Blinddarmentzündung

Bei einer Blinddarmentzündung handelt es sich um eine akute Entzündung des Blinddarms, die in der Regel durch Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Druckempfindlichkeit im Bauchraum gekennzeichnet ist.

Die Diagnose wird klinisch gestellt, oft ergänzt durch CT oder Ultraschall. [ 1 ]

Die Behandlung einer Blinddarmentzündung besteht in der chirurgischen Entfernung des Blinddarms. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie des Blinddarms

Der offizielle Name des Blinddarms lautet „Appendix vermiformis“. Der Blinddarm ist ein echtes Divertikel, das vom posteromedialen Rand des Blinddarms ausgeht und sich in unmittelbarer Nähe der Ileozäkalklappe befindet. Die Basis des Blinddarms kann zuverlässig in der Nähe der Konvergenz der Taeniae coli an der Spitze des Blinddarms lokalisiert werden. Der Begriff „vermiformis“ ist lateinisch für „wurmförmig“ [ 4 ] und erklärt sich durch seine lange röhrenförmige Struktur. Im Gegensatz zum erworbenen Divertikel handelt es sich um ein echtes Divertikel des Dickdarms, das alle Schichten des Dickdarms umfasst: Schleimhaut, Submukosa, longitudinale und ringförmige Muskelschicht sowie Serosa. Die histologische Unterscheidung zwischen Dickdarm und Blinddarm erfolgt über das Vorhandensein von B- und T-Lymphozyten in der Schleimhaut und Submukosa des Blinddarms. [ 5 ]

Aufbau und Funktionen

Die Länge des Blinddarms kann zwischen 5 und 35 cm variieren, im Durchschnitt beträgt sie 9 cm. [ 6 ] Die Funktion des Blinddarms ist seit jeher Gegenstand von Debatten. Die neuroendokrinen Zellen der Schleimhaut produzieren Amine und Hormone, die an verschiedenen biologischen Kontrollmechanismen beteiligt sind, während das lymphatische Gewebe an der Reifung der B-Lymphozyten und der Produktion von IgA-Antikörpern beteiligt ist. Es gibt keine eindeutigen Beweise für seine Funktion beim Menschen. Das Vorhandensein von darmassoziiertem lymphatischem Gewebe in der Lamina propria hat zu der Annahme geführt, dass es eine Immunfunktion hat, obwohl deren genaue Natur nie geklärt werden konnte. Infolgedessen hat das Organ weitgehend seinen Ruf als rudimentäres Organ behalten. Mit dem verbesserten Verständnis der intestinalen Immunität in den letzten Jahren ist jedoch die Theorie entstanden, dass der Blinddarm ein „Zufluchtsort“ für symbiotische Darmmikroben ist. [ 7 ] Schwere Durchfallanfälle, die den Darm von kommensalen Bakterien befreien können, könnten durch Medikamente aus dem Blinddarm ersetzt werden. Dies deutet auf einen evolutionären Vorteil beim Erhalt des Blinddarms hin und schwächt die Theorie, dass es sich bei diesem Organ um ein Rudiment handelt. [ 8 ]

Physiologische Varianten

Obwohl die Lage der Blinddarmöffnung an der Basis des Blinddarms ein stabiles anatomisches Merkmal ist, ist die Position seiner Spitze dies nicht. Mögliche Positionsvariationen umfassen retrozäkal (aber intraperitoneal), subzäkal, prä- und postileal, pelvin und bis hinauf zur Leber-Nieren-Tasche. Darüber hinaus können Faktoren wie Körperhaltung, Atmung und Ausdehnung des angrenzenden Darms die Position des Blinddarms beeinflussen. Die retrozäkale Position ist die häufigste. Dies kann zu klinischer Verwirrung bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung führen, da Positionsänderungen unterschiedliche Symptome hervorrufen können. Eine Agenesie des Blinddarms sowie eine Duplikation oder Verdreifachung werden in der Literatur selten beschrieben. Mit fortschreitender Schwangerschaft verlagert die vergrößerte Gebärmutter den Blinddarm nach kranial, sodass gegen Ende des dritten Trimesters Schmerzen im rechten oberen Quadranten einer Blinddarmentzündung auftreten können.

Klinische Bedeutung

Die Pathogenese einer akuten Appendizitis ähnelt der anderer Hohlorgane und wird vermutlich am häufigsten durch einen Verschluss verursacht. Ein Gallenstein, manchmal auch ein Gallenstein, ein Tumor oder ein Wurm, verschließt die Blinddarmöffnung und verursacht einen erhöhten intraluminalen Druck sowie eine Beeinträchtigung des venösen Abflusses. Bei jungen Erwachsenen ist der Verschluss häufiger auf eine lymphatische Hyperplasie zurückzuführen. Der Blinddarm wird von der Arteria appendicea, der Endarterie, mit Blut versorgt. Übersteigt der intraluminale Druck den Perfusionsdruck, kommt es zu einer ischämischen Schädigung, die bakterielles Überwuchern fördert und eine Entzündungsreaktion auslöst. Dies erfordert eine notfallmäßige chirurgische Versorgung, da eine Perforation des entzündeten Blinddarms zum Austreten von Bakterieninhalt in die Bauchhöhle führen kann.[ 9 ]

Wenn sich die Blinddarmwand entzündet, werden viszerale afferente Fasern stimuliert. Diese Fasern treten bei Th8-T10 in das Rückenmark ein und verursachen die klassischen diffusen periumbilikalen Schmerzen und Übelkeit, die bei einer frühen Blinddarmentzündung auftreten. Mit fortschreitender Entzündung wird das parietale Peritoneum gereizt, wodurch somatische Nervenfasern stimuliert werden und stärker lokalisierte Schmerzen entstehen. Die Lokalisation hängt von der Position der Blinddarmspitze ab. Beispielsweise kann ein retrozökaler Blinddarm Schmerzen in der rechten Flanke verursachen. Auch das Strecken der rechten Hüfte des Patienten kann diese Schmerzen verursachen. Schmerzen, die auftreten, wenn der Musculus iliopsoas durch Streckung der Hüfte in Linksseitenlage gedehnt wird, werden als „Psoas-Zeichen“ bezeichnet. Ein weiteres klassisches Zeichen einer akuten Blinddarmentzündung ist das McBurney-Zeichen. Dieses wird durch Abtasten der Bauchdecke am McBurney-Punkt (zwei Drittel der Strecke vom Bauchnabel bis zur rechten Spina iliaca anterior superior) bei auftretenden Schmerzen ausgelöst. Leider treten diese Anzeichen und Symptome nicht immer auf, was die klinische Diagnose erschwert. Das klinische Bild umfasst häufig Übelkeit, Erbrechen, leichtes Fieber und eine leicht erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen.

Epidemiologie

Akute Bauchschmerzen sind für 7–10 % aller Besuche in der Notaufnahme verantwortlich.[ 10 ] Eine akute Blinddarmentzündung ist eine der häufigsten Ursachen für Unterleibsschmerzen, wegen derer Patienten in die Notaufnahme kommen, und ist die am häufigsten gestellte Diagnose bei jungen Patienten, die mit einem akuten Abdomen ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Die Inzidenz einer akuten Appendizitis ist seit Ende der 1940er Jahre stetig rückläufig. In Industrieländern tritt eine akute Appendizitis jährlich bei 5,7–50 Patienten pro 100.000 Einwohner auf, mit einem Höhepunkt zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr.[ 11 ],[ 12 ]

Es wurden geografische Unterschiede berichtet: Das Lebenszeitrisiko, an einer akuten Blinddarmentzündung zu erkranken, beträgt in den USA 9 %, in Europa 8 % und in Afrika 2 %.[ 13 ] Darüber hinaus gibt es große Unterschiede hinsichtlich des Krankheitsbildes, der Schwere der Erkrankung, der radiologischen Untersuchung und der chirurgischen Behandlung von Patienten mit akuter Blinddarmentzündung, was mit dem Landeseinkommen zusammenhängt.[ 14 ]

Die Inzidenz von Perforationen variiert zwischen 16 % und 40 %, wobei die Inzidenz in jüngeren Altersgruppen (40–57 %) und bei Patienten über 50 Jahren (55–70 %) höher ist.[ 15 ]

Einige Autoren berichten von einer geschlechtsspezifischen Prädisposition in jedem Alter, wobei die Lebenszeithäufigkeit bei Männern mit 8,6 % und bei Frauen mit 6,7 % etwas höher ist.[ 16 ] Allerdings kommt es bei Frauen aufgrund verschiedener gynäkologischer Erkrankungen, die einer Blinddarmentzündung ähneln, häufiger zu einer Blinddarmoperation.[ 17 ]

Laut ethnischer Statistik auf Bevölkerungsbasis kommt eine Blinddarmentzündung häufiger bei Weißen, Nicht-Hispanoamerikanern und Hispanoamerikanern vor, seltener bei Schwarzen und anderen ethnischen Gruppen.[ 18 ] Allerdings zeigen die Daten, dass bei Minderheiten ein höheres Risiko für Perforation und Komplikationen besteht.[ 19 ],[ 20 ]

Ursachen Blinddarmentzündung

Eine Blinddarmentzündung entsteht vermutlich durch eine Obstruktion des Blinddarmlumens, meist infolge einer Hyperplasie des Lymphgewebes, manchmal aber auch durch Kotsteine, Fremdkörper oder sogar Helminthen. Eine Obstruktion führt zur Ausdehnung des Blinddarms, zur raschen Entwicklung von Infektionen, Ischämie und Entzündungen.

Unbehandelt kommt es zu Nekrose, Gangrän und Perforation. Wird die Perforation vom Omentum bedeckt, bildet sich ein Blinddarmabszess.

In den Vereinigten Staaten ist eine akute Blinddarmentzündung die häufigste Ursache für akute Bauchschmerzen, die eine chirurgische Behandlung erfordern.

Tumoren des Blinddarms, wie Karzinoidtumoren, Adenokarzinome des Blinddarms, Darmparasiten und hypertrophes Lymphgewebe, sind bekannte Ursachen für Blinddarmverschluss und Blinddarmentzündung. Der Blinddarm kann auch bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa mit Pankolitis betroffen sein.

Eine der am weitesten verbreiteten Fehlvorstellungen ist die Geschichte vom Tod Harry Houdinis. Gerüchten zufolge sei nach einem unerwarteten Schlag auf den Bauch sein Blinddarm geplatzt, was zu einer sofortigen Sepsis und zum Tod geführt habe. Tatsächlich starb Houdini an einer Sepsis und einer Bauchfellentzündung infolge eines Blinddarmdurchbruchs, doch dies hatte nichts mit dem Schlag auf den Bauch zu tun. Vielmehr lag es an einer weit verbreiteten Bauchfellentzündung und der begrenzten Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika. [ 21 ], [ 22 ] Der Blinddarm enthält aerobe und anaerobe Bakterien, darunter Escherichia coli und Bacteroides spp. Neuere Studien mittels Next-Generation-Sequencing haben jedoch bei Patienten mit komplizierter perforierter Appendizitis deutlich mehr Bakterienarten identifiziert.

Andere Ursachen sind Steine, Samen, Parasiten wie Enterobius vermcularis (Madenwürmer) und einige seltene Tumore, sowohl gutartige (muzinöse Tumoren) als auch bösartige (Adenokarzinom, neuroendokrine Tumoren).[ 23 ]

Risikofaktoren

Die Forschung zu den Risikofaktoren einer akuten Blinddarmentzündung ist begrenzt. Einige Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung dieser Krankheit potenziell beeinflussen können, sind demografische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Familienanamnese sowie Umwelt- und Ernährungsfaktoren. Untersuchungen legen nahe, dass eine akute Blinddarmentzündung Menschen jeden Alters betreffen kann, obwohl sie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen häufiger auftritt, wobei eine höhere Inzidenz bei Männern beobachtet wird. [ 24 ], [ 25 ] Wie bei vielen anderen Krankheiten spielt die Familienanamnese auch bei akuter Blinddarmentzündung eine bedeutende Rolle. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen mit einer positiven Familienanamnese für akute Blinddarmentzündung ein erhöhtes Risiko haben, an der Krankheit zu erkranken. [ 26 ] Mehrere ernährungsbedingte Risikofaktoren wurden mit Blinddarmentzündung in Verbindung gebracht, wie z. B. eine ballaststoffarme Ernährung, eine erhöhte Zuckeraufnahme und eine verringerte Wasseraufnahme. [ 27 ] Zu den Umweltfaktoren, die an der Entstehung einer Blinddarmentzündung beteiligt sind, gehören die Belastung durch Luftverschmutzung, Allergene, Zigarettenrauch und Magen-Darm-Infektionen. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Neue Erkenntnisse deuten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen erhöhter Temperatur und akuter Blinddarmentzündung hin und legen nahe, dass hohe Temperaturen die Wahrscheinlichkeit erhöhen können, dass sich die Erkrankung aufgrund von Dehydration entwickelt.[ 31 ]

Studien haben auch gezeigt, dass Patienten mit psychischen Störungen, denen täglich hohe Dosen antipsychotischer Medikamente verschrieben werden, ein erhöhtes Risiko haben, eine komplizierte Blinddarmentzündung zu entwickeln.[ 32 ]

Symptome Blinddarmentzündung

Klassische Symptome einer akuten Appendizitis sind Schmerzen im Oberbauch oder Periumbilikalbereich, begleitet von kurzzeitiger Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Nach einigen Stunden wandern die Schmerzen in den rechten Unterbauch. Husten und Bewegung verstärken die Schmerzen. [ 33 ]

Klassische Anzeichen einer Blinddarmentzündung sind direkt im rechten Unterbauch und am McBurney-Punkt lokalisiert (ein Punkt, der sich auf einem Drittel der Verbindungslinie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior befindet), wo Schmerzen mit einem plötzlichen Druckabfall bei der Palpation auftreten (z. B. Shchetkin-Blumberg-Symptom). [ 34 ]

Weitere Symptome sind Schmerzen im rechten Unterbauch bei Palpation des linken Unterbauchs (Rovsing-Zeichen), verstärkte Schmerzen bei passiver Beugung des rechten Hüftgelenks, die den Iliopsoas-Muskel kontrahiert (Psoas-Zeichen), oder Schmerzen bei passiver Innenrotation der gebeugten Hüfte (Obturator-Zeichen). Leichtes Fieber ist häufig (rektale Temperatur 37,7–38,3 °C). [ 35 ]

Leider treten diese klassischen Anzeichen bei etwas mehr als 50 % der Patienten auf. Es gibt verschiedene Variationen von Symptomen und Anzeichen.

Die Schmerzen einer Blinddarmentzündung sind oft nicht lokalisierbar, insbesondere bei Säuglingen und Kindern. Die Druckempfindlichkeit kann diffus sein oder, selten, fehlen. Stuhlgang ist in der Regel selten oder fehlt ganz. Bei Durchfall sollte eine retrozökale Lage des Blinddarms vermutet werden. Erythrozyten oder Leukozyten können im Urin nachgewiesen werden. Atypische Symptome treten häufig bei älteren Patienten und Schwangeren auf; insbesondere Schmerzen und lokale Druckempfindlichkeit können gering ausgeprägt sein.[ 36 ]

Anatomische Aspekte der Manifestation einer akuten Appendizitis

Der Blinddarm ist eine röhrenförmige Struktur, die an der Basis des Blinddarms ansetzt, wo die Taeniae coli eindringen. Bei Erwachsenen ist er etwa 8–10 cm lang und stellt das unterentwickelte distale Ende des großen Blinddarms dar, wie er bei anderen Tieren vorkommt. Beim Menschen gilt er als rudimentäres Organ, und eine akute Entzündung dieser Struktur wird als akute Appendizitis bezeichnet.

Retrozökal/retrokolisch (75 %) – häufig mit Schmerzen in der rechten Lendenwirbelsäule und Druckempfindlichkeit bei der Untersuchung. Muskelsteifheit und Druckempfindlichkeit bei tiefer Palpation fehlen oft aufgrund des Schutzes durch das darüberliegende Zökum. In dieser Position kann der Psoasmuskel gereizt sein, was zu einer Hüftbeugung und verstärkten Schmerzen bei der Hüftstreckung führt (Anzeichen einer Psoaszerrung).

Subcaecum und Beckenregion (20 %) – suprapubische Schmerzen und häufiges Wasserlassen können im Vordergrund stehen. Durchfall kann durch rektale Reizung entstehen. Abdominale Druckempfindlichkeit kann fehlen, aber rektale oder vaginale Druckempfindlichkeit kann auf der rechten Seite vorhanden sein. Bei der Urinanalyse können mikroskopische Hämaturie und Leukozyten nachgewiesen werden.

Prä- und postileal (5 %) – Anzeichen und Symptome können fehlen. Das Erbrechen kann stärker sein und Durchfall kann durch eine Reizung des distalen Ileums entstehen.

Symptome einer Blinddarmentzündung bei Kindern

Bei Kindern zeigt sich eine Blinddarmentzündung je nach Altersgruppe unterschiedlich in ihrem Erscheinungsbild. [ 37 ] Sie ist bei Neugeborenen und Säuglingen selten und schwer zu diagnostizieren. [ 38 ] Typischerweise treten Blähungen, Erbrechen, Durchfall, ein tastbarer Bauchtumor und Reizbarkeit auf. [ 39 ] Bei der körperlichen Untersuchung fallen häufig Dehydration, Hypothermie und Atemnot auf, sodass der Arzt die Diagnose einer Blinddarmentzündung unwahrscheinlich macht. Kinder im Vorschulalter bis zu 3 Jahren zeigen typischerweise Erbrechen, Bauchschmerzen, vorwiegend diffuses Fieber, Durchfall, Gehschwierigkeiten und Steifheit in der rechten Leistengegend. [ 40 ] Bei der rektalen Untersuchung können Blähungen, Rigidität oder ein Bauchtumor zutage treten. [ 41 ] Kinder im Alter von 5 Jahren und älter haben häufiger die klassischen Symptome, darunter wandernde Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen. Die klinische Untersuchung zeigt Fieber und Tachykardie, verminderte Darmgeräusche und Druckschmerz im rechten Unterbauch, was die Wahrscheinlichkeit der Diagnose in dieser Altersgruppe erhöht. [ 42 ] Der Verlauf einer akuten Appendizitis bei Kleinkindern ist meist atypisch, mit überlappenden Symptomen, die anderen systemischen Erkrankungen ähneln. Dies führt oft zu Fehldiagnosen und Komplikationen, die zu Morbidität führen. Darüber hinaus ist jüngeres Alter ein bekannter Risikofaktor für ungünstige Folgen einer komplizierten Appendizitis. [ 43 ]

Die typische Symptomatik einer Blinddarmentzündung bei Erwachsenen umfasst wandernde Schmerzen in der rechten Fossa iliaca, Appetitlosigkeit, Übelkeit mit oder ohne Erbrechen, Fieber und lokale/allgemeine Rigidität.[ 44 ],[ 45 ] Die klassische Symptomfolge umfasst unbestimmte Nabelschmerzen, Appetitlosigkeit/Übelkeit/vorübergehendes Erbrechen, wandernde Schmerzen im rechten Unterbauch und leichtes Fieber.

Atypische Anzeichen und Symptome einer Blinddarmentzündung

Neben dem typischen Erscheinungsbild einer Blinddarmentzündung können auch atypische Anzeichen und Symptome auftreten. Dazu gehören linksseitige Bauchschmerzen im linken Oberbauch. Obwohl eine linksseitige Blinddarmentzündung relativ selten ist und bei etwa 0,02 % der erwachsenen Bevölkerung auftritt, kommt sie häufiger bei Menschen mit Darmfehlrotation oder Darmumkehr vor. [ 46 ] Eine Blinddarmentzündung ist auch mit Durchfall als atypisches Symptom bei disseminierter Blinddarmentzündung verbunden, insbesondere bei Patienten mit interintestinalen Abszessen. [ 47 ]

Bei Kindern sind die Symptome im Allgemeinen vage, was eine Diagnose anhand der Anamnese und Untersuchung erschwert. Atypische Symptome einer Appendizitis bei Kindern können Schmerzen und Druckempfindlichkeit in der gesamten rechten Flanke sein, die sich vom rechten oberen Quadranten bis zur rechten Fossa iliaca erstrecken. Dies kann durch einen Deszensusstillstand des Blinddarms mit subhepatischer Position des Blinddarms verursacht werden.[ 48 ] Erwachsene Männer können atypische Symptome einer Appendizitis aufweisen, wie z. B. starke Schmerzen in der rechten Hemiplegie, die später zu leichten, diffusen Bauchschmerzen werden. Im Gegensatz dazu können Frauen Beschwerden im Urogenitalbereich aufweisen, wie z. B. Druckempfindlichkeit im Oberschenkel mit einer Masse und Durchfall.[ 49 ],[ 50 ] Bei älteren Menschen kann sich eine Appendizitis atypisch als inkarzerierte Leistenhernie mit unspezifischen Symptomen präsentieren.[ 51 ]

Schwangere Patientinnen weisen häufiger atypische Beschwerden auf, wie etwa gastroösophagealen Reflux, Unwohlsein, Beckenschmerzen, Oberbauchbeschwerden, Verdauungsstörungen, Flatulenz, Dysurie und veränderte Stuhlgewohnheiten.[ 52 ] Außerdem sind die Befunde bei der körperlichen Untersuchung schwierig und auffällig, da der Bauch angeschwollen ist und dadurch der Abstand zwischen dem entzündeten Blinddarm und dem Bauchfell zunimmt, wodurch die Starrheit und die verminderte Druckschmerzhaftigkeit maskiert werden. In der Spätschwangerschaft kann sich der Blinddarm aufgrund der vergrößerten Gebärmutter nach kranial in den Oberbauch verlagern, was zu Schmerzen in der rechten Oberbauchregion führt.[ 53 ] Unabhängig vom Gestationsalter bleiben Schmerzen in der rechten Oberbauchregion jedoch die häufigste klinische Manifestation einer akuten Appendizitis während der Schwangerschaft.[ 54 ] Aufgrund der physiologischen Leukozytose während der Schwangerschaft ist eine Leukozytose möglicherweise kein zuverlässiger Indikator für eine akute Appendizitis bei Schwangeren. Studien haben gezeigt, dass schwangere Frauen seltener an Blinddarmentzündungen erkranken als nicht schwangere Frauen. Allerdings besteht im zweiten Trimester ein höheres Risiko, eine akute Blinddarmentzündung zu entwickeln. [ 55 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Die vorherrschende mikrobielle Flora bei akuter Appendizitis besteht aus E. coli, Kleibciella, Proteus und Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Diese Mikroben können je nach Schweregrad der Appendixentzündung, der Operationstechnik und der Operationsdauer eine postoperative Infektion verursachen. [ 60 ]

Perforation des Blinddarms

Eine Perforation des Blinddarms ist im Vergleich zu einer nicht perforierenden akuten Appendizitis mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Das Mortalitätsrisiko bei akuter, aber nicht gangränöser Appendizitis liegt unter 0,1 %, bei gangränöser akuter Appendizitis hingegen steigt es auf 0,6 %. Bei einer perforierten akuten Appendizitis hingegen ist die Mortalitätsrate mit etwa 5 % höher. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass eine Perforation nicht zwangsläufig eine Folge einer Appendixobstruktion ist. Immer mehr Belege deuten darauf hin, dass nicht alle Patienten mit AA eine Perforation entwickeln, sondern dass eine Remission sogar häufig vorkommt.[ 61 ]

Postoperative Wundinfektion

Die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen wird durch die intraoperative Wundkontamination bestimmt. Die Infektionshäufigkeit variiert von < 5 % bei einfacher Appendizitis bis zu 20 % bei Perforation und Gangrän. Der Einsatz perioperativer Antibiotika reduziert nachweislich die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen.

Intraabdominale oder Beckenabszesse

Intraabdominale oder pelvine Abszesse können sich postoperativ bilden, wenn die Bauchhöhle stark kontaminiert ist. Der Patient hat Fieber, und die Diagnose kann durch Ultraschall oder CT bestätigt werden. Abszesse können radiologisch mit einer Pigtail-Drainage behandelt werden, während pelvine Abszesse eine offene oder rektale Drainage erfordern können. Der Einsatz perioperativer Antibiotika reduziert nachweislich die Abszessinzidenz.

Bauchfellentzündung

Wenn der Blinddarm platzt, entzündet sich die Bauchdecke (Peritoneum) mit Bakterien. Dieser Zustand wird als Peritonitis bezeichnet.

Zu den Symptomen einer Bauchfellentzündung können gehören:

• starke, anhaltende Bauchschmerzen;
• sich krank fühlen oder krank sein;
• hohe Temperatur;
• erhöhte Herzfrequenz;
• Kurzatmigkeit mit schneller Atmung;
• Blähungen.

Wird eine Bauchfellentzündung nicht sofort behandelt, kann sie langfristige Probleme verursachen und sogar zum Tod führen.

Diagnose Blinddarmentzündung

Der Alvarado-Score kann zur Stratifizierung von Patienten mit Symptomen verwendet werden, die auf eine Blinddarmentzündung hindeuten. Die Zuverlässigkeit des Scores in bestimmten Patientengruppen und zu verschiedenen Zeitpunkten ist noch unklar. Der Alvarado-Score ist ein nützlicher diagnostischer Ausschluss-Score mit einem Cut-off von 5 für alle Patientengruppen. Er ist bei Männern gut kalibriert, bei Kindern inkonsistent und schätzt die Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmentzündung bei Frauen über alle Risikoschichten hinweg zu hoch ein.[ 62 ]

Der Alvarado-Score ermöglicht eine Risikostratifizierung bei Patienten mit Bauchschmerzen, indem er die Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmentzündung mit Empfehlungen zur Entlassung, Beobachtung oder Operation in Beziehung setzt.[ 63 ] Weitere Untersuchungen wie Ultraschall und Computertomographie (CT) werden empfohlen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmentzündung im mittleren Bereich liegt.[ 64 ] Allerdings bedeuten die Zeitverzögerung, die hohen Kosten und die schwankende Verfügbarkeit von Bildgebungsverfahren, dass der Alvarado-Score eine wertvolle diagnostische Hilfe sein kann, wenn eine Blinddarmentzündung als zugrunde liegende Ursache des akuten Abdomens vermutet wird, insbesondere in Umgebungen mit geringen Ressourcen, in denen Bildgebung nicht verfügbar ist.

Obwohl der Alvarado-Score für die Diagnose einer AA nicht spezifisch genug ist, ist ein Cut-off-Score von <5 sensitiv genug, um eine akute Appendizitis auszuschließen (99 % Sensitivität). Daher kann der Alvarado-Score dazu genutzt werden, die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und die Strahlenbelastung bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis zu verkürzen. Dies wird durch eine große retrospektive Kohortenstudie gestützt, die ergab, dass bei 100 % der Männer mit einem Alvarado-Score von 9 oder höher und bei 100 % der Frauen mit einem Alvarado-Score von 10 eine akute Appendizitis durch chirurgische Pathologie bestätigt wurde. Umgekehrt wurde bei 5 % oder weniger der weiblichen Patienten mit einem Alvarado-Score von 2 oder weniger und bei 0 % der männlichen Patienten mit einem Alvarado-Score von 1 oder weniger zum Zeitpunkt der Operation eine akute Appendizitis diagnostiziert.[ 65 ]

Allerdings unterscheidet die Alvarado-Skala bei älteren Patienten nicht zwischen einer komplizierten und einer unkomplizierten akuten Appendizitis und scheint bei HIV-positiven Patienten weniger sensitiv zu sein.[ 66 ],[ 67 ]

Der RIPASA-Score (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh Appendizitis) zeigte in asiatischen und nahöstlichen Populationen eine bessere Sensitivität und Spezifität als der Alvarado-Score. Malik et al. veröffentlichten kürzlich die erste Studie, die den Nutzen des RIPASA-Scores zur Vorhersage einer akuten Appendizitis in einer westlichen Population untersuchte. Mit einem Wert von 7,5 (ein Score, der eine akute Appendizitis in einer östlichen Population anzeigt) zeigte der RIPASA eine angemessene Sensitivität (85,39 %), Spezifität (69,86 %), einen positiven Vorhersagewert (84,06 %), einen negativen Vorhersagewert (72,86 %) und eine diagnostische Genauigkeit (80 %) bei irischen Patienten mit Verdacht auf AA und war genauer als der Alvarado-Score.[ 68 ]

Der Adult Appendicitis Score (AAS) unterteilt Patienten in drei Gruppen: hohes, mittleres und geringes Risiko für die Entwicklung einer akuten Appendizitis. Dieser Score hat sich als verlässliches Instrument zur Stratifizierung von Patienten für selektive Bildgebung erwiesen, was zu einer niedrigen Rate negativer Appendektomien führt. In einer prospektiven Studie mit 829 Erwachsenen mit klinischem Verdacht auf akute Appendizitis hatten 58 % der Patienten mit histologisch bestätigter akuter Appendizitis einen Score von mindestens 16 und wurden als Hochwahrscheinlichkeitsgruppe mit einer Spezifität von 93 % eingestuft. Patienten mit einem Score unter 11 wurden als Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis eingestuft. Nur 4 % der Patienten mit akuter Appendizitis hatten einen Score unter 11 und keiner von ihnen hatte Komplikationen einer akuten Appendizitis. Im Gegensatz dazu hatten 54 % der Nicht-AA-Patienten einen Score unter 11. Die Fläche unter der ROC-Kurve war mit dem neuen Score von 0,882 signifikant größer als mit dem Alvarado-Score AUC von 0,790 und dem AIR von 0,810.[ 69 ]

Der Alvarado-Score kann bei Schwangeren aufgrund höherer Leukozytenwerte und häufigerem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, insbesondere im ersten Trimester, höher ausfallen, was zu einer geringeren Genauigkeit im Vergleich zur nicht schwangeren Bevölkerung führt. Studien zeigen, dass die Sensitivität des Alvarado-Scores (Cut-off 7 Punkte) bei Schwangeren 78,9 % und die Spezifität 80,0 % beträgt.[ 70 ],[ 71 ] Die Spezifität des RIPASA-Scores (Cut-off 7,5 Punkte) liegt bei 96 %, muss aber in größeren Studien überprüft werden. Es gibt keine Studien zum Alvarado-Score, die zwischen unkomplizierter und komplizierter AA während der Schwangerschaft unterscheiden können.

Bei Vorliegen klassischer Symptome und Befunde erfolgt die Diagnose klinisch. Bei solchen Patienten erhöht eine Verzögerung der Laparotomie aufgrund zusätzlicher instrumenteller Untersuchungen lediglich die Wahrscheinlichkeit einer Perforation und nachfolgender Komplikationen. Bei Patienten mit atypischen oder fraglichen Befunden sollten unverzüglich instrumentelle Untersuchungen durchgeführt werden.

Die kontrastmittelverstärkte CT bietet eine hinreichend genaue Diagnose einer Appendizitis und kann auch andere Ursachen eines akuten Abdomens bestätigen. Die abgestufte Kompressionssonographie ist in der Regel schneller als die CT, wird aber manchmal durch Gas im Darm eingeschränkt und ist weniger aussagekräftig für die Differentialdiagnose von nicht-appendizitisbedingten Schmerzen. Der Einsatz dieser Untersuchungen hat den Anteil negativer Laparotomien reduziert.

Eine Laparoskopie kann zur Diagnose eingesetzt werden; diese Untersuchung ist besonders bei Frauen mit unerklärlichen Unterleibsschmerzen hilfreich. Laboruntersuchungen zeigen in der Regel eine Leukozytose (12.000–15.000/µl), diese Befunde sind jedoch sehr variabel; die Leukozytenzahl sollte nicht als Kriterium zum Ausschluss einer Appendizitis herangezogen werden.

Der Notarzt sollte dem Patienten keine Schmerzmittel verschreiben, bis er von einem Chirurgen untersucht wurde. Analgetika können peritoneale Symptome verschleiern und so zu einer Verzögerung der Diagnose oder sogar zu einem Blinddarmriss führen.

Labortests

Labormessungen, einschließlich der Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen (WBC), des Prozentsatzes der Neutrophilen und der Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP), sind für die weitere Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis unerlässlich.[ 72 ] Klassischerweise liegt eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) mit oder ohne Linksverschiebung oder Bandämie vor, aber bis zu einem Drittel der Patienten mit akuter Appendizitis haben normale WBC-Werte. Ketone werden häufig im Urin nachgewiesen, und die Werte des C-reaktiven Proteins können erhöht sein. Die Kombination aus normalen WBC- und CRP-Ergebnissen hat eine Spezifität von 98 % zum Ausschluss einer akuten Appendizitis. Darüber hinaus haben WBC- und CRP-Ergebnisse einen positiven prädiktiven Wert zur Unterscheidung zwischen nicht entzündeter, unkomplizierter und komplizierter Appendizitis. Sowohl erhöhte CRP- als auch WBC-Werte korrelieren mit einer signifikant erhöhten Wahrscheinlichkeit einer komplizierten Appendizitis. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem Patienten mit normalen WBC- und CRP-Werten eine Appendizitis zu entwickeln, ist extrem gering. [ 73 ] Bei Patienten mit akuter Appendizitis ist eine Leukozytenzahl von 10.000 Zellen/mm³ gut vorhersehbar; bei Patienten mit komplizierter Appendizitis ist der Wert jedoch erhöht. Dementsprechend ist eine Leukozytenzahl von 17.000 Zellen/mm³ oder mehr mit Komplikationen einer akuten Appendizitis verbunden, einschließlich perforierter und gangränöser Appendizitis.

Visualisierung

Eine Blinddarmentzündung ist traditionell eine klinische Diagnose. Zur Unterstützung der Diagnose werden jedoch verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt, darunter CT, Ultraschall und MRT des Bauchraums.

Computertomographie

Die CT des Abdomens hat eine Genauigkeit von >95 % bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung und wird zunehmend eingesetzt. Zu den CT-Kriterien für eine Blinddarmentzündung gehören ein vergrößerter Blinddarm (> 6 mm Durchmesser), eine verdickte Blinddarmwand (> 2 mm), eine periappendizeale Fettansammlung, eine Kontrastverstärkung der Blinddarmwand und das Vorhandensein eines Appendizolithen (bei etwa 25 % der Patienten). Luft oder Kontrastmittel im Lumen einer Blinddarmentzündung sind aufgrund der Lumenerweiterung und einer möglichen Obstruktion in den meisten Fällen ungewöhnlich. Eine fehlende Visualisierung des Blinddarms schließt eine Blinddarmentzündung nicht aus. Ultraschall ist weniger sensitiv und spezifisch als die CT, kann aber bei Kindern und Schwangeren sinnvoll sein, um ionisierende Strahlung zu vermeiden. Auch eine MRT kann bei Schwangeren mit Verdacht auf Blinddarmentzündung und unklarem Ultraschallbefund sinnvoll sein. Klassischerweise ist die beste Methode zur Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung eine gute Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung durch einen erfahrenen Chirurgen; eine CT-Aufnahme ist jedoch auch in der Notaufnahme sehr einfach durchzuführen. Es ist gängige Praxis geworden, sich bei der Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung in erster Linie auf CT-Scans zu verlassen. Gelegentlich werden Blinddarmsteine zufällig bei Routine-Röntgenaufnahmen oder CT-Scans entdeckt.

Die CT-Aufnahme zeigt eine entzündliche Masse in der rechten Fossa iliaca, die durch eine akute Blinddarmentzündung verursacht wurde.

Das Hauptproblem bei der CT des Abdomens und Beckens ist die Strahlenbelastung. Die durchschnittliche Strahlenbelastung eines typischen CT-Scans überschreitet jedoch nicht 4 mSv und ist damit geringfügig höher als die Hintergrundstrahlung von fast 3 mSv. Trotz der höheren Auflösung von CT-Bildern, die mit einer maximalen Strahlendosis von 4 mSv erzielt werden, haben niedrigere Dosen keinen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse. Darüber hinaus sollte die CT des Abdomens und Beckens mit intravenöser Kontrastmittelgabe bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis auf eine akzeptable glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von 30 ml/min oder mehr begrenzt werden. Diese Patienten haben ein höheres Risiko, eine Appendizitis zu entwickeln als die Allgemeinbevölkerung. Bei diesen Patienten sollte eine prophylaktische Appendektomie in Erwägung gezogen werden. Studien haben auch gezeigt, dass die Inzidenz von Appendikolithen in Appendektomieproben, die bei akuter Appendizitis durchgeführt wurden, zwischen 10 % und 30 % liegt. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraschall-Echographie

Die abdominale Ultraschalluntersuchung ist eine weit verbreitete und kostengünstige Erstuntersuchung bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen. Ein spezifischer Kompressibilitätsindex von weniger als 5 mm Durchmesser dient zum Ausschluss einer Appendizitis. Im Gegensatz dazu deuten bestimmte Befunde, darunter ein anterior-posteriorer Durchmesser von über 6 mm, Appendikolithen und eine abnorm erhöhte Echogenität des periapendizealen Gewebes, auf eine akute Appendizitis hin. Die größten Bedenken bei der Anwendung der abdominalen Ultraschalluntersuchung zur Abklärung einer möglichen Diagnose einer akuten Appendizitis liegen in den inhärenten Einschränkungen der Sonographie bei adipösen Patienten und der Abhängigkeit des Untersuchers bei der Erkennung suggestiver Merkmale. Zudem ist eine abgestufte Kompression bei Patienten mit einer Peritonitis-Komplikation schwer zu tolerieren.[ 77 ]

MRT

Trotz der hohen Sensitivität und Spezifität der MRT zur Diagnose einer akuten Appendizitis gibt es erhebliche Probleme bei der Durchführung einer abdominalen MRT. Sie ist nicht nur teuer, sondern erfordert auch ein hohes Maß an Expertise zur Interpretation der Ergebnisse. Daher sind die Indikationen weitgehend auf spezielle Patientengruppen beschränkt, darunter Schwangere, die einem inakzeptablen Risiko einer Strahlenbelastung ausgesetzt sind. [ 78 ]

Differenzialdiagnose

Zu den Differentialdiagnosen gehören Morbus Crohn, Ileitis mesenterica, Entzündung des Blinddarmdivertikels, Mittelschmerz, Salpingitis, Ovarialzystenruptur, Eileiterschwangerschaft, tubo-ovarieller Abszess, Erkrankungen des Bewegungsapparats, Endometriose, entzündliche Erkrankungen des Beckens, Gastroenteritis, rechtsseitige Colitis, Nierenkolik, Nierensteine, Reizdarmsyndrom, Hodentorsion, Ovarialtorsion, Rundbandsyndrom, Epididymitis und andere unspezifische gastrointestinale Probleme. Eine detaillierte Anamnese und problemorientierte körperliche Untersuchung sind notwendig, um Differentialdiagnosen auszuschließen. Dementsprechend deutet eine kürzlich aufgetretene Virusinfektion im Allgemeinen auf eine akute mesenteriale Adenitis und eine sich verschlimmernde starke Druckschmerzhaftigkeit bei zervikaler Bewegung während der transvaginalen Untersuchung hin, die häufig bei entzündlichen Erkrankungen des Beckens auftritt. Eine der schwierigen Differentialdiagnosen ist der akute Morbus Crohn. Obwohl eine positive Morbus-Crohn-Anamnese unnötige chirurgische Eingriffe vermeiden kann, kann Morbus Crohn erstmals akut auftreten und eine akute Appendizitis imitieren. Das Vorhandensein eines entzündeten Ileums zum Zeitpunkt der Operation sollte den Verdacht auf Morbus Crohn sowie andere bakterielle Ursachen einer akuten Ileitis, einschließlich Yersinia- oder Campylobacter-Ileitis, wecken. Der bevorzugte Ansatz ist die Appendektomie, auch wenn keine Anzeichen einer akuten Appendizitis vorliegen. Bei Patienten mit Anzeichen einer Ileitis zusammen mit einer Blinddarmentzündung ist eine Appendektomie jedoch kontraindiziert, da sie den Eingriff zusätzlich erschwert. [ 79 ]

Behandlung Blinddarmentzündung

Das Ziel der nichtoperativen Behandlung (NOM) ist es, den Patienten durch den Einsatz von Antibiotika eine Operation zu ersparen.[ 80 ] Frühe Studien aus den 1950er Jahren berichteten über eine erfolgreiche Behandlung einer akuten Appendizitis nur mit Antibiotika und empfahlen eine Behandlung für Appendizitis, deren Symptome weniger als 24 Stunden anhielten.[ 81 ],[ 82 ] In den letzten Jahren ist das Interesse an der NOM bei unkomplizierter akuter Appendizitis erneut gestiegen, wobei mehrere Studien von einer erfolgreichen Behandlung von etwa 65 % der Fälle mit Antibiotika allein berichten. Studien wie APPAC, ACTUAA und Metaanalysen haben jedoch gemischte Ergebnisse gezeigt, mit kurz- und langfristigen NOM-Versagensraten von 11,9 % bis 39,1 %. [ 83 ] Darüber hinaus sind Studien zur Anwendung von NOM bei komplizierter Appendizitis begrenzt, haben aber gezeigt, dass diese zwar erfolgreich sein kann, aber mit erhöhten Wiederaufnahmeraten und längeren Krankenhausaufenthalten verbunden ist. [ 84 ], [ 85 ]

Die Behandlung einer akuten Appendizitis besteht in der Entfernung des entzündeten Blinddarms. Da die Sterblichkeit mit Verzögerung der Behandlung steigt, gilt eine negative Appendektomierate von 10 % als akzeptabel. Der Chirurg entfernt den Blinddarm in der Regel auch bei einer Perforation. Manchmal ist die Lokalisation des Blinddarms schwierig: In diesen Fällen befindet er sich meist hinter dem Blinddarm, dem Ileum oder dem Mesenterium der rechten Dickdarmseite.

Kontraindikationen für eine Appendektomie sind entzündliche Darmerkrankungen mit Beteiligung des Blinddarms. Bei terminaler Ileitis und intaktem Blinddarm sollte der Blinddarm jedoch entfernt werden.

Der Entfernung des Blinddarms sollte eine intravenöse Antibiotikagabe vorausgehen. Cephalosporine der dritten Generation werden bevorzugt. Bei einer unkomplizierten Appendizitis sind keine weiteren Antibiotika erforderlich. Bei einer Perforation sollte die Antibiotikatherapie so lange fortgesetzt werden, bis sich Temperatur und Leukozytenzahl des Patienten normalisiert haben (ca. 5 Tage). Ist eine Operation nicht möglich, verbessern Antibiotika, obwohl keine Behandlung, die Überlebenschancen deutlich. Ohne Operation oder Antibiotikatherapie liegt die Mortalität bei über 50 %.

In der Notaufnahme sollte der Patient keine Flüssigkeiten oral zu sich nehmen (NPO) und intravenös mit Kristalloiden hydriert werden. Antibiotika sollten nach Anweisung des Chirurgen intravenös verabreicht werden. Die Einwilligung liegt in der Verantwortung des Chirurgen. Der Goldstandard bei akuter Appendizitis ist die Appendektomie. Die laparoskopische Appendektomie ist dem offenen Verfahren vorzuziehen. Die meisten unkomplizierten Appendektomien werden laparoskopisch durchgeführt. In mehreren Studien wurden die Ergebnisse einer Gruppe nach laparoskopischer Appendektomie mit denen nach offener Appendektomie verglichen. Die Ergebnisse zeigten eine niedrigere Wundinfektionsrate, einen geringeren Bedarf an postoperativen Analgetika und einen kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt in der ersteren Gruppe. Der Hauptnachteil der laparoskopischen Appendektomie ist die längere Operationszeit.[ 86 ]

Betriebszeit

Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie ergab keinen signifikanten Unterschied bei den Komplikationen zwischen einer frühen (<12 Stunden nach der Präsentation) und einer späten (12 – 24 Stunden) Appendektomie.[ 87 ] Dabei wird jedoch die tatsächliche Zeit vom Symptombeginn bis zur Präsentation nicht berücksichtigt, die die Perforationsrate beeinflussen kann.[ 88 ] Nach den ersten 36 Stunden nach Symptombeginn beträgt die durchschnittliche Perforationsrate 16 bis 36 %, und das Perforationsrisiko beträgt 5 % für jede weiteren 12 Stunden.[ 89 ] Sobald die Diagnose gestellt ist, sollte daher die Appendektomie ohne unnötige Verzögerung durchgeführt werden.

Laparoskopische Appendektomie

Bei Abszessen oder fortgeschrittenen Infektionen kann ein offener Zugang erforderlich sein. Der laparoskopische Zugang bietet weniger Schmerzen, eine schnellere Genesung und ermöglicht die Untersuchung eines größeren Bauchraums durch kleine Schnitte. Bei bekanntem Abszess oder perforiertem Blinddarm kann eine perkutane Drainage erforderlich sein, die in der Regel von einem interventionellen Radiologen durchgeführt wird. Dies stabilisiert den Patienten und gibt der Entzündung Zeit zum Abklingen, sodass zu einem späteren Zeitpunkt eine weniger komplexe laparoskopische Appendektomie durchgeführt werden kann. Ärzte verschreiben Patienten auch Breitbandantibiotika. Die präoperative Gabe von Antibiotika bei unkomplizierter Appendizitis ist umstritten. Einige Chirurgen halten die routinemäßige Antibiotikagabe in diesen Fällen für ungeeignet, andere verschreiben sie routinemäßig.

Bei Patienten mit einem Appendixabszess verabreichen manche Chirurgen mehrere Wochen lang Antibiotika und führen anschließend eine elektive Appendektomie durch. Bei einem gerissenen Blinddarm kann der Eingriff laparoskopisch durchgeführt werden, allerdings ist eine umfangreiche Spülung von Bauch und Becken erforderlich. Zudem müssen die Trokareinstichstellen gegebenenfalls offen gelassen werden. Ein erheblicher Anteil der Patienten mit Verdacht auf eine akute Appendizitis kann laparoskopisch komplikationslos behandelt werden. Allerdings sprechen mehrere Faktoren für die Notwendigkeit einer Umstellung auf einen offenen Ansatz. Der einzige präoperative unabhängige Faktor, der eine Umstellung auf eine laparoskopische Appendektomie vorhersagt, ist das Vorhandensein von Komorbiditäten. Darüber hinaus sind mehrere intraoperative Befunde, darunter das Vorhandensein eines periappendicealen Abszesses und einer diffusen Peritonitis, unabhängige Prädiktoren nicht nur für eine höhere Umstellungsrate, sondern auch für einen signifikanten Anstieg postoperativer Komplikationen.[ 90 ]

Offene Appendektomie

Obwohl die laparoskopische Appendektomie in vielen Zentren als bevorzugte chirurgische Behandlung bei akuter Blinddarmentzündung weit verbreitet ist, kann die offene Appendektomie dennoch als praktische Option gewählt werden, insbesondere bei der Behandlung einer komplizierten Blinddarmentzündung mit Zellulitis und bei Patienten, die hauptsächlich wegen potenzieller Probleme im Zusammenhang mit der schlechten Sicht von der laparoskopischen Methode auf eine Operation umgestiegen sind.

Alternative chirurgische Ansätze

In jüngster Zeit wurden verschiedene alternative chirurgische Methoden eingeführt, darunter die transluminale endoskopische Chirurgie durch natürliche Körperöffnungen (NOTES) und die laparoskopische Single-Incision-Chirurgie (SILS). Die Idee, mithilfe eines flexiblen Endoskops in den Magen-Darm- oder Vaginaltrakt einzudringen und das Organ dann zu durchtrennen, um in die Bauchhöhle zu gelangen, ist eine interessante Alternative für Patienten, die auf die kosmetischen Aspekte des Verfahrens achten. Dies wurde später bei einer erfolgreichen transgastrischen Appendektomie an einer Gruppe von 10 indischen Patienten getestet. Die wichtigsten potenziellen Vorteile einer Appendektomie mittels NOTES sind das Fehlen von Narbenbildung und die Verringerung der postoperativen Schmerzen. Angesichts der begrenzten Zahl von Patienten, die sich einer Appendektomie mittels NOTES unterziehen, ist ein detaillierter Vergleich der postoperativen Ergebnisse noch nicht möglich. Der Hauptnachteil dieser Technik besteht daher darin, dass sie mit einem laparoskopischen Ansatz kombiniert werden muss, um eine ausreichende Retraktion während des Verfahrens sicherzustellen und den Verschluss der Eintrittsstelle zu bestätigen. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Die SILS-Operation bei Appendektomien erfolgt über einen Nabelschnitt oder eine bestehende Bauchnarbe. Zu den potenziellen Vorteilen der SILS zählen geringere postoperative Schmerzen, geringere Wundkomplikationen und daraus resultierende kürzere krankheitsbedingte Fehlzeiten. [ 94 ] Dennoch wechseln bis zu 40 % der Patienten im Laufe des Eingriffs zur traditionellen Laparoskopie. Der Hauptnachteil der SILS-Operation bei Appendektomien ist das höhere Risiko langfristiger Komplikationen im Zusammenhang mit Narbenhernien.

Im Falle der Feststellung einer großen entzündlichen Raumforderung, die den Blinddarm, das distale Ileum und das Zäkum betrifft, sind eine Resektion der gesamten Läsion und eine Ileostomie vorzuziehen.

In fortgeschrittenen Fällen, wenn sich bereits ein perikolischer Abszess gebildet hat, wird dieser mit einem perkutan eingeführten Schlauch unter Ultraschallkontrolle oder durch eine offene Operation (mit anschließender verzögerter Entfernung des Blinddarms) drainiert. Das Meckel-Divertikel wird parallel zur Entfernung des Blinddarms entfernt, jedoch nur, wenn die Entzündung um den Blinddarm diesen Eingriff nicht beeinträchtigt.

Prognose

Bei rechtzeitigem chirurgischen Eingriff liegt die Sterblichkeitsrate unter 1 %, und die Genesung erfolgt in der Regel schnell und vollständig. Bei Komplikationen (Perforation und Entwicklung eines Abszesses oder einer Peritonitis) ist die Prognose schlechter: Wiederholte Operationen und eine verlängerte Genesung sind möglich.