Primäres Engwinkelglaukom: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Ein Engwinkelglaukom, das sich bei prädisponierenden Formen der Iris entwickelt, wird als primärer Engwinkelglaukom bezeichnet. Die Pathologie kann einen akuten, subakuten und sekundär chronischen Engwinkelverschluss mit Pupillenblock oder flacher Iris aufweisen. Allen Formen des Engwinkelglaukoms liegt eine mechanische Blockade des Kammerwasserabflusses durch das Trabekelwerk durch den peripheren Teil der Iris zugrunde. Beim primären akuten, subakuten und chronischen Engwinkelglaukom drückt relativ hoher Druck hinter der Iris diese nach vorne. Bei der flachen Form wird die Iris durch gedrehte Ziliarfortsätze nach vorne gedrückt.

Der Begriff „primär“ ist irreführend, da er einen unbekannten Mechanismus impliziert, obwohl der Mechanismus der Krankheitsentwicklung tatsächlich klar ist. Diese Definition wird jedoch weiterhin verwendet und unterscheidet das primäre Glaukom vom sekundären Engwinkelglaukom, wie z. B. neovaskulären, neoplastischen und anderen Formen.

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Epidemiologie des primären Winkelblockglaukoms

Bei Patienten weißer Abstammung beträgt die Prävalenz eines Engwinkelglaukoms 2 %, und die Inzidenz eines akuten Engwinkelglaukoms beträgt 0,1 %. Bei Eskimos ist die Inzidenz dieser Erkrankung 40-mal höher. Das akute Engwinkelglaukom tritt bei der schwarzen Bevölkerung seltener auf; sie entwickelt häufiger ein chronisches Engwinkelglaukom. Bei Menschen asiatischer Abstammung ist die Inzidenz eines akuten Engwinkelglaukoms höher als bei der weißen Abstammung, jedoch niedriger als bei Eskimos. Das Verhältnis des akuten Engwinkelglaukoms bei Frauen zu Männern beträgt drei zu vier. Die höchste Prävalenz der Erkrankung nach Alter liegt bei 55-65 Jahren. Risikofaktoren sind Hyperopie und eine kleine Vorderkammer.

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Pathophysiologie des primären Winkelblockglaukoms

Der Druck des Irissigkeitsschließmuskels auf die vordere Linsenkapsel führt zu einem Druckanstieg hinter der Iris. Bei anfälligen Personen wölbt sich die Iris nach vorne, wodurch sich das Trabekelwerk schließt. Infolgedessen steigt der Augeninnendruck. Der Kontakt der Pupille mit der Linse und der Druckanstieg hinter der Iris werden als relativer Pupillenblock bezeichnet. Bei einem sehr ausgeprägten relativen Pupillenblock und sehr engem Winkel ist das Trabekelwerk vollständig blockiert, der Augeninnendruck steigt stark an und es entsteht ein akutes Winkelblockglaukom. Bei einem schwachen relativen Pupillenblock, einem engen, aber nicht geschlossenen Winkel und einem nur kleinen Block des Trabekelwerks steigt der Augeninnendruck sehr langsam an, oft über viele Jahre. Dieser Prozess wird als chronischer primärer Winkelblock bezeichnet. Das subakute Winkelblockglaukom liegt hinsichtlich seiner Entwicklungszeit zwischen akut und chronisch, je nachdem, wie lange es dauert, bis der Augeninnendruck ansteigt.

Symptome des primären Winkelblockglaukoms

Akuter Winkelverschluss

Die Symptome reichen von leichter einseitiger Sehschwäche und Schmerzen bis hin zu starken Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Schwitzen. Diese Symptome verschlimmern sich meist abends. Auslöser können Müdigkeit, schlechte Beleuchtung, Stress und längere Naharbeit sein.

Subakuter Winkelverschluss

Zu den Symptomen eines subakuten Winkelblocks gehören intermittierende Schmerzattacken und verschwommenes Sehen. Symptome treten bei schwacher Beleuchtung, Stress, Müdigkeit und Arbeiten in Augennähe auf. Schlaf kann den Beginn eines Anfalls unterbrechen. Dieser Zustand kann mit einer Migräne verwechselt werden.

Chronischer Winkelblock

Typisch ist die Symptomfreiheit. Bei vollständig geschlossenem Winkel steigt der Druck stark an und der Patient kann über Schmerzen klagen.

Diagnose des primären Winkelblockglaukoms

Biomikroskopie und Gonioskopie

Akuter Winkelverschluss

Bei der Untersuchung des betroffenen Auges werden eine leicht erweiterte Pupille, eine ausgeprägte mesjunktivale Injektion, ein Hornhautödem und eine flache Vorderkammer festgestellt. Die Iris befindet sich häufig in der Position einer klassischen Bombage. Der Augeninnendruck kann 80 mmHg erreichen. Leichte und präzise Suspension und Opaleszenz sind häufig sichtbar. Die Gonioskopie ist aufgrund des Hornhautödems oft schwierig. Wenn möglich, ist die Iris sichtbar und bedeckt das Trabekelwerk.

Eine sorgfältige Untersuchung des zweiten Auges ist notwendig, da es fast immer ebenfalls eine flache Vorderkammer mit engem Winkel aufweist.

Subakuter Winkelverschluss

Das betroffene Auge kann ruhig sein oder eine leichte Bindehautinjektion, Zellsuspension und Opaleszenz aufweisen, wenn der Anfall erst kürzlich erfolgte. Die Vorderkammer kann etwas flach sein, und eine leichte Form von Irisbombing ist möglich. Die Gonioskopie zeigt einen engen, aber nicht geschlossenen Winkel.

Chronischer Winkelblock

Das Auge ist meist ruhig, der Winkel ist leicht verengt. Die Gonioskopie zeigt einen engen Winkel mit ausgedehnten peripheren vorderen Synechien. In leichteren Fällen ist das Trabekelwerk in kleinen Bereichen des Winkels sichtbar.

Hinterer Pol

Akuter Winkelverschluss

Bei Beginn eines erhöhten Augeninnendrucks ist die Sehnervenpapille geschwollen und hyperämisch. Ein länger anhaltender Anfall führt zu einer Papillenblässe mit Gesichtsfeldeinschränkungen, die in keinem Verhältnis zur Exkavation der Sehnervenpapille (OND) stehen.

Wenn der Augeninnendruck höher ist als der diastolische Druck, wird im Sehnervenkopf ein arterieller Puls festgestellt. Übersteigt der Augeninnendruck den Perfusionsdruck der zentralen Netzhautarterie, entsteht eine Netzhautischämie.

Subakuter Winkelverschluss

Bei häufigen Anfällen über einen längeren Zeitraum dehnt sich die Papillenaushöhlung aus.

Chronischer Winkelblock

Typische Veränderungen, die mit einer länger anhaltenden Erhöhung des Augeninnendrucks einhergehen, sind an der Sehnervenpapille zu beobachten.

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Behandlung des primären Winkelblockglaukoms

Akuter Winkelverschluss

Um Anfälle eines akuten Engwinkelglaukoms zu stoppen, ist die Beseitigung des relativen Pupillenblocks notwendig. Obligatorische Behandlung ist eine periphere Iridektomie, die weitere Anfälle von Druckanstieg verhindert.

Bei der Kompression (Gonioskopie mit Kompression) des zentralen Hornhautbereichs mit einer Zeiss-Linse kommt es gelegentlich zu einer Öffnung des Winkels, was zu einem vorübergehenden Druckanstieg in der Vorderkammer und einer mechanischen Öffnung des Winkels führt.

Der Anfall kann pharmakologisch durch Einwirkung auf den Schließmuskel oder Dilatator der Iris unterbrochen werden. In diesem Fall bewegt sich der Schließmuskel der Iris von der Linsenoberfläche in die kritische Zone von 4-5 mm, aber diese Methode ist nicht immer erfolgreich und kann die Situation durch weitere Verstärkung des relativen Pupillenblocks verschlimmern. Darüber hinaus wird der Anfall mit Hilfe von Medikamenten unterbrochen, die die Produktion von Kammerwasser und osmotischen Mitteln unterdrücken, was den Augeninnendruck senkt und den Glaskörper dehydriert, wodurch sich die Iris-Linsen-Membran nach hinten verschieben kann. Infolgedessen ändert sich die Hydrodynamik, die zur Entwicklung des relativen Pupillenblocks geführt hat.

Die häufigste Behandlungsmethode ist die anfängliche Drucksenkung mit osmotischen Medikamenten und Mitteln, die die Produktion von Intraokularflüssigkeit reduzieren. Nach dem Verschwinden des Hornhautödems wird eine periphere Laser-Iridotomie durchgeführt.

Subakuter Winkelverschluss

Die Hauptbehandlungsmethode ist die periphere Laser-Iridotomie.

Chronischer Winkelblock

Die Behandlung umfasst eine periphere Laser-Iridotomie, um einen weiteren Winkelverschluss zu verhindern. Möglicherweise ist das Trabekelwerk bereits geschädigt, und trotz einer funktionierenden Iridotomie bleibt der Augeninnendruck hoch, sodass die weitere Einnahme augeninnendrucksenkender Medikamente erforderlich ist.