Polypen des Dickdarms

Warum Dickdarmpolypen, wie Tumore im Allgemeinen, entstehen, ist noch unbekannt.

Gutartige Tumoren werden gemäß der Internationalen Histologischen Klassifikation der Darmtumoren der WHO (Nr. 15, Genf, 1981) in 3 Gruppen unterteilt: Epitheltumoren, Karzinoide und nicht-epitheliale Tumoren.

Bei den epithelialen Tumoren des Dickdarms, die den weitaus größten Anteil aller Tumoren ausmachen, unterscheidet man zwischen Adenom und Adenomatose.

Ein Adenom ist ein gutartiger Tumor des Drüsenepithels mit einem Stiel oder einer breiten Basis, der das Aussehen eines Polypen hat. Histologisch unterscheidet man drei Arten von Adenomen: tubuläre, villöse und tubulovillöse Adenome.

Das tubuläre Adenom (adenomatöser Polyp) besteht hauptsächlich aus verzweigten tubulären Strukturen, die von lockerem Bindegewebe umgeben sind. Der Tumor ist meist klein (bis zu 1 cm), hat eine glatte Oberfläche, sitzt auf einem Stiel und ist leicht beweglich. Das villöse Adenom präsentiert sich als schmale, hohe oder breite und kurze fingerförmige Auswüchse der Bindegewebsschicht (Lamina propria), die bis zur Schleimhaut der Muskulatur reichen; diese Auswüchse sind mit Epithel bedeckt. Der Tumor hat eine lobuläre Oberfläche, ähnelt manchmal einer Himbeere, sitzt oft auf einer breiten Basis und ist groß (2–5 cm). Das tubulovillöse Adenom nimmt hinsichtlich Größe, Aussehen und histologischer Struktur eine Zwischenstellung zwischen dem tubulären und dem villösen Adenom ein.

Bei allen drei Adenomtypen wird der Grad der morphologischen Differenzierung und Dysplasie berücksichtigt – schwach, mittelschwer und schwer. Bei schwacher Dysplasie bleibt die Architektur der Drüsen und Zotten erhalten, sie enthalten viel Schleimsekret, die Zahl der Becherzellen ist leicht reduziert. Die Zellen sind meist schmal, ihre Kerne sind verlängert, leicht vergrößert; Mitosen sind einzeln. Bei schwerer Dysplasie ist die Struktur der Drüsen und Zotten stark gestört, es findet keine Sekretion statt. Becherzellen sind einzeln oder fehlen, es gibt keine Enterozyten mit azidophilen Granula (Paneth-Zellen). Die Kerne der Kolonozyten sind polymorph, teilweise nach apikal verlagert (pseudomulteriert), zahlreiche, auch pathologische Mitosen sind sichtbar.

Eine mittlere Stellung nimmt die mittelschwere Dysplasie ein. Bei der Beurteilung des Schweregrads der Dysplasie sollten als Hauptmerkmale der Index der Mehrreihen und die Größe der Kerne berücksichtigt werden.

Vor dem Hintergrund einer schweren Dysplasie können bei Adenomen Bereiche der Drüsenproliferation mit ausgeprägten Anzeichen von Zellatypismus, der Bildung fester Strukturen, jedoch ohne Anzeichen einer Invasion auftreten. Solche Herde werden als nicht-invasiver Krebs, d. h. Carcinoma in situ, bezeichnet. Grundlage für die Diagnose von nicht-invasivem Krebs ist die Untersuchung einer Reihe von Präparaten aus einem vollständig entfernten Polypen mit der Stielbasis (und nicht aus Material, das während einer endoskopischen Biopsie gewonnen wurde), wobei keine Tumorzellinvasion in die Schleimhaut der Darmschleimhaut festgestellt wurde - das Hauptkriterium für invasiven Dickdarmkrebs.

Bezüglich der intestinalen Epitheldysplasie herrscht weitgehend Einigkeit: Wenn leichte und mittelschwere Dysplasien nicht mit einem Karzinom assoziiert sind, entwickelt sich eine schwere Dysplasie zwangsläufig zunächst zu einem nichtinvasiven und dann zu einem invasiven Karzinom. Bei Verdrehung des Polypenstiels kann Drüsengewebe in die Submukosa wandern. Dieses Phänomen wird als pseudokarzinomatöse Invasion bezeichnet und erfordert eine Differenzierung zum invasiven Karzinom.

Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen verschiedenen Adenomtypen: Meistens hat ein Adenom zunächst eine röhrenförmige Struktur und eine geringe Größe. Mit zunehmendem Wachstum und zunehmender Größe nimmt die Zottigkeit zu und der Malignitätsindex steigt stark an – von 2 %bei tubulären Adenomen bis zu 40 % bei villösen. Es gibt sogenannte flache Adenome, die bei einer Irrigoskopie nicht sichtbar sind (Koloskopie mit zusätzlicher Schleimhautfärbung erforderlich) und sich deutlich häufiger zu Krebs entwickeln.

Wenn im Dickdarm mehrere Adenome gefunden werden, jedoch nicht weniger als 100, sollte dieser Prozess gemäß der Internationalen Histologischen Klassifikation der WHO als Adenomatose klassifiziert werden. Wenn ihre Anzahl kleiner ist, können wir von mehreren Adenomen sprechen. Bei Adenomatose haben in der Regel alle Adenome eine überwiegend tubuläre Struktur, viel seltener - villös und tubulovillös. Der Grad der Dysplasie kann beliebig sein.

Das Karzinoid ist der zweithäufigste Tumor des Dickdarms; morphologisch unterscheidet es sich nicht vom Dünndarmkarzinoid (siehe oben), kommt im Dickdarm jedoch seltener vor.

Nichtepitheliale gutartige Tumoren des Dickdarms können die Struktur eines Leiomyoms, Leiomyoblastoms, Neurilemoms (Schwannoms), Lipoms, Hämangioms, Lymphangioms, Fibroms usw. aufweisen. Sie alle sind äußerst selten und in allen Schichten der Wand lokalisiert, häufiger jedoch in der Schleimhaut und der submukösen Schicht und sehen bei einer endoskopischen Untersuchung wie Polypen aus.

Der Begriff „Polyp“ wird unterschiedlich interpretiert. In der einheimischen Literatur ist es seit langem anerkannt, dass echte Polypen Epithelwucherungen sind, daher werden die Begriffe „Polyp“ (Drüsenpolyp) und „Adenom“ oft gleichgesetzt. Darüber hinaus zeigte eine kooperative Studie zur Häufigkeit und Art verschiedener Dickdarmerkrankungen in großen Fachkliniken, dass die überwiegende Mehrheit der Polypen (92,1 %) Tumoren epithelialen Ursprungs sind.

Polyp ist jedoch ein Sammelbegriff für pathologische Gebilde unterschiedlichen Ursprungs, die über die Oberfläche der Schleimhaut hinausragen. Diese Gebilde können neben Tumoren (epithelialer und nicht-epithelialer Natur) tumorähnliche Prozesse unterschiedlicher Ätiologie und Herkunft sein. Dazu gehören Hamartome, insbesondere der Peutz-Jeghers-Touraine-Polyp und der juvenile Polyp, deren Struktur ähnlichen Gebilden im Dünndarm ähnelt.

Hyperplastischer (metaplastischer) Polyp kommt besonders häufig im Dickdarm vor. Dies ist ein nicht-neoplastischer, dysregenerativer Prozess, der durch die Verlängerung der Epithelröhren mit der Tendenz zu ihrer zystischen Expansion gekennzeichnet ist. Das Epithel ist hoch, gezähnt-gedreht, die Anzahl der Becherzellen ist reduziert. Im unteren Drittel der Krypten ist das Epithel hyperplastisch, aber die Anzahl der argentaffinen Zellen unterscheidet sich nicht von der Norm.

Ein benigner lymphatischer Polyp (und eine Polyposis) wird durch lymphatisches Gewebe mit reaktiver Hyperplasie in Form eines Polypen dargestellt, der an der Oberfläche mit normalem Epithel bedeckt ist.

Ein entzündlicher Polyp ist eine knotige polypoide Bildung mit entzündlicher Infiltration des Stromas, bedeckt von normalem oder sich regenerierendem Epithel, oft ulzeriert.

Neben der Einteilung aller oben genannten Polypen nach Ätiologie und histologischer Struktur sind die Größe der Polypen, das Vorhandensein und die Beschaffenheit des Polypenstiels sowie schließlich die Anzahl der Polypen von großer klinischer Bedeutung.

Die Ergebnisse der dynamischen Beobachtung von Patienten zeigen, dass die Mehrzahl der Polypen Stadien von klein bis groß, von leichter Dysplasie bis schwer, bis hin zum Übergang zu invasivem Krebs durchläuft.

Die Anzahl der Polypen bei einem Patienten kann von wenigen bis zu mehreren Hundert oder sogar Tausend variieren. Bei 20 oder mehr Polypen spricht man von „Polyposis“, wobei die Abgrenzung zwischen den Begriffen „multiple Polypen“ und „Polyposis“ sehr willkürlich ist. VL Rivkin (1987) schlägt eine Unterscheidung vor:

• einzelne Polypen;
• mehrere Polypen;
• diffuse (familiäre) Polyposis.

Multiple (diskrete) Polypen werden in Gruppen eingeteilt, wenn sich die Polypen in nahe beieinanderliegenden Abschnitten (Segmenten) befinden, und in Streupolypen, wenn verschiedene Abschnitte des Dickdarms betroffen sind. Der Begriff „diffuse Polyposis“ wird nur verwendet, wenn Polypen alle Abschnitte des Dickdarms betreffen. Es wurde festgestellt, dass die Mindestanzahl von Polypen (bei diffuser Polyposis) 4790 und die Höchstanzahl 15.300 beträgt. Diese Klassifizierung von Polypen und Polyposis hat einen hohen prognostischen Wert: Der Malignitätsindex einzelner Polypen ist gering, während der von multiplen Polypen um das Zehnfache ansteigt.

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Symptome von Dickdarmpolypen

Gutartige Tumoren und Polypen des Dickdarms können lange Zeit asymptomatisch sein. Erst wenn der Tumor eine ausreichende Größe erreicht, treten Symptome einer Dickdarmobstruktion auf, und wenn ein Teil des Tumors oder Polypen zerfällt (Nekrose) – Darmblutungen. Dickdarmpolypen sind in mehr als der Hälfte der Fälle die Ursache für Dickdarmkrebs. Am häufigsten tritt die Malignität des sogenannten villösen Polypen (papillären Adenoms) auf.

Diagnose von Dickdarmpolypen

Die Diagnose von "Dickdarmpolypen" wird durch eine Koloskopie (mit Biopsie des Tumors oder polypenähnlicher Bildung) gestellt und wird in der Regel durchgeführt, wenn einige Symptome oder Komplikationen auftreten, sowie während einer "erweiterten" medizinischen Untersuchung bestimmter Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Risiko für Karzinomatose. Oft wird ein Tumor oder Polyp durch Irrigoskopie erkannt, aber es gibt keine sehr klaren Röntgenzeichen, die eine Unterscheidung zwischen gutartigen Tumoren und Polypen und bösartigen Tumoren ermöglichen.

Die Differentialdiagnose von Dickdarmpolypen erfolgt bei bösartigen Tumoren und angeborener Polyposis des Verdauungstraktes. Indirekte Anzeichen eines bösartigen Tumors (oder der Bösartigkeit eines gutartigen Tumors) sind das Auftreten von Anorexie ohne andere Gründe (normalerweise mit Abneigung gegen Fleischgerichte), Gewichtsverlust und ein Anstieg der ESR.

Schließlich ermöglicht eine gezielte transendoskopische Biopsie mit anschließender histologischer Untersuchung der Biopsie eine genauere Diagnose.

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Behandlung von Dickdarmpolypen

Die Behandlung von Dickdarmpolypen (insbesondere Zottenpolypen) erfolgt meist chirurgisch. Kleine Tumoren und Dickdarmpolypen können jedoch mit modernen endoskopischen Techniken (Elektrokoagulation, Laserkoagulation, Entfernung mit einer speziellen „Schleife“ usw.) entfernt werden.