Polyarthritis

Polyarthritis ist eine Entzündung von vier oder mehr Gelenken. Sie kann die Hauptmanifestation von Gelenkerkrankungen selbst sein, vor allem bei rheumatischer und nicht-rheumatischer Arthritis, tritt aber auch als Symptom verschiedener rheumatischer und nicht-rheumatischer Erkrankungen auf. In den ersten Tagen und Wochen einer Polyarthritis müssen zunächst Erkrankungen ausgeschlossen werden, die dringend ärztliche Hilfe erfordern.

Bei systemischen rheumatischen Erkrankungen mit Polyarthritis wie systemischem Lupus erythematodes, Mischkollagenose, rezidivierender Polychondritis und akutem rheumatischem Fieber ist eine dringende, oft intensive Behandlung erforderlich. Neben der Polyarthritis weisen all diese Erkrankungen meist extraartikuläre Manifestationen auf, die eine Diagnose nahelegen. Diese sind jedoch nicht immer offensichtlich und werden nur durch gezielte Suche erkannt. Zur Diagnose systemischer rheumatischer Erkrankungen sind in der Regel zusätzliche Untersuchungen erforderlich, deren Art und Umfang von der vorläufigen Diagnose abhängen.

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Was verursacht Polyarthritis?

Systemischer Lupus erythematodes

Es ist gekennzeichnet durch:

• instabile, asymmetrische, wandernde Polyarthritis oder Oligoarthritis jeglicher Lokalisation;
• starkes Schmerzsyndrom mit mäßigen exsudativen Phänomenen;
• nicht-entzündliche Natur der Veränderungen in der Zerebrospinalflüssigkeit wird oft festgestellt
• Polyarthritis mit anhaltender oder häufig wiederkehrender Schädigung der Handgelenke („rheumatoide“ Arthritis), deren Besonderheit die vorherrschende Schädigung des Sehnenapparates mit der allmählichen Entwicklung von Fingerdeformitäten (Jaccoud-Syndrom) ist;
• Unwirksamkeit von NSAIDs und das Fehlen radiologischer Anzeichen einer Gelenkzerstörung, selbst bei langfristiger Polyarthritis.

Gemischte Bindegewebserkrankung

Typisch ist eine Polyarthritis mit häufigen Gelenkschäden an den Händen („rheumatoide Arthritis“), begleitet von diffusen Schwellungen der Hände aufgrund einer Sehnenscheidenentzündung. Möglich ist eine chronische Polyarthritis mit der Entwicklung destruktiver Veränderungen und Deformationen der für RA charakteristischen Gelenke. Fast alle Patienten weisen einen hohen ANA-Titer (sprenkelndes Leuchten) im Blutserum auf, der als Screeningtest verwendet werden kann.

Systemische Vaskulitis

Eine Polyarthritis ist bei allen systemischen Vaskulitiden möglich, entwickelt sich jedoch am natürlichsten bei einer hämorrhagischen Vaskulitis (Morbus Schönlein-Henoch): Sie ist gekennzeichnet durch einen anfallsartigen Verlauf, vorherrschende Schäden an Knie- und Sprunggelenken, das Vorhandensein einer Hautpurpura, die oft tastbar ist („palpable Purpura“).

Rezidivierende Polychondritis

Eine überwiegend wandernde, paroxysmale Polyarthritis mit Schädigungen der Knie-, Sprunggelenke sowie der kleinen Hand- und Fußgelenke ist möglich. In manchen Fällen entwickeln sich bleibende Schäden an großen Gelenken mit schleichendem Knorpelverlust. Schäden an den Rippenbogengelenken sind bekannt.

Akutes rheumatisches Fieber

Charakteristisch sind Oligo- und Polyarthritis der großen und mittleren Gelenke, symmetrische Läsionen, erhebliche Schmerzintensität („immobilisierender“ Schmerz), der wandernde Charakter der Arthritis und ihre spontane Rückentwicklung.

Liegen die oben genannten Notfallsituationen nicht vor oder sind sie ausgeschlossen, ist eine konsequente, systematische Untersuchung des Patienten mit sorgfältiger, gezielter Untersuchung von Beschwerden, Anamnese und Ergebnissen der direkten Untersuchung erforderlich. Das Erkrankungsalter und das Geschlecht des Patienten sind von besonderer Bedeutung. So ist beispielsweise bekannt, dass systemischer Lupus erythematodes und gemischte Bindegewebserkrankungen überwiegend bei jungen Frauen auftreten, rheumatoide Arthritis bei Frauen im Allgemeinen und Morbus Bechterew bei jungen Männern. Bei einigen Erkrankungen (Morbus Behçet) besteht eine ethnische Veranlagung.

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Wie erkennt man Polyarthritis?

Die Anamnese ist besonders wichtig bei der Diagnose einer Reihe von akuten Infektionen, die einer Polyarthritis vorausgehen, beispielsweise Infektionen, die mit typischen Exanthemen (Röteln, Parvovirus-Infektion) auftreten oder sich durch akute Darm- oder Urogenitalerkrankungen (Salmonellose, Ruhr, Chlamydien) manifestieren. Die epidemiologische Anamnese sollte berücksichtigt werden, insbesondere bei einem kürzlichen Aufenthalt des Patienten in für arthritogene Infektionen ungünstigen Regionen. Manchmal, vor allem bei Spondyloarthritis, ist die Familienanamnese von diagnostischem Wert. Wertvolle Informationen können aus der Analyse von Begleiterkrankungen und ihrer Behandlungsmethoden (allergische Reaktionen auf Medikamente, Impfstoffe und Seren) gewonnen werden. Dabei sind die Lokalisation der Polyarthritis, die Ausprägung der Schmerzempfindungen (nächtliche Schmerzen deuten auf eine deutlich ausgeprägte Arthritis und/oder Schädigungen der Knochenstrukturen hin) sowie weitere mögliche Beschwerden wie Missempfindungen (damit verbundene Schädigungen des peripheren Nervensystems) oder Muskelschwäche (hier sollten Untersuchungen zur objektiven Beurteilung der Kraft einzelner Muskeln durchgeführt werden) abzuklären.

Direkte Untersuchung eines Patienten mit Polyarthritis

Die Lokalisation der Polyarthritis, ihre Kombination mit Schädigungen anderer anatomischer Strukturen des Bewegungsapparates sowie mit extraartikulären Veränderungen haben einen gewissen diagnostischen und differentialdiagnostischen Wert.

• Polyarthritis mit symmetrischen (oder nahezu symmetrischen) Läsionen der Hand- und Fingergelenke (Metakarpophalangeal- und proximale Interphalangealgelenke). Die häufigsten Ursachen sind rheumatoide Arthritis, Psoriasis, akute Virusinfektionen (Parvovirus B19, Röteln, Hepatitis B), allergische und anaphylaktische Reaktionen. Mögliche Begleiterscheinungen sind SLE, CTD, systemische Vaskulitis und Hyperparathyreoidismus.
• Polyarthritis mit Schädigung der distalen Interphalangealgelenke der Hände. Die häufigste Ursache ist Psoriasis, in einigen Fällen ReA. Ähnliche Veränderungen können bei multizentrischer Retikulohistiozytose und erosiver Osteoarthrose beobachtet werden.
• Polyarthritis mit axialer Beteiligung der Fingergelenke (gleichzeitige Beteiligung aller drei Gelenke eines Fingers). Die häufigsten Ursachen sind seronegative Spondyloarthritis und Sarkoidose.
• Polyarthritis mit Schädigung der Handgelenke und ausgeprägtem diffusem Weichteilödem (Tenosynovitis). Die häufigsten Ursachen sind remittierende seronegative symmetrische Synovitis, begleitet von Weichteilödemen: RA (bei älteren Patienten), rheumatische Polymyalgie, Polyarthritis, Palmaraponeurose-Syndrom, CTD.
• Polyarthritis mit Schädigung der Gelenke des Rumpfskeletts (Sternoklavikulargelenke, Sternalgelenke, Sternokostalgelenke, Schambeinfuge, Iliosakralgelenke). Die häufigsten Ursachen sind seronegative Spondyloarthritis, SAPHO-Syndrom und Brucellose.
• Polyarthritis der großen und mittleren Gelenke, vorwiegend der unteren Extremitäten, kombiniert mit Enthesitis (vor allem der Fersenbereiche) und/oder Sehnenscheidenentzündung der Finger (Daktylitis). Die häufigsten Ursachen sind seronegative Spondyloarthritis; Sarkoidose.
• Polyarthritis in Kombination mit einer Schädigung der Lendenwirbelsäule und/oder der Iliosakralgelenke. Die häufigste Ursache ist eine seronegative Spondyloarthritis.

Der Nachweis bestimmter „extraartikulärer“ Manifestationen bei einer objektiven Untersuchung der Patienten ist für die Feststellung der nosologischen Zugehörigkeit der Polyarthritis von großer Bedeutung.

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Veränderungen der Haut, Schleimhäute, Nägel und periartikulären Weichteile

Schuppenflechte der Haut und Nägel. Es ist notwendig, versteckte Lokalisationen (Kopfhaut, Achselhöhlen, Damm, Gesäßfalten, Nabel) zu untersuchen. Die typischsten Arten psoriatischer Nagelläsionen sind multiple Punktdefekte (fingerhutförmige Nägel) und subunguale Hyperkeratose.

Keratodermie der Fußsohlen und Handflächen ist charakteristisch für ReA, SAPHO-Syndrom (erythematöse Flecken, die sich in Pusteln und dann in kegelförmige Hornpapeln oder in dicke, verkrustete Plaques verwandeln).

Morbilliformer makulöser erythematöser Ausschlag an Brust, Bauch und proximalen Extremitäten bei Patienten mit Fieber und Polyarthritis. Typisch für das Still-Syndrom. Der Ausschlag „blüht“ während des Fiebergipfels. Charakteristisch ist das Köbner-Phänomen: Reiben der Haut an einer „verdächtigen“ Stelle führt zur Bildung einer anhaltenden Rötung. Ein erythematöser Ausschlag an Wangen und Nase („Schmetterlingsausschlag“) ist charakteristisch für SLE und auch typisch für eine akute Parvovirus-Infektion.

Anhaltender erythematöser makulärer Ausschlag oder erythematöse Papeln mit Schuppenbildung über den Gelenken. Typisch für Dermatomyositis (oft kombiniert mit periorbitalen Ödemen und erythematösen Veränderungen der Augenlider), kann auch bei SLE und CTD auftreten. Violett-rote erhabene Läsionen im Gesicht („Frösteln-Lupus“): bräunlich-bläuliche Knoten, klein oder groß. Typisch für Sarkoidose. Sarkoide Knoten sind durch das Vorhandensein von „Staubkörnchen“ bei der Diaskopie gekennzeichnet.

Retikuläre (dendritische) Livedo ist eine typische Manifestation von APS, SLE und einigen Arten von systemischer Vaskulitis (noduläre Polyarteriitis).

Palpable Purpura (leicht erhabener hämorrhagischer Ausschlag, der nicht mit einer Thrombozytopenie einhergeht) ist in erster Linie charakteristisch für eine hämorrhagische Vaskulitis, kann aber auch bei anderen Vaskulitiden mit Beteiligung kleinkalibriger Gefäße auftreten: Kryoglobulinämische Vaskulitis, Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom und mikroskopische Polyangiitis.

Typisch für die RA sind punktförmige, schmerzlose Hautnekrosen im Bereich der Fingerkuppe und um das Nagelbett (digitale Arteriitis). Sie können auch bei einer systemischen Vaskulitis auftreten.

Anuläres Erythem wird bei SLE, der Lyme-Borreliose, beobachtet. Bei akutem rheumatischem Fieber tritt ein anuläres Erythem (meist in Form mehrerer Elemente) auf der Haut des Rumpfes und der proximalen Extremitäten sowie im Gesicht auf. Es kann innerhalb weniger Stunden verschwinden, aber auch nach Abklingen der anderen Krankheitssymptome wiederkehren oder „stabil bestehen bleiben“. Anuläres Erythem kann eine der Hautmanifestationen beim sogenannten subakuten Lupus erythematodes sein. Bei der Lyme-Borreliose ist das anuläre Erythem (Einzelelement) ein Stadium in der Entwicklung eines diffusen erythematösen Flecks, der an der Stelle eines Zeckenstichs auftritt.

Xanthelasmen, Xanthome über Gelenken und Sehnen werden bei Hypercholesterinämie beobachtet.

Geschwüre und Hautnekrosen im Schienbeinbereich sind charakteristisch für RA, Morbus Crohn, systemische Vaskulitis, insbesondere kryoglobulinämische Vaskulitis.

Typisch für Morbus Behçet sind schmerzhafte, immer wieder auftretende, von selbst heilende Geschwüre im Bereich der äußeren Geschlechtsorgane und des Hodensacks.

Eine diffuse Hyperpigmentierung der Haut mit einem Bronzeton ist ein Zeichen für Hemichromatose.

Eine bläulich-violette, schiefergraue Färbung der Ohrmuscheln und Nasenknorpel ist pathognomonisch für eine Ochronose (auch gekennzeichnet durch eine dunkle Färbung von Urin, Schweiß und Tränen).

Lokale Verdickung der Haut und Weichteile im Bereich der proximalen Interphalangealgelenke der Hände. Es gibt zwei Varianten:

• „faserige Fingerkuppen“ (eine Verdickung wird nur über der Rückseite des Gelenks festgestellt);
• Pachydaktylie (Verdickung entlang des gesamten Gelenkumfangs).

Erythema nodosum tritt bei vielen Erkrankungen auf, ist aber in Kombination mit Polyarthritis vor allem für Sarkoidose charakteristisch. Bei rheumatischen Erkrankungen kommt es selten vor.

Gichtartige subkutane Tophi, die sich meist im Bereich der Ellenbogengelenke, an den Ohrmuscheln und an den Fingern befinden, sind schmerzlos. Weißlich-krümeliger Inhalt ist durch die Haut sichtbar. Das bequemste Objekt zur Bestätigung der Gichtdiagnose ist die Untersuchung des Inhalts unter einem Polarisationsmikroskop zum Nachweis von Harnsäurekristallen.

Rheumaknoten befinden sich meist in den Ellenbogengelenken, an der Streckseite der Unterarme und an den Fingern. Sie sind schmerzlos und werden bei Patienten mit einer seropositiven Variante der rheumatoiden Arthritis nachgewiesen. Sie können subperiostal lokalisiert sein und sind dann unbeweglich. Äußerlich ähnliche Knoten finden sich bei Amyloidose, Gicht, Hypercholesterinämie, systemischem Lupus erythematodes, Weichteilverkalkung, anulärem Granulom (einer Hauterkrankung) und multizentrischer Retikulohistiozytose.

Eine wiederkehrende aphthöse Stomatitis ist typisch für Morbus Behçet. Sie kann bei SLE und Morbus Crohn diagnostiziert werden.

Charakteristisch für die ReA sind schmerzlose Erosionen der Mundschleimhaut. Bei der Psoriasis sind fokale Veränderungen der Mundschleimhaut möglich.

Charakteristisch für die ReA ist eine zirzinäre (ringförmige) Balanitis (Bläschenbildung mit nachfolgender Bildung schmerzloser Erosionen).

Einzelne oder mehrere schmerzlose hämorrhagische Flecken oder Papeln sind charakteristisch für Gonorrhoe. Ein ähnlicher Ausschlag kann auch bei einer Meningokokken-Sepsis auftreten.

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Augenveränderungen

• Iridozyklitis (anteriore Uveitis) ist charakteristisch für seronegative Spondyloarthritis, juvenile Arthritis und Morbus Behçet.
• Eine trockene Keratokonjunktivitis ist typisch für das Sjögren-Syndrom und die Sjögren-Krankheit.
• Eine akute Konjunktivitis ist charakteristisch für ReA.
• Episkleritis und Skleritis können bei RA und systemischer Vaskulitis beobachtet werden.

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Laborforschung

Zu den minimal notwendigen Laboruntersuchungen für die Diagnostik und Differentialdiagnostik entzündlicher Gelenkerkrankungen mit Polyarthritis als Hauptsymptom gehören ein großes Blutbild, eine zytologische Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit, eine biochemische Blutuntersuchung (Harnsäure-, Cholesterin-, Kreatinin-, Kalzium-, Phosphor-, Eisen-, Transaminaseaktivitäts-, alkalische Phosphatase-, Kreatinkinase- usw.-Konzentration) sowie die Bestimmung von CRP, rheumatoider und ANF im Blutserum. Weitere Untersuchungen (mikrobiologische, immunologische, Zerebrospinalflüssigkeitsanalyse auf Kristalle usw.) werden nach Bedarf durchgeführt.