Pneumokokken-Infektion

Bei der Pneumokokken-Infektion handelt es sich um eine anthropozoonotische Infektionskrankheit mit aerogener Übertragung der Erreger, die durch häufigste Schädigungen der HNO-Organe, der Lunge und des zentralen Nervensystems gekennzeichnet ist.

Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) ist ein grampositiver, aerober, bekapselter Diplokokke. Pneumokokkeninfektionen verursachen in den USA jährlich 7 Millionen Fälle von Mittelohrentzündung, 500.000 Fälle von Lungenentzündung, 50.000 Fälle von Sepsis, 3.000 Fälle von Meningitis und 40.000 Todesfälle. Die Diagnose einer Pneumokokkeninfektion basiert auf der Gram-Färbung. Die Behandlung einer Pneumokokkeninfektion hängt vom Resistenzprofil ab und umfasst Beta-Lactame, Makrolide und Fluorchinolone.

ICD-10-Code

A40.3. Septikämie durch Streptococcus pneumoniae.

Was verursacht eine Pneumokokken-Infektion?

Pneumokokken-Erkrankungen werden durch Pneumokokken-Bakterien verursacht, die eine Pneumokokkenkapsel besitzen. Diese besteht aus einem Komplex von Polysacchariden, die den Serotyp bestimmen und zur Virulenz und Pathogenität beitragen. Es gibt mehr als 91 Serotypen, die schwerwiegendsten Erkrankungen werden jedoch durch die Typen 4, 6, 9, 14, 18, 19 und 23 verursacht. Diese Serotypen sind für 90 % der invasiven Infektionen bei Kindern und 60 % bei Erwachsenen verantwortlich. Die Prozentsätze ändern sich jedoch langsam, was teilweise durch die weit verbreitete Verwendung polyvalenter Impfstoffe erklärt werden kann.

Pneumokokken besiedeln vor allem im Winter und Frühjahr die Atemwege. Die Verbreitung erfolgt durch Niesen und Aerosole. Echte Epidemien von Pneumokokkeninfektionen sind selten.

Besonders anfällig für schwere und invasive Pneumokokkeninfektionen sind Menschen mit chronischen Erkrankungen (chronische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Lebererkrankungen, Alkoholismus), Menschen mit Immunsuppression, funktioneller oder anatomischer Asplenie oder Sichelzellenanämie, chronisch bettlägerige Patienten, Raucher, Ureinwohner Alaskas und bestimmte indianische Bevölkerungsgruppen. Bei älteren Menschen ist die Prognose auch ohne Begleiterkrankungen meist ungünstig. Durch chronische Bronchitis oder häufige Atemwegsviren geschädigtes Atemepithel kann die Entwicklung einer Pneumokokkeninvasion begünstigen.

Was sind die Symptome einer Pneumokokken-Infektion?

Der primäre Infektionsherd liegt meist in den Atemwegen. Pneumokokken können auch Mittelohrentzündung, Rhinosinusitis, Meningitis, Endokarditis, infektiöse Arthritis und seltener Peritonitis verursachen. Eine Pneumokokken-Bakteriämie kann bei anfälligen Patienten die primäre Manifestation des Infektionsprozesses sein und auch die akute Phase einer lokalisierten Pneumokokkeninfektion begleiten. Trotz Behandlung der Pneumokokkeninfektion liegt die Sterblichkeitsrate bei Kindern und Erwachsenen bei 15–20 % und bei älteren Patienten bei 30–40 %.

Die Pneumokokkenpneumonie ist die häufigste schwere Infektion durch Pneumokokken. Sie kann lobär oder (seltener) fokal (Bronchopneumonie) verlaufen. Ein Pleuraerguss tritt in 10 % der Fälle auf. Er kann sich während der Behandlung spontan zurückbilden. In weniger als 3 % der Fälle können eine gekapselte Pleuritis und ein fibrinös-eitriger Erguss auftreten, die ein Pleuraempyem bilden. Lungenabszesse sind selten.

Eine Pneumokokkeninfektion weist viele klinische Varianten auf.

Akute Mittelohrentzündungen mit Pneumokokken-Ätiologie treten bei Säuglingen (nach der Neugeborenenperiode) und Kindern mit einer Häufigkeit von 30–40 % auf. Mehr als ein Drittel der Kinder in den meisten Bevölkerungsgruppen erkranken im zweiten Lebensjahr an einer Pneumokokken-Mittelohrentzündung. Rezidivierende Pneumokokken-Mittelohrentzündungen sind häufig. Mastoiditis und laterale Sinusthrombose (die häufigsten Komplikationen einer Mittelohrentzündung in der präantibiotischen Ära) sind heute selten.

Eine Rhinosinusitis kann auch durch Pneumokokken verursacht werden. Sie kann chronisch oder polymikrobiell verlaufen. Am häufigsten sind die Kieferhöhlen und die Siebbeinhöhlen betroffen. Infektionen der Stirn- und Keilbeinhöhlen können sich auf die Hirnhäute ausbreiten und zu einer bakteriellen Meningitis führen.

Eine akute eitrige Meningitis wird häufig durch Pneumokokken verursacht, kann aber auch sekundär auftreten, beispielsweise durch Bakteriämie aus anderen Infektionsherden (insbesondere bei Lungenentzündung), sowie bei direkter Ausbreitung des Infektionsprozesses aus dem Ohr, dem Warzenfortsatz oder den Nasennebenhöhlen oder bei einer Fraktur der Schädelbasis, bei der einer dieser Bereiche oder die Siebplatte beschädigt ist.

In seltenen Fällen kann eine Bakteriämie zu einer Endokarditis führen, selbst bei Personen ohne Herzklappenerkrankung. Eine Pneumokokken-Endokarditis verursacht eine ätzende Schädigung der Klappensegel, die zu einem schnellen Riss oder einer Fenestration führt, was wiederum zu akutem Herzversagen führt.

Septische Arthritis ist häufig die Folge einer Pneumokokken-Bakteriämie an einer anderen Infektionsstelle. Sie ähnelt im Allgemeinen der septischen Arthritis, die durch andere grampositive Organismen verursacht wird.

Eine spontane Pneumokokken-Peritonitis tritt am häufigsten bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites auf.

Wie wird eine Pneumokokken-Infektion diagnostiziert?

Die Diagnose einer Pneumokokken-Erkrankung erfolgt durch die Identifizierung von Pneumokokken im Frühstadium der Erkrankung anhand ihres typisch gekapselten Erscheinungsbildes in der Gram-Färbung. Die charakteristische Kapsel ist auch durch Methylenblau-Färbung sichtbar. Kultur und Serotypisierung (falls angezeigt) bestätigen die Identifizierung. Die Serotypisierung von Isolaten kann aus epidemiologischen Gründen sinnvoll sein. Sie ermöglicht Korrelationen in der Verteilung spezifischer MO-Klone und den Nachweis antimikrobieller Resistenzmuster. Antimikrobielle Empfindlichkeitstests sollten an isolierten Stämmen durchgeführt werden. Pneumokokken in Gelenken können durch direkte Ausstriche oder durch Kultur von Aspiraten eitriger Synovialflüssigkeit identifiziert werden.

Wie wird eine Pneumokokken-Infektion behandelt?

Bei Verdacht auf eine Pneumokokkeninfektion richtet sich die initiale Behandlung, bis eine Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt wurde, nach den lokalen Resistenzmustern gegenüber bestimmten Antibiotikagruppen. Obwohl Beta-Lactame und Makrolide die bevorzugten Therapien bei Pneumokokkeninfektionen sind, kann die Migration resistenter Stämme die Behandlung erschweren. Stämme mit hoher Resistenz gegen Penicillin, Ampicillin und andere Beta-Lactame sind weltweit weit verbreitet. Der häufigste prädisponierende Faktor für Resistenzen ist die Einnahme von Beta-Lactam-Medikamenten innerhalb der letzten Monate. Werden mittelresistente Stämme nachgewiesen, kann eine Behandlung mit Standard- oder Hochdosis-Penicillin G oder anderen Beta-Lactamen erwogen werden.

Schwerkranke Patienten mit einer nichtmeningealen Infektion durch hoch penicillinresistente MRSA können bei Pneumokokkeninfektionen häufig mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden. Ist die minimale Hemmkonzentration des Isolats nicht zu hoch, können auch hohe Dosen von parenteralem Penicillin G (20–40 Millionen Einheiten täglich für Erwachsene) zur Behandlung eingesetzt werden. Alle penicillinresistenten Isolate reagieren empfindlich auf Vancomycin, jedoch erreicht parenterales Vancomycin nicht immer ausreichende Liquorkonzentrationen für die Behandlung einer Meningitis (insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Kortikosteroiden und Antibiotika). Daher werden Ceftriaxon oder Cefotaxim und/oder Rifampicin bei Patienten mit Meningitis häufig gleichzeitig mit Vancomycin eingesetzt. Fluorchinolone der neuesten Generation wie Gatifloxacin, Gemifloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin sind zur Behandlung von Atemwegsinfektionen bei Erwachsenen wirksam, die durch hochpenicillinresistente Pneumokokken verursacht werden.

Wie wird einer Pneumokokken-Infektion vorgebeugt?

Eine durchgemachte Pneumokokken-Infektion führt zu einer typspezifischen Immunität, die sich nicht auf andere Serotypen des Erregers erstreckt. Derzeit gibt es zwei Pneumokokken-Impfstoffe: einen polyvalenten Polysaccharid-Impfstoff, der sich gegen 23 Serotypen richtet, die mehr als 80 % der schweren Pneumokokken-Infektionen verursachen, und einen Konjugat-Impfstoff, der sich gegen sieben Serotypen des Erregers richtet.

Der Pneumokokken- Konjugatimpfstoff wird für alle Kinder im Alter von 6 Wochen bis 5 Jahren empfohlen. Der Impfplan hängt vom Alter und Gesundheitszustand des Kindes ab.
Wenn mit der Impfung vor dem 6. Monat begonnen wird, sollten Kinder 3 Impfungen im Abstand von etwa 2 Monaten erhalten, gefolgt von einer vierten Impfung im Alter von 12-15 Monaten. Die erste Impfung wird mit 2 Monaten verabreicht. Wenn mit der Impfung im Alter von 7-11 Monaten begonnen wird, werden zwei Impfungen verabreicht, gefolgt von einer Auffrischungsdosis. Im Alter von 12-23 Monaten werden 2 Impfungen ohne Auffrischungsdosis verabreicht. Von 24 Monaten bis 9 Jahren erhalten Kinder eine Dosis.

Der Polysaccharid-Impfstoff ist bei Kindern unter 2 Jahren unwirksam, reduziert jedoch die Pneumokokken-Bakteriämie bei Erwachsenen um 50 %. Es gibt keine dokumentierten Fälle einer Lungenentzündungsreduktion. Der Schutz durch diesen Impfstoff hält in der Regel viele Jahre an, bei besonders anfälligen Personen ist jedoch eine Wiederholungsimpfung nach 5 Jahren wünschenswert. Der Polysaccharid-Impfstoff ist für Personen ab 65 Jahren sowie für Personen im Alter von 2–65 Jahren mit erhöhter Anfälligkeit und vor einer Splenektomie indiziert. Er wird nicht für Kinder unter 2 Jahren oder Personen mit Überempfindlichkeit gegen Impfstoffbestandteile empfohlen.

Für Kinder mit funktioneller oder anatomischer Asplenie unter 5 Jahren wird Penicillin V 125 mg oral empfohlen. Die Dauer der Chemoprophylaxe wird empirisch bestimmt, einige Experten setzen die Chemoprophylaxe jedoch während der gesamten Kindheit und bis ins Erwachsenenalter fort, da bei Patienten mit Asplenie ein hohes Risiko für Pneumokokkenerkrankungen besteht. Pneumokokkenerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen werden nach Splenektomie mindestens ein Jahr lang mit Penicillin (250 mg oral) behandelt.