Vorzeitige Wehen - Behandlung

In unserem Land wird die drohende Frühgeburt als Indikation für einen Krankenhausaufenthalt anerkannt.

Wenn eine Schwangerschaftsverlängerung möglich ist, sollte die Behandlung einerseits auf die Unterdrückung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter und andererseits auf die Einleitung der Reifung des fetalen Lungengewebes (in der 28.–34. Schwangerschaftswoche) abzielen. Darüber hinaus ist es notwendig, den pathologischen Prozess zu korrigieren, der die Frühgeburt verursacht hat.

Um tonische und regelmäßige Kontraktionen der Gebärmutter zu stoppen, werden eine komplexe Behandlung und eine individuelle Auswahl der Therapie unter Berücksichtigung der geburtshilflichen Situation eingesetzt.

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Nichtmedikamentöse Behandlung vorzeitiger Wehen

Die bevorzugte Position ist die linke Seite. Sie trägt dazu bei, den Blutfluss wiederherzustellen, die kontraktile Aktivität der Gebärmutter zu reduzieren und den Gebärmuttertonus bei 50 % der schwangeren Frauen mit drohender Frühgeburt zu normalisieren. Anderen Studien zufolge führt längere Bettruhe als einzige Behandlungsmethode nicht zu positiven Ergebnissen.

Es gibt keine überzeugenden Beweise für den Nutzen einer Hydratisierung (erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, Infusionstherapie) zur Normalisierung des fetoplazentaren Blutflusses und zur Verhinderung einer Frühgeburt.

Medikamentöse Behandlung einer Frühgeburt

Bei Vorliegen von Erkrankungen wird der tokolytischen Therapie der Vorzug gegeben. Medikamente der Wahl sind derzeit β-adrenerge Agonisten, Medikament der zweiten Wahl ist Magnesiumsulfat, das eine schnelle und effektive Reduktion der kontraktilen Aktivität des Myometriums ermöglicht.

Beta-adrenerge Agonisten können zur Verzögerung der Geburt eingesetzt werden, wenn mit Glukokortikoiden ein Atemnotsyndrom verhindert werden soll oder wenn die Verlegung der Mutter in ein Perinatalzentrum erforderlich ist, wo die Möglichkeit einer hochqualifizierten Betreuung von Frühgeborenen besteht.

Von den β-adrenergen Agonisten werden Hexoprenalin, Salbutamol und Fenoterol verwendet.

Wirkmechanismus: Stimulation der β2-Adrenorezeptoren der glatten Uterusmuskulatur, was zu einem Anstieg des zyklischen Adenosinmonophosphat-Gehalts und infolgedessen zu einer Verringerung der Calciumionenkonzentration im Zytoplasma der Myometriumzellen führt. Die Kontraktilität der glatten Gebärmuttermuskulatur nimmt ab.

Indikationen und notwendige Bedingungen für die Ernennung von β-adrenergen Agonisten

• Therapie bei drohender und beginnender Frühgeburt.
• Eine intakte Fruchtblase (eine Ausnahme ist die Situation mit Austritt von Fruchtwasser ohne Chorioamnionitis, wenn es notwendig ist, die Wehen um 48 Stunden zu verzögern, um ein fetales Atemnotsyndrom durch die Verwendung von Glukokortikoiden zu verhindern).
• Die Öffnung des Muttermundes darf maximal 4 cm betragen (sonst ist die Therapie wirkungslos).
• Ein lebender Fötus ohne Entwicklungsstörungen.
• Keine Kontraindikationen für die Verwendung von β-adrenergen Agonisten.

Kontraindikationen

Extragenitale Pathologie der Mutter:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Aortenstenose, Myokarditis, Tachyarrhythmie, angeborene und erworbene Herzfehler, Herzrhythmusstörungen);
• Hyperthyreose;
• Winkelblockglaukom;
• insulinabhängiger Diabetes mellitus.

Geburtshilfliche Kontraindikationen:

• Chorioamnionitis (Risiko einer Generalisierung der Infektion);
• Ablösung einer normal oder tief liegenden Plazenta (Risiko der Entwicklung eines Couvelaire-Uterus);
• Verdacht auf ein Uterusnarbenversagen (Risiko eines schmerzlosen Uterusrisses entlang der Narbe);
• Zustände, bei denen eine Verlängerung der Schwangerschaft nicht ratsam ist (Eklampsie, Präeklampsie).

Kontraindikationen für den Fötus:

• mit dem Leben unvereinbare Entwicklungsstörungen;
• vorgeburtlicher Tod;
• Beschwerden, die nicht mit einer Hypertonie des Uterus in Zusammenhang stehen;
• ausgeprägte fetale Tachykardie, die mit den Eigenschaften des Reizleitungssystems des Herzens zusammenhängt.

Nebenwirkungen

• Aus dem Körper der Mutter: Hypotonie, Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Angst, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hyperglykämie, Arrhythmie, Myokardischämie, Lungenödem.
• Vom Fötus/Neugeborenen: Hyperglykämie, Hyperinsulinämie nach der Geburt aufgrund ineffektiver Tokolyse und infolgedessen Hypoglykämie; Hypokaliämie, Hypokalzämie, Darmatonie, Azidose. Bei der Anwendung von Tablettenpräparaten in durchschnittlichen Dosen treten keine Nebenwirkungen auf. Die verwendeten Medikamente.
• Hexoprenalin. Bei drohenden oder beginnenden vorzeitigen Wehen ist es ratsam, mit der intravenösen Tropfinfusion des Arzneimittels mit einer Geschwindigkeit von 0,3 µg pro Minute zu beginnen, d. h. 1 Ampulle (5 ml) wird in 400 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung gelöst und intravenös per Tropf verabreicht, beginnend mit 8 Tropfen pro Minute und schrittweiser Erhöhung der Dosis, bis die kontraktile Aktivität der Gebärmutter nachlässt. Die durchschnittliche Verabreichungsrate beträgt 15–20 Tropfen pro Minute, die Verabreichungsdauer beträgt 6–12 Stunden. 15–20 Minuten vor dem Ende der intravenösen Verabreichung wird mit der oralen Verabreichung des Arzneimittels in einer Dosis von 0,5 mg (1 Tablette) 4–6 mal täglich für 14 Tage begonnen.
• Salbutamol. Intravenöse Tokolyse: Die Geschwindigkeit der intravenösen Verabreichung des Arzneimittels beträgt 10 µg/min und wird dann unter Kontrolle der Verträglichkeit in 10-Minuten-Intervallen schrittweise erhöht. Die maximal zulässige Geschwindigkeit beträgt 45 µg/min. Das Medikament wird 14 Tage lang 4-6 mal täglich mit 2-4 mg oral eingenommen.
• Zur intravenösen Tokolyse werden 2 Ampullen mit 0,5 mg Fenoterol in 400 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung (1 ml - 2,5 µg Fenoterol) verdünnt, die intravenös mit einer Geschwindigkeit von 0,5 µg/min verabreicht wird. Alle 10-15 Minuten wird die verabreichte Dosis erhöht, bis die Wirkung eintritt. Die durchschnittliche Verabreichungsrate beträgt 16-20 Tropfen pro Minute, die Verabreichungsdauer beträgt 6-8 Stunden. 20-30 Minuten vor dem Ende der intravenösen Verabreichung wird das Arzneimittel 14 Tage lang 4-6 mal täglich in einer Dosis von 5 mg (1 Tablette) oral eingenommen.

Es gibt Hinweise darauf, dass die langfristige orale Einnahme von Beta-Adrenozeptoragonisten aufgrund der Desensibilisierung der Rezeptoren ungeeignet ist. Einige ausländische Autoren empfehlen die Anwendung von Tokolytika für 2–3 Tage, also während der Zeit, in der die Prävention des fetalen Distress-Syndroms durchgeführt wird.

Die intravenöse Tokolyse wird durchgeführt, während die Frau auf der linken Seite liegt und unter Herzüberwachung steht.

Während der Infusion von Beta-Adrenozeptor-Agonisten ist Folgendes zu überwachen:

• Herzfrequenz der Mutter alle 15 Minuten;
• mütterlicher Blutdruck alle 15 Minuten;
• Blutzuckerspiegel alle 4 Stunden;
• Volumen der verabreichten Flüssigkeit und Diurese;
• Menge an Blutelektrolyten einmal täglich;
• RR und Lungenzustand alle 4 Stunden;
• der Zustand des Fötus und die Kontraktionsaktivität der Gebärmutter.

Die Häufigkeit von Nebenwirkungen als Ausdruck der Selektivität der Wirkung auf Rezeptoren hängt von der Dosis der Beta-Adrenomimetika ab. Bei Auftreten von Tachykardie und Hypotonie sollte die Verabreichungsrate des Arzneimittels reduziert werden; bei Brustschmerzen sollte die Verabreichung des Arzneimittels abgebrochen werden.

Die Verwendung von Kalziumantagonisten (Verapamil) zur Vorbeugung der Nebenwirkungen von Beta-Adrenozeptor-Agonisten in einer Tagesdosis von 160–240 mg in 4–6 Dosen 20–30 Minuten vor der Einnahme einer Beta-Adrenozeptor-Tablette ist gerechtfertigt.

Die tokolytische Therapie mit Magnesiumsulfat wird bei Kontraindikationen für die Anwendung von Beta-Adrenozeptor-Agonisten oder bei Unverträglichkeit angewendet. Magnesiumsulfat ist ein Antagonist von Calciumionen, die an der Kontraktion der glatten Muskelfasern der Gebärmutter beteiligt sind.

Kontraindikationen:

• intrakardiale Leitungsstörung;
• Myasthenie;
• schwere Herzinsuffizienz;
• chronisches Nierenversagen. Intravenöse Tokolyse mit Magnesiumpräparaten.

Bei vorzeitigem Wehenbeginn wird eine intravenöse Tokolyse mit Magnesiumsulfat nach folgendem Schema durchgeführt: 4–6 g Magnesiumsulfat werden in 100 ml 5%iger Glucoselösung gelöst und 20–30 Minuten vorher intravenös verabreicht. Anschließend wird auf eine Erhaltungsdosis von 2 g/h umgestellt und diese bei Bedarf stündlich um 1 g bis zu einer Maximaldosis von 4–5 g/h erhöht. Die Effektivität der Tokolyse liegt bei 70–90 %.

Bei drohender Frühgeburt wird eine Magnesiumsulfatlösung intravenös per Tropf in einer Menge von 20 ml einer 25%igen Lösung pro 200 ml einer 0,9%igen Natriumchloridlösung oder 5%igen Glucoselösung mit einer Menge von 20 Tropfen pro Minute oder intramuskulär eine 25%ige Lösung 2-mal täglich zu je 10 ml verabreicht.

Die tokolytische Konzentration des Arzneimittels im Serum beträgt 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/l). In den meisten Fällen wird dies bei einer Infusionsrate von 3–4 g/h erreicht.

Bei der Durchführung einer Tokolyse mit Magnesiumsulfat ist Folgendes zu überwachen:

• Blutdruck;
• Urinmenge (nicht weniger als 30 ml/h);
• Kniereflex;
• Atemfrequenz (mindestens 12–14 pro Minute);
• der Zustand des Fötus und die Kontraktionsaktivität der Gebärmutter.

Wenn Anzeichen einer Überdosierung auftreten (Reflexschwäche, verringerte Atemfrequenz), ist Folgendes erforderlich:

• Beenden Sie die intravenöse Verabreichung von Magnesiumsulfat.
• Verabreichen Sie 10 ml einer 10%igen Calciumgluconatlösung intravenös über 5 Minuten.

Nichtsteroidale Antirheumatika haben antiprostaglandinische Eigenschaften. Sie werden bevorzugt, wenn eine schnelle Wirkung für den Transport des Patienten ins Perinatalzentrum erforderlich ist.

Indomethacin wird als rektale Zäpfchen zu 100 mg und anschließend 48 Stunden lang alle 8 Stunden zu 50 mg angewendet. Die orale Anwendung (25 mg alle 4–6 Stunden) ist aufgrund der ulzerogenen Wirkung auf die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts mit Vorsicht zu genießen. Das Medikament hat eine kumulative Wirkung. Bei Bedarf können Sie die Einnahme nach einer 5-tägigen Pause wieder aufnehmen.

Um das Risiko einer Stenose des Arteriengangs beim Fötus und der Entwicklung eines Oligohydramnions zu verringern, ist es notwendig, das Fruchtwasservolumen vor Behandlungsbeginn und dann 48–72 Stunden nach der Therapie zu bestimmen. Wenn ein Oligohydramnion festgestellt wird, sollte die Anwendung von Indomethacin abgebrochen werden. Die Anwendung ist auf ein Gestationsalter von weniger als 32 Wochen bei schwangeren Frauen mit drohender oder beginnender Frühgeburt mit normalem Fruchtwasservolumen beschränkt.

Zu den Kontraindikationen auf Seiten des Fötus zählen verzögertes fetales Wachstum, Nierenanomalien, Oligohydramnion, Herzfehler im Bereich des Truncus pulmonalis und das Zwillingstransfusionssyndrom.

In unserem Land wurde ein Schema für die orale oder rektale Anwendung von Indomethacin entwickelt und wird angewendet. In diesem Fall sollte die Kursdosis 1000 mg nicht überschreiten. Zur Linderung tonischer Uteruskontraktionen wird Indomethacin nach folgendem Schema angewendet: 1. Tag – 200 mg (50 mg 4-mal in Tabletten oder 1 Zäpfchen 2-mal täglich), 2. und 3. Tag 50 mg 3-mal täglich, 4.-6. Tag 50 mg 2-mal täglich, 7. und 8. Tag 50 mg nachts. Wenn eine wiederholte Anwendung erforderlich ist, sollte der Abstand zwischen den Verabreichungen des Arzneimittels mindestens 14 Tage betragen.

Kalziumkanalblocker – Nifedipin – werden zur Wehenhemmung eingesetzt. Die Nebenwirkungen sind mit denen von Magnesiumsulfat vergleichbar und weniger ausgeprägt als die von Beta-Adrenozeptor-Agonisten.

Dosierungsschema.

• Schema 1. 4-mal 10 mg alle 20 Minuten, dann 24 Stunden lang alle 4–8 Stunden 20 mg.
• Schema 2. Initialdosis 30 mg, dann Erhaltungsdosis 20 mg für 90 Minuten, dann, falls eine Wirkung eintritt, 20 mg alle 4–8 Stunden für 24 Stunden.
• Erhaltungsdosis 10 mg alle 8 Stunden (kann langfristig bis zur 35. Schwangerschaftswoche angewendet werden).

Mögliche Komplikationen: Hypotonie (Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen, Hitzegefühl), verminderte uteroplazentare und fetale Durchblutung. Kontraindiziert in Kombination mit Magnesiumpräparaten aufgrund der synergistischen Wirkung auf die Unterdrückung von Muskelkontraktionen, insbesondere der Atemmuskulatur (Atemlähmung möglich).

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Antibakterielle Therapie

Die Wirksamkeit einer antibakteriellen Therapie zur Beendigung drohender Frühgeburten ohne Fruchtwasseraustritt und ohne Anzeichen einer Infektion ist nicht erwiesen.

Eine antibakterielle Therapie hat sich als wirksam bei der Vorbeugung von Frühgeburten erwiesen, wenn bei allen Frauen unabhängig von der Vorgeschichte Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptokokken der Gruppe B und eine asymptomatische Bakteriurie (insbesondere Streptokokken der Gruppe B) nachgewiesen werden.

Die Durchführung einer antibakteriellen Therapie ist gerechtfertigt, wenn bei Patientinnen mit Risikofaktoren für eine Frühgeburt eine bakterielle Vaginose und eine Trichomonas-Vulvovaginitis festgestellt werden.

Bei einer Gonokokkeninfektion wird Cefixim in einer Einzeldosis von 400 mg oder Ceftriaxon intramuskulär in einer Dosis von 125 mg angewendet. Bei allergischen Reaktionen auf die oben genannten Medikamente wird alternativ Spectinomycin in einer Einzeldosis von 2 g intramuskulär angewendet.

Bei einer Chlamydieninfektion werden Medikamente aus der Gruppe der Makrolide eingesetzt. Josamycin wird 7 Tage lang dreimal täglich 500 mg verschrieben. Eine weitere Behandlungsoption ist Erythromycin 7 Tage lang 4-mal täglich 500 mg oder Spiramycin 3 Millionen IE 3-mal täglich über eine Behandlungsdauer von 7 Tagen.

Bakterielle Vaginose gilt als Risikofaktor für Frühgeburten. Die Behandlung einer bakteriellen Vaginose bei Schwangeren sollte im zweiten und dritten Trimester mit hohem Risiko einer Frühgeburt erfolgen (Anamnese mit spätem Schwangerschaftsabbruch und Frühgeburt, Anzeichen einer drohenden Frühgeburt).

Eine bakterielle Vaginose sollte bei Patientinnen mit prädisponierenden Faktoren für eine Frühgeburt behandelt werden, da sie das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs, vorzeitiger Wehen sowie postoperativer und postpartaler infektiöser Komplikationen erhöht.

Im Ausland werden wirksame orale Therapien akzeptiert: Metronidazol 500 mg 2-mal täglich für 7 Tage, Clindamycin 300 mg 2-mal täglich für 7 Tage.

Bei Patientinnen mit diagnostizierter bakterieller Vaginose ohne Anzeichen drohender Frühgeburten erfolgt die lokale Behandlung mit Vaginalzäpfchen mit Metronidazol (500 mg) über 6 Tage und vaginalen Formen von Clindamycin (Creme, Kugeln) über 7 Tage. Bei Frauen mit drohender Frühgeburt oder bei denen das Risiko einer Frühgeburt bei bakterieller Vaginose besteht, werden die Medikamente oral verschrieben.

Der Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie sollte eine obligatorische Untersuchungsmethode sein. Wird eine Bakteriurie festgestellt (mehr als 10 ⁵ KBE/ml), wird bei allen Patienten eine Behandlung durchgeführt.

Wenn eine Bakteriurie festgestellt wird, beginnt die Behandlung mit einer dreitägigen antibakteriellen Therapie, gefolgt von einer monatlichen Urinkultur, um ein mögliches Wiederauftreten der Krankheit zu überwachen.

Die Behandlung von Patienten mit identifizierten Streptokokken der Gruppe B sowie asymptomatischer Bakteriurie mit Streptokokken-Ätiologie erfolgt unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der isolierten Mikroflora, jedoch gelten geschützte Penicilline als Medikamente der Wahl:

• Amoxicillin + Clavulansäure 625 mg 2-mal täglich oder 375 mg 3-mal täglich für 3 Tage;
• Cefuroxim 250–500 mg 2–3-mal täglich für 3 Tage oder Ceftibuten 400 mg 1-mal täglich für 3 Tage;
• Fosfomycin + Trometamol 3 g einmalig.

Wenn zwei aufeinanderfolgende Behandlungen mit etiotropen Antibiotika unwirksam sind, ist eine suppressive Therapie bis zur Entbindung und für zwei Wochen danach angezeigt. In diesem Fall ist es notwendig, komplizierte Formen von Harnwegsinfektionen, vor allem obstruktive Uropathien, auszuschließen.

Suppressive Therapie:

• Fosfomycin + Trometamol 3 g alle 10 Tage oder
• Nitrofurantoin 50–100 mg einmal täglich.

Frauen mit einer Trichomonadeninfektion werden im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft mit einer oralen Einzeldosis von 2 g Metronidazol behandelt. Eine Einzeldosis von 2 g Metronidazol hat sich bei der Eliminierung von Trichomonaden als wirksam erwiesen.

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Einsatz von Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung

Bei 30–40 % aller Frühgeburten kommt es zu einem vorzeitigen Blasensprung.

Bei einem Blasensprung kommt es zwangsläufig zu einer Infektion der Gebärmutterhöhle, allerdings ist das Risiko infektiöser Komplikationen beim Neugeborenen höher als bei der Mutter.

Die Wahrscheinlichkeit, dass nach einem Fruchtwassersprung Wehen einsetzen, hängt direkt vom Gestationsalter ab: Je kürzer das Gestationsalter, desto länger dauert es, bis sich regelmäßige Wehen entwickeln (Latenzzeit). Bereits am ersten Tag nach einem vorzeitigen Blasensprung beginnen spontane Wehen: in 26 % der Fälle bei einem fetalen Gewicht von 500–1000 g, in 51 % der Fälle bei einem fetalen Gewicht von 1000–2500 g, in 81 % der Fälle bei einem fetalen Gewicht von über 2500 g.

Die Verlängerung der wasserfreien Periode ohne klinische Manifestationen einer Infektion fördert die Reifung der fetalen Lunge. Eine Schwangerschaftsverlängerung ist jedoch nur ohne klinische Anzeichen einer Chorioamnionitis möglich. Daher ist eine gründliche Untersuchung der Schwangeren erforderlich, die Folgendes umfasst:

• 3-Stunden-Thermometrie;
• Herzfrequenzmessung;
• Überwachung klinischer Blutuntersuchungen – Leukozytose, Bandkernverschiebung;
• Zervikalkanalkultur auf Streptokokken der Gruppe B, Gonokokken und Chlamydien.

Darüber hinaus wird der Zustand des Fötus überwacht – Bestimmung des Gestationsalters des Fötus, Beurteilung fetometrischer Parameter, Erkennung einer intrauterinen Wachstumsverzögerung des Fötus, CTG.

Die Beurteilung der Kontraktionsaktivität der Gebärmutter und des Zustands ihres Gebärmutterhalses ist für die Festlegung weiterer Behandlungstaktiken für die Patientin von großer Bedeutung.

Wenn keine Anzeichen einer Infektion oder Wehen vorliegen, ist eine Verlängerung der Schwangerschaft möglich, da aktive Behandlungsmaßnahmen (Weheneinleitung) die perinatale Entwicklung verschlechtern.

Eine Entbindung wird angezeigt, wenn:

• mit dem Leben unvereinbare fetale Entwicklungsanomalien;
• Schwangerschaftsdauer mehr als 34 Wochen;
• Verletzung des Zustands des Fötus;
• Chorioamnionitis, wenn eine weitere Verlängerung der Schwangerschaft für die Gesundheit der Mutter gefährlich ist.

Eine antibakterielle Therapie ist bei vorzeitigem Blasensprung und Infektionszeichen (Fieber, Leukozytose, Bandverschiebung in der Leukozytenformel) angezeigt. In dieser Situation wird eine Breitbandantibiotikatherapie in Kombination mit Arzneimitteln mit antianaerober Wirkung (Metronidazol) eingesetzt. Die antibakterielle Therapie trägt dazu bei, die Häufigkeit von Chorioamnionitis und postpartaler Endometritis bei Müttern und bei Kindern zu reduzieren - die Häufigkeit von Lungenentzündung, Sepsis, intraventrikulärer Blutung und bronchopulmonaler Dysplasie.

Bei der Kultivierung von Streptokokken der Gruppe B empfiehlt sich zur Vorbeugung einer Neugeborenensepsis die Gabe eines Antibiotikums während der Wehen: 1–2 g Ampicillin intravenös mit einer Wiederholungsgabe von 1 g nach 4–6 Stunden.

Laut I. Grableet al. (1996) ermöglicht eine solche Behandlung im Falle eines vorzeitigen Blasensprungs eine Verzögerung des Wehenbeginns, um so einem fetalen Distress-Syndrom vorzubeugen.

Die neonatale Mortalität durch Sepsis ist bei einer postnatalen Behandlung fünfmal höher als bei einer intrapartalen Behandlung der Mutter.

Antibakterielle Therapieschemata bei vorzeitigem Blasensprung

Für den vorzeitigen Blasensprung und die beginnende Chorioamnionitis wurden verschiedene Behandlungsschemata vorgeschlagen. Bevorzugt wird in der Regel eine Kombination von Penicillin-ähnlichen Medikamenten (geschützte Penicilline sind die Medikamente der Wahl) mit Makroliden (vor allem Erythromycin). Alternativ werden Cephalosporine der dritten Generation eingesetzt. Bei bakterieller Vaginose und geplantem Kaiserschnitt sollte die Behandlung durch Medikamente mit antianaerober Wirkung (Metronidazol) ergänzt werden. Diese Therapie ist insbesondere in der 28. bis 34. Schwangerschaftswoche gerechtfertigt, da eine Verlängerung der Schwangerschaft die Überlebenschancen des Neugeborenen erhöht.

• Ampicillin 2 g intravenös alle 6 Stunden für 48 Stunden, dann Amoxicillin oral 250 mg alle 8 Stunden in Kombination mit Erythromycin 250 mg alle 6 Stunden intravenös für 48 Stunden, gefolgt von einem Übergang zur oralen Verabreichung mit einer Tagesdosis von 1–2 g.
• Ampicillin + Sulbactam 3 g alle 6 Stunden intravenös für 48 Stunden, dann Amoxicillin + Clavulansäure oral alle 8 Stunden für 5 Tage, Kur 7 Tage.
• Ampicillin 2 g intravenös alle 4–6 Stunden in Kombination mit Erythromycin 500 mg 4-mal täglich (Tagesdosis 2 g).
• Amoxicillin + Clavulansäure 325 mg 4-mal täglich oral oder Ticarcillin + Clavulansäure in Kombination mit Erythromycin in einer Tagesdosis von 2 g.
• Cephalosporine: Cefotaxim, Cefoxitin, Cefoperazon, Ceftriaxon intravenös bis zu 4 g/Tag.
• Bei einer abdominalen Entbindung wird der Therapie zusätzlich Metronidazol intravenös per Infusion in einer Dosis von 500 mg (100 ml) 2–3-mal täglich verabreicht.

Prävention des fetalen Atemnotsyndroms

Nach den Empfehlungen amerikanischer Autoren sollten alle Schwangeren zwischen der 24. und 34. Schwangerschaftswoche mit drohender und beginnender Frühgeburt als Patientinnen in Betracht gezogen werden, bei denen eine vorgeburtliche Prophylaxe des fetalen Atemnotsyndroms mit Glukokortikoiden angezeigt ist, die die Reifung des fetalen Lungensurfactants fördern.

In unserem Land wird die Prävention des fetalen Distress-Syndroms in Schwangerschaftsperioden von 28–34 Wochen durchgeführt.

Die Wirkung der vorgeburtlichen Prävention des fetalen Distress-Syndroms ist erwiesen, ihr Nutzen für das Neugeborene überwiegt das potenzielle Risiko und äußert sich in einer Verringerung der perinatalen Morbidität und Mortalität, der Häufigkeit des Atemnotsyndroms, der Häufigkeit intraventrikulärer und periventrikulärer (ventrikulärer) Blutungen und der Häufigkeit nekrotisierender Enterokolitis.

Wenn die Schwangerschaftsdauer 34 Wochen überschreitet, ist eine Vorbeugung des Atemnotsyndroms nicht angezeigt.

Bei einem vorzeitigen Blasensprung vor der 32. Schwangerschaftswoche werden Glukokortikoide eingesetzt, sofern keine Anzeichen einer Chorioamnionitis vorliegen.

Anzeichen einer Chorioamnionitis sind eine Kombination aus einer mütterlichen Körpertemperatur von 37,8 °C oder mehr und zwei oder mehr der folgenden Symptome:

• mütterliche Tachykardie (mehr als 100 Schläge pro Minute);
• fetale Tachykardie (mehr als 160 Schläge pro Minute);
• Schmerzen in der Gebärmutter beim Abtasten;
• Fruchtwasser mit unangenehmem (fauligem) Geruch;
• Leukozytose (mehr als 15,0 × 10 ⁹ /l) mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links.

Zu den Kontraindikationen einer Glukokortikoidtherapie zählen neben der Chorioamnionitis auch Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, schwere Formen von Diabetes, Nephropathie, aktive Tuberkulose, Endokarditis, Nephritis, Osteoporose und Kreislaufversagen im Stadium III.

Dosierungsschemata: 2 Dosen mit 12 mg Betamethason intramuskulär alle 24 Stunden; 4 Dosen mit 6 mg Dexamethason intramuskulär alle 12 Stunden; optional – 3 intramuskuläre Injektionen von Dexamethason pro Tag zu 4 mg für 2 Tage.

Die optimale Dauer der Prophylaxe beträgt 48 Stunden. Die prophylaktische Wirkung von Glukokortikoiden setzt 24 Stunden nach Therapiebeginn ein und hält 7 Tage an.

Der Nutzen wiederholter Prophylaxe-Kuren ist nicht belegt.

Eine einmalige wiederholte (nach 7 Tagen) Gabe von Glukokortikoiden ist zulässig, wenn die Schwangerschaftsdauer weniger als 34 Wochen beträgt und keine Anzeichen einer fetalen Lungenreife vorliegen.

In unserem Land wird auch die orale Verabreichung von Glukokortikoiden verwendet – Dexamethason 2 mg (4 Tabletten) 4-mal täglich für 2 Tage.

Prognose bei Frühgeburt

Das Überleben von Frühgeborenen wird von einer Reihe von Faktoren bestimmt:

• Schwangerschaftsalter;
• Geburtsgewicht;
• Geschlecht (Mädchen haben eine größere Anpassungsfähigkeit);
• die Art der Lage (die Sterblichkeit bei Steißlage ist 5-7 mal höher als bei Schädellage bei einer Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal);
• Lieferart;
• die Art der Wehen (Risikofaktor – schnelle Wehen);
• Vorhandensein einer vorzeitigen Plazentalösung;
• Schwere der intrauterinen Infektion des Fötus;
• Mehrlingsschwangerschaft.