Oligoarthritis

Oligoarthritis – Entzündung von zwei bis drei Gelenken – ist charakteristisch für eine Vielzahl von Erkrankungen. Um den entzündlichen Charakter der Oligoarthritis zu bestätigen, ist eine Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit mit Nachweis einer hohen Zytose (> 1000 in 1 μl) sowie das Fehlen der für verschiedene nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen (Osteoarthritis, ischämische Knochennekrose) charakteristischen radiologischen Veränderungen entscheidend. Die für Oligoarthritis charakteristischen radiologischen Veränderungen entwickeln sich langsam über Monate, wobei die erste davon eine periartikuläre Osteoporose ist. Die einzige Ausnahme ist die eitrige Arthritis (periartikuläre Osteoporose und Anzeichen einer Knorpelzerstörung in Form einer Verengung des Gelenkspalts können innerhalb weniger Tage auftreten).

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Was verursacht Oligoarthritis?

Oligoarthritis mit Fieber (>38 °C)

Eine Diskussion über die septische Natur der Oligoarthritis ist nur in seltenen Fällen notwendig (bei Sepsis überwiegt die Monoarthritis). Oligoarthritis kann bei Staphylokokken-Sepsis, Gonorrhoe und Brucellose auftreten. Der wichtigste diagnostische Wert ist die Anamnese, allgemeine Vergiftungssymptome (Fieber mit Schüttelfrost, starke Schwäche, Kopfschmerzen), sehr starke Schmerzen in den betroffenen Gelenken (auch in Ruhe), das Auffinden der Eintrittspforte der Infektion und charakteristische „extraartikuläre“ Symptome (bei Gonorrhoe – vesikulärer oder papulöser Ausschlag mit hämorrhagischem Inhalt). Von entscheidender Bedeutung für die Diagnose sind die Ergebnisse der Liquoruntersuchung (Zytose > 50.000 mit überwiegend neutrophilen Granulozyten); Bakterioskopie mit Gram-Färbung und ein positives Kulturergebnis.

Zu den nichtinfektiösen Erkrankungen, die immer oder in manchen Fällen mit Fieber einhergehen, zählen das Still-Syndrom, die reaktive Oligoarthritis, die mikrokristalline Arthritis (Gicht und Calciumpyrophosphat-Kristallablagerungskrankheit), die RA, das ARF sowie onkologische Erkrankungen, die mit paraneoplastischen Manifestationen in Form einer Oligoarthritis auftreten.

Still-Krankheit bei Erwachsenen

Der wichtigste Wert für die Differentialdiagnose liegt in einem besonderen Ausschlag (ohne Juckreiz, vorwiegend fleckig, lachsfarben, tritt auf dem Höhepunkt des Fiebers auf), einer signifikanten Leukozytose sowohl des peripheren Bluts als auch der Zerebrospinalflüssigkeit, einer hohen Ferritinkonzentration und einem normalen Procalcitoninspiegel im Blut.

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Reaktive Oligoarthritis

Charakteristisch ist ein deutlicher zeitlicher Zusammenhang (innerhalb von 1–3 Wochen) mit einer klinisch manifesten akuten intestinalen oder urogenitalen Infektion (vorwiegend verursacht durch Chlmydia trachomatis); asymmetrische Oligoarthritis der großen und mittleren Beingelenke; Enthesitis; Daktylitis; gelegentlich auch Sakroiliitis, Spondylitis, Keratodermie, Konjunktivitis. In manchen Fällen kann Fieber auch eine Oligoarthritis begleiten, die sich im Zusammenhang mit anderen seronegativen Spondyloarthritis entwickelt (Psoriasis-Arthritis, AS, Oligoarthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen).

Gicht

Eine Oligoarthritis (vor allem der Gelenke der unteren Extremitäten) ist in der Regel nicht die erste Manifestation einer Gicht. Bei diesen Patienten liegt in der Regel eine rezidivierende akute Monoarthritis vor. Der wichtigste diagnostische Wert liegt im Nachweis von Harnsäurekristallen im Liquor.

Calciumpyrophosphat-Kristallablagerungskrankheit

Pyrophosphatgicht, Pseudogicht, Chondrokalzinose. Tritt vor allem bei älteren Menschen auf. Kann durch interkurrente Infektionen, Traumata und Operationen ausgelöst werden. In der Regel sind Kniegelenke betroffen. Chondrokalzinose ist sowohl für klinisch betroffene als auch für andere Gelenke charakteristisch (Verkalkung von Meniskus und Gelenkknorpel). Die Diagnose wird durch den Nachweis von Pyrophosphat-Calcin-Dihydrat-Kristallen im Liquor bestätigt.

Rheumatoide Arthritis

Eine von Fieber begleitete Oligoarthritis ist charakteristischer für die seronegative Variante der Erkrankung.

Akutes rheumatisches Fieber

Diagnostisch wichtig sind der zeitliche Zusammenhang mit akuter Tonsillitis, Pharyngitis und/oder Scharlach, sehr starke Gelenkschmerzen, der wandernde Charakter der Arthritis, Hinweise auf eine kardiale Beteiligung sowie der Nachweis serologischer Marker einer akuten Streptokokkeninfektion. Auch eine poststreptokokkale Oligoarthritis ohne kardiale Beteiligung ist möglich.

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Onkologische Erkrankungen

Bei Erwachsenen wird Oligoarthritis regelmäßig bei akuter Leukämie, chronischer lymphatischer Leukämie und einigen Arten von Lymphomen (angioimmunoblastische Lymphadenopathie) beobachtet. Die folgenden Symptome sollten in Bezug auf hämatologische und lymphatische Tumoren alarmierend sein: generalisierte Vergrößerung der Lymphknoten, Leber und Milz, anhaltende Veränderungen im peripheren Blut (Anämie, Hyperleukozytose mit Verschiebung der Leukozytenformel nach links zu unreifen Formen, Leukopenie, Panzytopenie).

Von wertvollem, wenn auch nicht absolutem Wert für die Unterscheidung zwischen bakteriellen Infektionen bei Oligoarthritis (außer Tuberkulose) und nichtinfektiöser Arthritis mit Fieber sind die Ergebnisse der Procalcitonin- und Blutbestimmung; ein Anstieg des Procalcitoninspiegels über 0,5 pg/ml deutet höchstwahrscheinlich auf eine bakterielle Infektion hin. Ein negatives Ergebnis dieses Tests schließt die Diagnose einer Infektion nicht aus.

Anhaltende Oligoarthritis ohne Fieber

Bei den meisten Patienten wird letztlich eine Erkrankung aus der Gruppe der seronegativen Spondyloarthritis oder der rheumatoiden Arthritis diagnostiziert.

Erkrankungen aus der Gruppe der seronegativen Spondyloarthritis sind durch überwiegend asymmetrische Läsionen der großen und mittleren Gelenke der Beine sowie zusätzliche Symptome gekennzeichnet, wie Enthesitis (insbesondere in den Fersenbereichen), Arthritis der distalen Interphalangealgelenke der Hände, Daktylitis (Oligoarthritis in Kombination mit Tenosynovitis), Läsionen der Sternokostalgelenke, Sakroiliitis, Spondylitis, Uveitis anterior, Aortitis, Aortenklappeninsuffizienz, atrioventrikuläre Überleitungsstörungen, Psoriasis der Haut und Nägel, Nachweis von HLA-B27, Anzeichen von Morbus Crohn oder unspezifischer Colitis ulcerosa, Vorhandensein von Erkrankungen dieser Gruppe bei direkten Verwandten. Am häufigsten wird bei Patienten mit Psoriasis eine chronische Oligoarthritis dieser Krankheitsgruppe festgestellt. Bei Verdacht auf eine Spondyloarthritis ist unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild eine Röntgenuntersuchung der Iliosakralgelenke angezeigt.

Bei rheumatoider Arthritis ist die Beteiligung von 1–3 Gelenken meist nur eine relativ kurze Phase der Erkrankung. Im Laufe der Zeit (meist innerhalb des ersten Krankheitsjahres) treten Entzündungen anderer Gelenke auf, darunter auch der kleinen Gelenke an Händen und Füßen.

Wie erkennt man eine Oligoarthritis?

Zur Klärung der nosologischen Diagnose einer Oligoarthritis sind die Anamnese und die Identifizierung von Veränderungen in anderen Organen und Systemen, die für verschiedene rheumatische, endokrine, metabolische und andere Erkrankungen charakteristisch sind, von größter Bedeutung.

Die Rolle der Synovialbiopsie

Im Allgemeinen ist der diagnostische Wert der Synovialmembranbiopsie gering. In der Regel liefert eine regelmäßige morphologische Untersuchung nicht mehr Informationen als eine vollständige Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit. Nur in seltenen Fällen und manchmal nur unter Verwendung spezieller Färbungen kann eine Synovialmembranbiopsie eine zuvor unklare Diagnose stellen, beispielsweise bei granulomatösen Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose), Hämochromatose (Eisenfärbung nach Perls), Morbus Whipple (Färbung mit Jod-Reagenz-Schiff), Amyloidose (Färbung mit Kongorot). Wie gezeigt wurde, ist eine Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit bei mikrokristalliner Arthritis und Osteoarthrose aussagekräftiger, und eine Synovialbiopsie (unter Arthroskopie) ist bei synovialer Chondromatose und Hämangiom der Synovialmembran aussagekräftiger. Es ist jedoch zu beachten, dass eine Synovialbiopsie immer dann wünschenswert ist, wenn der Verdacht auf Gelenkerkrankungen besteht, die durch spezifische morphologische Veränderungen gekennzeichnet sind (Tuberkulose, Sarkoidose, Amyloidose), wenn die Diagnose nicht durch weniger invasive Methoden bestätigt werden kann. Darüber hinaus ist eine Synovialbiopsie mit anschließender mikrobiologischer Untersuchung auch dann angezeigt, wenn sowohl bei akuter eitriger als auch bei chronischer nicht-eitriger Arthritis der Verdacht auf eine infektiöse Gelenkschädigung besteht, beispielsweise bei Morbus Whipple, Pilzoligoarthritis usw.

Röntgen und andere bildgebende Verfahren

Um die Ursachen der Oligoarthritis zu ermitteln und den Zustand der betroffenen Gelenke zu klären, ist eine Röntgenaufnahme zwingend erforderlich. Es gibt keine radiologischen Anzeichen, die für einzelne Gelenkerkrankungen pathognomonisch sind, aber Veränderungen, die einer entzündlichen Gelenkschädigung nicht widersprechen oder widersprechen oder die eine direkte Diagnostik in die richtige Richtung ermöglichen.

• Eitrige Oligoarthritis: schnelle (in den ersten Wochen) Entwicklung einer periartikulären Osteoporose und Verengung des Gelenkspalts.
• Chronische nichteitrige Oligoarthritis: Die folgende Abfolge der Entwicklung radiologischer Veränderungen ist typisch für die RA: periartikuläre Osteoporose -> Verengung des Gelenkspalts -> Randzysten und Erosionen. Abweichungen von dieser Abfolge (z. B. das Fehlen einer periartikulären Osteoporose bei Verengung des Gelenkspalts) sollten als Widerspruch zu dieser Diagnose betrachtet werden.
• Oligoarthritis der peripheren Gelenke bei Spondyloarthritis: Eine periartikuläre Osteoporose kann fehlen, es kann jedoch eine fokale Proliferation osteoporotischen Gewebes (um Erosionen herum, an den Ansatzstellen der Kapsel und Sehnen), eine Periostitis der Metaphysen oder Diaphysen auftreten.
• Psoriatische Oligoarthritis: typische intra- und extraartikuläre Osteolysen, multidirektionale Subluxationen der Knochen; charakteristische Zerstörung der distalen Interphalangealgelenke der Hände.
• Gicht-Oligoarthritis: Bei der chronischen Arthritis sind intraossäre Zysten und Randerosionen sowohl in den artikulierenden Knochenanteilen als auch um das Gelenk herum möglich; periartikuläre Osteoporose ist selten; Veränderungen finden sich am häufigsten in den Gelenken der großen Zehen.
• Calciumpyrophosphat-Kristallablagerungskrankheit: typische Chondrokalzinose (Menisci, Gelenkknorpel), Zeichen einer sekundären Osteoarthrose in Kombination mit periartikulärer Osteoporose; Chondrokalzinose ist am häufigsten in den Kniegelenken, im Dreiecksknorpel der Handgelenke und im Knorpel der Schambeinfuge lokalisiert.

Die Hauptaufgabe der Gelenksonographie in der Diagnostik und Differentialdiagnostik von Oligoarthritis besteht in der Klärung des Zustands schwer direkt zu untersuchender Gelenke (Schulter und Hüfte). Die Methode ermöglicht die Beurteilung von Ergüssen in der Gelenkhöhle sowie die Identifizierung von Erkrankungen der im Gelenkbereich befestigten Sehnen (Rupturen, Sehnenscheidenentzündung) und tiefsitzender Schleimbeutel (Bursitis).

Die Röntgen-CT ermöglicht die Klärung des Zustands vor allem der Knochenstrukturen der Gelenke. Diese Untersuchung ist besonders wertvoll für die Diagnostik von Gelenkerkrankungen, bei denen primäre Veränderungen im Knochengewebe lokalisiert sind (Tuberkulose, septische Oligoarthritis aufgrund von Osteomyelitis), sowie für die Differentialdiagnostik von Oligoarthritis mit Knochentumoren (z. B. mit Osteoidosteom).

Im Gegensatz zur Röntgen-CT ist die MRT am aussagekräftigsten, um den Zustand von Weichteilen (Knorpel, Menisken, intraartikuläre Bänder, Synovialmembran, Sehnen, Synovialbeutel) zu visualisieren. Darüber hinaus ermöglicht die MRT die Erkennung von Knochenmarködemen. In diesem Zusammenhang wird sie zur Frühdiagnostik von Arthrose, anderen Erkrankungen, die auf Pathologien des Gelenkknorpels beruhen, ischämischer Knochennekrose, versteckten Knochenbrüchen (Stressfrakturen), Sakroiliitis, zur Erkennung traumatischer Pathologien der Menisken und Kreuzbänder des Kniegelenks sowie Pathologien der periartikulären Weichteile eingesetzt.

Die Skelettszintigraphie mit Technetium-99m-markierten Bisphosphonaten ermöglicht die Identifizierung von Knochengewebebereichen mit erhöhtem Stoffwechsel (erhöhte Radionuklidakkumulation). Darüber hinaus akkumuliert sich dieses Radiopharmakon in Gelenkgeweben mit erhöhter Durchblutung (z. B. in der Synovialmembran bei Arthritis). Aufgrund ihrer sehr hohen Sensitivität und geringen Spezifität wird diese Methode hauptsächlich zur Gewinnung vorläufiger Informationen über die Lokalisation des pathologischen Prozesses eingesetzt. Die Art der festgestellten Veränderungen bedarf in der Regel einer weiteren Abklärung mittels tomographischer Untersuchungsmethoden.