchiale zeigt trockenes Keuchen exspiratorischer (manchmal inspiratorischer) Natur. Sie können hoch (steil) oder tief (bass) sein und unterschiedliche Klangfarben und Lautstärken aufweisen. Wenn sich Auswurf in den Bronchien ansammelt, kann sich das auskultatorische Bild (Anzahl und Klangfarbe des Keuchens) nach dem Husten verändern. In der Remissionsphase können Veränderungen bei der körperlichen Untersuchung möglicherweise nicht erkannt werden.

Charakteristisch für ein Emphysem sind: ein tonnenförmiger Brustkorb in Inspirationsposition, kuppelförmige Vorwölbungen in den Fossae supraclavicularis, eingeschränkte Brustkorbexkursion, kastenförmige Klopfgeräusche, geringe Beweglichkeit des Zwerchfells, eine Verengung der Grenzen der absoluten Herzschwäche (aufgrund der Bedeckung des Herzens durch ausgedehnte Lungen), schwacher Herzschlag und abgeschwächte Atmung bei der Auskultation der Lunge.

Bei der fibrosierenden Alveolitis werden manchmal Veränderungen an Fingern und Zehen in Form von „Trommelschlägeln“ und „Uhrgläsern“ festgestellt.

Ähnliche klinische Symptome finden sich bei systemischen Erkrankungen mit Lungenschädigung.

Im Falle einer Bronchiektasie kann der Patient ein Trommelfellgeräusch und bei der Auskultation ein grobes, feuchtes Keuchen unterschiedlicher Stärke verspüren.

Bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz treten bei der körperlichen Untersuchung Anzeichen einer zugrunde liegenden Herzerkrankung auf und bei der Auskultation der Lunge tritt ein Keuchen in den unteren Abschnitten auf.

Bei einer Stenose der großen Atemwege wird eine Stridoratmung festgestellt.

Laborforschung

Kurzatmigkeit geht mit Laborveränderungen einher, die diesen Krankheiten entsprechen. Wenn sich Kurzatmigkeit vor dem Hintergrund einer Anämie entwickelt, werden ein Rückgang des Hämatokrits und andere Anzeichen einer bestimmten Art von Anämie festgestellt. Handelt es sich um einen infektiösen Prozess, kann eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Formel nach links, einem Anstieg der BSG, festgestellt werden. Auch ein Tumorprozess kann mit einem Anstieg der BSG und dem Auftreten einer Anämie einhergehen. Bei systemischen Läsionen werden entsprechende Anzeichen eines Autoimmunprozesses festgestellt, ein Anstieg der Akute-Phase-Proteine der Entzündung. Eine Thyreotoxikose äußert sich in erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln, Autoantikörpern gegen Thyreoglobulin und Schilddrüsenperoxidase bei einer Autoimmunthyreoiditis.

Bei psychogener Dyspnoe sind die Laborwerte normal,

Instrumentelle Forschung

Asthma bronchiale kann nicht mit radiologischen Veränderungen einhergehen. In der akuten Anfallsphase wird ein Emphysem (erhöhte Transparenz der Lungenfelder und eingeschränkte Beweglichkeit des Zwerchfells) festgestellt, bei längerem Verlauf (häufiger bei nicht-atopischen Varianten oder bei begleitender Bronchitis) - Pneumosklerose und Emphysem. Die Spirometrie zeigt obstruktive Lungenventilationsstörungen, wie bei chronisch obstruktiver Bronchitis. Der Unterschied zu Asthma ist die Reversibilität der Bronchialobstruktion

Radiologische Anzeichen eines Emphysems sind eine niedrige Position des Zwerchfells, verminderte Beweglichkeit, erhöhte Transparenz der Lungenfelder; ein Symptom eines Emphysems bei Männern ist eine deutliche Verringerung des Abstands vom unteren Rand des Schildknorpels zum Manubrium des Brustbeins.

Bei einer Bronchialektasie zeigen Röntgen- oder Computertomographiedaten eine Erweiterung der Bronchien und eine Verdickung ihrer Wände.

Bei Herzinsuffizienz zeigt das Röntgenbild erweiterte Herzkonturen, Stauungsphänomene (bis hin zum Lungenödem) und das Spirogramm restriktive Lungenventilationsstörungen. Im EKG lassen sich verschiedene Störungen (Rhythmusstörungen, Reizleitungsstörungen, Anzeichen einer Hypertrophie und Störungen der myokardialen Blutversorgung) erkennen. Herzfehler werden im Echokardiogramm und im PCG dargestellt.

Bei Tumorprozessen helfen Röntgenuntersuchungen und Bronchoskopie, eine korrekte Diagnose zu stellen.

Bei Patienten mit psychogener Dyspnoe zeigt die instrumentelle Untersuchung keine Pathologie; das Spirogramm ist normal oder weist Anzeichen einer Hyperventilation auf.

Indikationen für eine Facharztkonsultation

Asthma bronchiale und Quincke-Ödem sind Indikationen für eine Konsultation mit einem Allergologen.

Bei akuter Bronchiolitis, Staubbronchitis, Lungenemphysem, Pleuraläsionen, interstitiellen Lungenerkrankungen, Mukoviszidose ist eine Konsultation mit einem Lungenfacharzt angezeigt, bei chronisch obstruktiver Bronchitis eine Konsultation mit einem Lungenfacharzt und Allergologen.

Bei Auftreten einer Stridoratmung, Verdacht auf eine Kehlkopfstenose, einen Retropharyngealabszess oder Fremdkörper ist eine Konsultation mit einem HNO-Arzt erforderlich.

Bei Verdacht auf eine systemische Pathologie ist eine Konsultation mit einem Rheumatologen angezeigt, bei einem Tumorprozess - einem Onkologen, bei Tuberkulose und Sarkoidose - einem Phthisiater, bei Anämie - einem Hämatologen, bei Dyspnoe zentralen Ursprungs - einem Neurologen. Bei psychogener Dyspnoe ist eine Konsultation mit einem Psychiater angezeigt.