Pathogenese der juckenden Haut

Juckreiz (Pruritus) ist eine auf die Haut (und angrenzende Schleimhäute) bezogene Sinnesempfindung bzw. Nozizeption, die physiologisch als Signal-Warnsystem für kitzelnde Reizungen, unterschwellige Schmerzempfindungen fungiert und in unterschiedlichen qualitativen und quantitativen Abstufungen zahlreiche Hauterkrankungen begleitet.

Juckreiz ist eine der häufigsten Hautbeschwerden. Es handelt sich um ein unangenehmes Gefühl, das mit einem ständigen Bedürfnis nach einer mechanischen Reaktion der Haut einhergeht. Chronischer Juckreiz kann ebenso wie Schmerzen den Allgemeinzustand des Patienten erheblich beeinträchtigen und im Extremfall zu Suizidgefahr führen. Juckreiz und das anschließende Kratzen werden jedoch sozial negativ wahrgenommen und daher, insbesondere im Anogenitalbereich, von Patienten oft als Brennen oder Trockenheit beschrieben. Juckreiz ist einerseits eine funktionelle Nozizeption, die der Entfernung schädlicher Parasiten und Pflanzenreste von der Haut dient, andererseits ist er ein Symptom einer Erkrankung, die zu Hautschäden führen kann.

Juckreiz ist eng mit Schmerzen verbunden, unterscheidet sich jedoch in folgenden Punkten davon: Beide Empfindungen sind unangenehm, aber Schmerzen lösen den Vermeidungsreflex aus, während Juckreiz im Gegenteil ein fast erzwungener Verarbeitungsreflex ist, dessen Umsetzung beim Kratzen und Reiben zu einer sofortigen (wenn auch kurzfristigen) befriedigenden Linderung führt. Ein solcher Wechsel der Empfindungen von unangenehm zu angenehm ist einer der Gründe, warum Hautkrankheiten als persönlich empfunden werden. Darüber hinaus sind die Auswirkungen des Kratzens aufgrund von Juckreiz im morphologischen Bild einer Reihe von Dermatosen enthalten und können ihrerseits wiederum über einen Teufelskreis an der Pathogenese von Juckreiz und Hauterkrankungen beteiligt sein.

Die gemeinsame strukturelle Grundlage von Schmerz und Juckreiz wird durch zahlreiche Beobachtungen verdeutlicht: Das Fehlen dieser Empfindungen, sowohl angeborener als auch erworbener, tritt fast immer paarweise auf. Juckreiz ist jedoch nicht identisch mit leichtem Schmerz, da beide Empfindungen ihre eigene Qualität und ihr eigenes Intensitätsspektrum haben, nicht ineinander übergehen und dissoziierbar sind: Erwärmung der Haut auf 40 °C blockiert den Juckreiz, verstärkt aber das Schmerzempfinden; Entfernung der Oberhaut führt zum Verlust des Juckreizgefühls, das Schmerzempfinden bleibt jedoch erhalten; Reizung mit Hochfrequenzströmen erzeugt Schmerzen mit geringem Juckreiz.

Bei der Vermittlung von Juckreiz und Schmerz spielen die freien Enden der Deltafasern vom Typ A und der Fasern vom Typ C eine entscheidende Rolle. Wurde dies früher nur durch klinische Beobachtungen bestätigt, so gibt es heute auch neurophysiologische Studien, die die Theorie stützen, dass Juckreiz- und Schmerzfasern ein Ganzes mit unterschiedlichen Aktivitätsschwellen darstellen.

Das Spektrum der Juckreizwahrnehmung variiert von leichtem Kitzeln, Wärme-Brennen, Schneiden bis hin zu dumpfem, schmerzhaftem. Daher sind die reflexartigen „Verarbeitungsreaktionen“ völlig unterschiedlich: Kratzen, wie bei Ekzemen, entspricht dem Versuch, punktförmige Juckreizquellen von der Haut zu entfernen (ein destruktiver Akt); sanftes Reiben, wie bei Lichen ruber; bei einer schlecht lokalisierten oder weit verbreiteten Juckreizquelle (zum Beispiel Mycosis fungoides oder mechanische Urtikaria) oder Kühlung (akute Urtikaria). Kratzen ist daher keine selbstverständliche Folge von Juckreiz. Wahrscheinlich wird dieser Unterschied in der Juckreizwahrnehmung durch die Vielfalt der kausalen Mediatoren oder deren Veränderung ausgeglichen.

Neben den physikalischen, chemischen, biochemischen, antimikrobiellen und immunologischen Barrierefunktionen der Haut als Grenzfläche zwischen Körper und Umwelt spielt die Innervation von Dermis und Epidermis eine entscheidende Rolle für Empfindungen und die damit verbundenen Reaktionen. Die Annahme, dass es für verschiedene Empfindungen separate, spezifische Rezeptoren gibt, ist heute nicht mehr hinnehmbar. Man geht mittlerweile von gemischten Rezeptoren für die Wahrnehmung von Wärme, Kälte, Schmerz, Juckreiz und Berührung aus. Einige Nozizeptoren reagieren auf chemische Reize, doch auch ihr Verhalten gegenüber verschiedenen Chemikalien unterscheidet sich deutlich. Derzeit gibt es keine klar definierten Chemikalien, die nur Juckreiz oder nur Schmerzen verursachen; selbst Histamin verursacht je nach Dosis entweder Juckreiz oder Schmerzen.

Sowohl die Licht- als auch die Elektronenmikroskopie ermöglichen keine vollständige und eindeutige Differenzierung epidermaler sensorischer Neuronen. Erst die immunhistochemische Methode in Kombination mit der Immunelektronenmikroskopie und der Einsatz von Antikörpern gegen Neuropeptide ermöglichte eine weitere Differenzierung. Innerhalb der Hautnervenfasern konnten Substanzen wie Substanz P, Calcitonin-Genpeptid, Neurotrophin und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) lokalisiert werden. Es ist zudem bekannt, dass einige Fasern mit einer Kombination solcher Neuropeptide versorgt sind.

Aus sinnesphysiologischer Sicht hängt die Entstehung von Juckreiz als Symptom von der Innervation der Haut ab. Verschiedene Hautrezeptoren übertragen das Juckreizgefühl hauptsächlich über polymodale C- und A-Nervenfasern. Unter den Hautrezeptoren werden unterschieden:

• Taktile Rezeptoren: (Merkel-Scheiben, A-Fasern, Meissner-Tastkörperchen, Vater-Pacini-Lamellenkörperchen und Golgi-Mazzoni-Körperchen).
• Temperaturrezeptoren: (Das oberflächliche Nervennetz der Dermis enthält Rezeptoren für die Kältewahrnehmung – Krause-Kolben – und für die Wärmewahrnehmung – Ruffini-Körperchen).
• Schmerzrezeptoren werden durch freie Nervenenden dargestellt.

Juckreiz wird überwiegend über unmyelinierte, langsam leitende C-Fasern an das zentrale Nervensystem weitergeleitet. Auslöser sind mechanische, thermische, elektrische oder chemische Reize polymodaler C-Nervenfasern. Die freien Nervenendigungen dieser unmyelinierten Nervenfasern an der epidermal-dermalen Grenze dienen als Nozizeptoren und werden direkt oder indirekt durch die Freisetzung verschiedener Mediatoren stimuliert. Zu den Juckreiz auslösenden Substanzen zählen Amine (Histamin, Serotonin), Proteasen (exogenes Papain, Kallikrein, Trypsin), verschiedene Peptide (Bradykinin, Sekretin), Neuropeptide (Substanz P, vasoaktives intestinales Polypeptid), das Schilddrüsenhormon Calcitonin sowie Arachidonsäuremetaboliten, Interleukin-2, Wachstumsfaktoren und verschiedene biologisch aktive Substanzen der Eosinophilen und Thrombozyten. Prostaglandine und Endorphine wirken als Modulatoren des peripheren und zentralen Nervensystems. Viele dieser Substanzen sind potenzielle Histaminliberatoren; andere, wie Papain und Kallikrein, verursachen direkt Juckreiz. Histamin ist ein wichtiger, aber nicht der einzige Mediator von Juckreiz, was die manchmal unbefriedigende therapeutische Wirkung von Antihistaminika erklärt.

Nervenimpulse, die das Juckreizgefühl hervorrufen, werden über afferente Nervenfasern an die Hinterhörner des Rückenmarks weitergeleitet, wo sie an Neuronen des Tractus spinothalamicus weitergeleitet werden, durch die sie an den Thalamus und dann an die sensorische Zone der Großhirnrinde weitergeleitet werden.

Aufgrund der Kreuzerregbarkeit polymodaler C-Fasern nimmt Juckreiz unterschiedliche Qualitäten an. Beispielsweise verursacht Mucanain, isoliert aus den Schoten der Pflanze Mycina pruriens, reinen Juckreiz, während die typische Histaminempfindung zu etwa 60 % aus Juckreiz und zu 40 % aus Schmerz besteht. Senföl hingegen verursacht rein brennenden Schmerz. Die Stimulation nozizeptiver Rezeptoren durch Bradykinin und möglicherweise das saure Gewebemilieu bei entzündlichen Dermatosen führen dazu, dass die elektrophoretische Wirkung von Histamin als Brennen wahrgenommen wird.

Einzelne Mediatoren oder deren Kombination sind in der Lage, einzelne Rezeptoren in den genannten C-Fasern zu aktivieren, wodurch eine bestimmte Reizschwelle überschritten wird oder eine Reizkaskade in Gang gesetzt wird, die bei Nervenreizung im Zentralnervensystem als Deutungssignal für Juckreiz verarbeitet wird.

Das typische Juckreizzentrum im ZNS ist noch nicht identifiziert. Mittels funktioneller Positronen-Emissions-Tomographie konnte eine erhöhte Blutflussgeschwindigkeit im cingulären Kortex als Zeichen neuronaler Aktivierung bei histamininduziertem Juckreiz nachgewiesen werden. Einige Forscher vermuten, dass diese Region für den sensorischen Aspekt des histamininduzierten Juckreizes verantwortlich sein könnte, während der prämotorische Bereich wahrscheinlich für die Vorbereitung zum Kratzen zuständig ist.

Histamin ist die bekannteste Substanz, die im Zusammenhang mit Pruritus untersucht wurde. Es ist Bestandteil von Mastzellen. Wenn es durch deren Degranulation und Bindung an Alpha-Rezeptoren freigesetzt wird, treten laut Lewis (1927) drei Phänomene auf: fleckiges Erythem mit Kapillarerweiterung, Rötung ohne Gewebevermehrung, Bildung einer Quaddel nach 60–90 Sekunden, gefolgt von der Bildung eines kleinen anämischen Bereichs aufgrund von Ödemen und damit verbundener Kompression der Kapillaren.

Die Wirkung von Histamin kann durch die Blockierung der Histaminrezeptoren mit H1-Antihistaminika ganz oder teilweise gestoppt werden. Daher werden Antihistaminika seit jeher zur Juckreizunterdrückung bei verschiedenen Hautkrankheiten und inneren Erkrankungen eingesetzt. Gleichzeitig stellte sich heraus, dass einige Formen des Juckreizes nicht auf Antihistaminika ansprechen, sodass die Suche nach anderen Mediatoren noch notwendiger geworden ist.

Ein weiteres biogenes Amin, Serotonin, kann bei Injektion oder Elektrophorese ebenfalls Juckreiz und Quaddeln verursachen. Es ist jedoch ein schwächeres Pruritogen als Histamin. Serotonin akkumuliert nicht in Mastzellen und kann sowohl schmerzstillende als auch analgetische Wirkungen haben. Es könnte eine besondere Rolle bei urämischem oder hepatischem Juckreiz spielen. Studien haben gezeigt, dass Capsaicin zwar Serotonin-induzierte Quaddeln reduziert, das umgebende Erythem jedoch nicht beeinflusst. Auch Proteinasen wirken prurigen. Trypsin und Chymotrypsin verursachen Juckreiz, ihre Wirkung wird jedoch durch die Einnahme von Antihistaminika aufgehoben; zu beachten ist, dass die Modulation über die Freisetzung von Histamin erfolgt. Papain und Kallikrein hingegen verursachen keine eigenen histaminabhängigen Effekte.

Der Zusammenhang zwischen Neuropeptiden und Juckreiz hat in letzter Zeit große Aufmerksamkeit erhalten. Substanz P verursacht starken Juckreiz, teilweise durch Histamin. Die therapeutische Anwendung von Capsaicin hat diese Frage weiter geklärt. Lokale Capsaicin-Anwendung auf der Haut führt zu einer Verarmung der Substanz P durch Neuropeptide bis hin zur Schädigung unmyelinierter C-Typ-Fasern. Zunächst treten starkes Brennen und Schmerzen sowie Juckreiz auf, anschließend wird die Wahrnehmung oder Produktion von Substanz P blockiert.

Die Wirkung von Opioiden hat zur Aufklärung der Ursachen des Juckreizes beigetragen. Morphin lindert Schmerzen, verursacht aber gleichzeitig Juckreiz. Obwohl Opioide wie Morphin Juckreiz durch die Freisetzung von Histamin aus Mastzellen auslösen, können Antihistaminika diesen nicht durch Rezeptorblockade unterbrechen.

Prostaglandine und Eicosanoide, die im Rahmen immunologischer und allergischer Reaktionen in großen Mengen in der Haut vorkommen, spielen offenbar auch bei Juckreiz eine Rolle. Nach Injektion können Prostaglandine leichten Juckreiz auslösen, der jedoch deutlich schwächer ist als der durch Histamin verursachte Juckreiz, der aber offenbar histaminvermittelt ist oder durch Prostaglandin E2 verstärkt werden kann. Leukotriene wie LTB4 verursachen Erytheme, bilden aber nach Hautinjektion keine Blasen. Prostaglandinsynthesehemmer wie Acetylsalicylsäure oder Indometacin können diesen Juckreiz nicht regulieren. Acetylsalicylsäure spielt hingegen eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von starkem Juckreiz im dritten Schwangerschaftstrimester und ist wirksamer als der H1-Antagonist Chlorpheniramin.

Die Rolle von Zytokinen und Wachstumsfaktoren im Hinblick auf ihren möglichen Zusammenhang mit Juckreiz wird aufgeklärt. Besonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Studie, die nachweisen konnte, dass der neurotrope Faktor Neurotrophin-4 im Zusammenhang mit Juckreiz bei Neurodermitis eine Rolle spielt.

Juckreiz ist das häufigste Symptom in der Dermatologie, das im Zusammenhang mit einer Reihe von Hauterkrankungen oder ohne klinisch sichtbare Hauterkrankung auftreten kann: Xerodermie (trockene Haut), Dermatozoonosen (Krätze, Pedikulose, Insektenstiche), atopische Dermatitis, Kontaktdermatitis, medikamenteninduzierte Toxikodermie, Lichen ruber planus, Ekzem, Urtikaria, Prurigo, Dermatosis herpetiformis Duhring, Dermatitis solaris.

Bei Dermatosen ist Juckreiz Symptom und Folge einer Hauterkrankung. Die entsprechende Dermatose wird durch typische Ausschläge diagnostiziert. Viele Hauterkrankungen gehen mit Juckreiz einher. Starker Juckreiz, der zum Kratzen und seinen Folgen führt, wird bei Ekzemen, Neurodermitis, einigen Mykosen und parasitären Hauterkrankungen beobachtet. Bei vielen Dermatosen (Lichen ruber planus, Urtikaria) hat das Kratzen trotz des intensiven Juckreizes keine Folgen, da die Haut gerieben und nicht gekratzt wird. Solche Patienten haben charakteristische glänzende Nagelplatten. Juckreizanfälle sind typisch für Neurodermitis. Bei einfacher subakuter Prurigo verursacht Kratzen einen Ausschlag, danach hört der Juckreiz plötzlich auf, es bleiben nur hämorrhagische Krusten zurück, aber es sind keine Kratzspuren mehr vorhanden. Juckreiz ist auch ein Symptom der Urtikaria und wird durch Kratzen verstärkt, es treten jedoch keine Exkoriationen auf.

Häufiges heißes Baden oder tägliches heißes Duschen mit fettarmen Seifen und vor allem Badezusätzen kann die Haut austrocknen, oft mit kaum sichtbarer Schuppung, und die Haut reagiert mit starkem Juckreiz. Bei älteren Menschen jucken talgdrüsenarme Hautpartien, vor allem an Unterarmen und Schienbeinen, vor allem im Winter, wenn die Luftfeuchtigkeit in der Wohnung heizungsbedingt niedrig ist.

Jeder Patient mit Juckreiz sollte auf Dermatozoonosen (Krätze, Insektenstiche, Läuse) untersucht werden. Krätze ist die häufigste juckende parasitäre Hauterkrankung. Juckreiz bei Krätze tritt besonders häufig nachts auf. Bei Juckreiz an Kopfhaut und Ohren sollten Läuse ausgeschlossen werden; bei Juckreiz im Schambereich, Damm, Brust und Achselhöhlen – Schamläuse; bei Juckreiz im Lendenbereich, an den Schulterblättern und im Nacken – Läuse durch Kleiderläuse.

Juckreiz ist ein ständiger Begleiter der Neurodermitis. Seine Intensität variiert; er kann diffus oder lokal begrenzt sein, manchmal beschränkt auf einzelne Hautausschläge. Letzteres tritt bei älteren atopischen Patienten mit juckenden Veränderungen auf. Juckreiz kann einem Rückfall der Neurodermitis vorausgehen. Die Auswirkungen des durch Juckreiz verursachten Kratzens schließen den Teufelskreis: Entzündungen, die zu einer Staphylokokkeninfektion und damit erneut zu Entzündungen führen, tragen zum Fortbestehen der Erkrankung bei.

Hautjucken mit Urtikaria-Ekzemen sowie Neurodermitis werden durch den klassischen Mediator Histamin verursacht. Auch viele andere Hauterkrankungen können mit Hautjucken einhergehen. Die Diagnose „Pruritus sine materia“ kann gestellt werden, wenn alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und die somatische Ursache für anhaltenden Juckreiz nicht geklärt ist. Unbewusstes, forciertes Kratzen führt zu linienförmigen Streifen auf der Haut. Manchmal sprechen Dermatologen von „Pruritus sine materia“, wenn die Haut bei der Untersuchung ansonsten gesund ist. Juckreiz als Symptom hängt weniger von Histamin, sondern eher von anderen Mediatoren (Serotonin, Prostaglandin und anderen vasoaktiven Substanzen) ab. Chronischer Juckreiz ohne erkennbare Ursache betrifft häufiger ältere Menschen, insbesondere Männer. Differenzialdiagnostisch sollten Pruritus senilis oder allgemeine Xerosis (trockene Haut) in Betracht gezogen werden.

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