Postpartale eitrige septikämische Erkrankungen - Behandlung

Die einzige radikale Methode zur Behandlung von Spätkomplikationen eines Kaiserschnitts ist die chirurgische. Die Taktik der Patientenbehandlung sollte individuell sein, die Art der chirurgischen Komponente sollte durch die Form der eitrig-septischen Infektion und vor allem durch das Vorhandensein oder Fehlen ihrer Generalisierung bestimmt werden. Das frühzeitige Erkennen eines sekundären Versagens der Nähte an der Gebärmutter und der Einsatz aktiver Taktiken ermöglichen es uns, mit einem günstigen Ergebnis für die Patientin zu rechnen.

Liegt keine generalisierte Infektion vor, stehen zwei chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

• Option I – konservative chirurgische Behandlung, bei der die chirurgische Komponente eine Hysteroskopie ist;
• Option II – organerhaltende operative Behandlung – Anlegen von Sekundärnähten an der Gebärmutter.

Die ersten beiden Arten der chirurgischen Behandlung werden in Abwesenheit ungünstiger klinischer, echographischer und hysteroskopischer Anzeichen durchgeführt, die auf die Ausbreitung und Generalisierung der Infektion hinweisen (vollständiges Versagen der Nähte an der Gebärmutter, Panmetritis, Abszessbildung); in diesem Fall wird die erste Option, d. h. die Hysteroskopie, bei allen Patienten verwendet, auch vor dem Anlegen von Sekundärnähten an der Gebärmutter als angemessene präoperative Vorbereitung.

• Option III – eine radikale chirurgische Behandlung wird bei Patienten durchgeführt, die spät mit einer bereits generalisierten Infektion eingeliefert wurden, sowie bei fehlender Wirkung einer konservativen chirurgischen Behandlung und bei der Feststellung ungünstiger klinischer, echographischer und hysteroskopischer Anzeichen, die auf ein Fortschreiten der Infektion hinweisen.

Die konservative chirurgische Behandlung umfasst eine Hysteroskopie (chirurgischer Teil der Behandlung) und eine medikamentöse Behandlung.

Die Hysteroskopie muss unbedingt mit dem „Ausspülen“ des pathologischen Substrats (Fibrin, Eiter) aus der Gebärmutterhöhle beginnen, bis das Wasser mit einem Strahl kühler antiseptischer Flüssigkeit klar ist. Sie umfasst die gezielte Entfernung von nekrotischem Gewebe, Nahtmaterial und Resten von Plazentagewebe und endet mit dem Einführen eines doppellumigen Silikonschlauchs in die Gebärmutterhöhle zur anschließenden aktiven Aspiration der Gebärmutterhöhle über 1–2 Tage mit dem Gerät OP-1.

Methodik

Um optimale Bedingungen für die Heilung der Nähte an der Gebärmutter zu schaffen, wird ein doppellumiger Silikonkautschukschlauch mit einem Durchmesser von 11 mm und einem perforierten Ende in die Gebärmutterhöhle eingeführt und bis zum Boden vorgeschoben. Die APD wird mit einem Unterdruck von 50–70 cm H2O und der Einführung einer Furacilinlösung (1:5000) durch das enge Lumen des Schlauchs mit einer Geschwindigkeit von 20 Tropfen/min durchgeführt. Die APD dauert je nach Schwere des Prozesses 24–48 Stunden. Die einzige Kontraindikation für diese Methode ist das Vorliegen eines Nahtinsuffizienz an der Gebärmutter nach einem Kaiserschnitt mit Anzeichen einer diffusen Peritonitis, wenn natürlich eine Notoperation erforderlich ist. Diese lokale Behandlungsmethode ist pathogenetisch und bietet im Vordergrund:

• aktives Auswaschen und mechanische Entfernung von infiziertem und toxischem Inhalt der Gebärmutterhöhle (Fibrin, nekrotisches Gewebe), was zu einer deutlichen Verringerung der Intoxikation führt;
• Stoppen des weiteren Wachstums der mikrobiellen Invasion (hypothermische Wirkung von gekühltem Furacilin);
• erhöhte Uterusmotilität;
• Verringerung der Schwellung im betroffenen Organ und im umliegenden Gewebe;
• Verhinderung des Eindringens von Toxinen und Mikroorganismen in das Blut- und Lymphsystem. Durch die Gewährleistung eines zuverlässigen Abflusses von Spülflüssigkeit und Wochenfluss wird die Möglichkeit eines erhöhten intrauterinen Drucks und des Eindringens von Gebärmutterinhalt in die Bauchhöhle ausgeschlossen.

Daher sollte bei der Entwicklung einer postoperativen Endometritis nach einem Kaiserschnitt am 5.-7. Tag eine therapeutische und diagnostische Hysteroskopie durchgeführt werden. Frühe Diagnostik und aktive Maßnahmen (einschließlich Hysteroskopie mit Entfernung des pathologischen Substrats, Ligaturen, Spülung der Gebärmutterhöhle mit antiseptischen Lösungen, aktive Aspiration und Drainage der Gebärmutterhöhle) erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Genesung oder einer rekonstruktiven Operation bei inkompetenter Naht an der Gebärmutter nach einem Kaiserschnitt und helfen, eine Generalisierung der Infektion zu verhindern.

Neben der Hysteroskopie und der anschließenden Aspirations- und Spüldrainage der Gebärmutterhöhle wird eine medikamentöse Behandlung durchgeführt. Seine Komponenten sind:

1. Antibakterielle Therapie.

Zur Behandlung der postpartalen Endometritis empfiehlt die Literatur die Verwendung der folgenden Medikamente, die auf die wahrscheinlichsten Erreger des Entzündungsprozesses wirken.

Die folgenden Medikamente oder deren Kombinationen werden verwendet, um die wichtigsten Krankheitserreger zu beeinflussen. Sie müssen intraoperativ verabreicht werden, d. h. während der Hysteroskopie (intravenöse Verabreichung in der maximalen Einzeldosis) und die antibakterielle Therapie in der postoperativen Phase für 5 Tage fortsetzen:

• Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Hemmern wie Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin). Eine Einzeldosis Augmentin beträgt 1,2 g intravenös, die Tagesdosis 4,8 g, die Kursdosis 24 g, die bei einer Hysteroskopie verwendete Dosis beträgt 1,2 g des Arzneimittels intravenös;
• Cephalosporine der zweiten Generation in Kombination mit Nitroimidazolen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Cefuroxim + Metronidazol + Gentamicin:
  • Cefuroxim in einer Einzeldosis von 0,75 g, einer Tagesdosis von 2,25 g und einer Kursdosis von 11,25 g;
  • Metrogyl in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
  • Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Während der Operation werden 1,5 g Cefuroxim und 0,5 g Metrogyl intravenös verabreicht;
• Cephalosporine der ersten Generation in Kombination mit Nitroimidazolen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Cefazolin + Metrogyl + Gentamicin:
  • Cefazolin in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • Metrogyl in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
  • Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Intraoperativ werden 2,0 g Cefazolin und 0,5 g Metrogyl intravenös verabreicht.

Nach Abschluss der antibakteriellen Therapie sollten alle Patienten eine Korrektur der Biozönose mit therapeutischen Dosen von Probiotika durchführen: Lactobacterin oder Acylact (10 Dosen 3-mal) in Kombination mit Stimulanzien für das Wachstum der normalen Darmmikroflora (z. B. Hilak forte 40-60 Tropfen 3-mal täglich) und Enzymen (Festal, Mezim forte 1-2 Tabletten zu jeder Mahlzeit).

2. Infusionstherapie: Das geeignete Transfusionsvolumen beträgt 1000–1500 ml pro Tag, die Therapiedauer ist individuell (durchschnittlich 3–5 Tage). Es beinhaltet:
   • Kristalloide (5- und 10-prozentige Glucoselösungen und -ersatzstoffe), die zur Wiederherstellung der Energieressourcen beitragen, sowie Mittel zur Korrektur des Elektrolythaushalts (isotonische Natriumchloridlösung, Ringer-Locke-Lösung, Lactasol, Ionosteril);
   • plasmaersetzende Kolloide (Rheopolyglucin, Hämodez, Gelatinol, 6 und 10 % HAES-sterile Lösungen);
   • Proteinpräparate (frisch gefrorenes Plasma; 5, 10 und 20 % Albuminlösungen);
   • Die Verwendung von Disaggregationsmitteln (Trental, Curantil), die dem Infusionsmedium in einer Menge von 10 bzw. 4 ml zugesetzt werden, trägt zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes bei.
3. Es ist notwendig, Mittel zu verwenden, die die Gebärmutterkontraktion in Kombination mit krampflösenden Mitteln fördern (Oxytocin 1 ml und No-Shpa 2,0 intramuskulär 2-mal täglich).
4. Der Einsatz von Antihistaminika in Kombination mit Sedativa ist gerechtfertigt.
5. Es wird empfohlen, Immunmodulatoren – Thymalin oder T-Activin – 10 mg täglich über 10 Tage (100 mg pro Kur) zu verwenden.
6. Der Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika, die zudem analgetisch und aggregationshemmend wirken, ist pathogenetisch gerechtfertigt. Die Medikamente werden nach Absetzen der Antibiotika verschrieben. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml täglich oder jeden zweiten Tag intramuskulär zu verabreichen (ein Kurs mit 5 Injektionen).
7. Es ist ratsam, Medikamente zu verschreiben, die die Reparaturprozesse beschleunigen – 5–10 ml Actovegin intravenös oder 4–6 ml Solcoseryl intravenös per Tropf, dann 4 ml intramuskulär täglich.

Die Ergebnisse der Behandlung werden anhand der Art der Veränderungen der Temperaturreaktion, der Blutparameter, des Zeitpunkts der Uterusinvolution, der Art des Wochenflusses, der Ultraschalldaten und der Kontrollhysteroskopie beurteilt.

Wenn die konservative chirurgische Behandlung erfolgreich ist, normalisieren sich die klinischen und Laborparameter (Temperatur, Anzahl der Leukozyten, Gesamtprotein, Niveau der Mediummoleküle) innerhalb von 7–10 Tagen, es kommt zur Uterusinvolution und eine positive Dynamik wird durch Ultraschall festgestellt.

Unseren Daten zufolge heilte die Gebärmutternarbe bei den meisten Frauen während der Wehen unter Anwendung einer umfassenden konservativ-chirurgischen Taktik (Hysteroskopie und adäquate medikamentöse Therapie) sekundär ab. Bei einer Kontrollhysteroskopie nach drei Monaten wurde bei 21,4 % der Patientinnen im Bereich des Isthmus hinter dem inneren Muttermund entlang der gesamten Narbe blassgelbes Gewebe (Granulationsgewebe) festgestellt, das mit einer Biopsiezange entfernt wurde. Bei den übrigen Patientinnen befand sich das Endometrium in der sekretorischen Phase, der Narbenbereich war nicht sichtbar. Die Menstruationsfunktion setzte nach drei bis fünf Monaten wieder ein.

Bei Kontrolluntersuchungen (Ultraschall mit Doppler) nach 6, 12 und 24 Monaten wurden keine pathologischen Veränderungen festgestellt.

Bei einer Reihe von Patientinnen, meist mit ungünstiger geburtshilflicher Vorgeschichte (Verlust oder Trauma von Kindern während der Geburt), mit isoliertem Prozess und positiver Dynamik im Verlauf der konservativen chirurgischen Behandlung, blieb jedoch bei Kontrolluntersuchungen (Ultraschall- und Hysteroskopiedaten) ein signifikanter Defekt der Gebärmutterwand bestehen, der selbst bei längerer Heilung durch sekundäre Absicht und fehlender Aktivierung des Prozesses (Menstruation etc.) und seiner Generalisierung einen Gebärmutterriss während einer nachfolgenden Schwangerschaft drohte. Bei diesem Kontingent von Frauen in der Wehenphase verwendeten wir die Methode des Anlegens von Sekundärnähten an der Gebärmutter.

Indikationen für die Anwendung der Technik: Linderung eines akuten Entzündungsprozesses und Vorhandensein einer lokalen Nekrosezone im unteren Segment ohne Generalisierung der Infektion, wie durch Folgendes belegt:

• nach einer konservativen chirurgischen Behandlung kommt es zusammen mit einer positiven Dynamik der klinischen und Laborparameter (Abnahme der Temperatur auf normale oder subfebrile Werte, Verbesserung der Blutparameter) zu einer anhaltenden Subinvolution der Gebärmutter, deren Größe den der Periode der normalen Involution entsprechenden Wert um 4-6 cm überschreitet;
• während des Ultraschalls bleibt die Gebärmutterhöhle erweitert, es zeigen sich Anzeichen einer lokalen Panmetritis;
• Bei einer Kontrollhysteroskopie werden Anzeichen einer gestoppten Endometritis oder ihrer Resterscheinungen festgestellt, während der Narbendefekt an der Gebärmutter bestehen bleibt.

Technik des chirurgischen Eingriffs

Die Bauchhöhle wird durch einen erneuten Einschnitt entlang der alten Narbe eröffnet. Verwachsungen in Bauchhöhle und Beckenhöhle werden scharf getrennt, die Hinterwand der Harnblase und die Vesikouterinfalte werden von der Vorderwand der Gebärmutter getrennt. Um eine maximale Zugänglichkeit des Isthmus zu schaffen, wird die Harnblase weit getrennt. Das intraoperative Bild sieht in der Regel so aus: Der Gebärmutterkörper ist im Zeitraum von 7-12 Schwangerschaftswochen vergrößert, in einigen Fällen mit der Vorderbauchwand verwachsen, normale Farbe, die seröse Hülle ist rosa, die Konsistenz der Gebärmutter ist weich. In der Regel wird die postoperative Naht an der Gebärmutter von der Hinterwand der Harnblase oder der Vesikouterinfalte bedeckt.

Nach akuter Blasenspaltung findet sich eine Naht mit einem Defekt, dessen Größe sehr variabel ist - von 1 bis 3 cm. Die Ränder des Defekts sind infiltriert, schwielig, mit vielen Katgut- oder synthetischen Ligaturen und Detritus. Das Myometrium entlang der Nahtlinie ist nekrotisch. Veränderungen des Myometriums und der serösen Hülle im Bereich des Uterusfundus und der Rückwand werden nicht festgestellt.

Die Merkmale der Technik zum Anbringen von Sekundärnähten an der Gebärmutter sind:

• Vorsichtige Mobilisierung der Gebärmuttervorderwand und der Blasenhinterwand.
• Scharfe Exzision aller nekrotischen und destruktiven Gewebe des unteren Segments (bis auf unveränderte Bereiche des Myometriums), vollständige Entfernung der Reste des alten Nahtmaterials.
• Das Anlegen von Sekundärnähten an der Gebärmutter erfolgt einreihig, d. h. es werden ausschließlich Einzelknopfnähte mit myomuskulären Nähten angelegt. Der Wundverschluss auf diese Weise ist zuverlässiger – die Gewebe werden ohne Verschiebung zusammengefügt; reißt ein Faden, halten die anderen die zusammengefügten Wundränder fest. Der Nahtmaterialbedarf ist bei dieser Methode minimal. Auch die Ausbreitung von Mikroorganismen entlang der Einzelknopfnähte ist weniger wahrscheinlich als entlang einer durchgehenden Naht.
• Um das zusammengefügte Gewebe zu fixieren, sollten hauptsächlich vertikale Nähte verwendet werden. Auf beiden Seiten der Wunde werden die gleichen Bereiche erfasst: Die Nadel wird eingeführt und zieht sich 1–1,5 cm vom Wundrand zurück. Der optimale Abstand zwischen den Nähten beträgt 1–1,5 cm.
• Der anschließende Verschluss des Sekundärnahtbereichs erfolgt über die Harnblasenhinterwand bzw. die Vesikouterinfalte, die mit separaten Nähten an der serösen Schicht der Gebärmutter oberhalb der Nahtlinie an der Gebärmutter fixiert werden.
• Als Nahtmaterial werden ausschließlich resorbierbare synthetische Fäden (Vicryl, Monocryl, Polysorb) verwendet.
• Um einen bakteriellen toxischen Schock und nachfolgende Komplikationen während der Operation zu verhindern, werden allen Patienten gleichzeitig folgende Antibiotika verschrieben:
  • Ticarcillin/Clavulansäure (Timentin) 3,1 g,

Oder

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g oder Ceftazidim (Fortum) 2 g in Kombination mit Metronidazol (Metrogyl) in einer Dosis von 0,5 g

Oder

• • Meropenem (Meronem) in einer Dosis von 1 g.
• Die Operation endet mit der Desinfektion der Beckenhöhle mit antiseptischen Lösungen (Dioxidin, Chlorhexidin) und der Drainage der Gebärmutterhöhle (ein doppellumiger Silikonschlauch wird in die Höhle eingeführt, um den Inhalt aktiv abzusaugen und Bedingungen für die Heilung der „trockenen“ Wunde zu schaffen).

In der postoperativen Phase dauert die aktive Drainage der Gebärmutterhöhle bis zu zwei Tage. 10-14 Tage lang wird eine komplexe entzündungshemmende Behandlung durchgeführt, die das Fortschreiten der Endometritis verhindern und die Reparaturprozesse verbessern soll.

Die antibakterielle Therapie umfasst die folgenden Medikamente.

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern – Ticarcillin/Clavulansäure (Timetin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, täglich – 12,4 g und Kurs – 62 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamicin oder Clindamycin + Gentamicin:
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, einer Tagesdosis von 2,4 g, einer Kursdosis von 12 g;
  • Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, einer Tagesdosis von 0,6 g, einer Kursdosis von 3 g;
  • Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
• Cephalosporine der dritten Generation oder deren Kombinationen mit Nitroimidazolen, zum Beispiel Cefotaxim (Claforan) + Metronidazol oder Ceftazidim (Fortum) + Metronidazol: Cefotaxim (Claforan) in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g, Kursdosis von 15 g;
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g und einer Kursdosis von 15 g;
  • Metronidazol (Metrogil) in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
• Monotherapie mit beispielsweise Meropenemen;
  • Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g und einer Kursdosis von 15 g.

Die klassische Behandlung der Endomyometritis nach Kaiserschnitt ist die Anwendung von Clindamycin in Kombination mit Aminoglykosiden (Gentamicin oder Tobramycin). Diese Behandlung richtet sich sowohl gegen Aerobier als auch gegen Anaerobier. Es wird angenommen, dass antianaerobe Cephalosporine (Cefoxitin, Cefotetan) sowie halbsynthetische Penicilline (Ticarcillin, Piperacillin, Mezlocillin) als Monotherapie bei postpartalen Infektionen eingesetzt werden können.

Eine Infusionstherapie mit einem Volumen von 1200–1500 ml wird durchgeführt, um Stoffwechselstörungen zu korrigieren und den Heilungsprozess zu verbessern. Es wird empfohlen, Proteinpräparate, hauptsächlich gefrorenes Frischplasma, in einer Menge von 250–300 ml täglich oder jeden zweiten Tag sowie Kolloide (400 ml) und Kristalloide in einem Volumen von 600–800 ml zu verabreichen. Es wird empfohlen, ethylierte Stärke HAES-6 oder HAES-10 als Teil der Infusionstherapie zu verwenden. Um die Mikrozirkulation zu normalisieren, ist es ratsam, dem Infusionsmedium Disaggregatoren (Trental, Curantil) und Medikamente hinzuzufügen, die die Heilungsprozesse beschleunigen – Actovegin in einer Menge von 5–10 ml intravenös oder Solcoseryl in einer Menge von 4–6 ml intravenös per Tropf, dann 4 ml intramuskulär täglich.

Die Darmstimulation erfolgt mit „sanften“, physiologischen Methoden durch Epiduralblockade, Korrektur der Hypokaliämie und Einsatz von Metoclopramidpräparaten (Cerucal, Reglan). Bei fehlender ausreichender Wirkung ist die Anwendung von Proserin, Kalimin und Ubretid angezeigt.

Heparin, das die Wirkung von Antibiotika verstärkt und die Blutaggregationseigenschaften sowie Reparaturprozesse verbessert, wird in einer durchschnittlichen Tagesdosis von 10.000 Einheiten (2,5.000 Einheiten unter die Bauchhaut im Nabelbereich) verabreicht.

Es wird empfohlen, Uterustonika in Kombination mit krampflösenden Mitteln (Oxytocin 1 ml in Kombination mit No-Shpa 2.0 intramuskulär 2-mal täglich) zu verwenden.

Es wird empfohlen, Immunmodulatoren (Thymalin oder T-Activin, 10 mg täglich für 10 Tage, 100 mg pro Kur) zu verwenden.

Nach dem Absetzen von Antibiotika und Heparin ist die Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika ratsam. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml täglich oder jeden zweiten Tag intramuskulär zu verabreichen (für eine Kur mit 5 Injektionen). Gleichzeitig werden alle Patienten einer Biozönosekorrektur unterzogen, die intramuskuläre Gabe von Actovegin (Solcoseryl) fortgesetzt und die Behandlung mit Immunmodulatoren abgeschlossen.

Bei strenger Indikationsstellung und unter strikter Einhaltung der Technik der Sekundärnähte an der Gebärmutter traten nach der Wiederholungsoperation in jedem Fall keine Komplikationen (auch keine Wundinfektionen) auf. Die Patientinnen wurden am 14.–16. Tag nach Hause entlassen. Bei der Nachbeobachtung nach 6, 12 und 24 Monaten wurden keine Menstruationsstörungen festgestellt.

Die morphologische Untersuchung des exzidierten Gewebes der postoperativen Naht ergab Anzeichen einer lokalen Entzündung in Verbindung mit begrenzter Nekrose. Die Entzündung war gekennzeichnet durch das Vorhandensein einer ausgeprägten lymphatischen Infiltration mit einer Beimischung von polymorphkernigen Leukozyten und Plasmazellen, Bereichen von Granulationsgewebe und Nekroseherden. Leukozyten waren im Stroma diffus und in Form von Clustern unterschiedlicher Größe perivaskulär und periglandulär lokalisiert. Veränderungen der Gefäßwand waren in den Kapillaren besonders ausgeprägt. Die Epithelzellen der Krypten schwollen an, wurden größer, wie gerundet, und sahen beim Färben heller aus. Die Stromadrüsen waren aufgrund von Ödemen und Infiltration komprimiert. Ausgeprägte dystrophische Veränderungen wurden sowohl im Integumentar- als auch im Drüsenepithel festgestellt. In der Muskelschicht wurden entzündliche Infiltrationen entlang der Gefäße und deren Thrombosierung festgestellt.

Die Entlassung der Patienten erfolgte am 14.–16. Tag nach der erneuten Operation. In keinem Fall wurden Komplikationen beobachtet.

Wiederholte Untersuchungen mit Ultraschall und Hysteroskopie wurden nach 3,6, 12 Monaten und nach 2 Jahren durchgeführt. Nach 3 und 6 Monaten war die Narbe im Ultraschall deutlich sichtbar, ohne Anzeichen einer Deformation. Es wurden keine Veränderungen in der Gebärmutterhöhle oder im Myometrium festgestellt.

Bei der hysteroskopischen Kontrolle nach 6 und 12 Monaten zeigte sich die Narbe als gratförmige Verdickung (bis zu 0,2–0,3 cm) im Isthmusbereich mit glatten Konturen. Nach 2 Jahren war die Narbe weder im Ultraschall noch in der Hysteroskopie sichtbar. Es wurden keine Menstruationsstörungen festgestellt.

Eine weitere Schwangerschaft ist bei solchen Frauen unerwünscht. In unserer Praxis gab es jedoch einen Fall, in dem eine Patientin mit einem Verhütungsdefekt drei Monate nach der Operation schwanger wurde. Die Schwangerschaft verlief ohne Komplikationen, klinische und echographische Anzeichen eines Narbenversagens. Die Entbindung erfolgte zum gewohnten Zeitpunkt per Kaiserschnitt. Die postpartale Phase verlief ohne Komplikationen, die Frau wurde am neunten Tag entlassen.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit generalisierten Formen eitriger postpartaler Erkrankungen erfolgt nach den Prinzipien der radikalen Entfernung des eitrigen Fokus und seiner ausreichenden Drainage. Es ist ratsam, die Operation unter Bedingungen der Remission der eitrigen Entzündung durchzuführen.

Die präoperative Vorbereitung sollte in solchen Fällen darauf abzielen, Störungen des Protein- und Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsels und des Immunstatus zu korrigieren, exsudative und infiltrative Entzündungserscheinungen zu stoppen, die Mikrozirkulation zu verbessern und einem bakteriellen Schock vorzubeugen. Eine antibakterielle Therapie während dieser Zeit ist ungeeignet, da der eitrige Prozess in solchen Fällen bereits chronisch ist und der Herd der eitrigen Entzündung eingekapselt (begrenzt) ist. Daher führt eine antibakterielle Therapie nicht zum Ziel. Darüber hinaus erhalten die Patienten zu diesem Zeitpunkt unseren Daten zufolge bereits 2–3 Antibiotika-Kuren. Die Dauer der präoperativen Vorbereitung beträgt 3–5 Tage, wenn keine Indikationen für eine Notoperation vorliegen (diffuse eitrige Peritonitis, septischer Schock, Risiko einer Perforation von Beckenabszessen in die Blase). Forschungsdaten zufolge hatten infolge einer solchen Vorbereitung 71,4 % der Patienten eine normalisierte Temperatur, 28,6 % hatten subfebrile Temperatur und bei 60,7 % der Patienten eine verringerte Leukozytenzahl und ein verringerter mittlerer Molekülspiegel. Stabilere Indikatoren für das Vorhandensein und den Schweregrad des destruktiven Prozesses waren eine Verschiebung der Leukozytenzahl und des Hämoglobinspiegels. So wiesen 53,6 % der Patienten eine Linksverschiebung der Leukozytenzahl auf; 82,1 % der Patienten litten an einer mittelschweren bis schweren Anämie.

Eine Reihe von Autoren beschreibt die Möglichkeit einer supravaginalen Uterusamputation im Falle einer inkompetenten Gebärmutternaht mit Entwicklung einer Peritonitis nach einem Kaiserschnitt. Wir glauben, dass eine supravaginale Uterusamputation bei einem ausgedehnten eitrigen Prozess unzureichend ist, da eitrig-nekrotische Veränderungen im Isthmus der Gebärmutter, Gewebsischämie und anhaltende septische Thrombosen der Gebärmuttergefäße unterhalb der Amputationshöhe weiterhin die Hauptursache für die Aktivierung des eitrigen Prozesses und ein hohes Risiko für die Entwicklung von Abszessen am Stumpf und in der Beckenhöhle, Peritonitis und Sepsis darstellen. Dies wurde im Laufe der Studien bestätigt, als kein einziger Fall einer Relaparotomie nach Uterusexstirpation festgestellt wurde.

Die Besonderheiten des chirurgischen Eingriffs bei dieser Patientenuntergruppe sind mit einem ausgeprägten Verwachsungsprozess in der Bauchhöhle und im Beckenraum, dem Vorhandensein multipler Abszesse, ausgeprägten destruktiven Veränderungen der Gebärmutter und angrenzender Organe, des Beckens, des Parametriums, des retrovesikalen Gewebes, der Blasen- und Darmwand verbunden.

Das morphologische Bild der Studie bei Patientinnen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten, war durch das Vorhandensein einer ausgedehnten Nahtnekrose in Kombination mit Eiterungsherden gekennzeichnet. Nekrotische Herde befanden sich sowohl im Endometrium als auch im Myometrium. Das Endometrium befand sich im Stadium der Rückentwicklung und regenerierte, in einigen Fällen wurden Bereiche von Deziduagewebe mit Nekrose, Fibrinablagerungen und diffuser gemischter entzündlicher Infiltration festgestellt. Letztere breiteten sich entlang der intermuskulären und perivaskulären Bindegewebsschichten über fast die gesamte Dicke des Myometriums aus und nahmen zur serösen Membran hin ab. Bei der Färbung nach Mallory zeigten sich hämorrhagische Imprägnierungen im Nahtbereich, nicht kontrahierende Venen im Nekrosebereich, kleine Fibroseherde und zahlreiche thrombosierte Arteriolen und Thromben in Venolen, die einer Autolyse unterzogen wurden.

Am Nahtrand befand sich eine nekrotische Zone. Die Vernarbung der Naht erfolgte langsamer als die Entwicklung der nekrotischen Zone. Die nekrotischen Massen waren fokal positioniert, was deren Resorption und Vernarbung verhinderte. Nekrotische Bereiche des Myometriums waren von hyperämischen Gefäßen umgeben, die an verschiedenen Stellen thrombosiert waren.

Radikale Operationen wurden bei 85,8 % der Patienten durchgeführt, organerhaltende Operationen bei 14,2 % (zu gleichen Teilen bei Vesikouterin- und Bauchwand-Uterus-Fisteln). Die Besonderheiten der Operationstechnik werden im Kapitel über Genitalfisteln beschrieben. Alle Patienten erhielten intraoperativ Antibiotika.

In der postoperativen Phase wird in allen Fällen eine Aspirations- und Spüldrainage der Beckenhöhle und der Destruktionszonen mittels transvaginaler Drainage durch die offene Vaginalkuppel bei der Exstirpation der Gebärmutter oder der erhaltenen Kolpotomiewunde durchgeführt. Die transvaginale Methode ermöglicht eine langfristige Drainage ohne Angst vor Fistelbildung, Abszessbildung und Phlegmone der vorderen Bauchdecke.

Bei Abszessen im subhepatischen und subdiaphragmatischen Raum erfolgt eine zusätzliche Drainage durch Gegenöffnungen im meso- und epigastrischen Bereich.

In der postoperativen Phase wird eine Intensivtherapie nach dem oben beschriebenen Schema durchgeführt (mit Ausnahme von Uterotonika).

Die Wirksamkeit der entwickelten Operationstechnik wurde durch die Behandlungsergebnisse vieler Patienten bestätigt. So wurde die postoperative Phase in keinem Fall durch eine generalisierte eitrige Infektion (Peritonitis, Sepsis) erschwert, es kam zu keinen eitrigen Prozessen in der Bauchhöhle und der postoperativen Wunde, zu thromboembolischen Komplikationen oder Todesfällen.

Es ist zu beachten, dass bei Patientinnen mit Spätkomplikationen nach einem Kaiserschnitt, die sich einer erneuten Operation unterzogen, ein hohes Risiko für die Entwicklung von Erkrankungen der Harnwege besteht. Grund dafür sind die Beeinträchtigung des Harnabflusses aufgrund der Kompression der Harnleiteröffnungen durch Infiltrate des Parametriums und des paravesikalen Gewebes, die Nekrose des retrovesikalen Gewebes und die Zerstörung der Blasenwand.