Plötzlicher Sturz (mit oder ohne Verlust des Bewusstseins)

Ein plötzlicher Sturz als isoliertes Symptom wird selten beobachtet. Stürze wiederholen sich in der Regel, und zum Zeitpunkt der ärztlichen Untersuchung kann der Patient die verschiedenen Umstände oder Situationen, in denen sich der Anfall entwickelt hat, recht genau beschreiben, oder seine Angehörigen geben entsprechende Informationen. Die Diagnose basiert weitgehend auf einer gründlichen Anamnese.

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Die Hauptgründe für einen plötzlichen Sturz (mit oder ohne Bewusstlosigkeit):

1. Astatischer epileptischer Anfall.
2. Vasovagale Synkope.
3. Ohnmacht beim Husten, beim Schlucken, nächtliche Ohnmacht.
4. Karotissinus-Überempfindlichkeitssyndrom.
5. Adams-Stokes-Syndrom (atrioventrikulärer Block).
6. Angriff fallen lassen.
7. Kataplektischer Anfall.
8. Psychogener Anfall (Pseudosynkope).
9. Basilaris-Migräne.
10. Parkinsonismus.
11. Progressive supranukleäre Blickparese.
12. Shy-Drager-Syndrom.
13. Normaldruckhydrozephalus.
14. Idiopathische senile Dysbasie.

Stürze werden außerdem begünstigt (Risikofaktoren): Paresen (Myopathie, Polyneuropathie, einige Neuropathien, Myelopathie), Gleichgewichtsstörungen, Ataxie, Demenz, Depression, Sehbehinderung, orthopädische Erkrankungen, schwere somatische Erkrankungen, hohes Alter.

Astatischer epileptischer Anfall

Das Erkrankungsalter für astatische epileptische Anfälle liegt in der frühen Kindheit (2 bis 4 Jahre). Ein einzelner Anfall dauert nur wenige Sekunden. Das Kind fällt senkrecht, verliert nicht das Bewusstsein und kann sofort aufstehen. Die Anfälle werden in Serien gruppiert, die durch etwa einstündige leichte Intervalle getrennt sind. Aufgrund der großen Anzahl von Anfällen erleidet das Kind viele blaue Flecken; manche schützen ihren Kopf, indem sie ihn mit einer dicken Stoffschicht umwickeln. Es kommt zu einer Verzögerung der geistigen Entwicklung, verschiedene Verhaltensabweichungen sind möglich.

Diagnose: Pathologische Veränderungen werden im EEG immer in Form einer unregelmäßigen langsamen Wellenaktivität mit hoher Amplitude und dem Vorhandensein scharfer Wellen erkannt.

Vasovagale Synkope

Ohnmachtsanfälle treten meist erstmals in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter auf, können aber auch danach noch viele Jahre anhalten. Im Anfangsstadium sind Ohnmachtsanfälle, die eine orthostatische Hypotonie mit sympathischer Insuffizienz und einer Dominanz des parasympathischen Herz-Kreislauf-Systems auslösen, relativ leicht zu erkennen. Ohnmachtsanfälle treten beispielsweise nach einem Sprung mit harter Landung auf den Fersen oder bei längerem bewegungslosem Stehen auf. Emotionaler Stress begünstigt die Entstehung von Ohnmachtsanfällen. Mit der Zeit reicht bereits minimaler Stress aus, um Ohnmachtsanfälle auszulösen, wobei psychologische Faktoren bei der Provokation von Anfällen in den Vordergrund treten.

Einzelne Anfälle verlieren allmählich ihre charakteristischen Merkmale (Verdunkelung oder Schleier vor den Augen, Schwindel, kalter Schweiß, langsames Zu-Boden-Gleiten). Bei einer schweren Ohnmacht kann der Patient plötzlich stürzen, und in diesem Moment sind unwillkürlicher Urinabgang, Blutergüsse, Zungenbeißen und Bewusstlosigkeit für längere Zeit - bis zu einer Stunde - möglich. In solchen Situationen kann die klinische Unterscheidung zwischen einer einfachen Ohnmacht und einem epileptischen Anfall schwierig sein, wenn der Arzt nicht die Gelegenheit hatte, den Anfall persönlich zu beobachten und Blässe statt Hyperämie des Gesichts, geschlossene statt offene Augen, enge statt weite Pupillen, die nicht auf Licht reagieren, zu sehen. Bei Ohnmacht ist eine kurzzeitige tonische Streckung der Gliedmaßen möglich, sogar kurzzeitige klonische Zuckungen der Gliedmaßen sind möglich, was durch die sich schnell entwickelnde vorübergehende Hypoxie des Gehirns erklärt wird, die zu gleichzeitigen Entladungen großer Populationen von Neuronen führt.

Wenn eine EEG-Untersuchung durchgeführt werden kann, sind normale Ergebnisse zu sehen. Auch nach Schlafentzug und bei Langzeitüberwachung bleibt das EEG normal.

Hustensynkope, Schlucksynkope, nächtliche Synkope

Es gibt verschiedene spezifische Situationen, die eine Synkope auslösen können. Dazu gehören Husten, Schlucken und nächtliches Wasserlassen; jede dieser Handlungen begünstigt einen raschen Übergang in einen Zustand, in dem der Tonus des parasympathischen vegetativen Nervensystems dominiert. Bemerkenswert ist, dass bei einem bestimmten Patienten eine Synkope nie unter anderen Umständen als den für diesen Patienten charakteristischen auslösenden Situationen auftritt. Psychogene Faktoren werden fast nie identifiziert.

Karotissinus-Überempfindlichkeitssyndrom

Beim Karotissinus-Hypersensitivitätssyndrom besteht auch eine relative Insuffizienz sympathischer Einflüsse auf Herz und Blutgefäße. Der allgemeine Umsetzungsmechanismus ist derselbe wie bei einer Ohnmacht, nämlich Hypoxie der Hirnrinde und des Hirnstamms, die zu einem Abfall des Muskeltonus, manchmal zu Ohnmacht und selten zu mehreren kurzen krampfhaften Zuckungen führt. Anfälle werden durch seitliches Drehen oder Zurückwerfen des Kopfes (insbesondere beim Tragen eines zu engen Kragens) und Druck auf den Sinusbereich ausgelöst. Unter diesen Bedingungen wird äußerer mechanischer Druck auf den Karotissinus ausgeübt, der bei veränderter Rezeptorempfindlichkeit einen Blutdruckabfall und Ohnmacht hervorruft. Anfälle treten hauptsächlich bei älteren Menschen auf, die Anzeichen von Arteriosklerose zeigen.

Die Diagnose wird durch Druck auf den Karotissinus während der Aufzeichnung des Elektrokardiogramms und Elektroenzephalogramms bestätigt. Der Test sollte aufgrund des Risikos einer verlängerten Asystolie mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden. Darüber hinaus ist es notwendig, mittels Ultraschall-Dopplerographie die Durchgängigkeit der Halsschlagader an der Kompressionsstelle sicherzustellen, da sonst die Gefahr einer Embolusablösung von der lokalen Plaque oder eines akuten Verschlusses der Halsschlagader mit ihrer subtotalen Stenose besteht, die in 50 % der Fälle mit einer Thromboembolie der mittleren Hirnarterie einhergeht.

Adams-Stokes-Syndrom

Beim Adams-Stokes-Syndrom entsteht eine Synkope infolge einer paroxysmalen Asystolie von mehr als 10 Sekunden Dauer oder in sehr seltenen Fällen einer paroxysmalen Tachykardie mit einer Herzfrequenz von über 180–200 Schlägen pro Minute. In extremen Fällen von Tachykardie sinkt das Herzzeitvolumen so stark, dass sich eine zerebrale Hypoxie entwickelt. Die Diagnose wird von einem Kardiologen gestellt. Ein Allgemeinmediziner oder Neurologe sollte bei fehlenden EEG-Auffälligkeiten eine kardiale Ursache der Synkope vermuten. Wichtig ist die Pulskontrolle während des Anfalls, da sie oft die Diagnose bestimmt.

Drop-Angriff

Einige Autoren beschreiben Sturzattacken als ein Symptom der vertebrobasilären Insuffizienz. Andere sind der Ansicht, dass die pathophysiologischen Mechanismen von Sturzattacken noch nicht ausreichend verstanden sind, und sie haben wahrscheinlich Recht. Sturzattacken treten vor allem bei Frauen mittleren Alters auf und spiegeln ein akutes Versagen der Haltungsregulation im Hirnstamm wider.

Ein Patient, der sich im Allgemeinen als gesund einschätzt, fällt plötzlich zu Boden und landet auf den Knien. Es liegt keine situative Ursache vor (z. B. eine ungewöhnlich hohe Belastung des Herz-Kreislauf-Systems). Die Patienten verlieren in der Regel nicht das Bewusstsein und können sofort aufstehen. Sie verspüren keine Ohnmachtsgefühle oder Veränderungen der Herzfrequenz. Patienten beschreiben den Anfall wie folgt: „… als ob meine Beine plötzlich nachgeben würden.“ Knieverletzungen sind häufig, manchmal auch Gesichtsverletzungen.

Die Ultraschall-Dopplerographie der Wirbelarterien zeigt selten signifikante Anomalien wie ein Subclavia-Steal-Syndrom oder eine Stenose beider Wirbelarterien. Alle weiteren Untersuchungen zeigen keine Pathologie. Drop-Attacken sollten als Variante vorübergehender ischämischer Attacken im vertebrobasilären Gefäßbecken betrachtet werden.

Die Differentialdiagnose von Sturzattacken erfolgt vor allem mit epileptischen Anfällen und kardiogener Synkope.

Auch eine Ischämie in der vorderen Hirnarterie kann zu einem ähnlichen Syndrom mit Stürzen des Patienten führen. Sturzattacken wurden auch bei Tumoren des dritten Ventrikels und der hinteren Schädelgrube (und anderen raumfordernden Prozessen) sowie bei der Arnold-Chiari-Malformation beschrieben.

Kataplektischer Angriff

Kataplektische Anfälle gehören zu den seltensten Ursachen für plötzliche Stürze. Sie sind charakteristisch für Narkolepsie und werden daher vor dem Hintergrund eines voll ausgeprägten oder unvollständigen Narkolepsiebildes beobachtet.

Psychogener Anfall (Pseudosynkope)

Es sollte immer daran erinnert werden, dass bei bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, wenn die Tendenz besteht, sich in Form von „Konversionssymptomen“ auszudrücken, eine Veranlagung zu Ohnmachtsanfällen in der Vergangenheit eine gute Grundlage für psychogene Anfälle sein kann, da ein plötzlicher Sturz äußerlich den Eindruck eines sehr ernsten Symptoms erweckt. Der Sturz selbst wirkt wie ein willkürlicher „Wurf“ auf den Boden; der Patient „landet“ auf seinen Händen. Beim Versuch, die Augen des Patienten zu öffnen, spürt der Arzt einen aktiven Widerstand der Augenlider des Patienten. Für manche dieser Patienten (nicht nur junge) ist die Hilfe eines qualifizierten Psychiaters bei der Diagnosestellung ebenso wichtig wie die Hilfe eines Kardiologen.

Basilaris-Migräne

Bei Migräne, insbesondere bei der Basilaris-Migräne, gehört ein plötzlicher Sturz zu den sehr seltenen Symptomen; zudem treten solche Stürze nicht bei jedem Migräneanfall auf. In der Regel wird der Patient blass, stürzt und verliert für einige Sekunden das Bewusstsein. Treten diese Symptome nur im Zusammenhang mit einer Migräne auf, stellen sie keine Bedrohung dar.

Parkinsonismus

Spontane Stürze bei Parkinsonismus werden durch Haltungsstörungen und axiale Apraxie verursacht. Diese Stürze gehen nicht mit Bewusstlosigkeit einher. Oftmals ereignet sich ein Sturz zu Beginn einer unvorbereiteten Bewegung. Bei idiopathischem Parkinsonismus sind schwere Haltungsstörungen und Stürze nicht das erste Symptom der Krankheit und treten in späteren Stadien ihres Verlaufs auf, was die Suche nach möglichen Sturzursachen erleichtert. Ein ähnlicher Sturzmechanismus ist charakteristisch für die progressive supranukleäre Lähmung, das Shy-Drager-Syndrom und den normotensiven Hydrozephalus (axiale Apraxie).

Bestimmte Haltungsänderungen sind auch charakteristisch für das physiologische Altern (langsamer, unsicherer Gang bei älteren Menschen). Minimale provozierende Faktoren (unebener Boden, scharfe Körperdrehungen usw.) können leicht einen Sturz provozieren (idiopathische senile Dysbasie).

Seltene Varianten der Dysbasie wie die idiopathische Gangapraxie und der primär progressive Gang mit „Einfrieren“ können ebenfalls zu spontanen Stürzen beim Gehen führen.

Beschrieben werden auch „kryptogene Stürze bei Frauen mittleren Alters“ (über 40 Jahre), bei denen die oben genannten Sturzursachen fehlen und der neurologische Status keine Pathologie erkennen lässt.