Offene Fraktur

Wenn sich über der Stelle eines Knochenbruchs eine offene Wunde gebildet hat, also eine Verletzung seiner anatomischen Integrität, dann handelt es sich um eine offene Fraktur, die wie eine geschlossene Fraktur als Verletzung klassifiziert wird: gemäß ICD-10, Klasse XIX, Code - S00-S99.

Die Größe der Wunde variiert von einem kleinen Einstich in der Haut bis hin zu einem ausgedehnten Riss aller Hautschichten und dem Aufklaffen beschädigter Weichteile, oft mit deren Trennung und Freilegung von Knochenfragmenten, die in die Höhle der offenen Wunde austreten.

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Ursachen offene Fraktur

Die Ursachen einer offenen Fraktur sind eine starke äußere traumatische (deformierende) Einwirkung von Restenergie der Zerstörung bei einem Aufprall, Sturz, Zusammenstoß, beschleunigter Kompression usw. Die meisten spezifischen Situationen, in denen sich all diese Einflüsse manifestieren, sind jedem bekannt und müssen nicht aufgelistet werden: Dies ist eine ziemlich lange Liste, die alle Unfälle umfasst.

Unabhängig davon, wie dieser Fall zustande kam, hängt die Pathogenese einer Skelettknochenfraktur damit zusammen, dass die äußere Einwirkungskraft (spezifische Oberflächenenergie) auf eine bestimmte Skelettstruktur im Moment der Fraktur die Grenze der biomechanischen Festigkeit des Knochens – seine Fähigkeit, der Aufprallenergie standzuhalten (die Knochengewebe wie jedes andere Material absorbiert) – bei weitem übersteigt. Die biomechanische Widerstandsfähigkeit des Knochens ist viskoelastischer Natur und verändert sich zudem je nach Krafteinwirkungsrate: Bei hohen mechanischen Einwirkungsraten speichert das Knochengewebe mehr Energie, was zur Zerstörung seiner schichtkristallinen Struktur führt.

Die Ursachen für Knochenbrüche liegen auch in der Heterogenität der Knochenstruktur in Quer- und Längsrichtung, wodurch der Knochen bei Belastung entlang verschiedener Achsen unterschiedliche mechanische Eigenschaften aufweist. Die meisten Frakturen sind das Ergebnis einer gleichzeitigen Einwirkung auf den Knochen aus mehreren Richtungen.

So führt Dehnung zu einem Querbruch, bei Längswirkung dynamischer Kompression zu einem Schrägbruch. Beispielsweise entsteht ein offener Oberschenkelbruch in der Regel durch Biegedeformation, wenn Druck- und Zugkräfte aufeinander wirken. Da die Knochen jedoch asymmetrisch sind, können sich Druck- und Zugspannungen nicht ausgleichen, und der Knochen bricht.

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Symptome offene Fraktur

Die ersten Anzeichen einer offenen Fraktur an jeder Stelle sind scharfe, starke Schmerzen (bis hin zur Entwicklung eines Schmerzschocks), Deformation der gebrochenen Extremität und Blutungen aufgrund von Blutgefäßschäden.

Zu den schnell auftretenden Symptomen einer offenen Fraktur, egal an welcher Stelle, zählen die Bildung von Ödemen (das benachbarte Gelenk schwillt ebenfalls an) und Hämatomen an der Frakturstelle.

Bei einer offenen Fraktur der unteren Extremitäten (Oberschenkel, Schienbein, Knöchel) oder einer offenen Beckenfraktur ist die betroffene Person bewegungsunfähig und verspürt ein Taubheitsgefühl in den Extremitäten (aufgrund einer Nervenschädigung) und allgemeine Schwäche. Die Haut wird blass, Schüttelfrost setzt ein. Laut Traumatologen ist ein charakteristisches Zeichen einer offenen Fraktur der Röhrenknochen der Extremitäten die Beweglichkeit der Knochenfragmente und ein knirschendes Geräusch beim Abtasten der Frakturstelle.

Eine offene Schädelfraktur geht mit einem Austritt von Liquor cerebrospinalis aus dem Subarachnoidalraum (durch Ohren und Nase), Bewusstlosigkeit und Blutungen aus den Venenkollektoren der Dura mater in der Nähe der Knochen einher. Bei einem Bruch des Schläfenbeins kommt es zu Blutungen aus dem Ohr und Hörverlust. Blutungen aus Ohren und Nase sowie Liquorrhö (Ausfluss von Liquor cerebrospinalis aus der Nase) treten bei offenen Frakturen des Hinterhaupt-, Siebbein- und Keilbeinknochens des Schädels auf.

Charakteristische Symptome einer offenen Unterkieferfraktur: Unfähigkeit, den Mund zu schließen, Blut oder Hämatome in der Mundhöhle, blutiger Speichel, die unteren Zähne können gebrochen sein. Siehe auch - Unterkieferfraktur

Wenn eine offene Nasenfraktur auftritt, werden vor dem Hintergrund eines starken Schmerzsyndroms Nasenbluten (möglicherweise die Freisetzung von Schleimhautexsudat aus den Nasengängen), Hämatome im Bereich des Nasenrückens und der Keilbeinhöhlen sowie Schwellungen der Schleimhaut der Nasengänge mit Verlust der Fähigkeit zur Nasenatmung beobachtet.

Formen

Die Kaplan-Markova-Klassifikation offener Frakturen bestimmt den Grad der Gewebeschädigung bei einer Verletzung der Integrität von Röhrenknochen und unterscheidet dabei die Kategorien (A, B und C) mit den Unterkategorien (I, II, III, IV):

Kategorie A – leichte lokale Verletzung: IA (Wundgröße weniger als 1,5 cm), IIA (Wundgröße von 2 bis 9 cm), IIIA (Wundgröße über 10 cm);

Kategorie B – gequetschte Schnittwunden des Weichgewebes mittlerer Schwere: IB (Wundgröße bis 1,5 cm), IIB (Wunde 2–9 cm), IIIB (mehr als 10 cm);

Kategorie B – schwere Quetsch- und Weichteilverletzungen: IB (mit einer Wunde bis 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (über 10 cm).

Bei den Kategorien AIV, BIV und BIV handelt es sich um offene Frakturen mit Knochenfragmentierung, Zerstörung großer Weichteilbereiche und Schädigung großer Blutgefäße.

Auch die Gustilo-Anderson-Klassifikation offener Frakturen bestimmt den Schweregrad der Extremitätenfraktur anhand der Größe der Wunde, des Kontaminationsgrades sowie des Ausmaßes der Weichteilschädigung und des Kontaminationsgrades:

• Typ I – einfacher Quer- oder Schrägbruch, Wunde <1 cm Durchmesser, praktisch sauber, Weichteilschädigung minimal (keine Quetschung);
• Typ II – Wundgröße von 1 cm bis 10 cm Länge, mäßig kontaminierte Risswunde ohne nennenswerte Quetschung von Weichteilen;
• Typ III – offene Segmentfrakturen mit ausgedehnter Risswunde >10 cm, erhebliche Weichteilschädigung und Grad der Wundkontamination, auch Blutgefäße sind geschädigt;
  • Typ IIIA – Frakturen mit kontaminierter Wunde, starker Quetschung der Weichteile und mäßiger Freilegung des Periosts;
  • Typ IIIB – Frakturen mit stark kontaminierter Wunde, ausgedehnter Quetschung des Weichgewebes und erheblicher Freilegung der Knochenhaut; zur Erhaltung der Extremität ist eine Gefäßwiederherstellung erforderlich.

Unabhängig von der Größe der Wunde umfasst diese Klassifizierung offener Frakturen automatisch eine offene Segmentfraktur mit Verschiebung, eine offene Fraktur durch eine Schusswunde, Frakturen der Extremitäten bei Transportunfällen und mit Erde kontaminierte Verletzungen bei landwirtschaftlichen Arbeiten als Typ III. Dazu gehören auch traumatische Amputationen und offene Frakturen, die 8 Stunden vor der Inanspruchnahme einer medizinischen Versorgung aufgetreten sind.

Es ist zu beachten, dass das Auftreten eines Defekts in Haut und Weichteilen infolge derselben traumatischen Einwirkung, die zu einem Knochenbruch führte, in der klinischen Traumatologie als primäre offene Fraktur definiert wird. Und wenn Haut und Weichteile durch Knochenfragmente beschädigt sind, wird die offene Fraktur üblicherweise als sekundär bezeichnet, und in solchen Fällen ist die Wunde durch die Perforation klein (obwohl dies eine Infektion nicht ausschließt).

Lokalisierung der offenen Fraktur

Ein Trauma des Bewegungsapparates – offene Fraktur der Gliedmaßen – kann die Röhrenknochen Wadenbein, Schienbein und Oberschenkelknochen der unteren Gliedmaßen sowie Oberarmknochen, Elle oder Speiche der oberen Gliedmaßen betreffen.

Offene Fraktur des Femurs – das proximale Ende des Femurs, der Körper (Diaphyse) des Femurs; suprakondyläre und suprakondyläre Frakturen; offene Fraktur des Sprunggelenks (Knochen des Sprunggelenks).

Bei einer offenen Humerusfraktur handelt es sich um einen Bruch des Oberarmschafts oder eine suprakondyläre Fraktur des Oberarmknochens.

Eine offene Unterarmfraktur ist eine Verletzung der Ulna oder des Olecranons (des Knochenendes); es kann auch eine offene Fraktur des Radius vorliegen. Bei schweren Verletzungen sind jedoch Ulna und Radius gleichzeitig gebrochen.

Ein offener Bruch des Schlüsselbeins ist sehr selten, in den meisten Fällen kommt es – etwa durch einen Sturz auf die Seite oder auf ausgestreckte Arme – zu einem Bruch des Schlüsselbeins im mittleren Drittel der Diaphyse.

Von einer offenen Beckenfraktur spricht man bei Frakturen der Knochen des Beckenrings (Scham-, Darmbein-, Ischias- und Kreuzbeinknochen), wenn die Bruchstücke die Haut durchbrechen.

Eine offene Schädelfraktur ist ein Bruch der Knochen des Schädeldachs (Neurocranium); am häufigsten treten offene Frakturen (mit Einkerbung eines Knochenfragments) an den dünneren Schläfen- und Scheitelbeinen, dem Siebbein und dem Bereich des Hinterhauptlochs nahe der Schädelbasis auf. Und eine offene Kieferfraktur, eine Fraktur des Augenhöhlendachs und eine offene Nasenfraktur sind die häufigsten offenen Frakturen der Gesichtsknochen des Schädels.

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Komplikationen und Konsequenzen

Welche Gefahr birgt eine offene Fraktur? Die Hauptgefahr besteht darin, dass eine solche Verletzung mit Blutungen und inneren Blutungen einhergeht, die zu erheblichem Blutverlust führen. Bei solch komplexen Frakturen kommt es außerdem zu einem traumatischen Schmerzschock und einer Infektion, die in die Wunde eindringt. Eine Infektion wiederum ist mit Nekrose der Weichteile und der Entwicklung von Gasbrand und Sepsis behaftet.

Bei jeder Lokalisation einer offenen Fraktur können bestimmte Folgen und Komplikationen auftreten.

Zu den Komplikationen gehört vor allem die Verschiebung von Knochenfragmenten, die in der Diagnose als offene Fraktur mit Verschiebung definiert wird. Die Verschiebung relativ zur physiologischen Position des Knochens kann längs, seitlich, schräg, mit Rotation der Knochenfragmente und auch kombiniert erfolgen. Durch die Verschiebung der Fragmente kommt es zu einer Verletzung oder Ruptur von Muskeln, Sehnen, Blutgefäßen und Nervenfasern. Darüber hinaus kann es zu einer Avulsion kommen – einer Ablösung eines Fragments eines gebrochenen Knochens (Splitters) von der Hauptmasse des Knochengewebes.

Zu den allgemeinen negativen Folgen offener Frakturen zählen Experten den Verschluss des Lumens der Lungen- oder Gehirngefäße durch ins Blut gelangte Fettpartikel aus dem Knochenmark der Röhrenknochen (Fettembolie), was zum Tod führt.

Intrazerebrale Hämatome und Hirnblutungen begleiten offene Frakturen der Schädelknochen.

Durch die Schädigung peripherer Nerven können neurologische Komplikationen unterschiedlicher Schwere auftreten. So ist beispielsweise bei einer Fraktur im Bereich des Foramen magnum die Reizleitung des Nervus vagus, des Nervus hypoglossus und des Nervus glossopharyngeus gestört, was zu Sprach-, Schluck- und Atemstörungen führt.

Durch den Riss des N. femoralis bei einer offenen Femurfraktur ist die Beinstreckung blockiert, und nach einer offenen Tibiafraktur ist es beim Gehen oft unmöglich, den Fuß zu strecken und sich auf die Ferse zu stützen. Eine offene Radiusfraktur kann zu einer Funktionsstörung des N. radialis führen, was zu Problemen bei der Streckung von Hand und Fingern führt.

Zu den Komplikationen einer offenen Knöchelfraktur können eine posttraumatische deformierende Osteoarthrose des Sprunggelenks, die Bildung eines falschen Gelenks in der Knochenfusionszone und die Entwicklung einer habituellen Luxation des Fußes gehören. Eine offene Unterarmfraktur kann zur Verschmelzung von Radius und Ulna führen.

Bei einer offenen Beckenfraktur kann es zu Hämatomen im Retroperitonealraum kommen und es können Komplikationen wie Blasen-, Harnröhren- oder Mastdarmrupturen auftreten; bei einer Fraktur des Sitzbeinhöckers kann es zu einer Verkürzung des bruchseitigen Beines und einer deutlichen Einschränkung der Beweglichkeit im Hüftgelenk kommen.

Folgen und Komplikationen wie eine schiefe Nase oder Nasenscheidewand, eingeschränkte Nasenatmung und eine Entzündung des Trigeminusnervs sind typisch für eine offene Nasenfraktur. Eine offene Fraktur mit Verschiebung des Unterkieferknochens kann den Zahnbogenschluss stören und den Biss deformieren.

Darüber hinaus besteht bei allen offenen Frakturen, insbesondere bei Verschiebungs- und Abrissfrakturen, das Risiko einer Entzündung und Nekrose des Knochengewebes – einer posttraumatischen Osteomyelitis.

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Diagnose offene Fraktur

Für Traumatologen und Chirurgen sind Verletzungen dieser Art offensichtlich. Und die Diagnose einer offenen Fraktur, die mit einer Untersuchung bei der Einlieferung des Opfers in die Notaufnahme oder Traumaabteilung beginnt, bereitet keine Schwierigkeiten.

Das Ausmaß der Schädigung von Knochen und Weichteilen sowie das Vorhandensein von Verschiebungen und Fragmenten kann jedoch nur durch instrumentelle Diagnostik genau bestimmt werden – Untersuchung des Patienten mittels Röntgen (das Bild muss in zwei Projektionen aufgenommen werden), Computertomographie und bei Schädelknochenbrüchen mittels MRT.

Siehe - Diagnose einer traumatischen Hirnverletzung

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Behandlung offene Fraktur

Die Erste Hilfe an der Verletzungsstelle bei einer offenen Fraktur besteht aus Folgendem:

• es ist notwendig, die Blutung zu stoppen: bei starken arteriellen Blutungen – durch Anlegen einer Aderpresse über der Frakturstelle und der Wunde (mit Angabe des Zeitpunkts der Anbringung), bei leichten Blutungen – durch Anlegen eines Druckverbandes im Wundbereich;
• Die Wunde über dem Bruch sollte mit einem sterilen Verband abgedeckt werden, die Wunde selbst sollte jedoch nicht berührt werden.
• Geben Sie dem Opfer ein Schmerzmittel.

Die Erste Hilfe bei einer offenen Fraktur erfolgt bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes. Während dieser Zeit ist es nicht empfehlenswert, einen Patienten mit einer offenen Hüft-, Becken- oder Schädelfraktur zu bewegen oder an einen anderen Ort zu transferieren, damit Knochenfragmente keine größeren Weichteilbereiche beschädigen.

Um eine Verschiebung von Knochenfragmenten zu verhindern, ist bei offenen Frakturen eine ordnungsgemäße Transportimmobilisierung erforderlich. Beispielsweise wird bei einem Radiusbruch eine Schiene angelegt, die nicht nur die Unterarmknochen, sondern auch die Gelenke – Ellenbogen und Handgelenk – in einer bewegungslosen Position hält. Bei einem Schienbeinbruch sollten Knie- und Sprunggelenk mit einer Schiene aus improvisierten Materialien ruhiggestellt werden.

Wenn das Opfer einen offenen Bruch der Beckenknochen hat, sollte es so gelagert werden, dass der Körperteil oberhalb der Taille leicht angehoben ist und unterhalb der Knie (so dass sie halb gebeugt sind) eine kleine Erhöhung erforderlich ist, die aus einem zusammengerollten Kleidungsstück bestehen kann.

Bei einer offenen Unterkieferfraktur erfolgt die Transportimmobilisierung durch Festbinden des Kiefers über dem Kopf und der Transport des Verletzten erfolgt liegend.

Aufgrund der Komplexität der Verletzung erfolgt die Behandlung offener Frakturen umfassend.

Eine Wundbehandlung ist notwendig – siehe weitere Details – Behandlung offener Wunden, Schmerzlinderung, entzündungshemmende Therapie, Reposition – anatomisch präzise Vereinigung (Anpassung) von Knochenfragmenten – und deren Fixierung auf die für den jeweiligen Fall am besten geeignete Weise.

Dies kann eine Gips- oder Kunststoffschiene sein - wenn ein offener Bruch der Gliedmaßen ohne Verschiebung vorliegt. Bei Verschiebungen und Knochenfragmenten (insbesondere bei einem offenen Bruch des Femurs oder der Tibia) greifen sie jedoch auf eine Skeletttraktion unter Belastung (Traktion) zurück, die ihre stabile Position gewährleistet und dadurch die normale Heilung der Fraktur fördert.

In den meisten Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, um die Wunde richtig zu versorgen und die gebrochenen Knochen möglichst präzise auszurichten. Nach der anatomischen Reposition ist eine Fixierung erforderlich, für die Unfallchirurgen spezielle Stifte, Klammern und Platten in ihrem Arsenal haben. Das bekannteste Gerät zur externen Fixierung von Knochenfragmenten ist das Ilizarov-Gerät. Der Pionier der KDO – Kompressions-Distraktions-Osteosynthese (d. h. der chirurgischen Reposition von Fragmenten mit Fixierungsstrukturen) – ist jedoch der belgische Chirurg Albin Lambotte, der in den Niederlanden arbeitete und bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts das erste von ihm entwickelte metallische Kompressions-Distraktionsgerät verwendete – einen einfachen einseitigen externen Fixateur für einen gebrochenen Knochen.

Nach der Knochenheilung werden die Fixierstrukturen entfernt und die Weichteile vernäht. Die chirurgische Behandlung offener Frakturen umfasst auch die Beseitigung von Schäden an den peripheren Nerven, die zu einem späteren Zeitpunkt – innerhalb von drei Monaten nach der Verletzung (nach Feststellung bestimmter Funktionsstörungen) – durchgeführt werden kann. Solche Operationen werden von Neurochirurgen durchgeführt.

Medikamentöse Behandlung offener Frakturen

Die medikamentöse Behandlung offener Frakturen erfolgt mit antibakteriellen, schmerzstillenden, abschwellenden, immunstimulierenden und neuroprotektiven Wirkstoffen.

Durch den Einsatz von Antibiotika – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxon, Metronidazol (Flagyl) usw. – verhindern Ärzte entzündliche Komplikationen oder reduzieren sie deutlich. Amoxiclav wird intravenös in einer Dosis von 1,2 g (bei Kindern unter 12 Jahren 0,03 g pro Kilogramm Körpergewicht) im Abstand von höchstens 8 Stunden verabreicht. Eine Einzeldosis Cefazolin beträgt 0,5–1 g (bei Erwachsenen) und wird auf die gleiche Weise verabreicht. Zu den Nebenwirkungen aller Antibiotika dieser Medikamente gehören Übelkeit, Durchfall und Enterokolitis; Urtikaria; Blutveränderungen (Anämie und Leukopenie); erhöhte Leberenzyme und Stickstoff im Urin.

Zur Schmerzlinderung werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) injiziert oder oral eingenommen: Indomethacin, Ketoprofen, Ibuprofen usw. So kann Indomethacin zwei Wochen lang ein- bis zweimal täglich (60 mg) intramuskulär verabreicht werden. Anschließend kann auf Tabletten umgestellt werden – 25 mg zweimal täglich, immer nach den Mahlzeiten. Zu den Nebenwirkungen von NSAR zählen Kopfschmerzen und Magen-Darm-Beschwerden mit Magenschmerzen. Daher sind diese Medikamente bei Magen-Darm-Geschwüren sowie bei Asthma bronchiale in der Vorgeschichte kontraindiziert.

Gegen Ödeme werden kapillarstabilisierende Medikamente wie Methylethylpyridinol oder L-Lysin-Excinat eingesetzt. L-Lysin wird 3–7 Tage lang einmal täglich (5–10 ml, bei offenem Schädel-Hirn-Trauma zweimal täglich) intravenös verabreicht. Die Dosis für Kinder richtet sich nach dem Körpergewicht. Dieses Medikament wird nicht bei Nierenversagen und gleichzeitig mit Cephalosporin-Antibiotika angewendet. In seltenen Fällen können Nebenwirkungen in Form einer allergischen Reaktion auftreten.

Darüber hinaus wird bei offenen Frakturen – zur Stimulierung des Gewebestoffwechsels und der Regeneration geschädigten Gewebes – die Anwendung des Immunmodulators Timalin empfohlen. Dieses Medikament wird einmal täglich intramuskulär injiziert (Einzeldosis 5 bis 20 mg); die Behandlungsdauer beträgt bis zu fünf Tage.

Calciumgluconat und Calciumhydroxylapatit (Osteogenon) helfen bei der Wiederherstellung des Knochengewebes und der Kalziumbindung. Nach Frakturen wird empfohlen, Osteogenon 2,5 bis 3 Monate lang zweimal täglich (1–2 Tabletten) einzunehmen. Dieses Medikament ist bei Nierenproblemen und bei Patienten unter 18 Jahren kontraindiziert.

Das Medikament Gliatilin (Cereton) ist ein Neuroprotektor und wird zur Regeneration beschädigter peripherer Nerven eingesetzt, insbesondere bei offenen Frakturen und anderen Schädel-Hirn-Verletzungen: eine Kapsel pro Tag; in schweren Fällen wird das Medikament parenteral (in Infusionen) verabreicht.

Rehabilitation nach einer offenen Fraktur

Die Dauer der Rehabilitationsphase, die nach dem Entfernen der Schiene oder des Kompressions-Distraktionsapparates beginnt, sowie die Prognose für den weiteren Zustand hängen von der Lokalisation der offenen Fraktur und dem Grad ihrer Komplexität ab.

Der moderne Komplex von Rehabilitationsmaßnahmen, die zur Wiederherstellung der physiologischen Funktionen der betroffenen Skelettstrukturen beitragen, umfasst verschiedene physiotherapeutische Verfahren, spezielle therapeutische Übungen, Massagen sowie Mechanotherapie oder verlängerte passive Entwicklung der Gelenke – kontinuierliche passive Bewegung, CPM-Therapie.

Diese Methode, deren Konzept der kanadische Orthopäde Robert B. Salter in den 1970er Jahren entwickelte, zielt darauf ab, Gelenke nach Verletzungen mithilfe spezieller Geräte zu entwickeln. CPM-Geräte zwingen die Gelenke, sich ohne Muskelkraft des Patienten in einem vorgegebenen Grad zu beugen. Dabei nimmt der Grad der Gelenkbeugung im Verlauf der Rehabilitation nach einer offenen Fraktur zu, und der Bewegungsumfang erweitert sich allmählich.

Rehabilitationsärzte raten in der Genesungsphase nach einem offenen Bruch zu einer richtigen Ernährung mit ausreichend Eiweiß, Vitamin A, C, D und B sowie kalziumreichen Milchprodukten und phosphorhaltigen Produkten (Pflanzenöle, Hülsenfrüchte, Hafer, Mandeln, Nüsse).