Postpartale eitrig-septische Erkrankungen

Postpartale eitrig-septische Erkrankungen sind ein ernstes Problem und eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität der Mutter.

Die Häufigkeit eitrig-septischer Erkrankungen nach einem Kaiserschnitt variiert laut verschiedenen Autoren zwischen 2 und 54,3 %. Bei Frauen mit hohem Infektionsrisiko liegt die Häufigkeit entzündlicher Komplikationen bei 80,4 %.

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Die häufigste Komplikation eines Kaiserschnitts ist die Endometritis. Sie ist die Hauptursache für die Generalisierung der Infektion und die Bildung einer unzureichenden Narbe an der Gebärmutter. Die Häufigkeit der Endometritis liegt laut einigen Autoren bei 55 %. In den meisten Fällen lässt sich die Endometritis mit einer angemessenen Behandlung heilen.

Bei einem langwierigen, trägen Verlauf der eitrigen Endomyometritis kommt es zu Mikroabszessen im Nahtbereich, die zu einer Divergenz der Wundränder und zur Ausbildung einer insuffizienten Narbe an der Gebärmutter führen (Spätkomplikationen - sekundäres Versagen der Gebärmutternarbe).

Der Prozess kann sich weiter ausbreiten und zur Bildung einer Panmetritis, eitriger tubo-ovarieller Formationen, einer eitrig-infiltrativen Parametritis, Genitalfisteln, Beckenabszessen, begrenzter Peritonitis und Sepsis führen.

Postpartale Infektionskrankheiten, die in direktem Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt stehen, entwickeln sich 2–3 Tage nach der Geburt bis zum Ende der 6. Woche (42 Tage) und werden durch Infektionen (hauptsächlich bakterieller Natur) verursacht.

Eine im Krankenhaus erworbene Infektion (Krankenhaus, nosokomial) ist jede klinisch manifestierte Infektionskrankheit, die bei einer Patientin während ihres Aufenthalts in einer Geburtsklinik oder innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung aus dieser auftritt, sowie bei medizinischem Personal infolge seiner Arbeit in einer Geburtsklinik.

Die meisten bakteriellen Krankenhausinfektionen treten innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus (Geburt des Kindes) auf. Jeder Infektionsfall sollte jedoch individuell beurteilt werden, abhängig von der Inkubationszeit und der nosologischen Form der Infektion.

Eine Infektion gilt nicht als im Krankenhaus erworben, wenn:

• das Vorliegen einer Infektion beim Patienten während der Inkubationszeit vor der Aufnahme ins Krankenhaus;
• Komplikationen oder Fortbestehen einer Infektion, die der Patient zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts hatte.

Eine Infektion gilt als im Krankenhaus erworben, wenn:

• Kauf in einem Krankenhaus;
• intrapartale Infektion.

Antibiotikaresistenzprofile sind eine Kombination der Resistenzdeterminanten jedes isolierten Mikroorganismenstamms. Sie charakterisieren die biologischen Merkmale des mikrobiellen Ökosystems, das sich im Krankenhaus gebildet hat. Krankenhausstämme von Mikroorganismen weisen Mehrfachresistenzen gegen mindestens fünf Antibiotika auf.

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Ursachen postpartale puruloseptische Erkrankungen

Die Haupterreger geburtshilflicher septischer Komplikationen sind Assoziationen grampositiver und gramnegativer anaerober und aerober Mikroben, wobei die opportunistische Mikroflora überwiegt. In den letzten zehn Jahren haben auch sexuell übertragbare Infektionen der neuen Generation in diesen Assoziationen eine gewisse Rolle gespielt: Chlamydien, Mykoplasmen, Viren usw.

Der Zustand der normalen Mikroflora der weiblichen Geschlechtsorgane spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer eitrig-septischen Pathologie. Es wurde eine hohe Korrelation zwischen bakterieller Vaginose (vaginaler Dysbakteriose) bei Schwangeren und einer Infektion des Fruchtwassers, Schwangerschaftskomplikationen (Chorioamnionitis, Frühgeburt, vorzeitiger Blasensprung, postpartale Endometritis, fetale entzündliche Komplikationen) festgestellt.

Bei Krankenhausinfektionen, die zehnmal häufiger auftreten, ist der exogene Eintrag bakterieller Krankheitserreger von größter Bedeutung. Die Haupterreger nosokomialer Infektionen in der geburtshilflichen und gynäkologischen Praxis sind gramnegative Bakterien, unter denen Enterobakterien (Darmpannochka) am häufigsten vorkommen.

Trotz der großen Vielfalt an Erregern werden in den meisten Fällen einer postpartalen Infektion grampositive Mikroorganismen nachgewiesen (25 %). Staphylococcus aureus – 35 %, Enterococcus spp. – 20 %, Koagulase-negative Staphylokokken – 15 %, Streptococcus pneumoniae – 10 %, andere grampositive – 20 %;

Gramnegative Mikroorganismen (25 %). Escherichia coli – 25 %, Klebsiella/Citrobacter – 20 %, Pseudomonas aeruginosa – 15 %, Enterobacter spp. – 10 %, Proteus spp. – 5 %, andere – 25 %; Candida-Pilze – 3 %; anaerobe Mikroflora – unter Verwendung spezieller Forschungstechniken (20 %); nicht identifizierte Mikroflora – in 25 % der Fälle.

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Pathogenese

Entzündungen sind die normale Reaktion des Körpers auf Infektionen. Sie können als lokale Schutzreaktion auf Gewebeschäden definiert werden, deren Hauptzweck die Zerstörung der verursachenden Mikroorganismen und des geschädigten Gewebes ist. In manchen Fällen reagiert der Körper jedoch mit einer massiven, übermäßigen Entzündungsreaktion auf Infektionen.

Eine systemische Entzündungsreaktion ist eine systemische Aktivierung der Entzündungsreaktion, die auf die funktionelle Unmöglichkeit der Mechanismen zurückzuführen ist, die Ausbreitung von Mikroorganismen und ihren Abfallprodukten aus dem lokalen Schadensbereich zu begrenzen.

Derzeit wird das Konzept des „systemischen Entzündungsreaktionssyndroms“ (SIRS) als universelle Reaktion des körpereigenen Immunsystems auf starke Reizstoffe, einschließlich Infektionen, betrachtet. Im Falle einer Infektion sind solche Reizstoffe Toxine (Exo- und Endotoxine) und Enzyme (Hyaluronidase, Fibrinolysin, Kollagenase, Proteinase), die von pathogenen Mikroorganismen produziert werden. Einer der stärksten Auslöser der SIRS-Reaktionskaskade sind Lipopolysaccharide (LPS) aus den Membranen gramnegativer Bakterien.

Grundlage von SIRS ist die Bildung einer übermäßig großen Anzahl biologisch aktiver Substanzen – Zytokine (Interleukine (IL-1, IL-6), Tumornekrosefaktor (TMFa), Leukotriene, γ-Interferon, Endotheline, Plättchenaktivierender Faktor, Stickstoffmonoxid, Kinine, Histamine, Thromboxan A2 usw.), die eine pathogene Wirkung auf das Endothel haben (Störung von Gerinnungsprozessen, Mikrozirkulation), die Gefäßpermeabilität erhöhen, was zu Gewebeischämie führt.

Es gibt drei Entwicklungsstadien von SIRS (RS Bone, 1996):

• Stadium I – lokale Produktion von Zytokinen; als Reaktion auf eine Infektion spielen entzündungshemmende Mediatoren eine schützende Rolle, zerstören Mikroben und sind am Wundheilungsprozess beteiligt;
• Stadium II – Freisetzung einer kleinen Menge Zytokine in den systemischen Blutkreislauf; gesteuert durch entzündungshemmende Mediatorsysteme, Antikörper, wodurch die Voraussetzungen für die Zerstörung von Mikroorganismen, die Wundheilung und die Aufrechterhaltung der Homöostase geschaffen werden;
• Stadium III – generalisierte Entzündungsreaktion; die Menge der Entzündungskaskadenmediatoren im Blut steigt maximal an, ihre destruktiven Elemente beginnen zu dominieren, was zu einer Störung der Endothelfunktion mit allen Folgen führt.

Eine generalisierte Entzündungsreaktion (SIRS) auf eine eindeutig identifizierte Infektion wird als Sepsis definiert.

Zu den möglichen Ursachen einer postpartalen Infektion, die bereits vor der Schwangerschaft bestehen können, gehören:

• Infektion der oberen Atemwege, insbesondere bei Vollnarkose;
• Infektion der Epiduralmembranen;
• Thrombophlebitis, untere Extremitäten, Becken, Venenkatheterisierungsstellen;
• Harnwegsinfektion (asymptomatische Bakteriurie, Blasenentzündung, Pyelonephritis);
• septische Endokarditis;
• Blinddarmentzündung und andere Infektionen nach Operationen.

Zu den günstigen Faktoren für die Entwicklung postpartaler infektiöser Komplikationen gehören:

• Kaiserschnitt. Das Vorhandensein von Nahtmaterial und die Bildung eines Herdes ischämischer Nekrose infizierten Gewebes sowie ein Einschnitt in die Gebärmutter schaffen ideale Bedingungen für septische Komplikationen;
• verlängerte Wehen und vorzeitiger Blasensprung, die zu einer Chorioamnionitis führen;
• Gewebetrauma bei vaginaler Entbindung: Anwendung einer Geburtszange, Dammschnitt, wiederholte vaginale Untersuchungen während der Wehen, intrauterine Manipulationen (manuelle Entfernung der Plazenta, manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle, Innenrotation des Fötus, interne Überwachung des Zustands des Fötus und der Gebärmutterkontraktionen usw.);
• Infektionen der Fortpflanzungsorgane;
• niedriges soziales Niveau verbunden mit schlechter Ernährung und unzureichender Hygiene.

Die Ursachen für die Generalisierung der Infektion können sein:

• falsche Operationstaktik und unzureichender Umfang des chirurgischen Eingriffs;
• falsche Wahl des Volumens und der Komponenten der antibakteriellen, entgiftenden und symptomatischen Therapie;
• verringerte oder veränderte Immunreaktivität des Makroorganismus;
• das Vorhandensein einer schweren Begleiterkrankung;
• das Vorhandensein antibiotikaresistenter Mikroorganismenstämme;
• Fehlen jeglicher Behandlung.

Symptome postpartale puruloseptische Erkrankungen

Eine postpartale Infektion ist überwiegend eine Wundinfektion. In den meisten Fällen liegt der primäre Fokus in der Gebärmutter, wo der Bereich der Plazenta nach der Plazentalösung eine große Wundfläche darstellt. Infektionen von Damm-, Vaginal- und Gebärmutterhalsrupturen sind möglich. Nach einem Kaiserschnitt kann sich eine Infektion in der Operationswunde der vorderen Bauchdecke entwickeln. Toxine und Enzyme, die von Mikroorganismen produziert werden, die die Wundinfektion verursacht haben, können an jeder Stelle des primären Fokus in das Gefäßbett gelangen.

Somit kann jede bedingt begrenzte, durch die Schutzreaktion lokalisierte postpartale Infektion zur Ursache der Sepsisentwicklung werden.

Charakteristisch sind allgemeine klinische Manifestationen einer Entzündungsreaktion;

• lokale Entzündungsreaktion: Schmerzen, Hyperämie, Schwellung, lokaler Temperaturanstieg, Funktionsstörung des betroffenen Organs;
• Allgemeine Körperreaktion: Hyperthermie, Fieber. Anzeichen einer Vergiftung (allgemeine Schwäche, Tachykardie, Blutdruckabfall, Tachypnoe) weisen auf die Entwicklung eines SIRS hin.

Formen

In den GUS-Staaten wird seit vielen Jahren die Klassifikation von SV Sazonov-AB Bartels verwendet, wonach verschiedene Formen der postpartalen Infektion als separate Stadien eines dynamischen infektiösen (septischen) Prozesses betrachtet und in begrenzte und weit verbreitete unterteilt werden. Diese Klassifikation entspricht nicht dem modernen Verständnis der Pathogenese der Sepsis. Die Interpretation des Begriffs "Sepsis" hat sich durch die Einführung eines neuen Konzepts - des "systemischen Entzündungsreaktionssyndroms" - erheblich verändert.

Die moderne Klassifikation postpartaler eitrig-entzündlicher Erkrankungen geht von ihrer Unterteilung in bedingt begrenzte und generalisierte Formen aus. Bedingt begrenzt sind Eiterung der postpartalen Wunde, Endometritis und Mastitis. Generalisierte Formen werden durch Peritonitis, Sepsis und septischen Schock repräsentiert. Das Vorliegen einer systemischen Entzündungsreaktion bei einer Frau in den Wehen mit einer bedingt begrenzten Form der Erkrankung erfordert eine intensive Überwachung und Behandlung wie bei einer Sepsis.

Eine postpartale Infektion tritt am wahrscheinlichsten auf, wenn die Körpertemperatur 48–72 Stunden nach der Entbindung über 38 °C steigt und Schmerzen in der Gebärmutter auftreten. In den ersten 24 Stunden nach der Entbindung ist in der Regel ein Anstieg der Körpertemperatur zu beobachten. Bei etwa 80 % der Frauen mit einem Anstieg der Körpertemperatur in den ersten 24 Stunden nach der vaginalen Entbindung treten keine Anzeichen einer Infektion auf.

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD-10 (1995) führt unter der Überschrift „Postpartale Sepsis“ auch folgende postpartale Infektionskrankheiten auf:

085 Postpartale Sepsis

Nach der Geburt:

• Endometritis;
• Fieber;
• Bauchfellentzündung;
• Septikämie.

086.0 Infektion einer chirurgischen Geburtswunde

Infiziert:

• Kaiserschnittwunde nach der Geburt;
• Dammnaht.

086.1 Sonstige Infektionen des Genitaltrakts nach der Geburt

• Zervizitis nach der Geburt
• Vaginitis

087.0 Oberflächliche Thrombophlebitis in der postpartalen Phase

087.1 Tiefe Phlebothrombose in der postpartalen Phase

• Tiefe Venenthrombose in der postpartalen Phase
• Beckenthrombophlebitis in der postpartalen Phase

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Diagnose postpartale puruloseptische Erkrankungen

Folgende Daten werden bei der Diagnose berücksichtigt:

• Klinik: Untersuchung der beschädigten Oberfläche, Beurteilung klinischer Symptome, Beschwerden, Anamnese;
• Labor: allgemeine Blutuntersuchung (Leukogramm), allgemeine Urinuntersuchung, bakteriologische Untersuchung des Exsudats, Immunogramm;
• instrumentell: Ultraschall.

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Verhütung

Die wichtigsten Methoden zur Vorbeugung eitriger Komplikationen nach einem Kaiserschnitt sind:

• Identifizierung von Risikogruppen;
• Anwendung rationaler Operationstechniken und geeigneten Nahtmaterials;
• Durchführung einer perioperativen antibakteriellen Prophylaxe (ein- bis dreimalige Gabe von Medikamenten) je nach Risikograd.

Bei geringem Infektionsrisiko erfolgt die Prophylaxe durch einmalige intraoperative (nach Abklemmen der Nabelschnur) Gabe von Cefazolin (2,0 g) oder Cefuroxim (1,5 g).

Bei mäßigem Risiko ist die intraoperative Anwendung (nach dem Abklemmen der Nabelschnur) von Augaentin in einer Dosis von 1,2 g ratsam. Bei Bedarf (Kombination mehrerer Risikofaktoren) wird das Arzneimittel in der gleichen Dosis (1,2 g) zusätzlich in der postoperativen Phase verabreicht - 6 und 12 Stunden nach der ersten Anwendung. Mögliche Optionen: Cefuroxim 1,5 g + Metrogyl 0,5 g intraoperativ (nach dem Abklemmen der Nabelschnur) und bei Bedarf Cefuroxim 0,75 g + Metrogyl 0,5 g 8 und 16 Stunden nach der ersten Verabreichung.

Bei hohem realen Komplikationsrisiko - prophylaktische antibakterielle Therapie (5 Tage) in Kombination mit APD der Gebärmutterhöhle (der Eileiter wird intraoperativ eingeführt); Schaffung optimaler Bedingungen für die Reparatur der postoperativen Zone; frühzeitige angemessene und wirksame Behandlung der Endometritis nach einem Kaiserschnitt.

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