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Perforation von Magen- und 12-Peritonealgeschwüren

Facharzt des Artikels

Gastroenterologe
, Medizinischer Redakteur
Zuletzt überprüft: 07.07.2025

Laut II Neimark (1988) wird eine Ulkusperforation bei 3 % der Patienten mit Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren beobachtet. Anderen Daten zufolge – bei 6-20 % der Patienten. Untersuchungen zufolge gibt es keine Prävalenz der Perforationshäufigkeit in Abhängigkeit von der Ulkuslokalisation im Magen oder Zwölffingerdarm. FI Komarov (1995) weist auf eine höhere Häufigkeit von Perforationen von Zwölffingerdarmgeschwüren hin. Geschwüre der Vorderwand des präpylorischen Teils des Magens und des Bulbus duodeni perforieren häufiger. Eine Perforation (Durchbruch) des Ulkus tritt am häufigsten bei Personen im Alter von 19 bis 45 Jahren auf. Im Alter ist eine Ulkusperforation selten, aber wenn sie auftritt, ist sie schwerwiegend und mit Komplikationen verbunden. Eine Ulkusperforation wird häufiger bei Männern als bei Frauen beobachtet.

Eine Perforation des Ulkus tritt am häufigsten in die freie Bauchhöhle auf. Seltener wird eine Perforation des bedeckten Ulkus, eine Perforation in das retroperitoneale Gewebe, beobachtet.

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Typische Ulkusperforation (in die freie Bauchhöhle)

Im klinischen Bild einer typischen Ulkusperforation (in die freie Bauchhöhle) werden drei Phasen unterschieden: Schmerzschock, scheinbares (falsches) Wohlbefinden und Bauchfellentzündung.

Die Phase des Schmerzschocks weist folgende klinische Symptome auf:

  • Plötzlich treten extrem starke, heftige, „dolchartige“ Schmerzen im Unterleib auf. Diese Schmerzen treten auf, wenn das Geschwür reißt und Magen- oder Zwölffingerdarminhalt in die Bauchhöhle gelangt. In den ersten Stunden ist der Schmerz im Oberbauch lokalisiert, breitet sich dann aber (häufiger) nach rechts oder links aus. Später breitet sich der Schmerz im gesamten Bauch aus. Beim Klopfen auf den Bauch, beim Umdrehen im Bett oder beim Husten nehmen die Schmerzen stark zu.
  • im Moment des Auftretens von Schmerzen und mit der weiteren Entwicklung des klinischen Bildes der Perforation nimmt der Patient eine Zwangsposition ein - auf dem Rücken oder auf der Seite mit an den Bauch gezogenen Beinen;
  • Das wichtigste Symptom tritt auf – eine „brettartige“ (stark ausgeprägte) Spannung der vorderen Bauchdecke, zunächst in der oberen Bauchhälfte, später weitet sich die Spannung aus. Der Bauch ist etwas eingezogen und nimmt nicht an der Atmung teil. Nach dem bildlichen Ausdruck von G. Mondor ist „die Spannung der Muskeln der vorderen Bauchdecke ein Supersymptom aller Bauchkatastrophen. Die Spannung der Bauchmuskulatur ist reflektorisch und geht mit einer Reizung des Bauchfells einher“;
  • charakteristisches Symptom von Shchetkin-Blumberg, das wie folgt überprüft wird. Drücken Sie mit den Fingern der rechten Hand vorsichtig und flach auf die vordere Bauchdecke, warten Sie 3–5 Sekunden und ziehen Sie dann die Hand schnell weg. Diese Technik verursacht eine leichte Erschütterung des Bauchfells, und bei Vorliegen einer Bauchfellentzündung nimmt der Schmerz stark zu, wenn die Hand schnell weggezogen wird. Das Symptom von Shchetkin-Blumberg ist äußerst charakteristisch für eine akute Entzündung des Bauchfells. Es ist zu beachten, dass bei starker Spannung der vorderen Bauchdecke dieses Symptom nicht überprüft werden muss. Dieses Symptom erlangt jedoch große diagnostische Bedeutung, wenn das Kardinalzeichen eines perforierten Ulkus - die Spannung der Bauchmuskeln - fehlt oder nur sehr schwach ausgeprägt ist. Dies kommt bei alten Menschen und Menschen mit ausgeprägter Fettleibigkeit und übermäßiger Fettablagerung im Bauchraum vor;
  • Die Perkussion des Oberbauches zeigt das Jobert-Symptom – eine Tympanitis über der Lebergegend. Dies ist auf die Ansammlung von Gas (aus dem Magen ausgetreten) unter der rechten Zwerchfellkuppel zurückzuführen, was durch Durchleuchtung und Röntgen der Bauchhöhle bestätigt wird.
  • Ein positives Phrenicussymptom kann festgestellt werden – starke Schmerzen beim Drücken zwischen den Schenkeln des M. sternocleidomastoideus (meist rechts) aufgrund einer Reizung des Nervus phrenicus;
  • das Gesicht des Patienten ist blass mit einer aschfahl-zyanotischen Tönung, Schweiß steht auf der Stirn, Hände und Füße sind kalt;
  • Bei etwa 20 % der Patienten kommt es einmalig zu Erbrechen. Es sollte betont werden, dass Erbrechen ein seltenes Symptom eines perforierten Ulkus ist.
  • der Puls ist selten, die Bradykardie ist reflektorisch;
  • Die Atmung ist flach, intermittierend und schnell.

Die Phase des scheinbaren (falschen) Wohlbefindens entwickelt sich mehrere Stunden nach dem Moment der Perforation. Es ist durch folgende Symptome gekennzeichnet:

  • Bauchschmerzen nehmen ab (aufgrund einer Lähmung der Nervenenden) und können sogar verschwinden, was vom Patienten als deutliche Verbesserung des Zustands wahrgenommen wird;
  • es tritt ein Zustand der Euphorie unterschiedlichen Schweregrades auf;
  • objektive Anzeichen von Problemen in der Bauchhöhle bleiben bestehen – Spannung der vorderen Bauchdecke (bei manchen Patienten kann dieses Anzeichen nachlassen); positives Shchetkin-Blumberg-Symptom; Abnahme oder Verschwinden der Leberschwäche; es entwickelt sich eine Darmparese, die sich durch Blähungen und das Verschwinden der Darmperistaltikgeräusche im Bauch äußert);
  • Zunge und Lippen sind trocken;
  • Bradykardie wird durch Tachykardie ersetzt, beim Abtasten des Pulses wird seine schlechte Füllung festgestellt, oft Arrhythmie;
  • der Blutdruck sinkt, die Herzgeräusche werden gedämpft.

Die Phase scheinbaren Wohlbefindens dauert etwa 8–12 Stunden und wird durch eine Bauchfellentzündung abgelöst.

Eine Peritonitis ist das dritte Stadium einer typischen Perforation eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs in die freie Bauchhöhle. Eine Peritonitis ist ein schwerer Verlauf und wird durch folgende Symptome charakterisiert:

  • Durst; Erbrechen ist möglich;
  • der Patient ist gehemmt, im Endstadium der Peritonitis ist Bewusstlosigkeit möglich;
  • die Haut ist feucht, klebrig und hat eine erdige Farbe; die Körpertemperatur ist hoch;
  • Gesichtszüge werden schärfer, die Augen liegen eingefallen („hippokratisches Gesicht“);
  • die Zunge ist sehr trocken, rau (wie eine „Bürste“), die Lippen sind trocken und rissig;
  • der Bauch bleibt beim Abtasten stark angespannt; in den schrägen Bereichen des Bauches ist eine Dumpfheit der Klopfgeräusche festzustellen; es entwickelt sich eine Darmparese, die sich durch eine Blähungen des Bauches und eine starke Schwächung äußert, anschließend verschwinden die peristaltischen Geräusche bei der Auskultation des Bauches; die Schmerzen bei fortgeschrittener Bauchfellentzündung können deutlich nachlassen;
  • der Puls ist schnell, schwach, kann fadenförmig und arrhythmisch sein, der Blutdruck ist deutlich gesenkt, im Endstadium der Peritonitis kann es zu einem Kollaps kommen;
  • die Atmung ist flach und häufig;
  • Die Diurese nimmt deutlich ab, bis hin zur Anurie.

Perforation der Hinterwand des unteren Duodenums

Diese Art der Perforation ist sehr selten. Der Duodenalinhalt gelangt in das retroperitoneale Gewebe und nicht in die freie Bauchhöhle. Klinisch äußert sich diese Variante durch plötzliche und sehr starke Schmerzen im Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken. Später lässt die Schmerzintensität nach. In den ersten beiden Tagen bildet sich eine retroperitoneale Phlegmone, deren Hauptsymptome Fieber mit starkem Schüttelfrost und eine schmerzhafte Schwellung rechts der Wirbelsäule in Höhe der 10.–12. Brustwirbel sind. Palpation stellt im Bereich dieser Schwellung Krepitation fest, und durch Röntgenuntersuchung wird Gasbildung (das wichtigste diagnostische Zeichen) nachgewiesen.

Gedeckte Ulkusperforation

Eine gedeckte Perforation ist eine Perforation, bei der die Perforationsöffnung nach dem Austreten einer bestimmten Menge Mageninhalt in die Bauchhöhle meist durch das Omentum oder die Wand eines anderen Organs (Leber, Darm) abgedeckt wird. Eine gedeckte Perforation eines Magengeschwürs tritt bei 2–15 % aller Perforationen auf. Das Abdecken der Perforationsöffnung ist nur unter folgenden Bedingungen möglich:

  • kleiner Durchmesser des Perforationslochs;
  • leichte Füllung des Magens zum Zeitpunkt der Perforation;
  • Nähe der Perforationsöffnung zu Leber, Netz, Darm, Gallenblase.

Im klinischen Bild einer gedeckten Perforation werden drei Phasen unterschieden: Ulkusperforation, Abschwächung der klinischen Symptome und die Phase der Komplikationen.

Die erste Phase – die Ulkusperforation – beginnt plötzlich mit starken („dolchartigen“) Schmerzen im Epigastrium, die auch mit einem Kollaps einhergehen können. Es kommt zu einer Verspannung der Muskulatur der vorderen Bauchdecke, die jedoch meist lokaler Natur ist (im Epigastrium oder in der oberen Bauchhälfte).

Dann entwickelt sich die zweite Phase – die klinischen Symptome klingen ab. Die Perforation wird abgedeckt, die akuten Symptome der ersten Phase klingen ab, Schmerzen und Verspannungen der Muskeln der vorderen Bauchdecke nehmen ab. Viele Patienten können jedoch auch in dieser Phase noch Schmerzen verspüren, deren Intensität jedoch deutlich abnimmt. Charakteristisch ist das Fehlen von freiem Gas in der Bauchhöhle.

In der dritten Phase entwickeln sich Komplikationen – begrenzte Abszesse der Bauchhöhle und manchmal – diffuse Bauchfellentzündung.

In manchen Fällen wird eine verdeckte Perforation nicht diagnostiziert, sondern für eine normale Verschlimmerung eines Magengeschwürs gehalten.

Bei einer Perforation des Ulkus zwischen den Schichten des kleinen Netzes entwickeln sich die klinischen Symptome langsam, die Schmerzen sind recht intensiv und es treten klinische Anzeichen eines sich entwickelnden Abszesses des kleinen Netzes auf – die lokalen Schmerzen nehmen wieder zu, ein begrenztes entzündliches Infiltrat wird palpiert (in der Projektion der abgedeckten Perforation). Das Infiltrat wird durch Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle nachgewiesen.

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Labor- und Instrumentendaten

  1. Großes Blutbild: charakteristische Leukozytose, Linksverschiebung der Leukozytenformel, erhöhte Anzahl strangförmiger Neutrophiler, toxische Granularität der Neutrophilen (insbesondere bei Entwicklung einer Peritonitis), erhöhte BSG.
  2. Allgemeine Urinanalyse: Es können geringe Mengen Protein auftreten.
  3. Biochemische Blutuntersuchung: erhöhte Bilirubin- und Alanin-Aminotransferase-Werte im Blut (insbesondere wenn die Perforation von der Leber verdeckt ist), möglicherweise erhöhte Werte von Gammaglobulinen und Betaglobulinen.
  4. Bei der Entwicklung einer Peritonitis und Oligurie kann der Harnstoffspiegel im Blut ansteigen.
  5. EKG - zeigt diffuse (dystrophische) Veränderungen im Myokard in Form einer Abnahme der Amplitude der T-Welle im Brustbereich und in den Standardableitungen, einer möglichen Verschiebung des ST-Intervalls nach unten von der Linie und extrasystolischer Arrhythmie.
  6. Eine einfache Durchleuchtung oder Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt das Vorhandensein von Gas in Form einer Sichel auf der rechten Seite unterhalb des Zwerchfells.
  7. Im Ultraschall der Bauchorgane zeigt sich ein entzündliches Infiltrat im Bauchraum mit gedeckter Perforation bzw. im Retroperitonealraum mit einer Perforation in diesem Bereich.


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