Postpartale eitrig-septische Erkrankungen - Ursachen und Pathogenese

Ursachen für postpartale eitrig-septische Erkrankungen

Derzeit besteht kein Zweifel daran, dass die Ursache eitriger Wochenbetterkrankungen Assoziationen der anaerob-aeroben Flora sind. Jeder Patient hat 2 bis 7 Krankheitserreger. Die Erreger der Endometritis nach Kaiserschnitt sind meist gramnegative Bakterien der Familie Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), wobei E. coli überwiegt, deren Isolierungshäufigkeit zwischen 17 und 37 % liegt.

Von den grampositiven Kokken werden Enterokokken am häufigsten in der Assoziation isoliert (37-52%), was durch die Fähigkeit dieser Mikroorganismen erklärt wird, Beta-Lactamase zu produzieren. Traditionelle Krankheitserreger – grampositive Staphylo- und Streptokokken, zum Beispiel Staphylococcus aureus – sind selten – 3-7%. Die Häufigkeit der Isolierung obligat nicht sporenbildender Anaerobier aus der Gebärmutterhöhle bei Endometritis nach Kaiserschnitt erreicht einigen Daten zufolge 25-40%. Am häufigsten werden Bakteroide und grampositive Kokken gefunden – Peptokokken, Peptostreptokokken, Fusobakterien.

Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Prozesses wird derzeit der opportunistischen Flora zugeschrieben. Häufiger sind Erkrankungen, die durch gramnegative opportunistische Mikroorganismen und nicht sporenbildende Anaerobier sowie deren Assoziationen mit anderen Vertretern der opportunistischen Flora verursacht werden.

Die Rolle übertragbarer Infektionen ist umstritten und noch nicht vollständig verstanden. Die Erreger dieser Infektionen werden oft zusammen mit anderen Krankheitserregern in der Assoziativflora isoliert, und ihre wahre Bedeutung lässt sich derzeit nur schwer objektiv beurteilen.

Der Anteil des Nachweises von Genitalmykoplasmen im Inhalt der Gebärmutterhöhle ist extrem hoch und erreicht 26 % für Mycoplasma hominis und 76 % für Ureaplasma urealiticum. In den meisten Fällen werden niedrigpathogene Mykoplasmen bei einer Endometritis nach einem Kaiserschnitt in Verbindung mit anderen, viel virulenteren Mikroorganismen isoliert, sodass es schwierig ist zu sagen, ob es sich um Krankheitserreger oder nur um Parasiten handelt.

Die Nachweisrate von Chlamydia trahomatis liegt bei 2–3 %, und ihre Rolle bei der frühen postpartalen Endometritis wird von vielen Autoren in Frage gestellt. Gleichzeitig nimmt bei der späten postpartalen Endometritis die Bedeutung einer Chlamydieninfektion stark zu.

Kürzlich haben mehrere Autoren bei 25–60 % der Patientinnen mit postpartaler Endometritis Gardnerella vaginalis in der Gebärmutterhöhle nachgewiesen.

Forschungsdaten zufolge wurde bei 68,5 % der Patientinnen mit Spätkomplikationen nach einem Kaiserschnitt eine Assoziation von aerober und anaerober Flora festgestellt, vertreten durch Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa und Bacteroides.

Nach der Häufigkeit des Auftretens verteilten sich die Erreger der postoperativen eitrig-septischen Komplikationen wie folgt: In 67,4 % der Fälle waren die Erreger epidermale und saprophytische Staphylokokken, in 2,17 % Staphylococcus aureus, in 15,2 % nichthämolysierende Streptokokken, in 17,4 % Escherichia coli, in 28,3 % Enterobakterien, in 15,2 % Klebsiella und mit der gleichen Häufigkeit Proteus, Trichomonas und Pseudomonas aeruginosa in 4,3 %; hefeähnliche Pilze wurden bei 26,1 % der Patienten und Chlamydien in 19,6 % gefunden.

Pathogenese postpartaler eitrig-septischer Erkrankungen

In den allermeisten Fällen erfolgt eine Kontamination der Gebärmutterhöhle aufsteigend während der Wehen oder in der frühen postpartalen Phase. Bei einem Kaiserschnitt ist auch eine direkte bakterielle Invasion des Blut- und Lymphsystems der Gebärmutter möglich. Die bloße Anwesenheit eines Infektionserregers reicht jedoch nicht aus, um einen Entzündungsprozess auszulösen. Es sind günstige Bedingungen erforderlich, um das Wachstum und die Vermehrung von Mikroorganismen zu gewährleisten.

Die Epithelisierung und Regeneration des Endometriums beginnt in der Regel am 5.-7. Tag des Wochenbetts und endet bereits 5-6 Wochen nach der Geburt. Lochien, Blutgerinnsel, Reste von nekrotischem Dezidualgewebe und gravider Schleimhaut in der Gebärmutterhöhle unmittelbar nach der Geburt schaffen ein äußerst günstiges Umfeld für die Vermehrung von Mikroorganismen, insbesondere Anaerobiern. Bei einem Kaiserschnitt kommen zu den oben genannten prädisponierenden Faktoren solche hinzu, die mit einem zusätzlichen Trauma des Gebärmuttergewebes während der Operation verbunden sind, insbesondere Ödeme, Ischämie und Gewebezerstörung im Nahtbereich, die Bildung von Mikrohämatomen, Seromen und einer großen Menge an fremdem Nahtmaterial.

Nach einem Kaiserschnitt kommt es zu einer Primärinfektion der gesamten Nahtdicke der Gebärmutter, wobei sich nicht nur eine Endometritis, sondern auch eine Myometritis entwickelt. Daher definiert der Autor den Entzündungsprozess in der Gebärmutter nach einer abdominalen Entbindung eindeutig als Endomyometritis.

Provozierende Faktoren

Wesentliche Risikofaktoren bei der Durchführung eines Kaiserschnitts sind:

• Dringlichkeit der Operation;
• Fettleibigkeit;
• Wehentätigkeit vor der Operation;
• verlängerte wasserfreie Periode; « Dauer der Schwangerschaft;
• Anämie (Hämoglobinspiegel unter 12,0 g/100 ml).

Nachfolgend sind die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eitrig-septischer Komplikationen bei Frauen aufgeführt, die sich einem Kaiserschnitt unterzogen haben.

Genitale Faktoren:

• frühere Unfruchtbarkeit;
• Vorhandensein einer chronischen bilateralen Salpingoophoritis;
• das Vorhandensein von STIs mit ihrer Aktivierung während der aktuellen Schwangerschaft (Ureaplasmose, Chlamydien, Herpesinfektion), bakterielle Vaginose;
• Tragen einer Spirale vor der aktuellen Schwangerschaft.

Extragenitale Faktoren:

• Anämie;
• Diabetes mellitus;
• Fettstoffwechselstörung;
• das Vorhandensein chronischer extragenitaler Infektionsherde (bronchopulmonal, Urogenitalsystem), insbesondere wenn diese sich während der aktuellen Schwangerschaft verschlimmert haben.

Krankenhausfaktoren:

• wiederholte Krankenhausaufenthalte während der Schwangerschaft;
• Krankenhausaufenthalt (mehr als drei Tage vor der Entbindung).

Geburtshilfliche Faktoren:

• das Vorhandensein einer Gestose, insbesondere einer schweren Form;
• verlängerte, langwierige Wehen, wasserfreier Zeitraum von mehr als 6 Stunden;
• 3 oder mehr vaginale Untersuchungen während der Wehen;
• das Vorhandensein von Chorioamnionitis und Endomyometritis während der Geburt.

Intraoperative Faktoren:

• Lage der Plazenta an der Vorderwand, insbesondere Placenta praevia;
• Durchführung einer Operation unter Bedingungen einer starken Ausdünnung des unteren Segments - mit vollständiger Öffnung des Gebärmutterhalses, insbesondere bei längerem Stehen des Kopfes in der Ebene des Eingangs zum kleinen Becken;
• das Vorhandensein technischer Fehler während der Operation, wie z. B. die Verwendung der Gusakov-Technik anstelle der Derfler-Technik, eine unzureichende Wahl der Gebärmutterinzision (zervikaler oder vaginaler Kaiserschnitt), was zu einer starken Störung der Ernährung der Vorderlippe des Gebärmutterhalses beiträgt; die Verwendung grober manueller Techniken zum Entfernen des Kopfes (erzwungene Entfernung des Kopfes aufgrund eines Risses des Gebärmuttergewebes, Druck auf den Gebärmutterboden, vaginale Hilfsmittel), was zwangsläufig zur Fortsetzung des Einschnitts in den Riss mit dem Übergang zur Rippe der Gebärmutter, dem Gebärmutterhals (mit seiner teilweisen Amputation) oder der Blasenwand führt; in der Regel geht dies mit Blutungen und der Bildung von Hämatomen einher, die eine zusätzliche Blutstillung erfordern, und die Gewebeheilung unter Bedingungen von Hämatomen oder Ischämie (häufige, massive Nähte) erhöht in solchen Fällen die Wahrscheinlichkeit eines Versagens der Nähte an der Gebärmutter erheblich;
• nicht erkannte intraoperative Verletzung der Blase oder der Harnleiter aufgrund von Veränderungen der Topographie (wiederholte Operationen) oder aufgrund eines Verstoßes gegen die Technik zur Entfernung des Kopfes;
• Verletzung der Technik zum Nähen des Einschnitts (Ruptur) an der Gebärmutter, insbesondere häufiges Nähen der Gebärmutter, Nähen von Gewebe und Masse; all dies führt zu Ischämie und Nekrose des unteren Segments;
• Durchführung einer unzureichenden Hämostase, die zur Bildung von Hämatomen im prävesikalen Raum und (oder) Parametrium führt;
• Verwendung von fortlaufender Naht zum Nähen der Gebärmutter, Nähen des Endometriums (Dochteffekt), Verwendung von reaktogenem Material, insbesondere Seide und dickem Katgut, Verwendung traumatischer Schneidnadeln;
• die Dauer der Operation beträgt mehr als 2,5 Stunden;
• das Vorhandensein eines pathologischen Blutverlusts.

Neben dem Infektionsfaktor und den provozierenden Risikofaktoren ist die Verringerung der Schutz- und Anpassungsfähigkeit der Mütter von nicht geringer Bedeutung für die Entwicklung postpartaler Komplikationen. Während einer Schwangerschaft, auch einer unkomplizierten, tritt infolge einer physiologischen Immundepression ein sogenannter vorübergehender partieller Immundefekt auf, dessen Kompensation bei einer vaginalen Entbindung erst am 5.-6. Tag der postpartalen Periode und nach einem Kaiserschnitt am 10. Tag erfolgt. Schwangerschaftskomplikationen, extragenitale Erkrankungen, komplizierte Wehen, abdominale Entbindung und pathologischer Blutverlust tragen zu einer noch stärkeren Abnahme der immunologischen Reaktivität des Körpers der Frau bei, was zum Fortschreiten eitrig-septischer Erkrankungen führen kann.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]