Vorzeitige Wehen

Laut WHO ist eine Frühgeburt die Geburt eines Kindes zwischen der 22. und 37. Schwangerschaftswoche (also 259 Tage nach der letzten Menstruation). Auslöser sind ein vorzeitiger Blasensprung, Infektionen und Schwangerschaftspathologien. Die Diagnose wird anhand klinischer Daten gestellt.

Die Behandlung umfasst Bettruhe, Tokolytika (bei verlängerter Schwangerschaft) und Glukokortikoide (bei einer Schwangerschaft unter 34 Wochen). Antistreptokokken-Antibiotika werden ohne Abwarten eines negativen Kulturergebnisses verabreicht. Vorzeitige Wehen können durch einen vorzeitigen Blasensprung, eine Chorioamnionitis oder eine aufsteigende Gebärmutterinfektion verursacht werden; die häufigste Ursache für solche Infektionen sind Streptokokken der Gruppe B. Vorzeitige Wehen können bei Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie oder Eklampsie, Plazentaerkrankungen, Pyelonephritis oder bestimmten sexuell übertragbaren Krankheiten auftreten; oft ist die Ursache unbekannt. Zervixkulturen werden angelegt, um die bei der klinischen Untersuchung festgestellten Ursachen zu bestätigen.

In unserem Land gilt als Frühgeburt die Geburt eines Kindes zwischen der 28. und 37. Schwangerschaftswoche (vom 196. bis 259. Tag nach Beginn der letzten Menstruation). Spontane Schwangerschaftsabbrüche zwischen der 22. und 27. Woche werden einer separaten Kategorie zugeordnet, die nicht mit Frühgeburten zusammenhängt. Die Daten des Kindes im Todesfall werden nicht in die Indikatoren für die perinatale Mortalität einbezogen, wenn das Kind 7 Tage nach der Geburt nicht überlebt hat. Dies führt zu gewissen Unterschieden in den statistischen Daten russischer und ausländischer Autoren.

Frühgeburten, definiert als Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche (GW) +0, sind ein zentrales Problem in der Geburtshilfe und der wichtigste Risikofaktor für perinatale Morbidität und Mortalität. Im Jahr 2011 wurden in Deutschland 9 % aller Babys vor der 37. GW geboren. Diese Rate ist im Vergleich zu den meisten anderen europäischen Ländern hoch (Abb.); sie ist in den letzten 10 Jahren stabil geblieben, jedoch ist die Rate extremer Frühgeburten, d. h. Geburten vor dem 28. Schwangerschaftsjahr, um 65 % gestiegen. Obwohl die Gründe für diese Entwicklung noch nicht vollständig verstanden sind, lässt sie sich weitgehend auf bekannte demografische Faktoren wie das steigende Alter der Mütter bei der Schwangerschaft und die zunehmende Prävalenz von Diabetes mellitus erklären. [ 1 ]

Die Häufigkeit von Frühgeburten liegt bei 7–10 % aller Geburten. Amerikanischen Autoren zufolge werden 9–10 % der Kinder vor der 37. Woche, 6 % vor der 36. Woche und 2–3 % vor der 33. Woche geboren. Die perinatale Mortalität liegt in 50–70 % der Fälle bei Komplikationen aufgrund der Frühgeburt [4, 53]. In den letzten 30 Jahren ist die Häufigkeit von Frühgeburten stabil geblieben, jedoch hat sich die Prognose für Neugeborene durch die Entwicklung der Neonatologie verbessert.

In der ausländischen Literatur werden Gruppen von Neugeborenen unterschieden:

• mit einem Körpergewicht von 2500 bis 1500 g – Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (LВW);
• mit einem Körpergewicht von weniger als 1500 g – Säuglinge mit sehr geringem Geburtsgewicht (VLВW);
• mit extrem niedrigem Körpergewicht, die eine Risikogruppe für die Entwicklung von Lähmungen, schweren neurologischen Störungen, Blindheit, Taubheit, Funktionsstörungen der Atemwege, des Verdauungs- und Urogenitalsystems darstellen und durch die höchste Sterblichkeitsrate gekennzeichnet sind.

Amerikanischen Autoren zufolge sind 50 % der Neugeborenenverluste auf Neugeborene mit einem Gewicht unter 2500 g zurückzuführen, was nur 1,5 % aller geborenen Kinder entspricht. Britischen Autoren zufolge liegt die Überlebensrate von Kindern mit einem Gewicht unter 1500 g dank der erfolgreichen Neugeborenenversorgung bei etwa 85 %, doch 25 % von ihnen leiden an schweren neurologischen Störungen, 30 % an Hör- und Sehstörungen und 40–60 % an Lernschwierigkeiten.

Zu den Risikofaktoren für eine Frühgeburt zählen der niedrige sozioökonomische Lebensstandard der Frau, ihr Alter (unter 18 und über 30 Jahre), ungünstige Arbeitsbedingungen, starkes Rauchen (mehr als 10 Zigaretten pro Tag), Drogenkonsum (insbesondere Kokain) und die Geburtsgeschichte – eine Vorgeschichte mit einer Frühgeburt erhöht das Risiko ihres Auftretens bei einer nachfolgenden Schwangerschaft um das Vierfache und zwei Frühgeburten um das Sechsfache.

Komplikationen, die zur Entwicklung einer Frühgeburt beitragen:

• intrauterine Infektion (Chorioamnionitis);
• vorzeitiger Blasensprung, mit oder ohne Chorioamnionitis;
• isthmisch-zervikale Insuffizienz;
• Ablösung der normalen oder tiefliegenden Plazenta;
• Faktoren, die zu einer Überdehnung der Gebärmutter führen (Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, Makrosomie bei Diabetes);
• Fehlbildungen der Gebärmutter, Uterusmyome (Störung der räumlichen Verhältnisse, ischämische degenerative Veränderungen im Knoten);
• Infektionen der oberen Harnwege (Pyelonephritis, asymptomatische Bakteriurie);
• chirurgische Eingriffe während der Schwangerschaft, insbesondere an Bauchorganen;
• Verletzungen;
• extragenitale Erkrankungen, die Stoffwechselprozesse bei einer schwangeren Frau stören und zu intrauterinem Leiden des Fötus führen (arterielle Hypertonie, Asthma bronchiale, Hyperthyreose, Herzerkrankungen, Anämie mit einem Hämoglobinspiegel von weniger als 90 g/l);
• Drogensucht, starkes Rauchen.

Etwa 30 % aller Fälle einer spontanen Frühgeburt sind auf eine Infektion zurückzuführen, und bei Kindern, die vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren wurden, wird in 80 % der Fälle eine histologisch nachgewiesene Chorioamnionitis festgestellt.

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Spontane Frühgeburt

Im Hinblick auf die Taktik des Geburtsmanagements ist es wichtig, zwischen spontanen Frühgeburten, die mit regelmäßiger Wehentätigkeit und intakter Fruchtblase beginnen (40–50 %), und Frühgeburten, die mit dem Platzen des Fruchtwassers ohne Wehentätigkeit beginnen (30–40 %), zu unterscheiden.

Induzierte Frühgeburt (20 %)

Sie entstehen in Situationen, in denen ein Schwangerschaftsabbruch aus gesundheitlichen Gründen der Mutter oder des Fötus erforderlich ist. Hinweise der Mutter beziehen sich auf:

• mit schwerer extragenitaler Pathologie, bei der eine Verlängerung der Schwangerschaft eine Gefahr für die Gesundheit der Frau darstellt;
• mit Schwangerschaftskomplikationen: schwere Gestose, Hepatose, Multiorganversagen etc.

Hinweise vom Fötus:

• mit dem Leben unvereinbare fetale Missbildungen;
• vorgeburtlicher Tod des Fötus;
• fortschreitende Verschlechterung des Zustands des Fötus gemäß CTG- und Doppler-Ultraschalldaten, die eine Entbindung, Wiederbelebungsmaßnahmen und Intensivpflege erforderlich machen.

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Der Zweck der diagnostischen Untersuchung besteht darin, Bedingungen zu identifizieren, die eine Frühgeburt begünstigen (aufsteigende Infektion, Plazentainsuffizienz, Veränderungen des Fruchtwassers usw.), sowie eine objektive Beurteilung des Ausmaßes einer bereits begonnenen Frühgeburt (Wehencharakteristik, Auswirkung der Wehen auf den Gebärmutterhals, vorzeitiger Blasensprung). Darüber hinaus ist es notwendig, den Zustand des Fötus zu beurteilen, um festzustellen, ob Wehen erforderlich sind.

Wie erkennt man eine Frühgeburt?

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Ziel aller Eingriffe ist nicht nur die Verlängerung der Schwangerschaft, sondern vielmehr, dem Neugeborenen die besten Überlebenschancen mit möglichst wenigen Komplikationen zu ermöglichen. Je nach klinischer Situation kann daher entweder eine Schwangerschaftsverlängerung oder die Geburt des Kindes die Methode der Wahl sein.

Das wichtigste Ziel ist jedoch in der Regel, die Schwangerschaft um mindestens 48 Stunden zu verlängern, damit die Schwangere in ein hochrangiges Perinatalzentrum verlegt und die fetale Lungenreife mit Glukokortikoiden eingeleitet werden kann. Diese beiden Maßnahmen verbessern nachweislich die Überlebenschancen von Säuglingen, die vor dem 34. Schwangerschaftsalter geboren wurden.

Eine Frühgeburt wird mit folgenden Maßnahmen behandelt:

• Hemmung der Uteruskontraktionen mit Medikamenten - Tokolyse (Indikationen und Kontraindikationen siehe Kasten)
• Gabe von Glukokortikoiden zur Stimulierung der fetalen Lungenreife
• Behandlung lokaler oder systemischer Infektionen mit Antibiotika
• Vermeidung körperlicher Aktivität – Bettruhe und Krankenhausaufenthalt.

Weiterlesen: Frühgeburt - Behandlung

Primärprävention

Das Ziel der Primärprävention besteht darin, die Häufigkeit von Frühgeburten insgesamt zu verringern, indem die allgemeine Gesundheit der Mutter verbessert und Risikofaktoren vor oder während der Schwangerschaft eliminiert werden. [ 14 ]

Allein der Rauchstopp reduziert das Risiko einer Frühgeburt deutlich. Untergewichtige oder adipöse Mütter mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 35 haben hingegen ein deutlich höheres Risiko für eine Frühgeburt. Mütter sollten eine Ernährungsberatung in Anspruch nehmen. Frauen mit stressigen Berufen kann von ihren Ärzten geraten werden, ihr Arbeitspensum zu reduzieren oder sogar vorübergehend mit der Arbeit aufzuhören, um das Risiko einer Frühgeburt zu senken.

Ziel der Sekundärprävention ist die frühzeitige Identifizierung schwangerer Frauen mit erhöhtem Risiko einer Frühgeburt, um diesen Frauen zu helfen, ihre Schwangerschaft auszutragen.

Hauptrisikofaktoren

• Mangelernährung und unzureichende Ernährung.
• Mehrlingsschwangerschaft.
• Alter der Mutter.
• Ungünstige Lebenssituation.
• Frühgeburten oder Fehlgeburten in der Vorgeschichte.

Sekundärpräventionsmaßnahmen

Selbstmessung des vaginalen pH-Werts

Wie ursprünglich von E. Saling beschrieben, kann der vaginale pH-Wert als Marker für eine bakterielle Vaginose verwendet werden, die wiederum das Risiko einer Frühgeburt um das 2,4-fache erhöht. [ 15 ] Bei einem erhöhten pH-Wert werden Antibiotika verschrieben.

Messung der Zervixlänge mittels transvaginalem Ultraschall

Die Nützlichkeit der transvaginalen Zervixlängenmessung zur Beurteilung des Frühgeburtenrisikos wurde in einer strukturierten Analyse von 14 Studien mit insgesamt 2258 Schwangeren gut dokumentiert.[ 16 ] Der akzeptierte Grenzwert für die Zervixlänge liegt bei ≤ 25 bis 24 Schwangerschaftsjahren. Der negative prädiktive Wert eines negativen Tests ist hoch (92 %), sodass Schwangere mit normal verkürztem Gebärmutterhals beruhigt und unnötige therapeutische Maßnahmen vermieden werden können.

Cerclage und vollständiger Verschluss des Geburtskanals

Die Cerclage ist ein häufig durchgeführtes Verfahren zur Stabilisierung und zum mechanischen Verschluss des Zervikalkanals, ähnlich einer Tabaksbeutelnaht. Der von Seiling beschriebene prophylaktische frühzeitige vollständige Verschluss des Geburtskanals soll einer aufsteigenden Infektion vorbeugen, sein Nutzen wurde jedoch in prospektiven randomisierten Studien nicht belegt. Deutsche und ausländische geburtshilfliche Gesellschaften haben keine verbindlichen Empfehlungen zu Indikationen und/oder Technik dieser Eingriffe herausgegeben. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass zumindest für eine bestimmte Gruppe von Risikoschwangeren mit Frühgeburten in der Anamnese und einer kurzen Zervix die perinatale Morbidität und Mortalität signifikant gesenkt werden kann. [ 17 ]

Das Ziel der Sekundärprävention ist … die frühzeitige Identifizierung schwangerer Frauen mit erhöhtem Risiko einer Frühgeburt, um diesen Frauen zu helfen, ihre Schwangerschaft auszutragen.

Progesteronpräparate

Der wichtigste Fortschritt des letzten Jahrzehnts war die Einführung von Progesteronpräparaten zur Vorbeugung von Frühgeburten. Die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt kann sowohl bei Frauen mit Frühgeburten in der Vorgeschichte [ 18 ] als auch bei Frauen mit verkürztem Gebärmutterhals um mehr als 30 % gesenkt werden. [ 19 ]

Progesteron kann auch erfolgreich zur Sekundärprophylaxe nach Tokolyse eingesetzt werden, obwohl bei Zwillingsschwangerschaften kein Nutzen nachgewiesen wurde. Verfügbare Daten stützen die Empfehlung, dass alle schwangeren Frauen mit erhöhtem Risiko in der Anamnese oder aktueller asymptomatischer Zervixinsuffizienz bis zum Ende der 34. Schwangerschaftswoche eine Progesteron-Supplementierung erhalten sollten.