Verdrehung des Ovarialtumorstiels

Tumoren verschiedener histologischer Strukturen (Epithel, Keimstrangstroma, Teratome), die nicht mit benachbarten Organen verwachsen sind und einen deutlichen Stiel aufweisen, können einer Stieltorsion unterliegen. In der Regel handelt es sich dabei um benigne und grenzwertige Neoplasien, es können aber auch maligne Tumoren auftreten.

Eine Torsion des anatomischen und/oder chirurgischen Stiels eines Eierstocktumors (bei einer Torsion sind der Eileiter, seltener das Netz und die Darmschlingen in diese Formationen einbezogen) geht mit der Entwicklung einer akuten Störung der Tumorernährung und der schnellen Entwicklung nekrotischer Prozesse einher.

Epidemiologie

Ein "akuter" Bauch in der gynäkologischen Praxis kann eine Folge einer Torsion des Mesenteriums eines pathologisch veränderten oder unveränderten Eileiters und Eierstocks sein. Viel häufiger kommt es jedoch zu einer Torsion des Tumorstiels (Zystom) oder einer tumorartigen, oft retinierten Bildung (Zyste) des Eierstocks. Diese Komplikation wird bei 10-20% der Patienten mit der angegebenen Pathologie beobachtet.

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Ursachen Ovarialtumor Stammtorsion

Eine Torsion des Eierstocktumors oder Zystenstiels kann mit einer Veränderung der Körperhaltung, körperlicher Belastung, erhöhter Darmperistaltik, Blasenüberlauf, dem Übergang der Zyste vom Becken in die Bauchhöhle oder einem langen, beweglichen Zystenstiel einhergehen. Erhöhter Blutdruck in den Venen des Zystenstiels und der Zyste oder im Tumor selbst kann bei dieser Komplikation eine gewisse Rolle spielen. Es ist bekannt, dass im Vergleich zu gesunden Frauen mit diagnostizierten Eierstockzysten und Zystomas eine erhöhte Blutfüllungsintensität, ein verlangsamter Blutfluss und eine venöse Stauung vor dem Hintergrund eines verminderten Gefäßtonus auf der betroffenen Seite festgestellt werden.

Diese Komplikationen treten häufiger bei Mädchen, jungen Frauen und jungen Frauen auf. Die relative Häufigkeit der Zystenstieltorsion ist bei Kindern und sogar bei Neugeborenen charakteristisch.

Während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt kommt es häufig zu einer Torsion des Eierstocktumorstiels.

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Pathogenese

Der anatomische Stiel des Tumors besteht aus einem gedehnten Band, das den Eierstock aufhängt, dem Ligamentum proprio des Eierstocks und dem Mesovar. Der Stiel enthält Blutgefäße, die den Tumor versorgen (die Eierstockarterie, ihre Anastomose mit der Gebärmutterarterie), sowie Lymphgefäße und Nerven. Der chirurgische Stiel ist eine Formation, die während der Operation durchtrennt werden muss, um den Tumor zu entfernen. Meistens umfasst der chirurgische Stiel neben dem anatomischen Stiel auch einen überdehnten Eileiter.

Einige Autoren betrachten eine Torsion als eine 90°-Drehung der Zyste um ihren Stiel, andere als eine 120°-180°-Drehung. Einem solchen mechanischen Ansatz kann man jedoch nur schwer zustimmen, da der Grad der Torsion noch nicht den Schweregrad der klinischen Manifestationen der Erkrankung bestimmt. Manchmal treten bereits bei einer relativ geringen Torsion des Zystenstiels (um 90–120°) ausgeprägte Krankheitssymptome auf, während bei einer stärkeren Torsion (manchmal sogar bis zu 360°) Krankheitssymptome fehlen oder unausgesprochen bleiben können.

Eine Torsion des Eierstocktumorstiels kann plötzlich (akut) oder allmählich auftreten und kann vollständig oder teilweise sein. Pathologische Veränderungen des Tumors während einer Torsion seines Stiels hängen von der Geschwindigkeit ab, mit der sich der Tumor entlang der Achse dreht, und vom Grad der Torsion. Bei einer langsamen und unvollständigen Torsion werden Veränderungen vor allem in den dünnwandigen, instabilen Venen des Stiels aufgrund ihrer Kompression und des damit verbundenen Blutabflussstopps beobachtet, während elastische Arterien den Tumor weiterhin mit arteriellem Blut versorgen. Infolgedessen tritt eine ausgeprägte venöse Stauung auf: Der Tumor vergrößert sich schnell und es kommt häufig zu Blutungen in sein Parenchym. Der Tumor verfärbt sich abrupt, seine glänzende, perlmuttfarbene Oberfläche wird gelblich-braun, kupferrot oder blau-violett. Manchmal reißt die Tumorwand, was zu Blutungen in die Bauchhöhle führt. Eine Verdrehung des Tumorstiels, begleitet von einer Kompression der Arterien, führt zu nekrotischen Veränderungen des Tumorgewebes bis hin zu einer Bauchfellentzündung.

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Symptome Ovarialtumor Stammtorsion

Die Symptome einer Torsion des Zystenstiels oder Zystoms sind praktisch unabhängig von der Art des Eierstocktumors und recht charakteristisch. Die Erkrankung beginnt meist mit starken Schmerzen im Unterbauch, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Der Schmerzbeginn fällt manchmal mit körperlicher Anstrengung und plötzlichen Bewegungen zusammen. Die Körpertemperatur bleibt in den ersten Stunden der Erkrankung normal, die Leukozytenreaktion ist nicht ausgeprägt.

Bei einer partiellen Torsion des Zystenstiels sind alle Symptome deutlich schwächer ausgeprägt und können auch ohne Behandlung verschwinden. Später kann eine Torsion des Zystenstiels ein unerwarteter Befund bei einer Operation wegen einer Eierstockzyste oder einer anderen Baucherkrankung sein.

Bei einer vollständigen Torsion des Zystomstiels sind Blutversorgung und Ernährung des Tumors stark gestört. Klinisch manifestiert sich dies durch das Bild eines „akuten“ Abdomens. Der Patient nimmt aufgrund der aufgetretenen starken Schmerzen eine Zwangslage im Bett ein. Die Palpation zeigt Verspannungen in der vorderen Bauchdecke, ein positives Schtschetkin-Blumberg-Symptom, Darmparesen, Stuhlretention und seltener Durchfall. Die Körpertemperatur kann ansteigen, der Puls beschleunigt sich, Haut und Schleimhäute werden blass, und es tritt kalter Schweiß auf. Die vaginale Untersuchung zeigt einen Tumor im Bereich der Gebärmutteranhangsgebilde; Versuche, ihn zu verschieben, verursachen starke Schmerzen. Ein wichtiges diagnostisches Zeichen einer Zystomtorsion ist die Größenzunahme, die von großer Bedeutung ist. Dies kann jedoch nur unter ärztlicher Beobachtung festgestellt werden. Bei solchen Patienten ist eine dringende Operation – die Entfernung des Tumors – erforderlich.

Eine seltene Torsion der Gebärmutteranhänge äußert sich auch in einem akuten Abdomen. Es treten immer Schmerzen im Bauch und/oder Rücken auf, die allmählich zunehmen, aber auch plötzlich auftreten können. Bei 50 % der Frauen sind die Schmerzen akut; manchmal werden sie dumpf und anhaltend, oft lokalisiert im rechten oder linken Unterbauch. Übelkeit und Erbrechen treten bei zwei Dritteln der Patientinnen auf, seltener treten Harnwegsbeschwerden und ein Schweregefühl im Unterbauch auf.

Eine objektive Untersuchung zeigt Anzeichen einer mittelschweren Vergiftung: Die Körpertemperatur überschreitet 38 °C nicht; Tachykardie innerhalb von 100 Schlägen/min.

Die Palpation des Bauches zeigt eine gewisse Verspannung der Muskeln der vorderen Bauchdecke und Schmerzen in den unteren Abschnitten. Häufig treten Symptome einer Peritonealreizung auf. Peristaltische Geräusche des Darms sind gut hörbar.

Bei etwa einem Drittel der Patientinnen sind vergrößerte Gebärmutteranhänge tastbar, und 70 % der Patientinnen verspüren Schmerzen im Bereich der Gebärmutteranhänge. Schmerzen im hinteren Scheidengewölbe sind im Gegensatz zu Endometriose oder Eileiterschwangerschaft untypisch. Bei einer Verlagerung des Gebärmutterhalses können beidseitige Schmerzen im Bereich der Gebärmutteranhänge auftreten.

Diagnose Ovarialtumor Stammtorsion

Die Diagnose einer Torsion der Gebärmutteranhänge wird vor einer Operation selten gestellt. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass nur in 18 % der Fälle die Diagnose richtig und rechtzeitig gestellt wurde. Labor- und instrumentelle Untersuchungen tragen wenig zur Klärung der Diagnose bei. Die Leukozytose erreicht oft 16 - 10 ⁶ /l und überschreitet diese Werte - bei etwa 20 % der Patientinnen. Ultraschall liefert keine zusätzlichen diagnostischen Informationen, wenn die Anhänge tastbar sind, hilft aber bei 80 % der Patientinnen, sie zu identifizieren, bei denen sie bei der vaginalen Untersuchung nicht festgestellt wurden. Eine Ausscheidungspyelographie kann auf eine Kompression der Blase oder eine Verschiebung des Harnleiters hinweisen und wird auch verwendet, um eine Urolithiasis auszuschließen. Eine Irrigoskopie kann bei tumorähnlichen Formationen verwendet werden, um eine primäre Pathologie des Dickdarms auszuschließen. Das Vorhandensein von serös-blutiger Flüssigkeit während der Punktion des hinteren Scheidengewölbes liefert normalerweise keine zusätzlichen Informationen. Daher halten wir Ultraschall, Röntgenuntersuchungen und eine Punktion des hinteren Scheidengewölbes, die den Beginn einer operativen Behandlung verzögern, bei der Aufnahme von Frauen mit einem akuten Abdomen und einer tumorartigen Gebilde im Beckenbereich ins Krankenhaus für wenig ratsam.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose einer gestielten Ovarialzyste oder eines Ovarialzystoms erfolgt bei einer unterbrochenen Eileitergravidität, einer Entzündung der Gliedmaßen, einem Eierstockapoplex, einer Nierenkolik, einer Blinddarmentzündung und einem akuten Darmverschluss.

Eine Eileiterschwangerschaft ist gekennzeichnet durch eine verzögerte Menstruation und dunklen, blutigen Ausfluss aus dem Genitaltrakt; Symptome wie innere Blutungen und Kollaps überwiegen, statt einer Peritonealreizung. Die Art des Schmerzes und seine Lokalisation sind für die Differentialdiagnostik von großer Bedeutung. Bei einem Eileiterriss sind die Schmerzen meist stechend und stark, bei einem Eileiterabort krampfartig. Die Schmerzen strahlen fast immer in den Enddarm und die äußeren Genitalien aus, seltener in Schulter und Schlüsselbein (Phrenicus-Symptom). Ein Schwangerschaftstest ist in diesem Fall oft sinnvoll.

Tuboovariale Abszesse oder Salpingitis sind in der Regel durch höheres Fieber und Leukozytose, beidseitige Druckempfindlichkeit der Gebärmutteranhänge und eitrigen Ausfluss aus dem Genitaltrakt gekennzeichnet. Eiter oder seröse Flüssigkeit findet sich im Punktat aus der Bauchhöhle.

Ein Eierstockschlag tritt am häufigsten in der Mitte des Menstruationszyklus (zum Zeitpunkt des Eisprungs) oder in der zweiten Phase des Zyklus auf. Das klinische Bild unterscheidet sich nicht wesentlich von den Symptomen einer Eileiterschwangerschaft.

Bei der Urolithiasis werden im Beckenbereich keine tumorähnlichen Massen nachgewiesen, bei der Untersuchung des Urins können jedoch Erythrozyten gefunden werden. Bei einer Nierenkolik strahlen die Schmerzen meist nach unten aus, es treten dysurische Störungen und Schmerzen beim Klopfen auf die Lendenwirbelsäule auf. Die Ausscheidungspyelographie ist in diesem Fall ein wirksames diagnostisches Verfahren.

Die Differentialdiagnose einer Torsion des Zystenstiels oder eines Zystoms des rechten Eierstocks und einer akuten Appendizitis kann gewisse Schwierigkeiten bereiten. Es ist zu berücksichtigen, dass bei einer akuten Appendizitis die Schmerzen meist im Oberbauch beginnen; die Appendizitis-Symptome (Rovsing, Sitkovsky usw.) sind positiv und die vaginale Untersuchung zeigt keine pathologischen Veränderungen in der Gebärmutter oder den Anhängseln.

Ein akuter Darmverschluss ist gekennzeichnet durch krampfartige Bauchschmerzen, Stuhl- und Gasretention, Blähungen, einen schnellen, dem Fieber vorausgehenden Puls und eine trockene Zunge. Die klinische Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung des Patienten (horizontale Flüssigkeitsspiegel in den aufgeblähten Darmschlingen) bestätigt.

Fehler bei der Diagnose einer Torsion der Gebärmutteranhänge können durch die relative Seltenheit dieser Pathologie sowie durch die Tatsache erklärt werden, dass viele andere Krankheiten ein ähnliches klinisches Bild aufweisen. Ultraschalluntersuchung und Punktion des hinteren Scheidengewölbes sollten verwendet werden, um andere pathologische Zustände bei Patienten mit leichten Symptomen auszuschließen. Bei tumorähnlichen Formationen im Bereich der Gebärmutteranhänge, begleitet von Schmerzen, Symptomen eines akuten Abdomens oder bei unklarer Diagnose erscheint jedoch eine Laparoskopie oder Laparotomie notwendig, um die Art der Erkrankung zu klären.

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Behandlung Ovarialtumor Stammtorsion

Bei Patientinnen mit einer gestielten Ovarialzystentorsion oder einem Zystom ist eine dringende Operation erforderlich. Ein Längsschnitt ist gegenüber anderen chirurgischen Verfahren vorzuziehen, da er eine Revision der Bauchorgane ermöglicht. Nach dem Öffnen der Bauchhöhle ist vor weiteren Eingriffen eine sorgfältige Untersuchung der Gebärmutter, beider Eierstöcke und der Eileiter erforderlich. Der Zustand des Bauchfells, das Vorhandensein von Verwachsungen usw. sind zu bestimmen. Es ist notwendig, sich ein klares Bild von der vom Eierstock ausgehenden Formation zu machen.

Die Hauptaufgabe des Arztes während der Operation besteht darin, die Bösartigkeit des Prozesses festzustellen, da der Umfang des chirurgischen Eingriffs in erster Linie davon abhängt. Dazu ist neben einer gründlichen Untersuchung der Beckenorgane und der Bauchhöhle auch die Untersuchung der äußeren und inneren Oberfläche der Tumorkapsel sowie ihres Inhalts erforderlich. Die äußere Oberfläche der Kapsel kann glatt sein und keine Zweifel an der Gutartigkeit des Tumors aufkommen lassen, während der Einschnitt Anzeichen einer Bösartigkeit aufweisen kann (brüchige, leicht blutende „Papillen“, „marmoriertes“ Aussehen des Tumors usw.). Bei verschiedenen Komplikationen verliert der Eierstocktumor aufgrund nekrotischer Veränderungen oder der Freisetzung von Inhalt in die Bauchhöhle sein charakteristisches Aussehen. Dies erschwert die Diagnose erheblich und führt häufiger zur Wahl eines unzureichenden chirurgischen Eingriffsumfangs als bei geplanten Operationen bei einem Eierstocktumor mit unkompliziertem Verlauf.

Bei der Diagnose einer malignen Ovarialneoplasie sollte der chirurgische Eingriff unabhängig vom Alter der Patientin radikal sein – Panhysterektomie und Resektion des großen Netzes. Eine Ausnahme können ältere Patientinnen mit schweren chronischen somatischen Erkrankungen darstellen, bei denen eine supravaginale Amputation der Gebärmutter mit Anhängseln und Resektion des großen Netzes oder die Entfernung der Gebärmutteranhänge auf beiden Seiten und Resektion des großen Netzes durchgeführt werden. Junge Frauen mit einer malignen Ovarialneoplasie im Stadium 1 können sich einer konservativen Operation unterziehen, bei der die Anhängsel des betroffenen Eierstocks entfernt und der zweite, optisch unveränderte Eierstock reseziert werden, gefolgt von einer mehrjährigen sorgfältigen Beobachtung dieser Patientinnen.

Bei einem gutartigen Tumor hängt die Vorgehensweise des Chirurgen von der Tumorstruktur, dem Zustand des zweiten Eierstocks und der Gebärmutter, dem Alter der Patientin usw. ab. Wenn bei einem Notfalleingriff keine Gewissheit über die Art des Tumors besteht, wird über den Umfang der Operation individuell entschieden. Bei jungen Frauen unter 40 Jahren mit einseitiger Eierstockschädigung und normaler Gebärmuttergröße werden die Gebärmutteranhänge einseitig entfernt und der zweite Eierstock reseziert, um eine Schädigung durch den Tumorprozess auszuschließen. Bei Patientinnen über 40 Jahren erweitert sich der Umfang des chirurgischen Eingriffs, da bei Frauen höherer Altersgruppen das Risiko eines Tumors in den verbleibenden Eierstöcken besonders hoch ist.

Ist der Tumorstiel verdreht, sollte dieser möglichst oberhalb der Verdrehungsstelle ohne Aufdrehen abgeschnitten werden. Diese Vorgehensweise ist darauf zurückzuführen, dass sich im Tumorstiel Thromben bilden, die sich beim Aufdrehen ablösen und in den allgemeinen Blutkreislauf gelangen können.

Ein ungünstiger postoperativer Verlauf nach einem Notfalleingriff bei Eierstocktumoren ist etwas häufiger als nach geplanten chirurgischen Eingriffen. Dies kann durch das Vorhandensein entzündlicher und degenerativer Veränderungen bei komplizierten Eierstocktumoren sowie die Unmöglichkeit einer guten Vorbereitung der Patientin auf die Operation unter Notfallbedingungen erklärt werden.