Chirurgie bei chronischer Kieferhöhlenentzündung

Eine nicht-chirurgische Behandlung führt nicht immer zu einer radikalen Wirkung, und dann stellt sich die Frage nach dem Einsatz einer chirurgischen Behandlung bei folgenden Indikationen:

• fehlender Erfolg nichtchirurgischer Behandlungen, zu denen die Verwendung von Antibiotika, proteolytischen Enzymen, Impfstofftherapie, Freilegung des Ostiums, Punktionen und Drainagen, antiallergische Behandlung, physikalische Therapiemethoden usw. gehörten;
• das Vorhandensein proliferativer Prozesse in der Nasennebenhöhle, festgestellt durch Punktions- und Strahlendiagnosemethoden;
• geschlossene Formen der chronischen Sinusitis, die durch die Obliteration der natürlichen Anastomose und die Unmöglichkeit einer nicht-chirurgischen Behandlung oder einer Punktionsbehandlung verursacht werden;
• das Vorhandensein von eitrigen Fisteln, osteomyelitischen Sequestern, Schussfremdkörpern, das Vorhandensein von Zähnen, die während ihrer Extraktion in die Nebenhöhle gefallen sind;
• das Vorhandensein infizierter Zysten und verschiedener parasinusaler, intraorbitaler und intrakranieller Komplikationen;
• das Vorhandensein sekundärer Komplikationen der inneren Organe, die durch einen chronischen eitrigen Prozess in den Nasennebenhöhlen verursacht werden.

Die oben genannten Indikationen für operative Eingriffe an der Kieferhöhle gelten unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs ihrer Erkrankungen sowie ihrer topografischen und anatomischen Lage auch für andere Nasennebenhöhlen.

Kontraindikationen werden durch den Allgemeinzustand des Körpers, seine Belastbarkeit gegenüber chirurgischen Eingriffen, das Vorliegen systemischer Erkrankungen des Blutes, des endokrinen Systems, allgemeiner entzündlicher und infektiöser Erkrankungen usw. bestimmt. Diese Kontraindikationen können vorübergehend oder dauerhaft sein. In manchen Fällen können einige Kontraindikationen (mit entsprechender Schutzausrüstung) ignoriert werden, wenn ein chirurgischer Eingriff an einer bestimmten Nasennebenhöhle aus lebenswichtigen Gründen erforderlich ist.

Der Operation an der Kieferhöhle geht, wie jeder anderen Operation an den an reflexogenen Zonen reichen oberen Atemwegen, eine präoperative Vorbereitung des Patienten voraus, die je nach Gesundheitszustand und gewählter Anästhesiemethode (lokal oder allgemein) mehrere Stunden bis 1-2 Wochen dauern kann. Patienten, die sich einer Operation unter Narkose unterziehen müssen (Korrektur des Blutdrucks beim hypertensiven Syndrom, Blutzuckerspiegel bei Diabetes mellitus, Beseitigung von Hypovolämie und Stoffwechselstörungen durch Infusionstherapie usw.), benötigen eine besonders gründliche Untersuchung. Einen wichtigen Platz in der präoperativen Vorbereitung des Patienten nimmt die Prämedikation ein, die darauf abzielt, psychoemotionalen Stress zu beseitigen, Reflexerregbarkeit, Schmerzempfindlichkeit, Sekretion der Speichel- und Bronchialdrüsen (bei chirurgischen Eingriffen an den Organen des Rachens, Kehlkopfes usw.) zu reduzieren und die Wirkung von Vollnarkose und Lokalanästhetika zu verstärken. Um ausreichend Schlaf vor der Operation zu gewährleisten, werden abends ein Beruhigungsmittel (Seduxen oder Phenazepam) und ein Schlafmittel aus der Barbituratgruppe (Phenobarbital) oral verschrieben. Morgens, 30–40 Minuten vor der Narkose oder vor der lokalen Infiltrationsanästhesie, werden Seduxen, Promedol und Atropin intramuskulär verabreicht. Bei besonders erregbaren Patienten wird diesen Medikamenten Droperidol zugesetzt. Bei Patienten, die zu allergischen oder anaphylaktoiden Reaktionen neigen, sind Antihistaminika (Pipolfen, Diphenhydramin, Suprastin) in der Prämedikation enthalten. Nach Einsetzen der Prämedikationswirkung wird der Patient auf einer Trage in den Operationssaal gebracht. Am Tag der Operation sind sowohl vor als auch nach der Operation Essen und Trinken ausgeschlossen.

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Operation Caldwell-Luke

Lokale Infiltrationsanästhesie: Rumpf-, lokal-regionale und Applikationsanästhesie oder Epimukosalanästhesie. Alle drei Anästhesiearten werden nacheinander in der angegebenen Reihenfolge durchgeführt.

Rumpfanästhesie: Anästhesie des Stammes des Nervus maxillaris im retromaxillären Bereich in unmittelbarer Nähe des Tuberculum maxillaris. Es wird die intraorale Methode der Infiltrations-Rumpfanästhesie angewendet: Dazu verwendet man bequem eine lange Arteni-Nadel, die in einem Winkel von 110° in einem Abstand von 2,5 cm vom Nadelende gebogen ist. Diese Nadelform erleichtert das genaue Einführen der Anästhesielösung in den paratuberalen Bereich. Die Nadel wird in die Alveolar-Wangen-Fossa hinter dem dritten Backenzahn (8. Zahn) injiziert, mit der Konkavität nach innen und oben um 45°, entlang der Knochenwand des Oberkiefers vorgeschoben und berührt dabei ständig dessen Tuberkel, bis der konkave Teil der Nadel (2,5 cm) vollständig in das Gewebe eindringt. In dieser Position befindet sich das Nadelende am Eingang zur Pterygomaxillarfossa; Das Absenken der Nadel und das Vorschieben um weitere 2–3 mm entspricht der Position ihres Endes in der Nähe des Stammes des ersten Trigeminusastes. Nach Erreichen der angegebenen Position wird ein Anästhetikum (4–5 ml 1–2%ige Novocainlösung) verabreicht. Novocain kann durch neue Anästhesielösungen mit stärkerer anästhetischer Wirkung und bestimmten pharmakologischen Eigenschaften ersetzt werden.

Sehr wirksam sind in dieser Hinsicht die „zahnärztlichen“ Kombinationsanästhetika Ultracaine DS und Ultracaine DS Forte. Die Wirkung des Medikaments setzt schnell ein – nach 1–3 Minuten – und hält beim ersten 45 Minuten, beim zweiten 75 Minuten an. Das Medikament sorgt für eine zuverlässige und tiefe Anästhesie, die Wundheilung verläuft dank der guten Gewebeverträglichkeit gegenüber minimaler Vasokonstriktion komplikationslos. Um den angegebenen Effekt zu erzielen, genügt die Verabreichung von 1,7 ml Lösung. Ultracaine darf nicht intravenös verabreicht werden. Bei manchen Patienten kann das Medikament einen akuten Erstickungsanfall, Bewusstseinsstörungen und Schock auslösen. Bei Patienten mit Asthma bronchiale ist das Risiko für diese Komplikation extrem hoch.

Das neue Anästhetikum Scandonest, das in vielen Ländern unter dem Namen Carbocain verwendet wird, hat neben einer starken anästhetischen Wirkung eine schwache gefäßverengende Wirkung, sodass es breit bei lokalen und regionalen Operationen eingesetzt werden kann. Es wird in drei Modifikationen mit unterschiedlichen Indikationen hergestellt: 3 % Scandonest ohne gefäßverengende Wirkung, 2 % Scandonest Noradrenalin und 2 % Scandonest Spezial. Ersteres wird bei Operationen an Bluthochdruckpatienten verwendet und ist auch ein ideales Mittel zur Rumpfanästhesie, da sein pH-Wert nahezu neutral ist, was schmerzfreie Injektionen gewährleistet. Zweites wird bei allen Arten von chirurgischen Eingriffen verwendet, auch bei langen und komplexen. Das dritte enthält eine kleine Dosis synthetisierten Adrenalins, wodurch seine Wirkung lokaler (Gefäßverengung und lokale Konzentration des Arzneimittels) und tiefer liegt. Es ist wichtig, die besondere Bedeutung von Scandoneste bei Operationen an den oberen Atemwegen hervorzuheben: Es enthält nicht die Paramingruppe, wodurch das Allergierisiko bei Patienten, die gegen diese Gruppe überempfindlich sind, vollständig ausgeschlossen ist.

Indikationen für die Anwendung von Scandonest:

• 3% Scandonest ohne vasokonstriktive Wirkung wird für Stamminjektionen, bei Hypertonikern, Diabetikern und Patienten mit Koronarinsuffizienz verwendet;
• 2 % Scandonex-Noradrenalin kann bei allen Operationen sowie bei Patienten mit rheumatischen Herzfehlern verwendet werden;
• bei besonders schwierigen und langwierigen Operationen sowie in der Routinepraxis.

Dosierung: 1 Ampulle oder 1 Fläschchen für eine normale Operation; diese Dosis kann bei einer Mischanästhesie (Rumpf- und Lokalanästhesie) auf 3 Ampullen erhöht werden. Dieses Anästhetikum kann bei allen chirurgischen Eingriffen an den oberen Atemwegen eingesetzt werden.

Eine Stammanästhesie des Nervus maxillaris kann auch durch Injektion einer Anästhesielösung in den Bereich des hinteren Gaumenkanals erreicht werden; der Injektionspunkt liegt 1 cm oberhalb des Zahnfleischrandes, also oberhalb des Schnittpunkts der Verbindungslinie der Weisheitszähne mit der den Zahnbogen fortsetzenden Linie. In diesen Punkt werden 4 ml 1–2%ige Novocainlösung oder die oben genannten Anästhetika in entsprechender Dosierung injiziert.

Die lokale und regionale Anästhesie erfolgt durch Infiltration von Weichteilen im Bereich der Fossa canina und des Foramen infraorbitale – der Austrittsstelle des Nervus infraorbitalis. Vorläufige Infiltration der Schleimhaut des Vestibulums der Mundhöhle der entsprechenden Seite mit einer 1%igen Novocain-Lösung, 1 cm über das Frenulum hinaus zur gegenüberliegenden Seite und bis zum zweiten oder dritten Backenzahn der „kausalen“ Seite.

Die Applikationsanästhesie erfolgt durch 2-3-faches Befeuchten oder Einführen von in einer 5%igen Dicainlösung oder einer 5-10%igen Kokainlösung getränkten Turundas in die unteren und mittleren Nasengänge für 5 Minuten.

Die Operation erfolgt in fünf Phasen:

• Eine einstufige horizontale Inzision der Schleimhaut und des Periosts entlang der Übergangsfalte des Mundvorhofs, beginnend am 2. Schneidezahn, 3–4 mm vom Frenulum der Oberlippe entfernt und endend auf Höhe des zweiten Backenzahns. Die Schleimhaut wird zusammen mit dem Periost als ganzer Lappen abgetrennt, wodurch die vordere Knochenwand der Kieferhöhle entlang der gesamten Fossa canina freigelegt wird. Dabei wird versucht, den aus der Fossa infraorbitalis austretenden Nervus infraorbitalis nicht zu beschädigen. Einige Autoren schlugen eine vertikale Inzision in der Projektion des Zentrums der Fossa canina vor, um eine Schädigung der Äste des Nervus alveolaris zu vermeiden. Diese Art der Inzision hat jedoch keine weite Verbreitung gefunden.
• Die Sinusöffnung erfolgt im dünnsten Knochenteil der Vorderwand, erkennbar an der bläulichen Färbung und dem Klopfgeräusch. Manchmal ist dieser Teil der Vorderwand so dünn, dass er bei leichtem Druck bricht oder ganz fehlt, da er durch den pathologischen Prozess zerfressen wurde. In diesem Fall können eitrige Massen durch die Fistel austreten oder Granulationen oder Polypen können unter Druck prolabieren. Eiter wird sofort abgesaugt, und Gewebe, das die Sicht auf die Sinushöhle versperrt, wird teilweise (vorläufig) entfernt, um starke Blutungen zu vermeiden.

Die Kieferhöhle kann mit einem speerförmigen Bohrer nach AI Evdokimov oder mit einem gerillten Meißel oder Hohleisen geöffnet werden, die runde Schnitte um die zu entfernende Knochenplatte machen. Die freigesetzte Knochenplatte wird mit einem dünnen Raspatorium vom Rand abgehoben und entfernt. Die Größe der Öffnung in der Vorderwand der Kieferhöhle kann je nach Art des pathologischen Prozesses und seiner Lokalisation in der Kieferhöhle variieren.

• Die chirurgische Behandlung der Kavität ist der wichtigste Schritt, und die Technik ihrer Durchführung ist bis heute umstritten. In der klassischen Version von Caldwell-Luc wurde die Operation als „radikal“ bezeichnet, da nach dem Vorschlag der Autoren eine vollständige Kürettage der Schleimhaut unabhängig von ihrem Zustand durchgeführt wurde, was durch die Annahme motiviert war, Rückfälle zu verhindern. Diese Methode rechtfertigte sich jedoch aus vielen Gründen nicht:
  • Das vollständige Abschaben der Schleimhaut führt nicht zur Heilung des chronischen Entzündungsprozesses, sondern verlängert ihn über Monate und Jahre, indem er verschiedene pathomorphologische Stadien durchläuft, vom üppigen Wachstum der Granulation und wiederholten chirurgischen Eingriffen bis hin zum Narbenprozess und der Obliteration der Nebenhöhlen und ihres Ausgangs;
  • Die Entfernung von Schleimhautinseln, die zwar pathologisch verändert, aber regenerierbar und reparativ wiederherstellbar sind, beraubt den Körper der Fähigkeit, seine adaptiv-trophischen Funktionen zur Wiederherstellung der normalen Nasennebenhöhlenschleimhaut zu nutzen, die eine wichtige physiologische Rolle für das gesamte PNS spielt.
  • Das vollständige Abschaben der Schleimhaut der Kieferhöhle führt zur Zerstörung der verbleibenden, wenn auch nur im Bereich lebensfähiger, Inseln vegetativer Fasern - ein Bindeglied zu vegetativen trophischen Zentren, was auch reparative Prozesse in der Kieferhöhle behindert.

Es gibt Beispiele aus der Praxis, bei denen nur die Bildung einer effektiv und langfristig funktionierenden künstlichen Sinus-Nasen-Anastomose und die Entfernung nur offensichtlich nicht lebensfähiger Gewebe, Polypen und üppiger Granulationen ohne Kürettage der Schleimhaut zu einer vollständigen Sanierung der Kieferhöhle führt. Daher geht die überwiegende Mehrheit der modernen Rhinochirurgen schonend mit der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen um. Die vollständige Entfernung der Schleimhaut ist nur in äußerst seltenen Fällen indiziert, hauptsächlich als palliative Methode zur Behandlung einer „profusen“ rezidivierenden Polyposis des gesamten PNS, tiefer destruktiver Schäden an der gesamten Schleimhaut und des Periosts sowie osteomyelitischer Veränderungen der Sinuswände. Nach der Entfernung aller pathologischen Inhalte aus der Nebenhöhle wird die endgültige Revision durchgeführt, wobei den Buchten, den hinteren und orbitalen Wänden, insbesondere dem superomedialen Winkel, der an die hinteren Zellen des Siebbeinlabyrinths grenzt, besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Viele Autoren schlagen vor, diesen Bereich durch Öffnen mehrerer Zellen zu revidieren. Liegt in ihnen ein entzündlicher Prozess vor (chronische eitrige Sinusethmoiditis), wird unmittelbar nach dem Öffnen der Zellen Eiter freigesetzt. Dies ist ein Grund, alle zugänglichen Zellen durch ihre Entfernung zu revidieren und mit der Kieferhöhle eine einzige Höhle zu bilden.

• Bildung einer künstlichen Drainageöffnung („Fenster“) in der medialen Wand der Nasennebenhöhle, um mit dem unteren Nasengang zu kommunizieren und Drainage- und Belüftungsfunktionen zu erfüllen. Bei der klassischen Caldwell-Luc-Operation wurde diese Öffnung in die Nasenhöhle eingeschnitten und der entstandene Lappen zusammen mit der Schleimhaut der Seitenwand des unteren Nasengangs entfernt. Diese Methode wird heute nicht mehr angewendet. Zunächst wird die dünne knöcherne mediale Wand der Nasennebenhöhle vorsichtig aufgebrochen. Durch Eindringen in den Raum zwischen Knochen und Schleimhaut der Seitenwand des unteren Nasengangs mit einem dünnen Nasenraspatorium wird der Knochenanteil des Septums fragmentarisch entfernt, bis eine Öffnung von der Größe einer modernen 2-Rubel-Münze entsteht. Dabei wird versucht, die Öffnung so weit wie möglich zu verlängern, jedoch nicht über die Ansatzstelle des Knochens der unteren Nasenmuschel hinaus. Dies ist notwendig für die spätere Bildung eines ausreichend langen Schleimlappens. Anschließend wird die verbleibende Schleimhaut der Seitenwand der Nase in Richtung Nasenboden abgetrennt, wobei sie 4–5 mm darüber hinausragt. Dadurch wird die „Schwelle“ zwischen dem Boden der Nebenhöhle und dem Boden der Nasenhöhle freigelegt, die ein Hindernis für die nachfolgende plastische Chirurgie der Nasenschleimhaut am Boden der Nebenhöhle darstellt. Diese Schwelle wird entweder mit einem schmalen Meißel, einem scharfen Löffel oder einer Fräse geglättet, um die Nasenschleimhaut (den künftigen Lappen) vor Beschädigungen zu schützen. Nach dem Glätten der Schwelle und der Vorbereitung einer Stelle am Boden der Nebenhöhle in unmittelbarer Nähe der Schwelle für den Lappen beginnt die plastische Chirurgie des Bodens der Nebenhöhle. Dazu wird mit Hilfe der Schleimhaut (des zukünftigen Lappens) aus dem unteren Nasengang mit einem geeigneten Instrument, beispielsweise einem Nasenraspatorium, einem scharfen, speerförmigen Augenskalpell, ein rechteckiger Lappen aus dieser Schleimhaut mit einem speziellen U-förmigen Einschnitt in der folgenden Reihenfolge herausgeschnitten: Der erste vertikale Einschnitt erfolgt von oben nach unten auf Höhe der hinteren Kante der knöchernen Öffnung des "Fensters", der zweite vertikale Einschnitt auf Höhe der vorderen Kante des "Fensters", der dritte horizontale Einschnitt am oberen Rand des "Fensters", wobei ein in den unteren Nasengang eingeführtes Raspatorium zum Einsatz kommt. Der resultierende rechteckige Lappen (der zur Kontraktion neigt) wird durch die geglättete Schwelle am Boden der Nasennebenhöhlen platziert. Einige Rhinochirurgen vernachlässigen diesen Teil der Operation, da sie glauben, dass die Epithelisierung der Nasennebenhöhlen immer noch von der Quelle der Nasenhöhle aus erfolgt. Die Erfahrung zeigt jedoch das Gegenteil. Das verbleibende, unbedeckte Knochengewebe der abgeschabten Schwelle neigt zu üppiger Granulation mit nachfolgender Metaplasie in Narbengewebe,Das neu gebildete „Fenster“ wird vollständig oder teilweise mit allen daraus resultierenden Konsequenzen verödet. Darüber hinaus ist der Kunststofflappen eine wirksame Quelle reparativer physiologischer Prozesse und beschleunigt die Normalisierung der Höhle, da die darin enthaltenen sekretorischen Elemente trophisch aktive und bakterizide Substanzen freisetzen, die die Heilung sowie die morphologische und funktionelle Rehabilitation der Nasennebenhöhlen fördern.
• Tamponade der Kieferhöhle. Viele Praktiker messen diesem Stadium eine rein formale Bedeutung bei, und selbst in seriösen Lehrbüchern und Handbüchern wird seine Bedeutung auf die Vorbeugung von postoperativen Blutungen, der Bildung von Hämosinus, seiner Infektion usw. reduziert. Ohne die Bedeutung dieser Position zu schmälern, stellen wir jedoch fest, dass eine grundsätzlich andere Bedeutung der Sinustamponade völlig ignoriert wird, oder besser gesagt die Bedeutung jener Substanzen, mit denen der Tampon imprägniert ist und die sowohl in einer Mischung mit Vaselineöl und Antibiotika unmittelbar nach Abschluss der Operation an einer bestimmten Nebenhöhle als auch in der postoperativen Phase in die postoperative Höhle eingeführt werden.

Wir sprechen von Regenerantien und Reparantien – Präparaten, die die Fähigkeit besitzen, die reparative Regeneration zu stimulieren. Dieser Prozess fördert die Wiederherstellung von Gewebe- und Organbereichen, die durch Trauma, Operation, Entzündung oder Dystrophie geschädigt wurden. Als Ergebnis der Reparation werden entweder Gewebe und Organe im Parabiosestadium wieder normalisiert oder die Nekroseherde durch spezifisches und/oder Bindegewebe ersetzt, das das höchste Regenerationspotenzial besitzt. Es ist leicht zu erkennen, dass diese Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit dem jeweiligen pathologischen Zustand stehen; schließlich ist es für ein Organ, das wir als Element des Systems betrachten, die Kieferhöhle, nicht gleichgültig, ob es leer und durch Bindegewebe obliteriert wird oder ob mindestens 50–60 Prozent seiner inneren Oberfläche infolge der forcierten Regeneration mit mehrschichtigem zylindrischem Flimmerepithel und jenen Elementen der Schleimhaut bedeckt sind, die die Homöostase der Kieferhöhle gewährleisten.

Der allgemeine Mechanismus der regenerativen Wirkung umfasst die Steigerung der Biosynthese von Purin- und Pyrimidinbasen, RNA, funktionellen und enzymatischen Zellelementen einschließlich Membranphospholipiden sowie die Stimulation der DNA-Replikation und Zellteilung. Es ist zu beachten, dass der Biosyntheseprozess sowohl während der physiologischen als auch der reparativen (posttraumatischen) Regeneration die Bereitstellung von Substraten (essentielle Amino- und Fettsäuren, Mikroelemente, Vitamine) erfordert. Außerdem ist der Prozess der Protein- und Phospholipidbiosynthese sehr energieintensiv und seine Stimulation erfordert eine entsprechende Energiezufuhr, d. h. entsprechende Energiematerialien. Zu solchen Mitteln, die Energie und Substrat für die Reparaturprozesse bereitstellen, gehören Actovegin, Solcoseryl usw. Die Wirkung dieser Medikamente ist oft schwer von der „körpereigenen“ regenerativen Wirkung zu unterscheiden.

Entsprechend dem Wirkort werden Regenerations- und Reparaturstimulanzien üblicherweise in allgemeine zelluläre (universelle) und gewebespezifische unterteilt. Zu den allgemeinen zellulären Stimulanzien, die auf jedes regenerierende Gewebe wirken, gehören Anabolika, nichtsteroidale Anabolika – Natriumdesoxyribonukleat (Derinat), Methyluracil, Inosin usw. – und Vitamine des plastischen Stoffwechsels. Es besteht kein Zweifel daran, dass nach dem Entfernen des Tampons aus der Wundhöhle jeglicher Herkunft neben der Infektionsprävention die oben genannten Reparaturmittel lokal und im Rahmen des allgemeinen Therapieplans angewendet werden sollten. Es gibt keine umfangreichen Erfahrungen mit einer solchen Verwendung, und die Methode der Verwendung dieser Medikamente in der Otolaryngologie wartet auf ihre wissenschaftliche Forschung, aber schon jetzt kann man die Verwendung einiger Anabolika, nichtsteroidaler Anabolika und Vitamine des plastischen Stoffwechsels zur Harmonisierung reparativer und regenerativer Prozesse in der postoperativen Phase bei Operationen nicht nur an den Nasennebenhöhlen, sondern auch an anderen HNO-Organen empfehlen. Beispielsweise kann Natriumdesoxyribonukleat im Verhältnis 1:20 oder Derinat (5:10) zu Vaselineöl hinzugefügt werden, das zum Einweichen von „Sinusitis“-Tampons zur Nasennebenhöhlentamponade nach Operationen verwendet wird - Medikamente mit ausgeprägten reparativen und regenerativen Eigenschaften.

Natriumdesoxyribonukleat besitzt somit immunmodulatorische, entzündungshemmende, reparative und regenerative Eigenschaften. Es aktiviert die antivirale, antimykotische und antimikrobielle Immunität auf zellulärer und humoraler Ebene. Reguliert die Hämatopoese, normalisiert die Anzahl von Leukozyten, Granulozyten, Phagozyten, Lymphozyten und Thrombozyten. Es stimuliert reparative Prozesse bei Wunden, stellt die Struktur der Schleimhaut der oberen Atemwege und des Magen-Darm-Trakts wieder her und erleichtert die Transplantation von Autotransplantaten (insbesondere eines Lappens der Nasenschleimhaut, der auf den Boden der Kieferhöhle, des Trommelfells usw. gelegt wird). Nach dem Entfernen der Tampons aus der Kieferhöhle (oder aus der Nasenhöhle nach einer Septumoperation) kann dieses Präparat, gemischt mit Carotolin im Verhältnis 5 Tropfen des Präparats zu 5 ml Carotolin, 7 Tage lang täglich in die gespülte und entleerte Nasennebenhöhle eingeführt werden. Anstelle von Carotolin kann auch Hagebutten- oder Sanddornöl mit Maisöl im Verhältnis 1 ml Sanddornöl zu 5 ml Maisöl verwendet werden.

Ein weiteres Medikament - Derinat - ist in Lösungen zur äußerlichen und inneren Anwendung erhältlich. Es ist sehr praktisch, es in einer Mischung mit Vaseline oder einem anderen vitaminisierten Öl zum Einweichen von Tampons zu verwenden oder es in reiner Form oder in einer Mischung mit Carotolin, Hagebuttenöl und Sanddorn in der postoperativen Phase zu verwenden.

Gewebespezifische Stimulatoren des Regenerationsprozesses sind Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, die entsprechend ihrer selektiven Wirkung auf ein bestimmtes Gewebe oder Organsystem in Untergruppen zusammengefasst werden.

Von großer Bedeutung für die Stimulierung reparativer Prozesse in der Wunde sind Vitamine mit plastischer Wirkung (Alfacalcidol, Ascorbinsäure, Benfotiamin, Beta-Carotin, Vitamin E, Retinol usw.). Ihre Anwendung (lokal und allgemein) beeinflusst die reparativen Prozesse erheblich und muss in der postoperativen Phase für 10-14 Tage unbedingt durchgeführt werden.

Zurück zur Tamponade der Kieferhöhle: Wir wollen einige ihrer Besonderheiten betrachten. Vor der Tamponade muss die endgültige Blutstillung mit allen gängigen Methoden (Versiegelung des Knochengefäßes, Ausschaben von blutendem pathologischem Gewebe, Laserkoagulation des Gefäßes) erreicht werden. Die Gabe von Adrenalin bewirkt nur eine vorübergehende Gefäßverengung, danach tritt der gegenteilige Effekt ein – die Phase der Gefäßerweiterung. Vor der Tamponade ist es ratsam, ein geeignetes Antibiotikum in die Kieferhöhle zu gießen, 5–10 Tropfen Hydrocortisonemulsion und 1 ml Carotolin gemischt mit einer Desoxyribonukleatlösung einzuleiten und die in der Höhle gebildete Masse unter Sichtkontrolle über die Buchten der Kieferhöhle zu verteilen. Danach werden mehrere kleine Stücke eines blutstillenden Schwamms oder 2–3 Schwämme (1 x 1 cm) "Alvostaz", die in der Zahnmedizin zur Behandlung von Alveolitis verwendet werden, in die Kieferhöhle eingebracht. „Alvostaz“ ist ein Kompositschwamm, der Eugenol, Thymol, Calciumphosphatbutyl-paraaminobenzoat, Iodoform, Lidocain und Propolis enthält; die Basis ist ein blutstillender, resorbierbarer Schwamm. „Alvostat“, in die Entzündungshöhle eingeführt, lindert schnell Schmerzen und fördert die Heilung in kürzester Zeit. Nach dem Einführen des Schwamms beginnt die Tamponierung der Nebenhöhle. Der in den entsprechenden Lösungen (wie oben beschrieben) getränkte Tampon wird von einem Assistenten gehalten und vom Chirurgen schrittweise ziehharmonikaförmig platziert, beginnend an den entferntesten Ecken der Nebenhöhle, so dass beim Entfernen der zuletzt zu entfernende Teil des Tampons nicht vor dem zu entfernenden Teil liegt. Bei guter Hämostase ist eine dichte Tamponade ausgeschlossen, der Tampon wird locker platziert, füllt aber das gesamte Volumen der Nebenhöhle aus. Das Ende des Tampons wird durch das künstliche „Fenster“ in den unteren Nasengang, dann in den gemeinsamen Nasengang und wieder nach außen geführt und mit einem Watte-Anker und einem schlingenartigen Verband am Nasenloch fixiert. Ein wichtiger Schritt beim Einführen des Tampons aus den Nebenhöhlen in die Nasenhöhle ist die Sicherung des auf der geglätteten Schwelle liegenden Lappens. Um den Lappen nicht zu verschieben, wird er mit einem Nasenraspatorium auf den darunterliegenden Knochen gedrückt und der Tampon vorsichtig und langsam in die Nasenhöhle und nach außen gezogen. Nach dem Entfernen der Lappenfixierung sollte kein Zug am Tampon mehr erfolgen. Am Ende der Tamponade wird die Position des Lappens überprüft und gegebenenfalls durch Drücken des Tampons von oben begradigt und fixiert. Der Tampon wird nach 48 Stunden entfernt. Damit die Wunde leicht gleitet, ist beim Anlegen der künstlichen Drainageöffnung darauf zu achten, dass die Ränder glatt und ohne Grate sind, damit der Mulltupfer beim Entfernen leicht daran haften bleibt. 6. Das Vernähen der Wunde im Mundvorhof ist optional und hängt von den Wünschen des Chirurgen ab. Nach 3–4 Stunden haften die korrekt ausgerichteten Wundränder fest zusammen.Manche Autoren empfehlen, zur Fixierung der Wundränder eine kleine Mullrolle auf die Wunde im Maulvorhof zu legen, die nach 2–3 Stunden entfernt wird. Der früher praktizierte Druckverband im Bereich der Maulgrube, der angeblich einer Wangenschwellung vorbeugen sollte, wird heute aufgrund seiner mangelnden Wirksamkeit immer seltener angewendet.

Postoperative Patientenversorgung. Bis zum nächsten Tag keine Nahrungsaufnahme. Erlaubt ist das Trinken einer kleinen Menge (0,2–0,3 l bis zum nächsten Morgen) kalten, mit Zitrone gesüßten und angesäuerten Tees. Gegen die Schmerzen werden injizierbare Analgetika verschrieben. Zusätzlich erhält der Patient ein geeignetes Antibiotikum, Diphenhydramin und gegebenenfalls Beruhigungsmittel. Bis zum nächsten Morgen ist Bettruhe einzuhalten. Nach dem Entfernen des Tampons werden die Nebenhöhlen mit einer warmen sterilen isotonischen Lösung oder Furacilin gespült. Je nach Zustand werden mehrere Tage lang Kompositpräparate mit Reparantien, Antibiotika und fettlöslichen Vitaminen verabreicht. Bei einer so intensiven Behandlung tritt die Genesung in der Regel innerhalb von 2 Wochen ein, und der Patient kann 3–5 Tage nach der Operation zur ambulanten Beobachtung aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Kretschmann-Denker-Operation

Die Operation wurde erstmals 1903 von A. Denker vorgeschlagen und 1919 von G. Kretschmann verbessert, indem der Einschnitt über das Frenulum der Oberlippe hinaus verlängert wurde.

Indikationen, Kontraindikationen, präoperative Vorbereitung und Anästhesie sind identisch mit denen der Caldwell-Luc-Operation. Dieser chirurgische Eingriff ermöglicht den Zugang zum Nasopharynx, beispielsweise um ein Fibrom der Schädelbasis zu entfernen. Laut V. V. Shapurov (1946) hat dieser chirurgische Ansatz einen weiteren Zweck: Eine weite Öffnung der Kieferhöhle mit Resektion des Randes des Birnenhöhlens schafft Bedingungen für das Einsinken der Wangenweichteile in die Kieferhöhle und folglich für deren teilweise oder vollständige Obliteration, was zu einer radikalen Heilung führt, natürlich auf Kosten des verbleibenden kosmetischen Defekts im Gesicht. Von den Instrumenten besteht ein großer Bedarf an Knochenzangen. Diese Operation besteht wie die vorherige aus mehreren Schritten:

1. der Einschnitt wird 1 cm über das Frenulum der Oberlippe hinaus verlängert;
2. die birnenförmige Öffnung wird freigelegt und die Weichteile mit dem Periost werden von den vorderen Abschnitten der seitlichen Nasenwand und von der Vorderwand der Kieferhöhle getrennt;
3. Der Rand der birnenförmigen Öffnung, ein Teil der Vorderwand der Kieferhöhle und ein Teil der seitlichen Nasenwand hinter der unteren Nasenmuschel werden mit einem Meißel oder einer Knochenzange entfernt. Nach ausreichender Eröffnung der Kieferhöhle durch ihren anteromedialen Winkel werden alle weiteren Schritte wie bei der Caldwell-Luc-Operation durchgeführt.

Bei dieser Methode ist die direkte Sicht auf alle Buchten der Kieferhöhle mit einem Frontalreflektor schwierig; zu diesem Zweck können Videofaseroptiken mit Bildausgabe auf einen Monitorbildschirm verwendet werden; mit dieser Technik ist es auch möglich, eine endoskopische Revision der Kieferhöhle durchzuführen.

Bei der Kanfeld-Shturman-Operation wird die Kieferhöhle intranasal geöffnet. Diese Methode wurde von vielen anderen Autoren entwickelt, fand jedoch in den vergangenen Jahren aufgrund der eingeschränkten Sicht auf die Kieferhöhle, der starken Blutung und der meist notwendigen Resektion des vorderen Teils der unteren Nasenmuschel keine breite Anwendung.

Anästhesie – Anwendung im Bereich der Nasenseitenwand und im Bereich des unteren Nasengangs, Infiltrationsanästhesie im gleichen Bereich. Die Öffnung der Nasennebenhöhlen erfolgt durch die Nasenseitenwand auf Höhe des unteren Nasengangs. Dank moderner Mittel kann diese Operation mit minimaler Öffnung und geringen pathologischen Veränderungen der Kieferhöhle per Videochirurgie durchgeführt werden.