Osteoblastoklastom

Krebserkrankungen nehmen weltweit stetig zu. Unter den Läsionen des Skelettsystems ist das Osteoblastoklastom (Riesenzelltumor, Osteoklastom) am häufigsten – ein gutartiger, aber bösartiger Tumor, der verschiedene Skelettknochen schädigen kann. [ 1 ] Das primäre Krankheitsbild verläuft unbemerkt, doch mit der Zeit fällt eine Schwellung eines einzelnen Knochenbereichs auf: Der Tumor wächst allmählich und schmerzlos. Die Behandlung erfolgt chirurgisch, wobei das Osteoblastoklastom im gesunden Gewebe entfernt wird. Bei rechtzeitiger Behandlung ist der Krankheitsverlauf vielversprechend. [ 2 ]

Epidemiologie

Die erste detaillierte Beschreibung dieses Tumors erfolgte im 19. Jahrhundert durch den französischen Chirurgen August Nelaton. Die Riesenzellformation wurde in die Kategorie der fibrösen Osteodystrophien eingeordnet. Die Pathologie wurde mit verschiedenen Begriffen bezeichnet: brauner Tumor, Gigantom, Osteoklastom, lokale fibröse Osteodystrophie, Riesenzellsarkom. Der Name Osteoblastoklastom wurde von Professor Rusakov in die medizinische Terminologie eingeführt.

Heute haben Fachleute keine Zweifel mehr an der Tumorentstehung des Osteoblastoklastoms, das als eine der häufigsten Knochenneoplasien gilt. Die Krankheit tritt bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf. Es gibt Beschreibungen familiärer und erblicher Pathologien.

Ein Osteoblastoklastom kann sich in nahezu jedem Alter entwickeln. Es gibt bekannte Fälle von Tumorentdeckungen sowohl bei einjährigen Säuglingen als auch bei 70-jährigen älteren Menschen. Laut Statistik sind fast 60 % der Patienten mit einem solchen Neoplasma Menschen im Alter von 20 bis 30 Jahren.

Das Osteoblastoklastom gehört zur Kategorie der solitären Tumoren, meist einzeln. Selten entwickeln sich solche Herde in angrenzendem Knochengewebe. Die Läsion breitet sich am häufigsten auf lange Röhrenknochen aus (fast 75 % der Fälle), kleine und flache Knochen sind etwas seltener betroffen.

Lange Röhrenknochen sind hauptsächlich im Epimetaphysenbereich (im Kindesalter - im Metaphysenbereich) betroffen. Ein Tumorwachstum in die Gewebe des Gelenk- und Epiphysenknorpels wird nicht beobachtet. Seltener betrifft die Pathologie den Diaphysenbereich (weniger als 1 % der Fälle).

Das Osteoblastoklastom der Gesichtsknochen macht mehr als 20 % aller an dieser Stelle gefundenen Tumoren aus.

Mediziner unterscheiden zwischen bösartigen und gutartigen Osteoblastoklastomen. Bösartige Erkrankungen sind im Kindesalter selten.

Ursachen Osteoklastome

Ärzte können keinen eindeutigen Grund für die Entstehung eines Osteoblastoklastoms nennen. Es wird angenommen, dass das Auftreten der Pathologie beeinflusst werden kann durch:

• entzündliche Prozesse, die den Knochen und das Periost betreffen;
• traumatische Verletzung oder wiederholte Verletzungen desselben Knochenbereichs;
• wiederholte Bestrahlungen;
• Störung der Knochenbildung während der pränatalen Phase.

In etwa sieben von zehn Fällen befällt das Osteoblastoklastom die langen Röhrenknochen, es kann sich jedoch auch auf nahegelegene Sehnen und Weichteile ausbreiten.

Wenn sich die Pathologie im Kiefer- und Gesichtsbereich entwickelt, ist die Ursache meist eine Knochenverletzung oder ein infektiöser Prozess - beispielsweise nach Zahnextraktion oder Exstirpation. Seltener wird das Auftreten eines Neoplasmas im Bereich der Fibula und Tibia, der Rippen und der Wirbelsäule festgestellt.

Frauen leiden häufig an Händen, Zehen, Oberschenkelknochen und Kniegelenken mit der Bildung eines diffusen Tenosynovial-Riesenzelltumors. Ein solcher Tumor hat das Aussehen einer dichten Formation zwischen Weichteilen, lokalisiert in der Nähe der Sehnen. Allmählich breitet sich der Prozess auf den Gelenkknochen aus und schädigt und zerstört ihn.

Als Ursachen für ein Osteoblastoklastom gelten im Allgemeinen folgende:

• Veränderungen im Hormonhaushalt;
• endokrine Pathologien;
• Exposition gegenüber Berufsrisiken, schlechten Gewohnheiten;
• schlechte Ernährung;
• langfristige oder falsche Einnahme bestimmter Medikamente;
• parasitäre Läsionen;
• längerer Aufenthalt in radioaktiven Zonen.

Die Umwandlung eines gutartigen Osteoblastoklastoms in einen bösartigen Tumor ist möglich unter dem Einfluss von:

• häufige Verletzungen des krankhaft veränderten Knochensegments;
• starke hormonelle Veränderungen (zum Beispiel während der Schwangerschaft);
• wiederholte Bestrahlung.

Die oben aufgeführten Faktoren führen nicht zwangsläufig zur Entwicklung einer Pathologie, können sich jedoch negativ auf Personen auswirken, die zur Entwicklung eines Osteoblastoklastoms prädisponiert sind.

Risikofaktoren

Osteoblastoklastome treten am häufigsten bei Patienten über 10 Jahren auf. Bei Kindern unter 5 Jahren ist die Erkrankung sehr selten.

Das Risiko, an einem Tumor zu erkranken, steigt unter dem Einfluss folgender Faktoren:

• Ungünstige Umweltbedingungen, das Vorhandensein beruflicher und häuslicher Gefahren, Vergiftungen, chronische Infektionskrankheiten, Parasitenbefall.
• Onkologische Erkrankungen in der Vorgeschichte, frühere Strahlentherapie (insbesondere mehrere Zyklen), sonstige Strahlenbelastung (einschließlich Leben oder Arbeiten in radioaktiv gefährdeten Gebieten).
• Häufige Verletzungen, Brüche, Prellungen, Knochenbrüche.
• Genetische Faktoren, Genveränderungen oder Mutationen, Krebsdiagnosen bei nahen Verwandten.
• Angeborene Knochendefekte, Störungen der Skelettstruktur.

Oft wird der Umweltfaktor nicht als Hauptgrund betrachtet, und das völlig vergeblich: Umweltprobleme wirken sich direkt auf die Luftqualität, die Lebensmittelproduktion und den Wasserhaushalt der Region aus, was sich unweigerlich auf die Gesundheit auswirkt. Die negativen Auswirkungen der ultravioletten Strahlung werden beobachtet, wenn eine Person längere Zeit Strände und Freibäder besucht und regelmäßig einen Sonnenbrand bekommt.

Der Einfluss von Karzinogenen und Strahlung ist auch in vielen gefährlichen Industrien zu beobachten, in denen Chemikalien wie Nickel, Asbest, Schwefelsäure und Arsen verarbeitet werden, sowie in der Metall- und Kunststoffverarbeitung.

Pathogenese

Der Riesenzelltumor ist eine komplexe, histologisch gutartige Knochenläsion, die selten rezidiviert, jedoch durchaus eine Quelle „gutartiger“ Metastasen darstellt und sich nach Bestrahlung häufig in ein Sarkom verwandelt. Fehlt ein eindeutiger histogenetischer Ursprung, wird der Riesenzelltumor nach seinem spezifischen histologischen Erscheinungsbild benannt.
Die typische morphologische Beschreibung ist eine gutartige mononukleäre Stromazellläsion mit zahlreichen gutartigen osteoklastenartigen Riesenzellen. Immunhistochemische und molekulare Untersuchungen von Osteoklastengewebe zeigen zwei Stromazellpopulationen: eine besteht aus proliferierenden Spindelzellen, die Marker osteoblastischen Ursprungs darstellen,[ 3 ][ 4 ], während die andere Population aus polygonalen Zellen besteht, die für CD14+/CD68+ Monozyten/Makrophagen-Antigene färbbar sind.[ 5 ]

Die wichtigsten pathogenetischen Merkmale des Osteoblastoklastoms:

• Der Tumor umfasst zwei Zelltypen: mehrkernige Riesenzellen und kleine mononukleäre Zellen;
• am häufigsten betroffen sind das distale Segment des Femurs, das proximale Segment der Tibia, das distale Segment des Radius sowie die Beckenknochen und das Schulterblatt (seltener die Wirbelsäule).
• die Läsion ist überwiegend isoliert und einzeln;
• der Tumor befindet sich in der Epiphyse oder Metaphyse, die stark anschwillt und sich in Form eines großen Tuberkels oder einer Halbkugel verformt;
• der pathologische Prozess erreicht den Gelenkknorpel und wird unterbrochen;
• das Neoplasma wächst in alle Richtungen, das Hauptwachstum ist jedoch entlang der langen Knochenachse in Richtung der Diaphyse zu beobachten;
• die Querabmessung vergrößert sich diametral um mehr als das Dreifache;
• Bei der zellulären Variante des Osteoblastoklastoms besteht das Neoplasma aus Kammern, die durch vollständige und teilweise Barrieren (wie Seifenlauge oder unregelmäßige Waben) voneinander getrennt sind.
• es kommt zu einer Divergenz der Kortikalis, Schwellung von innen, Ausdünnung, ohne Periostschichten;
• wenn das Osteoblastoklastom eine signifikante Größe aufweist, wird die Rinde resorbiert, das Neoplasma ist von einer dünnen Schalenkapsel umgeben, die aus den Wänden der oberflächlichen Kammern besteht;
• bei der osteolytischen Variante gibt es kein Kammermuster, der Knochendefekt ist homogen;
• untertassenförmiger Randfehler;
• Es wird eine Resorption der Kortikalisschicht beobachtet, die Kruste wird an der Schadenslinie schärfer, ohne dass es zu einer Unterminierung oder Periostschicht kommt.
• der Defekt hat klare Konturen;
• Bei 12 % der Patienten werden pathologische Frakturen beobachtet.

Das Osteoblastoklastom betrifft Bereiche, die reich an myeloischem Knochenmark sind. Häufig zeigen sich ausgeprägte Krümmungen und Verkürzungen des Knochens – insbesondere bei verzögerter Diagnose und Behandlung. In den meisten Fällen liegt der Tumor exzentrisch, wobei die überwiegende Mehrheit der Knochenkondylen zerstört ist. Radiologisch ist ein Erreichen der subchondralen Knochenschicht erkennbar. In fast der Hälfte der Fälle ist das gesamte Gelenkende des Knochens betroffen, das anschwillt, die Kortikalis zerstört und die Läsion über die Knochengrenzen hinausreicht.

Heute wird das Osteoblastoklastom kaum noch als gutartiger Tumor angesehen, sondern als aggressive Neubildung eingestuft, vor allem aufgrund seiner Unberechenbarkeit und der hohen Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung.

Symptome Osteoklastome

Die klinischen Manifestationen im Kindes- und Alteralter sind nahezu gleich. Die ersten Anzeichen werden nicht sofort erkannt, da sich das Osteoblastoklastom zunächst latent entwickelt und erst fast ein Jahr nach Beginn der Entwicklung identifiziert werden kann.

Experten unterteilen die Symptome in allgemeine und lokale. Allgemeine Symptome begleiten in der Regel ein malignes Osteoblastoklastom, lokale Symptome treten bei gutartigen Neubildungen auf.

Die allgemeinen Symptome hängen nicht von der Lage des betroffenen Knochens ab:

• starke Schmerzen im Bereich des Tumorwachstums;
• beim Abtasten ein Knirschen, das auf das Wachstum des Neoplasmas und die Zerstörung des Knochensegments hinweist;
• das Auftreten eines Gefäßnetzwerks oberhalb des pathologischen Fokus;
• eine stetige Zunahme von Blähungen;
• zunehmende Schmerzen, wenn der Tumor wächst;
• Beeinträchtigung der Muskel- und Gelenkfunktion in der Nähe des betroffenen Bereichs;
• Vergrößerung der nahegelegenen Lymphknoten;
• allgemeines Unwohlsein, Müdigkeit;
• Anstieg der Körpertemperatur;
• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust;
• Apathie, Hilflosigkeit.

Lokale Manifestationen sind an die Stelle des betroffenen Knochens gebunden. Entwickelt sich beispielsweise ein Osteoblastoklastom in einem der Kiefer, wird die Gesichtssymmetrie allmählich gestört. Der Patient hat Schwierigkeiten beim Sprechen und Kauen, und manchmal lockern sich die Zähne und fallen aus. In schweren Fällen bilden sich nekrotische Bereiche und Fisteln.

90 % der Riesenzelltumoren weisen eine typische epiphysäre Lokalisation auf. Der Tumor dringt oft in den subchondralen Gelenkknochen ein oder grenzt sogar an den Knorpel. Das Gelenk und/oder seine Kapsel sind selten betroffen. In den seltenen Fällen, in denen ein Osteoklastom bei einem Kind auftritt, befindet sich die Läsion höchstwahrscheinlich in der Metaphyse. [ 6 ], [ 7 ] Die häufigsten Lokalisationen in absteigender Reihenfolge sind das distale Femur, die proximale Tibia, der distale Radius und das Kreuzbein. [ 8 ] 50 % der Osteoklastomen entstehen im Kniebereich. Weitere häufige Lokalisationen sind der Wadenbeinkopf, das proximale Femur und der proximale Humerus. Eine Beckenlokalisation ist selten. [ 9 ], [ 10 ] Multizentrizität oder das gleichzeitige Auftreten von Osteoklastomen an verschiedenen Skelettstellen ist bekannt, aber äußerst selten. [ 11 ], [ 12 ]

Wenn sich ein Osteoblastoklastom in den Beinen entwickelt, verändert sich der Gang des Patienten. Mit der Zeit verkümmern die Muskeln der geschädigten unteren Extremitäten, und das Gehen wird schwierig. In einigen Fällen treten dystrophische Knochenprozesse auf, der Knochen wird dünner. Es treten pathologische Frakturen auf, begleitet von starken Schmerzen und Gewebeschwellungen. Komplikationen in Form von Blutungen, Hämatomen und Weichteilnekrosen können auftreten.

Kommt es im Bereich des Oberarmknochens oder des Oberschenkelknochens zu einem Osteoblastoklastom, kommt es zu Beeinträchtigungen der Motorik der Fingerglieder und der Gesamtfunktion der betroffenen Extremität.

Wenn der Tumorprozess bösartig wird, verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Folgende Anzeichen sind bemerkenswert:

• die Schmerzen im betroffenen Knochenbereich nehmen zu;
• das Neoplasma wächst stetig;
• Knochengewebe wird zerstört, der Bereich dieser Zerstörung dehnt sich aus;
• der Tumorherd verliert seine klaren Grenzen;
• die Rindenschicht wird zerstört.

Nur ein Spezialist kann solche Veränderungen im Rahmen der instrumentellen Diagnostik erkennen.

Benigne Osteoblastoklastome zeichnen sich durch einen schleichenden latenten oder asymptomatischen Verlauf aus. Schmerzen treten erst im Verlauf der Erkrankung auf; nach einigen Monaten treten ausstrahlende Schmerzen auf. Bei vielen Patienten ist eine pathologische Fraktur das erste Anzeichen der Erkrankung. Bei der Diagnose weisen etwa 12 % der Patienten mit Osteoklastom bereits eine pathologische Fraktur auf. [ 13 ], [ 14 ] Es wird angenommen, dass das Vorhandensein einer pathologischen Fraktur auf eine aggressivere Erkrankung mit einem höheren Risiko für lokale Rezidive und Metastasierung hinweist. [ 15 ]

Wenn ein Osteoblastoklastom bösartig wird, schmerzt der zuvor kaum wahrnehmbare Tumor, und es zeigen sich Anzeichen einer Reizung der Nervenenden. Ist die Neubildung primär bösartig, treten starke, lähmende Schmerzen auf, und das neurologische Erscheinungsbild verschlechtert sich rasch.

Osteoblastoklastom bei Kindern

Die klinischen Symptome verschiedener Formen des benignen Osteoblastoklastoms sind oft unterschiedlich. Zystische Formen zeigen lange Zeit keine Symptome und werden in 50 % der Fälle erst nach der Entwicklung einer pathologischen Fraktur erkannt. Der Tumorprozess wird durch eine starke intraossäre Gewebeproliferation mit Auftreten eines Schmerzsyndroms erkannt. Die Protrusion eines Knochenabschnitts tritt nur bei ausgeprägter Proliferation auf: Der Patient hat ein erweitertes Venennetz und eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit. Die lytische Form des Osteoblastoklastoms ist durch schnelleres Wachstum und frühes Auftreten von Schmerzen gekennzeichnet, Kontrakturen treten jedoch seltener auf.

Im Kindesalter befällt das Osteoblastoklastom am häufigsten die oberen Metaphysen von Humerus und Femur. Seltener finden sich Läsionen in der unteren Femurmetaphyse, der Tibia und der Fibula. Bei der lytischen Form ist eine Zerstörung des Epiphysenknorpels mit weiterer Ausbreitung auf die Epiphyse möglich, ohne das Gelenk zu durchdringen (der Gelenkknorpel bleibt intakt). Bei der aktiven zystischen Form wird ein Tumorwachstum im zentralen Teil der Diaphyse beobachtet, mit einer starken Ausdünnung der Kortikalis und Knochenschwellung.

Osteoblastoklastome im Kindesalter sind meist gutartig, können aber auch zu erheblicher Knochenzerstörung führen. Wenn der Epiphysenknorpel wächst, verlangsamt sich das Wachstum der Extremitäten, es können pathologische Frakturen, Pseudoarthrose mit ausgeprägtem Knochendefekt und Schmerzsyndrom auftreten.

Bei einem bösartigen Prozess bildet sich ein Neoplasma vom Typ des osteogenen Sarkoms: Charakteristisch sind schnelles Wachstum und ausgeprägte Knochenzerstörung. Zur Differentialdiagnose werden Kinder einer histologischen Untersuchung unterzogen.

Bühnen

Experten unterscheiden bei der Entwicklung eines Osteoblastoklastoms zwischen dem lytischen und dem zellulär-trabekulären Stadium.

1. Das zellulär-trabekuläre Stadium ist durch die Bildung von durch Trennwände getrennten Herden der Knochengewebezerstörung gekennzeichnet.
2. Das lytische Stadium ist durch die Bildung eines kontinuierlichen destruktiven Fokus gekennzeichnet, der asymmetrisch zur zentralen Knochenachse lokalisiert ist. Wenn das Neoplasma wächst, kann es sich auf den gesamten Knochenquerschnitt ausbreiten.

Ein typisches Zeichen eines Osteoblastoklastoms ist die Trennung des destruktiven Fokus vom gesunden Knochenanteil. Der Knochenmarkkanal ist durch eine Verschlussplatte vom Neoplasma getrennt.

Formen

Abhängig von den klinischen und radiologischen Befunden sowie den morphologischen Merkmalen werden folgende Grundtypen des Osteoblastoklastoms unterschieden:

• Der zelluläre Typ tritt hauptsächlich bei Patienten mittleren und höheren Alters auf. Das Neoplasma entwickelt sich langsam und manifestiert sich schließlich als dichte Schwellung mit knotiger Oberfläche, ohne dass es von gesundem Knochen abgegrenzt werden kann. Im Kieferbereich lokalisiert, nimmt dieser eine spindelförmige Form an. Die Position der Zähne ändert sich nicht. Das Gewebe, das das zelluläre Osteoblastoklastom bedeckt, hat einen anämischen Charakter. Röntgenologisch ist ein Schatten aus einer Vielzahl von zystischen und zellulären Formationen erkennbar, die durch Barrieren voneinander getrennt sind. Es gibt keine Reaktion des Periosts.
• Die zystische Form des Osteoblastoklastoms verursacht zunächst Schmerzen. Beim Abtasten des Tumors sind einige Bereiche biegsam, und es tritt das Symptom „Pergamentknirschen“ auf. Der Knochen über dem Neoplasma wird dünner und hat eine glatte, konvexe, kuppelförmige Form. Im Röntgenbild ähnelt die Läsion einer odontogenen Zyste oder einem Ameloblastom.
• Die lytische Form der Pathologie ist relativ selten, vor allem bei Kindern und Jugendlichen. Das Neoplasma wächst recht schnell. Vor dem Hintergrund der Ausdünnung der Kortikalis treten Schmerzen auf: Zuerst beginnen sie in Ruhe zu stören, dann beim Abtasten des betroffenen Bereichs. Es wird eine Erweiterung des Gefäßnetzes oberhalb des Tumors festgestellt. Wenn der pathologische Fokus im Kieferbereich lokalisiert ist, werden die Zähne schief und locker. Pathologische Frakturen sind möglich. Auf dem Röntgenbild ist eine unstrukturierte Erleuchtungszone vorhanden.

Je nach Bösartigkeitsgrad wird das Osteoblastoklastom in benigne (ohne Zellatypismus), primär maligne und maligne (aus einem gutartigen Tumor entstanden) unterteilt.

Abhängig von der Lokalisation werden folgende Pathologiearten unterschieden:

• Die periphere Form des Osteoblastoklastoms am Oberkiefer weist keine morphologischen Besonderheiten auf und ist am Zahnfleisch lokalisiert.
• Die zentrale Form befindet sich innerhalb der Knochenstruktur und weist im Gegensatz zur peripheren Form hämorrhagische Zonen auf, die die Braunfärbung des Neoplasmas verursachen. Der Tumor wird durch ein Konglomerat dargestellt.
• Das Osteoblastom des Unterkiefers befindet sich in der Dicke des Knochengewebes im Bereich der Molaren und Prämolaren. Das Wachstum des Neoplasmas erfolgt über mehrere Jahre (im Durchschnitt 3-10 Jahre), begleitet von einer Funktionsstörung des Kiefergelenks.
• Ein Osteoblastoklastom des Oberkiefers äußert sich durch eine Vorwölbung des betroffenen Kieferbereichs, Zahnlockerung und Gesichtsasymmetrie. Der Tumor wächst langsam und schmerzlos.
• Das Osteoblastoklastom des Femurs ist die häufigste Lokalisation mit Schädigungen der Knochenwachstumszone: Trochanter major, Femurhals und Femurkopf. Seltener ist der Trochanter minor betroffen (isoliert). Die Pathologie geht mit Schmerzen, Knochendeformationen und pathologischen Frakturen einher.
• Das Osteoblastoklastom des Darmbeins entwickelt sich am häufigsten an seiner Basis. Es ist auch möglich, den Y-förmigen Knorpel mit Zerstörung des horizontalen Schambeinastes oder des absteigenden Sitzbeinastes zu beeinträchtigen. Die Pathologie ist zunächst asymptomatisch, dann treten Schmerzen bei Anstrengung und Lahmheit auf.

Komplikationen und Konsequenzen

Die ungünstigste Folge eines benignen Osteoblastoklastoms ist seine Bösartigkeit oder Malignität. Bösartiger Riesenzelltumor ist selten; eine Analyse von Studien ergab eine Häufigkeit von 1,6 % der primären Malignitäten und 2,4 % der sekundären Malignitäten. Es wird ein infiltratives Wachstum festgestellt, die nächstgelegenen Lymphknoten sind betroffen und Metastasen können sich ausbreiten. [ 16 ]

Das maligne Riesenzellosteoblastom kann folgende Arten von Metastasen bilden:

• heiß (entwickelt sich schnell, zerstört aktiv umliegendes Gewebe);
• kalt (ohne spezifische Entwicklung, lange Zeit in einem inaktiven Zustand vorhanden, aber mit der Fähigkeit, sich in „heiß“ zu verwandeln);
• stumm (in einem anabiotischen Zustand vorhanden und zufällig erkannt).

Das maligne Osteoblastoklastom kann in drei Varianten auftreten:

1. Ein primärer bösartiger Tumor behält seinen grundlegenden Strukturtyp bei, weist jedoch eine Atypie der mononukleären Elemente und das Vorhandensein einer Mitose auf.
2. Bösartigkeit eines primär gutartigen Tumors mit Entwicklung eines Spindelzell- oder osteogenen Sarkoms.
3. Malignität nach vorangegangener Behandlung, insbesondere nach nicht-radikalen Eingriffen oder irrationaler Strahlentherapie. In einer solchen Situation entwickelt sich meist ein polymorphes Zellsarkom mit Lungenmetastasen.

Das maligne Osteoklastom wird allgemein als hochgradiges Sarkom angesehen; [ 17 ] Studiendaten deuten jedoch darauf hin, dass sich das maligne Osteoklastom wie ein niedrig- oder mittelgradiges Sarkom verhält. [ 18 ] Metastasen treten bei 1–9 % der Patienten mit Osteoblastoklastom auf, und einige frühere Studien haben das Auftreten von Metastasen mit aggressivem Wachstum und lokalem Rezidiv korreliert. [ 19 ], [ 20 ]

Nach operativen Eingriffen werden Patienten mit eingeschränkter oder verlorener Erwerbsfähigkeit der entsprechenden Behinderungsgruppe zugeordnet.

Diagnose Osteoklastome

Zur Diagnose eines Osteoblastoklastoms müssen die folgenden Methoden angewendet werden:

• Befragung des Patienten, sorgfältige Untersuchung und Palpation des betroffenen Knochenbereichs, Erhebung der Anamnese;
• Labor- und Instrumentendiagnostik, morphologische Untersuchungen.

Bei der Anamnese der Pathologie achtet der Arzt auf die ersten Manifestationen des Tumors, das Vorhandensein und die Art der Schmerzen, frühere Erkrankungen und Verletzungen, frühere Behandlungen und den Allgemeinzustand. Wichtig ist auch die Abklärung des Zustands der Harnwege, der Fortpflanzungsorgane, der Atemwege, der Leber, der Nieren und der Lymphknoten sowie die Durchführung einer Ultraschalldiagnostik der inneren Organe.

Absolut allen Patienten werden Blut- und Urintests verschrieben, um Protein und Fraktionen, Sialinsäuren, Phosphor und Kalzium zu bestimmen. Es ist notwendig, die enzymatische Aktivität von Phosphatasen zu bestimmen, einen Diphenyltest durchzuführen, C-reaktives Protein zu bewerten usw. Es ist zu beachten, dass Laborindikatoren für Knochentumoren in der Regel unspezifisch sind, aber bei der Differentialdiagnostik hilfreich sein können. Beispielsweise sind bei malignem Osteoblastoklastom Veränderungen wie Leukozytose, beschleunigte BSG, vermindertes Blutprotein und nichthämoglobinisches Eisen, erhöhte Sialinsäuren und alkalische Phosphatase möglich. Oxyprolin und Hexokinase treten im Urin auf. Der Phosphor- und Kalziumspiegel im Blutserum steigt an.

Konventionelle Untersuchungen bei Verdacht auf Osteoblastoklastom umfassen allgemeine und gezielte Röntgenaufnahmen sowie Tomographie. Röntgenaufnahmen ermöglichen eine genauere Lokalisierung, das Ausmaß und die Art des Krankheitsprozesses sowie die Bestimmung seiner Ausbreitung auf umliegende Organe und Gewebe. Die Computertomographie ermöglicht die Untersuchung tiefer pathologischer Zerstörungen und die Bestimmung der Größe der Läsion im Knochen. Die Magnetresonanztomographie gilt jedoch als aussagekräftiger: Basierend auf den während der Untersuchung gewonnenen Informationen können Ärzte ein räumliches Bild, einschließlich eines dreidimensionalen Bildes, erstellen.

Bei der morphologischen Untersuchung wird das bei der Aspiration und Trepanobiopsie gewonnene Material bzw. die entnommenen Knochenareale samt Osteoblastoklastom untersucht. Die Punktionsbiopsie erfolgt mit Spezialkanülen, wobei der Tumor unter Röntgenkontrolle punktiert wird.

Bei der Röntgenuntersuchung langer Röhrenknochen zeigt sich bei Patienten ein osteolytischer Destruktionsherd, der exzentrisch im Epiphysenbereich lokalisiert ist. Dynamisch divergiert die Pathologie zum Gelenkknorpel sowie zur Knochenmetaphyse und kann den gesamten Querschnitt einnehmen (typisch für Osteoblastoklastome des Wadenbeinkopfes und des Radius). Die Kortikalis ist stark verdünnt, geschwollen und oft teilweise zerstört. Bei einem benignen Prozess findet keine Periostreaktion statt. Die Grenze zwischen Neoplasma und schwammartiger Substanz ist verschwommen, es besteht keine Klarheit. In den allermeisten Fällen fehlt die sklerotische Grenze.

Bei Rückenmarksverletzungen befindet sich der Tumor in 80 % der Fälle im Wirbelkörper. Der Körper mit dem Bogen und den Fortsätzen kann betroffen sein, manchmal sind mehrere Wirbel, Rippenabschnitte und das Iliosakralgelenk am pathologischen Prozess beteiligt. Destruktive Herde können eine zelluläre oder lytische Struktur aufweisen.

Bei der Untersuchung von Schichtbildern im CT wird eine Zerstörung des Bogens mit Querfortsätzen festgestellt, die auf einer normalen Röntgenaufnahme nicht sichtbar ist. Der Einsatz der MRT ermöglicht es uns, die Auswirkungen des Tumors auf das Rückenmark zu untersuchen. [ 21 ], [ 22 ]

Das primäre maligne Osteoblastoklastom wird im Röntgenbild als lytischer destruktiver Herd mit unscharfen Grenzen definiert. In einigen Fällen ist die Struktur grobmaschig. Es kommt zu einer Schwellung des betroffenen Knochenbereichs, einer starken Ausdünnung der Kortikalisschicht mit anschließender Zerstörung. Die Kortikalisplatte ist von innen heterogen. Eine Periostreaktion ist möglich.

Bei der malignen Transformation eines zunächst benignen Osteoblastoklastoms zeigt sich eine großmaschige, kleinmaschige oder lytische Struktur des destruktiven Herdes. Der betroffene Knochenbereich ist „geschwollen“, die Kortikalisschicht ist sehr dünn und weist an der Innenseite ungleichmäßige Konturen auf. Eine Kortikaliszerstörung ist möglich. Die Periostreaktion (schwacher Codman-Gipfel) hat den Charakter einer bauchigen Periostitis.

Um mögliche Metastasen festzustellen, wird eine Sonographie verordnet, die dabei hilft, den Zustand der inneren Organe zu untersuchen.

Der letzte Schritt der Knochentumordiagnostik ist die histologische Identifizierung und zytologische Untersuchung von Abstrichen. Das Material wird durch Biopsie (offen oder Punktion) entnommen.

Differenzialdiagnose

Benigne Osteoblastoklastome müssen von allen Erkrankungen unterschieden werden, die im Röntgenbild Anzeichen einer Knochenzyste oder Gewebelyse aufweisen. Zu diesen Erkrankungen gehören:

• fibröse Dysplasie;
• lytisches osteogenes Sarkom;
• Nebenschilddrüsenosteodystrophie;
• Fokus der Knochentuberkulose;
• aneurysmatische Knochenzyste.

Bei großen und fortschreitenden Knochenläsionen sollte ein Osteoblastoklastom vermutet werden. Dieser Tumor ist durch das Fehlen einer Osteoporose des umgebenden Knochens, einen destruktiven Prozess von der Metaphyse aus und ein spätes Eindringen der Pathologie in die Epiphyse gekennzeichnet.

Eine Unterscheidung zwischen Nebenschilddrüsenosteodystrophie und Osteoblastoklastom ist nur mithilfe von Röntgenaufnahmen und biochemischen Untersuchungen möglich.

Schwierigkeiten können bei der Diagnose eines Osteoblastoklastoms der langen Röhrenknochen sowie bei der Abgrenzung der Erkrankung von einem osteogenen Sarkom oder zystischen Formationen (Knochen- oder Aneurysmabildungen) auftreten.

Die Lokalisation einer Aneurysmazyste ist hauptsächlich die Diaphyse oder Metaphyse. Bei einer exzentrischen Lokalisation einer solchen Zyste wird eine lokale Knochenschwellung festgestellt, eine dünne kortikale Schicht: Das Neoplasma erstreckt sich entlang des Knochens und kann Kalkpartikel enthalten. Bei einer zentralen Lokalisation schwillt die Metaphyse oder Diaphyse symmetrisch an, was beim Osteoblastoklastom nicht der Fall ist.

Im Kindesalter kann das Osteoblastoklastom mit der monostotischen fibrösen Osteodysplasie verwechselt werden. In dieser Situation ist der Knochen deformiert, verkürzt (manchmal verlängert), schwillt aber nicht an, wie beim Osteoblastoklastom. Die fibröse Osteodysplasie betrifft hauptsächlich die Metaphyse und Diaphyse der Röhrenknochen. Die Kortikalis kann sich verdicken, um die Destruktionszonen bilden sich sklerotische Bereiche. Der Entwicklungsprozess ist schmerzlos und langsam.

Wenn das Osteoblastoklastom den Unterkiefer betrifft, muss die Pathologie von Odontom, Knochenfibrom, Adamantinom und Zahnfollikelzyste unterschieden werden.

Behandlung Osteoklastome

Ziel der Behandlung ist es, die Morbidität zu minimieren und die Funktionalität des betroffenen Knochens zu maximieren. Traditionell erfolgte diese Behandlung durch intraläsionale Kürettage mit anschließender Ausfüllung der Kavität. Neuere Techniken wie die Zementierung mit Knochenzement sind vielversprechend, da sie die Rekonstruktion unterstützen und das lokale Rezidivrisiko reduzieren.[ 23 ]

Die einzige Möglichkeit, ein Osteoblastoklastom vollständig zu beseitigen, ist eine Operation: Der Tumor wird entfernt, wodurch weitere Schäden am Knochen verhindert werden.

Kleine Osteoblastoklastome werden vorsichtig mit einer speziellen Kürette ausgeschabt. Der entstandene Knochendefekt wird durch Autotransplantation ersetzt. Bei großen Tumoren wird eine Knochenresektion durchgeführt, gefolgt von einer plastischen Operation. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Aufgrund der hohen Rate (25-50%) lokaler Rezidive nach Kürettage und Knochentransplantation wurden Chirurgen ermutigt, ihre chirurgischen Verfahren durch den Einsatz chemischer oder physikalischer Adjuvantien wie flüssigem Stickstoff, Acryl-Zement, Phenol, Wasserstoffperoxid, lokaler Chemotherapie oder Strahlentherapie zu verbessern.[ 27 ],[ 28 ] Es hat sich gezeigt, dass eine lokale adjuvante Therapie dabei hilft, die Rezidivrate zu kontrollieren.[ 29 ]

Wenn der Patient aus irgendeinem Grund für einen chirurgischen Eingriff kontraindiziert ist, wird ihm eine Strahlentherapie verschrieben. Mit Hilfe der Strahlung ist es möglich, das Wachstum des Neoplasmas zu stoppen und seine Struktur zu zerstören. [ 30 ]

Darüber hinaus können folgende Techniken eingesetzt werden:

• Intraläsionale Verabreichung von Steroiden. Diese Methode ist relativ neu und wird noch nicht lange angewendet. Durch Injektionen lassen sich bei kleinen Osteoblastoklastomen positive Ergebnisse erzielen: Der Tumor verkleinert sich. Manchmal ist die Läsion am Ende der Behandlung im Vergleich zum umgebenden Knochenbereich röntgendichter.
• Einführung von Alpha-Interferon. Basierend auf der Theorie des vaskulären Ursprungs des Osteoblastoklastoms haben Spezialisten die Injektion von Alpha-Interferon in die Praxis eingeführt. Dieses Medikament hat eine antiangiogene Wirkung, das heißt, es verlangsamt das Wachstum von Blutgefäßen. Diese Methode hat sich bei etwa 50 % der Patienten als wirksam erwiesen, wird jedoch relativ selten angewendet, was auf die Vielzahl der Nebenwirkungen zurückzuführen ist – wie Kopfschmerzen, allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustands, starke Müdigkeit und eingeschränkte Arbeitsfähigkeit.

Zur Behandlung des malignen (primären oder sekundären) Osteoblastoklastoms wird ausschließlich ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, der die Tumorresektion zusammen mit dem Knochenbereich umfasst. Vor und nach der Operation wird dem Patienten eine Strahlen- und Chemotherapie verschrieben.

Inoperable Osteoklastomen (z. B. einige Sakral- und Beckentumoren) können mit einer transkatheteralen Embolisation ihrer Blutversorgung behandelt werden.

• Anti-RANKL-Therapie

Riesenzellen überexprimieren einen wichtigen Mediator der Osteoklastenbildung: den RANK-Rezeptor, der wiederum durch das von Stromazellen sezernierte Zytokin RANKL stimuliert wird. Studien mit Denosumab, einem monoklonalen Antikörper, der spezifisch an RANKL bindet, zeigten beeindruckende Behandlungsergebnisse und führten zu seiner Zulassung durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Denosumab ist in erster Linie für Patienten mit hohem Rezidivrisiko nach initialer Operation und lokalem Rezidiv vorgesehen.

Chirurgische Behandlung

Verschiedene Studien zeigen, dass eine weite Resektion im Vergleich zur intraläsionalen Kürettage mit einem geringeren Risiko eines lokalen Rezidivs verbunden ist und das rezidivfreie Überleben von 84 % auf 100 % erhöhen kann.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Allerdings ist eine weite Resektion mit einer höheren Rate chirurgischer Komplikationen verbunden und führt zu Funktionseinschränkungen, die in der Regel eine Rekonstruktion erforderlich machen.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Wenn das Osteoblastoklastom in langen Röhrenknochen lokalisiert ist, können folgende chirurgische Eingriffe durchgeführt werden:

• Die marginale Entfernung mittels Allo- oder Autoplastik wird bei benignen Osteoblastoklastomen durchgeführt, die sich langsam entwickeln, eine zelluläre Struktur aufweisen und sich am Rand der Epimetaphyse befinden. Eine Fixierung mit Metallschrauben ist möglich.
• Reicht der Tumor bis zur diametralen Knochenmitte, werden zwei Drittel des Kondylus und ein Teil der Diaphyse mit der Gelenkfläche entfernt. Der Defekt wird mit einem Knorpeltransplantat aufgefüllt. Es werden kräftige Zugbolzen und Schrauben verwendet. Die Verbindung des Transplantats mit der Kortikalis des Wirtsknochens erfolgt schräg, um ein Absenken des Gelenks zu vermeiden.
• Bei einer Zerstörung der Epimetaphyse oder einer pathologischen Fraktur erfolgt eine Segmentresektion mit Gelenkexartikulation und Ersatz des Defekts durch ein Allograft. Die Fixierung erfolgt mittels Stab auf Zement.
• Im Falle einer pathologischen Fraktur und eines bösartigen Osteoblastoklastoms im proximalen Teil des Femurs wird eine vollständige Hüftersatzoperation durchgeführt.
• Bei der Entfernung der Gelenkendsegmente des Kniegelenks wird ein allo-hemiartikuläres Transplantat mit starker Fixierung verwendet. Eine individuelle Totalendoprothetik mit einem verlängerten Titanschaft und anschließender Strahlentherapie ist möglich.
• Ist der aggressive Tumor im Bereich des distalen Tibiaendes lokalisiert, erfolgt eine Resektion mit osteoplastischer Arthrodese des Sprunggelenks. Bei einer Talusschädigung wird eine Knochenexstirpation mit Verlängerungsarthrodese nach Zatsepin durchgeführt.
• Liegt der pathologische Fokus in der Halswirbelsäule, wird ein anteriorer Zugang zu den Wirbeln gewählt. Durch vorsichtiges Trennen des Rachens und der Vorderseite der Wirbel zur Schädelbasis ist ein anterolateraler Zugang möglich.
• Auf Höhe von Th ₁ –Th ₂ erfolgt ein anteriorer Zugang mit schräger Sternotomie zum dritten Interkostalraum. Die Gefäße werden vorsichtig nach unten verlagert. Liegt die Läsion im 3.–5. Brustwirbel, erfolgt ein anterolateraler Zugang und Resektion der dritten Rippe. Das Schulterblatt wird nach hinten verlagert, ohne die Muskulatur zu durchtrennen. Schwierigkeiten können beim Zugang zu den vorderen Flächen der oberen Kreuzbeinwirbel auftreten. Es erfolgt ein anterolateraler retroperitonealer Zugang von rechts unter sorgfältiger Trennung der Gefäße und des Harnleiters.
• Wenn eine schwere Zerstörung der Wirbel oder eine Ausbreitung des Tumors auf die Bögen in der Brust- und Lendenwirbelsäule festgestellt wird, wird eine transpedikulär-translaminäre Fixierung mit Entfernung der betroffenen Wirbel und Autoplastik durchgeführt.
• Liegt das Osteoblastoklastom im Scham- und Sitzbein, wird der betroffene Bereich im Bereich des gesunden Gewebes ohne Knochentransplantation entfernt. Sind Boden und Dach der Hüftgelenkspfanne betroffen, ist eine Entfernung mit anschließendem knochenplastischen Ersatz des Defekts angezeigt.
• _{Bei einer Zerstörung} des Kreuzbeins und des Lendenwirbels L5 werden die betroffenen Anteile nach dorsal entfernt und mittels transpedikulärer Fixation stabilisiert. Anschließend wird das Neoplasma retroperitoneal entfernt und eine Knochentransplantation durchgeführt.

Verhütung

Es gibt keine spezifischen vorbeugenden Maßnahmen, um das Auftreten eines Osteoblastoklastoms zu verhindern. Zur Vorbeugung empfehlen Spezialisten, sich alle 1-2 Jahre einer Röntgenuntersuchung zu unterziehen, um solche Tumoren frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Wenn eine Person eine Knochenverdichtung feststellt, muss sie sofort einen Arzt aufsuchen: einen Therapeuten, Orthopäden, Onkologen, Traumatologen oder Vertebrologen.

Weitere medizinische Empfehlungen sind:

• Vermeiden Sie Verletzungen und Vergiftungen, ernähren Sie sich richtig und nahrhaft, seien Sie körperlich aktiv;
• rechtzeitig einen Arzt aufsuchen, auch bei Erkrankungen des Bewegungsapparates;
• Suchen Sie unbedingt einen Arzt auf und lassen Sie sich einer diagnostischen Untersuchung unterziehen, wenn ein neues Wachstum unbekannter Herkunft auftritt.

Prognose

Bei Patienten mit Osteoblastoklastom hängt der Krankheitsverlauf von vielen Faktoren ab, wie z. B. den Merkmalen der Tumorentwicklung, ihrer Bösartigkeit oder Gutartigkeit, ihrer Lokalisation, Ausbreitung, der Aktualität der Behandlung usw. In den letzten Jahren sind die Behandlungsergebnisse bei bösartigen Knochentumoren deutlich verbessert worden. Ärzte wenden einen kombinierten Ansatz an, gegebenenfalls mit intensiver Polychemotherapie. Gleichzeitig liegt der Anteil vollständig genesener Patienten bei über 70 %.

Experten gehen davon aus, dass die Prognose positiv ist, wenn das Osteoblastoklastom vollständig operativ entfernt wird und es zu keinen Rückfällen kommt. Chirurgen versuchen, wann immer möglich, organerhaltende Operationen mit gleichzeitiger Knochentransplantation durchzuführen. Nur in einigen Fällen handelt es sich um verstümmelnde Eingriffe, nach denen der Patient bestimmte Handlungen nicht mehr ausführen kann: Er muss seinen Lebensstil ändern. In solchen Situationen verstehen Ärzte unter „Genesung“ das Fehlen von Tumorprozessen. Solche Patienten benötigen anschließend eine langfristige Rehabilitation sowie orthopädische und manchmal auch psychologische Betreuung.