Postpartale eitrige septikämische Erkrankungen - Diagnostik

Labordaten zeigen eine ausgeprägte Leukozytose, eine Linksverschiebung der Formel, Anämie und eine erhöhte BSG. Es werden Veränderungen der proteinbildenden Funktion der Leber festgestellt (Abnahme des Gesamtproteins, Dysproteinämie mit Albuminmangel, starker Abfall des Albumin-Globulin-Koeffizienten - auf 0,6). Der Gehalt an mittleren Molekülen ist 3-4 mal höher als normal.

Der verlängerte Verlauf des eitrigen Prozesses beeinträchtigt die Nierenfunktion – fast alle Patienten leiden an Proteinurie (bis zu 1 %), Leukozyturie (bis zu 20 % im Sichtfeld), Hämaturie und Zylindrurie.

Eine der aussagekräftigsten Diagnosemethoden für Komplikationen nach einem Kaiserschnitt ist der Ultraschall. Die Analyse von Echogrammen bei Patientinnen mit Spätkomplikationen eines Kaiserschnitts ermöglichte es uns, eine Reihe gemeinsamer charakteristischer Anzeichen bei allen Patientinnen zu identifizieren, die auf das Vorliegen einer Endometritis und eine Störung der Reparaturprozesse im Bereich der Naht oder Narbe an der Gebärmutter hinweisen:

• Subinvolution der Gebärmutter;
• Vergrößerung und Ausdehnung der Gebärmutterhöhle;
• das Vorhandensein von Einschlüssen unterschiedlicher Größe und Echogenität in der Gebärmutterhöhle (intrakavitäre seröse Flüssigkeit, Eiter); das Vorhandensein linearer echopositiver Strukturen an den Wänden der Gebärmutter (in Form einer intermittierenden oder kontinuierlichen Kontur), die die Ablagerung von Fibrin widerspiegeln;
• Heterogenität des Myometriums (im Bereich der Narbe, der Vorder- und Hinterwände der Gebärmutter);
• lokale Veränderungen der Struktur des Myometriums im Bereich der Nähte in Form von Bereichen mit reduzierter Echogenität in Form eines Schmetterlings oder Kegels (Infiltrationszone);
• lokale Durchblutungsstörung im Narbenbereich, die sich in einer Abnahme des Volumenblutflusses und einer Erhöhung der Gefäßwiderstandsindizes äußert.

Der Hauptindikator der Ultraschalluntersuchung, der nur für Patientinnen mit einer insuffizienten Uterusnaht typisch ist, war die Deformation der Höhle im Bereich der Narbe (sowohl der äußeren als auch der inneren Konturen). Es wurde eine lokale Retraktion festgestellt und im Bereich der postoperativen Narbe eine „Nische“ sichtbar gemacht.

Bei Patienten mit eitrigen Komplikationen des Kaiserschnitts hat der folgende Diagnosekomplex eine günstige Prognose:

• Vergrößerung und Erweiterung der Gebärmutterhöhle von 0,5 bis 1,0 cm;
• Deformation der Höhle im Bereich der Narbe (Vorhandensein einer lokalen Einziehung von nicht mehr als 0,5 cm Tiefe);
• das Vorhandensein von Einschlüssen unterschiedlicher Größe und Echogenität in der Gebärmutterhöhle (intrakavitäre seröse Flüssigkeit, Eiter); das Vorhandensein linearer echopositiver Strukturen an den Wänden der Gebärmutter (in Form einer intermittierenden oder kontinuierlichen Kontur) mit einer Dicke von 0,2 bis 0,3 cm, die die Ablagerung von Fibrin widerspiegeln;
• lokale Veränderungen in der Struktur des Myometriums in Form von Bereichen mit reduzierter Echogenität im Bereich der Nähte (Infiltrationszone) von nicht mehr als 1,5 bis 4,5 cm Größe;
• lokale Durchblutungsstörung im Narbenbereich, die sich durch eine Abnahme des Volumenblutflusses und eine Erhöhung der Gefäßwiderstandsindizes auf S/D 3,5–4,0, IR 0,7–0,85 (Zeichen einer lokalen Ischämie) mit S/D-Indizes von 2,2–2,8, IR 0,34–0,44 im Bereich der oberen Hälfte der Vorderwand und der Hinterwand der Gebärmutter äußert.

Die folgenden beiden Sätze echographischer Daten bei Patienten mit Komplikationen nach einem Kaiserschnitt sind prognostisch ungünstig und weisen auf das Vorliegen einer lokalen oder vollständigen Panmetritis und die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung hin.

Die lokale Panmetritis ist gekennzeichnet durch:

• Subinvolution der Gebärmutter;
• Vergrößerung und Erweiterung der Gebärmutterhöhle von 1,0 bis 1,5 cm;
• Deformation der Höhle im Narbenbereich, Vorhandensein einer „Nische“ mit einer Tiefe von 0,5 bis 1,0 cm (partieller Gewebedefekt);
• das Vorhandensein mehrerer heterogener echopositiver Einschlüsse (eitriger Inhalt) in der Gebärmutterhöhle, das Vorhandensein linearer Echostrukturen mit einer Dicke von 0,4 bis 0,5 cm an den Wänden der Gebärmutterhöhle; lokale Veränderungen der Struktur des Myometriums im Bereich der Narbe in einem Bereich von 2,5 x 5 cm in Form mehrerer Einschlüsse mit verringerter Echodichte und unscharfen Konturen;
• lokale Durchblutungsstörung im Narbenbereich – Fehlen der diastolischen Komponente des Blutflusses, was auf eine starke Störung der Blutversorgung des Gewebes hinweist, die zu seiner fokalen Nekrose führt.

Der folgende echographische Diagnosekomplex weist auf eine totale Panmetritis hin:

• Subinvolution der Gebärmutter;
• Ausdehnung der Gebärmutterhöhle über ihre gesamte Länge um mehr als 1,5 cm;
• starke Deformation der Höhle im Bereich der Narbe: Es wird eine kegelförmige „Nische“ bestimmt, deren Spitze die Außenkontur der Vorderwand der Gebärmutter erreicht (vollständige Divergenz der Nähte);
• in der Gebärmutterhöhle werden mehrere heterogene echopositive Strukturen festgestellt, an den Wänden der Gebärmutterhöhle - echopositive Strukturen mit einer Dicke von mehr als 0,5 cm;
• es kommt zu einer diffusen Veränderung der Struktur des Myometriums der Vorderwand der Gebärmutter in Form mehrerer Einschlüsse mit reduzierter Echogenität und unklaren Konturen (Mikroabszesse);
• im Bereich der Narbe zwischen der Vorderwand der Gebärmutter und der Harnblase kann eine heterogene Formation mit einer dichten Kapsel (Hämatom oder Abszess) festgestellt werden;
• es kommt zu einer starken Abnahme der Blutzufuhr zur Vorderwand der Gebärmutter (eine Visualisierung der Blutflussgeschwindigkeitskurven ist nicht möglich) mit einer Zunahme des Blutflusses im Bereich der Hinterwand S/D kleiner als 2,2 und IR größer als 0,5;
• Echographische Anzeichen von Hämatomen, Abszessen oder Infiltraten im Parametrium, Becken und Bauchraum können festgestellt werden.

Die Methode der zusätzlichen Kontrastierung der Gebärmutterhöhle während der Echographie ermöglicht es, das Echographiebild zu ergänzen.

Zur Untersuchung wird ein Katheter mit einem Latexballon am Ende in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Um die Gebärmutterhöhle zu begradigen, werden je nach Volumen 5–50 ml einer sterilen Lösung unter Ultraschallkontrolle durch den Katheter in den Ballon injiziert. Die Methode ist im Vergleich zu bisher bekannten Verfahren (Hysteroskopie, Hysterosalytingographie) hinsichtlich ihrer Einfachheit, Zugänglichkeit und Sicherheit vorteilhaft, da sich die sterile Flüssigkeit in der Gebärmutterhöhle in einem geschlossenen Raum (im Ballon) befindet. Bei einem Defekt in der postoperativen Naht wird ein Flüssigkeitsrückfluss über die infizierte Höhle hinaus ausgeschlossen, d. h. die Möglichkeit einer Generalisierung der Infektion wird verhindert.

Bei einem Nahtinsuffizienz an der Gebärmutter wird ein Defekt der Gebärmutterwand im Bereich des unteren Segments mit Abmessungen von 1,5 x 1,0 cm bis hin zur vollständigen Divergenz der Nähte an der Gebärmutter aufgrund des über die Gebärmutterhöhle hinaus in Richtung Blase ragenden Ballons festgestellt. Es ist zu beachten, dass die Qualität der Echogramme immer besser ist, da sich die „Zone von Interesse“ – die Vorderwand der Gebärmutter – zwischen zwei wässrigen Medien befindet – einer gefüllten Blase und einem Ballon mit Flüssigkeit in der Gebärmutterhöhle, während selbst einzelne Ligaturen im Bereich der Naht an der Gebärmutter visualisiert werden. Die Methode ermöglicht eine zuverlässige Bestimmung der Operationsindikationen.

Hysteroskopie

Wenn nach einer spontanen und insbesondere operativen Entbindung klinische oder echographische Anzeichen einer Endometritis festgestellt werden, wird allen Patientinnen eine Hysteroskopie empfohlen. Der Aussagewert der Hysteroskopie bei der Diagnose einer postpartalen und postoperativen Endometritis beträgt 91,4 % und ist der höchste aller Untersuchungsmethoden, ausgenommen pathomorphologische (100 %).

Es wurde eine Hysteroskopietechnik entwickelt, die unabhängig von der Entbindungsmethode bereits am zweiten Tag nach der Geburt durchgeführt werden kann. Die Untersuchung wird mit einem Seriengerät unter Verwendung flüssiger steriler Medien (5%ige Glukoselösung, physiologische Lösung) durchgeführt.

Merkmale der Durchführung einer Hysteroskopie bei geburtshilflichen Patientinnen:

1. Zur besseren Visualisierung der Gebärmuttervorderwand empfiehlt es sich, die Patientin auf einen gynäkologischen Stuhl zu legen und dabei das Beckenende um 40 Grad anzuheben.
2. Um die postoperative Naht an der Gebärmutter optimal untersuchen zu können, ist die Verwendung eines Hysteroskops mit 70-Grad-Schrägsichtoptik erforderlich.
3. Nach der Behandlung der äußeren Genitalien unter intravenöser Anästhesie wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange fixiert und anschließend der Gebärmutterhalskanal (falls erforderlich) mit Hegar-Dilatatoren (bis Nr. 9) erweitert. Untersuchung und Manipulationen erfolgen unter einem kontinuierlichen Flüssigkeitsstrom von 800–1200 ml. Es ist wünschenswert und bei Anzeichen einer Entzündung obligatorisch, ein Antiseptikum hinzuzufügen – 1%ige Dioxidinlösung in einer Menge von 10 ml pro 500 ml Lösung.

Vorteile der Hysteroskopie: Bei der Hysteroskopie wird die Diagnose einer Endometritis und deren Form geklärt, der Zustand der Nähte an der Gebärmutter beurteilt, eine sorgfältige chirurgische Entfernung (vorzugsweise Vakuumaspiration oder gezielte Biopsie) von nekrotischem Gewebe, zerschnittenem Nahtmaterial, Blutgerinnseln, Resten von Plazentagewebe durchgeführt, die Gebärmutterhöhle wird mit antiseptischen Lösungen (Chlorhexidin, Dioxidin) desinfiziert.

Die Erfahrungen führender inländischer Kliniken, in denen sich Patientinnen mit schweren eitrig-septischen Komplikationen eines Kaiserschnitts konzentrieren, haben gezeigt, dass bei einer totalen Kürettage der Gebärmutterhöhlenwände die Schutzbarriere – der Granulationsgrat in der Basalmembran – verletzt wird und der Weg zur Generalisierung der Infektion geöffnet wird. Als schonendste Methode ist derzeit die gezielte Entfernung von destruktivem nekrotischem Gewebe, den Resten der Eizelle, unter Kontrolle einer Hysteroskopie anzuerkennen.

Das Risiko eines Flüssigkeitsrückflusses aus der Gebärmutterhöhle über die Eileiter in die Bauchhöhle ist praktisch nicht vorhanden. Dies liegt daran, dass der Flüssigkeitsrückfluss in die Bauchhöhle bei einem Druck in der Gebärmutterhöhle von über 150 mmH2O auftritt. Es ist unmöglich, einen solchen Druck während einer hysteroskopischen Untersuchung zu erzeugen, da der Flüssigkeitsabfluss aus dem Gebärmutterhalskanal den Zufluss durch das Hysteroskop deutlich übersteigt.

Das hysteroskopische Bild einer Endometritis ist durch folgende allgemeine Anzeichen gekennzeichnet:

• Erweiterung der Gebärmutterhöhle;
• eine Vergrößerung der Gebärmutterhöhle, die nicht der normalen postpartalen Involutionsphase entspricht;
• Vorhandensein von trübem Waschwasser;
• das Vorhandensein von Fibrinablagerungen nicht nur im Bereich der Plazenta, sondern auch in anderen Bereichen der Gebärmutter, einschließlich im Bereich der Narbe;
• Bildung von Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle.

Für verschiedene Formen der postpartalen Endometritis (Endometritis, Endometritis mit Nekrose des Dezidualgewebes, Endometritis durch Reste von Plazentagewebe) gibt es charakteristische hysteroskopische Zeichen.

Bei einer fibrinösen Endometritis ist das hysteroskopische Bild durch das Vorhandensein eines weißlichen Belags an den Wänden der Gebärmutter gekennzeichnet, der im Bereich der Plazentastelle und der Nahtzone am ausgeprägtesten ist, sowie durch Fibrinflocken im Spülwasser (das „Schneesturm“-Bild).

Bei einer eitrigen Endometritis enthält die Gebärmutterhöhle Eiter, die Gebärmutterschleimhaut ist locker, blass und ähnelt einer Wabe, aus der Eiter sickert; das Spülwasser ist trüb und riecht übel.

Eine Endometritis mit Nekrose des Dezidualgewebes ist durch das Vorhandensein einer kleinen Menge hämorrhagischer „ichoröser“ Flüssigkeit in der Gebärmutterhöhle gekennzeichnet; Bereiche des Endometriums sind dunkel oder schwarz gefärbt und bilden einen starken Kontrast zur übrigen Endometriumoberfläche.

Eine Endometritis mit Retention von Plazentagewebe unterscheidet sich von den oben beschriebenen Fällen dadurch, dass im Bereich der Plazenta eine volumetrische Formation mit bläulicher Farbe und schwammigem Aussehen vorhanden ist, die in die Gebärmutterhöhle hineinragt.

Die folgenden Anzeichen weisen auf das Vorliegen eines Nahtversagens an der Gebärmutter vor dem Hintergrund einer Endometritis hin:

• das Vorhandensein allgemeiner Anzeichen einer Endometritis (Erweiterung der Gebärmutterhöhle, fibrinöse Plaques an ihren Wänden, Bildung von Verwachsungen, trübes oder eitriges Spülwasser) oder spezifischer (siehe oben) Anzeichen einer Endometritis;
• Schwellung der Narbe, Biegung der Gebärmutter entlang der Narbe und infolgedessen Lochio oder Pyometra;
• Anlagerung einer Gasblase im Bereich des Schweißfehlers;
• schlaffe Ligaturen, hängende Knoten in der Gebärmutterhöhle, freies Vorhandensein von Fäden in der Gebärmutterhöhle und Lavagewasser;
• Erkennung dunkler oder schwarzer Bereiche des Endometriums im Nahtbereich, die einen starken Kontrast zum Rest der Endometriumoberfläche bilden. Dies ist ein schlechtes prognostisches Zeichen, das auf irreversible eitrig-nekrotische Veränderungen im unteren Segment hinweist, die sowohl mit einer Verletzung der Operationstechnik (sehr niedriger Einschnitt ohne Aufrechterhaltung der Ernährung des unteren Teils des Gebärmutterhalses, unsystematische Hämostase - Anlegen massiver oder häufiger Nähte, „Ziehen“ der Knoten beim Anpassen der Wundränder, Ligatur der Gebärmutterarterie) als auch mit einer Folge einer nekrobiotischen Entzündung (anaerobe oder fäulniserregende Flora) verbunden sind.
• Visualisierung des Defekts der postoperativen Naht, der wie eine "Nische" oder "Nischen" aussieht, d. h. eine trichterförmige "Einziehung" unterschiedlicher Größe und Tiefe; in der Regel ist der Defektbereich immer "abgedeckt", d. h. durch die Blasenrückwand und die Vesikouterinfalte von der freien Bauchhöhle abgegrenzt, daher kann beim Einführen eines Hysteroskops in die "Nische" die Blasenrückwand oder die Vesikouterinfalte visualisiert werden;
• manchmal wird ein gebildeter Fistelgang festgestellt (im Falle von Utero-Vesikal-Fisteln), in diesem Fall wird durch die Einführung von Methylenblau in die Blase letztere in der Gebärmutterhöhle bestimmt (und umgekehrt); durch die Durchführung einer Zystoskopie werden Lage und Größe der Fistelöffnung in der Blase (in der Regel ist die Hinterwand verletzt) und ihre Beziehung zu den Mündungen der Harnleiter bestimmt.

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