Mammakarzinome

Brusttumoren sind durch das Vorhandensein einer abgegrenzten Formation oder Zone mit einer Verletzung der normalen Echostruktur der Brust gekennzeichnet. Art und Wachstumstyp der volumetrischen Formation werden anhand folgender Merkmale bestimmt: Struktur und Konturen; Beziehung zu umgebenden Strukturen; Echogenität und Art der inneren Struktur; akustische Effekte hinter dem Tumor; Vaskularisierung.

Expansives Wachstum impliziert glatte Konturen. Der Tumor zerstört das umgebende Gewebe nicht, sondern drückt und komprimiert es lediglich. Bei infiltrativem Wachstum sind die Konturen der Formation oft unklar und ungleichmäßig. Es kann schwierig sein, zwischen Tumor und umgebendem Gewebe zu unterscheiden.

Der Tumor kann eine eigene anatomische Kapsel oder eine Pseudokapsel haben, die aus komprimiertem oder sekundär verändertem umgebenden Gewebe gebildet wird.

Die Echogenität von Tumoren kann variieren, bösartige Tumoren sind jedoch eher durch eine Abnahme der Gesamtechogenität und Heterogenität der inneren Struktur gekennzeichnet.

Die akustischen Effekte bei Brustdrüsentumoren variieren von einer leichten Verstärkung bis hin zum Auftreten eines Schallschattens hinter dem Tumor. Ein Schallschatten wird hinter 30–65 % der bösartigen Tumoren nachgewiesen.

Das Verhältnis des Querdurchmessers des Tumors (P) zum anterior-posterioren Durchmesser (APD) kann zum Bestimmen der Art der Formation hilfreich sein. Wenn der Querdurchmesser (parallel zur Haut) größer ist als der anterior-posteriore Durchmesser (P/APD > 1), d. h. eine horizontale Ausrichtung vorliegt, ist der pathologische Prozess meist gutartig. Ein Überwiegen der anterior-posterioren Größe (P/APD < 1), d. h. eine vertikale Ausrichtung, kommt häufiger bei malignen Tumoren vor. Einige Autoren glauben, dass ein erfolgreicheres Kriterium zum Beurteilen der Gutartigkeit oder Bösartigkeit eines Tumors der Vergleich des P/APD-Verhältnisses mit der Zahl 1,4 ist. Insbesondere haben bis zu 100 % der Krebserkrankungen ein P/APD-Verhältnis von < 1,4, während gutartige pathologische Prozesse durch P/APD > 1,4 gekennzeichnet sind. Daher sollte der P/APD-Index als eines der Kriterien zur Charakterisierung eines Tumors betrachtet werden.

Gutartige Brusttumore

Fibroadenome

Das Fibroadenom macht 95 % aller gutartigen Tumoren der Brustdrüsen aus. Am häufigsten werden Symptome eines Fibroadenoms der Brustdrüse bei Frauen im Alter von 15 bis 40 Jahren festgestellt. Während dieser Zeit ist das Auftreten eines Fibroadenoms der Brustdrüse das Ergebnis einer abnormalen Entwicklung des Drüsengewebes. Ein Fibroadenom, das bei schwangeren und stillenden Frauen auftritt und sich entwickelt, wird als Laktationsfibroadenom bezeichnet. Lange bestehende Fibroadenome durchlaufen eine Involution, Hyalinisierung und Verkalkung, was sich in einer Heterogenität der Echostruktur mit dem Vorhandensein hyperechogener Einschlüsse manifestiert. Die Größe dieser Einschlüsse kann sehr klein sein oder fast die gesamte Formation einnehmen. Da die Entstehung eines Fibroadenoms mit einer Östrogenstimulation einhergeht, kann es vor dem Hintergrund einer Hormonersatztherapie in der prämenopausalen und menopausalen Phase zu einer Neubildung und Größenzunahme kommen.

In der Regel handelt es sich bei Fibroadenomen um eine einzelne Formation. In 10–20 % der Fälle sind Fibroadenome multipel, oft bilateral. In etwa der Hälfte der Fälle befindet sich der Tumor im oberen äußeren Quadranten. Die Größe des Fibroadenoms überschreitet in der Regel nicht 2–3 cm. Seine Form ist oft oval, wobei die lange Achse P gegenüber der kurzen Achse PZ überwiegt. Das Verhältnis P/PZ > 1,4 tritt bei 86 % der Fibroadenome auf.

Echografisch ist das Fibroadenom eine feste Formation mit klaren, gleichmäßigen Konturen. Bei Kompression durch einen Sensor wird ein „Rutsch“-Symptom festgestellt – eine Verschiebung des Tumors im umgebenden Gewebe, was die expandierende Natur des Fibroadenomwachstums bestätigt. Abhängig von der Größe des Fibroadenoms weist das Ultraschallbild seine eigenen Merkmale auf. So werden bei Größen bis zu 1 cm eine regelmäßige runde Form und eine homogene innere Struktur mit reduzierter Echogenität festgestellt. Die Konturen sind gleichmäßig, klar oder undeutlich. Ein echoreicher Rand entlang der Peripherie wird in etwa 50 % der Fälle festgestellt. Symptome eines Fibroadenoms der Brustdrüse – mehr als 2 cm haben oft eine unregelmäßige runde Form, eine klare, gleichmäßige oder ungleichmäßige Kontur. Je größer und länger das Fibroadenom ist, desto häufiger wird ein echoreicher Rand festgestellt, der durch die Degeneration des umgebenden Gewebes verursacht wird. In mehr als der Hälfte der Fälle wird eine Heterogenität der inneren Struktur vor dem Hintergrund einer allgemeinen Abnahme der Echogenität festgestellt. In 25 % der Fälle werden Mikro- und sogar Makroverkalkungen beobachtet. Häufig werden flüssigkeitshaltige Einschlüsse nachgewiesen. Ein Fibroadenom größer als 6 cm wird als Riesentumor bezeichnet. Dieser Tumor ist durch langsame Entwicklung und das Auftreten großer korallenförmiger Verkalkungen mit ausgeprägtem Schallschatten gekennzeichnet. Je nach Echogenität kann ein Fibroadenom hypoechogen, isoechogen und hyperechogen sein. Der Nachweis von Fibroadenomen mittels Echographie hängt von der Echogenität des umgebenden Gewebes ab.

Das hypoechoische Fibroadenom ist in der Brustdrüse schlecht differenziert und weist einen erhöhten Fettgewebeanteil auf. Gleichzeitig kann ein gut abgegrenzter und prominenter hypo- oder isoechoischer Fettläppchen vor dem Hintergrund des umgebenden Gewebes ein Fibroadenom imitieren.

Ein umschriebener Bereich mit Fibrose oder sklerosierender nodulärer Adenose kann ebenfalls ein Fibroadenom imitieren.

Die Ultraschallbildgebung eines Fibroadenoms der Brustdrüse kann insbesondere bei jungen Patienten einen gut abgegrenzten bösartigen Tumor (normalerweise medulläres Karzinom) maskieren.

Degenerative Veränderungen der Struktur des Fibroadenoms in Form von Schallschatten hinter Verkalkungen, Heterogenität der inneren Struktur und ungleichmäßigen Konturen können bei älteren Frauen die Symptome von Brustkrebs imitieren.

Fibroadenome mit großen Verkalkungen lassen sich durch Röntgenmammographie gut differenzieren. Liegen keine Verkalkungen vor, kann die Röntgenmammographie die Symptome eines Fibroadenoms der Brustdrüse nicht von einer Zyste unterscheiden.

Ein wichtiges diagnostisches Kriterium in der Echographie kann die Beurteilung der Tumorvaskularisation sein. Laut Chorsevani und Morishima wird bei etwa 36,0 % der Fibroadenome eine Vaskularisation festgestellt (das Durchschnittsalter der Frauen betrug 38,5 Jahre). Die identifizierten Gefäße befanden sich in 67,0–81,1 % entlang der Knotenperipherie, in 13,6 % im gesamten Knoten. Eine ungleichmäßige Gefäßverteilung wurde nur in einem Fall (4,6 %) festgestellt.

In der Arbeit von Cosgrov heißt es, dass die Erkennung von Gefäßen in zuvor nicht vaskularisierten Fibroadenomen mittels Farbdoppler-Mapping den Verdacht auf eine Malignität zulässt.

Phyllodes-Tumor

Dies ist ein seltener fibroepithelialer Tumor der Brustdrüse. Im Querschnitt ähnelt er gefalteten Kohlblättern. Der Tumor tritt am häufigsten im Alter von 50–60 Jahren auf. Obwohl der Tumor gutartig ist, kann er in 10 % der Fälle zu einem Sarkom entarten. Die Unterscheidung zwischen benigner und maligner Läsion ist nur histologisch möglich. Das echographische Bild zeichnet sich durch die Darstellung einer soliden, echoarmen, klar abgegrenzten Formation ohne zusätzliche akustische Effekte aus. Die Struktur des Tumors kann aufgrund zystischer, schlitzartiger Hohlräume heterogen sein.

Lipom

Echte Lipome sind ein Knoten aus reifem Fettgewebe, umgeben von einer Bindegewebskapsel. Beim Abtasten zeigt sich in der Brustdrüse eine weiche, bewegliche Formation. Das Ultraschallbild eines Lipoms ähnelt dem Fettgewebe der Brustdrüse – echoarm, homogen, komprimierbar. Bei Vorhandensein von faserigen Einschlüssen ist die Struktur des Lipoms weniger

Homogen, mit echoreichen Einschlüssen, ein echoreicher Rand kann erkennbar sein. Lipome können in der Brustdrüse mit erhöhtem Fettgewebeanteil schwer zu isolieren sein. Bei der Echographie muss ein Lipom von einem Fibroadenom mit einem stark kontrastierenden Fettläppchen oder anderen Fetteinschlüssen unterschieden werden.

Adenolipom und Fibroadenolipom sind eine Variante des Fibroadenoms und stellen einen gekapselten Tumor dar, der aus Fett-, Bindegewebe und Epithelstrukturen besteht. Adenolipome können große Ausmaße erreichen. In der Echographie weisen Adenolipome eine heterogene Struktur mit hypo- und hyperechoischen Einschlüssen auf.

Fibroangiolipome können stark echogen sein. Bei älteren Frauen zeigt sich eine transparente Formation in einer dichten Faserkapsel. Das Fehlen einer Kapsel ermöglicht keine Unterscheidung des Lipoms vom umgebenden Fettgewebe. Der Tumor kann große Ausmaße erreichen.

Hamartom

Das Hamartom ist ein seltener gutartiger Tumor der Brustdrüse. Es kann sowohl in der Drüse selbst als auch in einiger Entfernung davon lokalisiert sein. Das Ultraschallbild des Hamartoms ist sehr variabel und hängt von der Menge an Fett und fibroglandulärem Gewebe in Form von hypoechogenen und echogenen Bereichen ab. Der Effekt der distalen Pseudoverstärkung oder -abschwächung wird in Abhängigkeit von der Tumorstruktur bestimmt. Die Röntgenmammographie zeigt eine gut abgegrenzte, gekapselte Formation mit heterogener Struktur.

Papillom

Papillomatose ist ein neoplastisches papilläres Wachstum innerhalb eines Milchgangs. Diese papillären Wucherungen sind gutartige Proliferationen einiger Zellen des Gangepithels. Sie treten meist im Alter von 40–45 Jahren als einzelner Einschluss innerhalb eines Endgangs oder im Milchsinus auf. Die meisten solitären intraduktalen Papillome sind gutartig. Solitäre intraduktale Papillome erscheinen als Raumforderungen, die schwer von Fibroadenomen zu unterscheiden sind. Sie sind selten größer als 1 cm.

Das Ultraschallbild eines intraduktalen Papilloms kann vier Typen aufweisen:

1. intraduktal;
2. intrazystisch;
3. solide;
4. spezifisch (Mehrfachhohlraum- und gesprenkeltes Bild).

Das Ultraschallbild des intraduktalen Papillomtyps kann die Form einer isolierten Erweiterung des Ganges oder einer festen, runden Formation mit unterschiedlicher Echogenität ohne den Effekt einer distalen Dämpfung vor dem Hintergrund einer isolierten Erweiterung des Ganges aufweisen.

Der intrazystische Typ lässt sich durch ein Ultraschallbild einer Zyste mit festen Einschlüssen entlang der Innenkontur darstellen. Die festen Bestandteile können unterschiedliche Größen und Echogenitäten aufweisen.

Der solide Typ ist durch das Vorhandensein einer kleinen festen Struktur (maximale Größe 9 mm) mit einem verbindenden oder nahe gelegenen erweiterten Milchgang gekennzeichnet. Die meisten soliden Formationen weisen eine posteriore Kontrastverstärkung auf; ein Schallschatten tritt nie auf. Hohe P/PZ-Verhältnisse sind charakteristisch.

Die diffuse intraduktale Papillomatose ist charakteristisch für Läsionen der terminalen, peripheren Milchgänge. Da sie eine Erkrankung junger Frauen ist, trägt sie auch den Namen juvenile Papillomatose. In 40 % der Fälle geht sie mit einer atypischen Hyperplasie von Epithelzellen verdächtiger histologischer Natur einher. Deshalb besteht bei diffuser Papillomatose ein hohes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Echographiebild der juvenilen Papillomatose

Charakteristisch ist das Vorhandensein einer schlecht abgegrenzten heterogenen Masse ohne distale Schwächung mit kleinen echofreien Bereichen an den Rändern oder um die Formation herum. Bei der Ultraschalluntersuchung ist die Gleichmäßigkeit und Klarheit der äußeren und inneren Konturen sowie bei zystischer Ausdehnung die Erregung des Inhalts zu beurteilen. Die Mammographie ist nicht aussagekräftig. Die Galaktographie ist die wichtigste Methode zur Visualisierung intraduktaler Formationen. Durch Kontrastmittelgabe lassen sich nicht nur Obstruktionen, sondern auch sehr kleine Defekte in der Gangwand erkennen. Es liegen Daten zur Echogalaktographie mit Ultraschalluntersuchung kontrastierter Gänge vor.

Sklerose des Drüsengewebes (sklerosierende Adenose)

Gewebesklerose geht meist mit Involutionsprozessen einher und ist eine Variante der Drüsendegeneration. Das Ultraschallbild ist eher unspezifisch. Meistens werden hyperechoische Strukturen oder deren Cluster festgestellt, hinter denen ein Schallschatten unterschiedlicher Intensität sichtbar wird. Die Hinterwand und die darunterliegenden Strukturen werden nicht differenziert. Das Ultraschallbild sklerotischer Gewebe lässt sich nur durch einen unregelmäßig geformten Schallschatten charakterisieren. Das Risiko, einen malignen Prozess im Schallschattenbereich zu übersehen, macht eine Biopsie und morphologische Verifizierung des Prozesses erforderlich.

Steatonekrose

Dies ist eine seltene Läsion der Brustdrüsen, die normalerweise bei älteren Frauen mit Fettleibigkeit auftritt. Als Folge eines Traumas der Brustdrüse hat die Steatonekrose kein spezifisches histologisches Bild. Bei der Steatonekrose können Verdichtungen der Brustdrüse aufgrund von sklerosierender Adenose, fibrösen Narben und Schokoladenzysten mit ausgeprägter Verkalkung auftreten. Diese Veränderungen können jahrelang bestehen oder sich spontan zurückbilden. Normalerweise befindet sich die Steatonekrose im subkutanen oder retronippelischen Bereich. Bei oberflächlicher Lokalisation kann die Steatonekrose eine Fixierung der Haut, Retroposition und Retraktion der Brustwarze verursachen. Die Palpation des Steatonekrosebereichs zeigt einen kleinen harten Knoten mit unscharfen Konturen. Das Ultraschallbild ist vielfältig. Nekrotisches Fett kann als Komplex flüssigkeitshaltiger Massen definiert werden, als unregelmäßig geformte hypoechogene oder hyperechogene Formation mit einem distalen akustischen Schatten. Veränderungen im umgebenden Gewebe können sich in einer Störung der normalen Hautorientierung und einer Kontraktion der Cooper-Bänder äußern. Die Differentialdiagnose umfasst hyperplastischen Brustkrebs, radiäre Narben, hyperplastische Fibrose oder Residualabszesse und Hämatome. Ähnliche Veränderungen in der Struktur der Brustdrüse werden nach Biopsien und anderen invasiven Eingriffen festgestellt.

Seltene gutartige Veränderungen der Brustdrüse

Bei einer Reihe seltener Brusterkrankungen sind die Ultraschall- und Mammographiebefunde sehr unspezifisch und zur Diagnosestellung ist eine Biopsie erforderlich.

Leiomyom

Das Auftreten dieses gutartigen Tumors ist eine Folge der Unterentwicklung der glatten Muskulatur der Brustdrüse. Mammographie- und Ultraschallbilder sind unspezifisch. Auf Echogrammen wird das Leiomyom als feste, klar abgegrenzte Formation mit homogener innerer Struktur dargestellt.

Retronippeladenom

Das Retronippeladenom ist eine gutartige proliferative Erkrankung der Brustwarze. Sie ist durch eine Glättung, Retraktion und Inversion der Brustwarze aufgrund der im Retronippelbereich lokalisierten Formation gekennzeichnet. Eine Brustwarzenabschürfung weist bereits vor einer Biopsie auf die klinische Diagnose einer bösartigen Läsion (Morbus Paget) hin. Ultraschall- und Mammographiedaten erlauben keine Unterscheidung dieses gutartigen Tumors von seinem bösartigen Pendant.

Diabetische Fibrose

Diese Brustläsion kann bei Patientinnen mit Diabetes auftreten. Die Palpation zeigt harte, knotige Knoten, die nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen sind. Die Echographie zeigt ausgeprägte Schallschatten hinter den oberflächlichen Teilen der Brust, die das darunterliegende Gewebe verdecken. Brustkrebs zeigt eine unspezifische diffuse Verdunkelung. Eine Punktionsbiopsie ist aufgrund der hohen Dichte der tastbaren Massen nicht geeignet. Dadurch kann die Nadel nicht genügend Material für eine Diagnose sammeln.