Psychophysikalische Methoden zur Untersuchung des Augeninnendrucks bei Glaukom

Psychophysiologische Tests beziehen sich im weitesten Sinne auf die subjektive Beurteilung der Sehfunktion. Klinisch gesehen bezeichnet der Begriff bei Glaukompatienten die Perimetrie zur Beurteilung des peripheren Sehens. Da periphere Sehstörungen beim Glaukom im Vergleich zum zentralen Sehen früher auftreten, ist die Gesichtsfelduntersuchung sowohl für diagnostische als auch für therapeutische Zwecke nützlich. Wichtig ist, dass der Begriff „peripheres Sehen“ nicht immer die äußere Peripherie meint. Tatsächlich treten die meisten Gesichtsfelddefekte beim Glaukom parazentral (innerhalb von 24° vom Fixationspunkt) auf. Unter peripherem Sehen ist alles außer der zentralen Fixation (d. h. mehr als 5–10° vom Zentrum entfernt) zu verstehen.

Die dargestellten Informationen dienen der Veranschaulichung repräsentativer Modelle der Gesichtsfelder beim Glaukom und stellen keine umfassende Diskussion der Perimetrie dar. Es gibt Literatur, die sich ausschließlich mit einer detaillierteren Beschreibung der Perimetrie befasst, sowie Atlanten mit perimetrischen Daten.

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Diagnose

Die automatisierte monochromatische Gesichtsfelduntersuchung im Rahmen der Erstuntersuchung eines Patienten mit Glaukomverdacht ist wichtig für die Diagnose einer glaukomatösen Sehnervschädigung. Gesichtsfeldanomalien sind wichtig für die Lokalisierung von Läsionen entlang des gesamten Sehnerventrakts von der Netzhaut bis zu den Okzipitallappen des Gehirns. Glaukomatöse Gesichtsfelddefekte sind in der Regel mit einer Sehnervschädigung verbunden.

Es ist sehr wichtig zu beachten, dass sogenannte Sehnervenfelddefekte (d. h. Defekte, die durch eine Schädigung des Sehnervs entstehen) allein nicht diagnostisch für ein Glaukom sind. Sie sollten im Zusammenhang mit dem charakteristischen Erscheinungsbild des Sehnervs und der Anamnese betrachtet werden. Augeninnendruckwerte, Gonioskopieergebnisse und Daten der Untersuchung des vorderen Augenabschnitts können helfen, den spezifischen Glaukomtyp zu bestimmen. Alle Optikusneuropathien (anteriore ischämische Optikusneuropathien, kompressive Optikusneuropathien usw.) führen zur Entstehung von Sehnervenfelddefekten.

Wichtig ist auch, dass das Fehlen von Sehnervenfelddefekten die Diagnose eines Glaukoms nicht ausschließt. Obwohl sich die automatisierte achromatische statische Gesichtsfeldmessung 2002 als „Goldstandard“ zur Beurteilung der Sehnervenfunktion etabliert hat, ist die Sensitivität dieser Methode zur Erkennung von Ganglienzellverlusten noch immer begrenzt. Klinische und experimentelle Daten deuten darauf hin, dass die frühesten mit dieser Methode erkannten Gesichtsfelddefekte einem Verlust von etwa 40 % der Ganglienzellen entsprechen.

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Einführung

Die automatisierte achromatische statische Gesichtsfeldmessung in Verbindung mit einer seriellen Sehnervenuntersuchung bleibt der „Goldstandard“ der Glaukomüberwachung. Um den Sehnerv vor den schädlichen Auswirkungen eines erhöhten Ophthalmostatus zu schützen, versuchen Wissenschaftler, einen Zielwert für den Augeninnendruck zu erreichen. Der Zielwert für den Augeninnendruck ist ein empirisches Konzept, da sein Wert unabhängig bestimmt werden muss. Mithilfe der automatisierten achromatischen statischen Gesichtsfeldmessung und der seriellen Sehnervenuntersuchung lässt sich feststellen, ob der empirisch erreichte Druck den Sehnerv wirksam schützt.

Beschreibung

Die Perimetrie dient der Bestimmung der Sehgrenze an einer bestimmten Stelle im Gesichtsfeld. Die Sehgrenze ist definiert als die minimale Lichtstärke, die an einer bestimmten Stelle im Gesichtsfeld wahrgenommen wird (Netzhautempfindlichkeit). Die Sehgrenze unterscheidet sich von der niedrigsten Lichtenergie, die die Photorezeptorzellen der Netzhaut stimuliert. Die Perimetrie basiert auf dem subjektiven Empfinden des Patienten hinsichtlich dessen, was er sehen kann. Somit ist die Sehgrenze ein „psychophysischer Test“ – ein bestimmtes Maß an kognitiver und intraretinaler Wahrnehmung.

Die höchste Sehgrenze ist charakteristisch für die zentrale Sehgrube, die das Zentrum des Gesichtsfeldes bildet. Zur Peripherie hin nimmt die Sensibilität ab. Ein dreidimensionales Modell dieses Phänomens wird oft als „Sehhügel“ bezeichnet. Das Gesichtsfeld eines Auges beträgt 60° nach oben, 60° nach nasal, 75° nach unten und 100° nach temporal.

Es gibt zwei Hauptmethoden der Perimetrie: die statische und die kinetische. Historisch wurden zunächst verschiedene Formen der kinetischen Perimetrie entwickelt, die in der Regel manuell durchgeführt werden. Ein visueller Reiz bekannter Größe und Helligkeit wird von der Peripherie über die Sichtgrenze hinaus ins Zentrum bewegt. An einem bestimmten Punkt passiert er den Punkt, an dem das Subjekt ihn wahrnimmt. Dies ist die Grenze des Sehvermögens an dieser Stelle. Die Untersuchung wird mit Reizen unterschiedlicher Größe und Helligkeit fortgesetzt, wodurch eine topografische Karte der „Sichtinsel“ erstellt wird. Goldmann versuchte, eine Karte des gesamten Sichtfelds zu erstellen.

Bei der statischen Gesichtsfeldprüfung werden visuelle Reize unterschiedlicher Größe und Helligkeit an festen Punkten präsentiert. Obwohl es viele verschiedene Methoden zur Bestimmung der Sehgrenze gibt, folgen die meisten einem Grundprinzip. Der Untersuchende beginnt die Perimetrie mit der Präsentation von Reizen hoher Helligkeit und präsentiert dann in bestimmten Abständen Reize geringerer Helligkeit, bis der Patient sie nicht mehr wahrnimmt. Anschließend wird der Test üblicherweise wiederholt, wobei Reize mit zunehmender Helligkeit in kürzeren Abständen präsentiert werden, bis der Patient den Reiz erneut nicht mehr wahrnimmt. Die resultierende Lichthelligkeit stellt die Sehgrenze in diesem Gesichtsfeldbereich dar. In der Regel ist die statische Gesichtsfeldprüfung automatisiert; weiße Reize werden auf weißem Hintergrund präsentiert, daher der Name der Methode – automatisierte achromatische statische Gesichtsfeldprüfung. Es gibt viele Geräte, die diesen Test durchführen, darunter Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus und Dicon. In unserer Arbeit bevorzugen wir das Humphrey-Gerät.

Es wurden viele Forschungsalgorithmen entwickelt, wie beispielsweise Full Vision Limit, FASTPAC, STATPAC, Swedish Interactive Vision Limit Algorithm (SITA) usw. Sie unterscheiden sich in der Dauer und geringfügig in der Tiefe des Gesichtsfelddefekts.

Häufige Gesichtsfelddefekte bei Patienten mit Glaukom

Beim Glaukom liegen die Defekte im Sehnerv und lokal in der Lamina cribrosa. Bei der Untersuchung des Gesichtsfeldes zeigen sich die Defekte relativ spezifisch, was mit der Anatomie der retinalen Nervenfaserschicht zusammenhängt. Diese Schicht besteht aus Axonen von Ganglienzellen und verläuft durch den Sehnerv zum lateralen Kniehöcker.

Die Axone der Ganglienzellen nasal der Sehnervenpapille verlaufen direkt in die Papille; Läsionen des Sehnervs, die Fasern aus dieser Region betreffen, verursachen einen temporalen Keildefekt. Die Axone der Ganglienzellen temporal des Sehnervs biegen in diesen hinein. Die Linie zwischen der zentralen Sehnervengrube und dem Sehnerv wird als horizontale Naht bezeichnet. Ganglienzellen oberhalb dieser Naht biegen nach oben ab und senden Fasern in die supratemporale Region des Sehnervs. Die Fasern der Ganglienzellen temporal des Sehnervs und unterhalb der horizontalen Naht verlaufen in die entgegengesetzte Richtung.

Läsionen des Sehnervs, die Fasern aus der temporalen Region des Nervs betreffen, führen gleichzeitig zu nasalen Stufen und bogenförmigen Defekten. Nasale Stufen werden nicht nur aufgrund ihrer nasalen Lage so genannt, sondern auch, weil sich solche Defekte im Bereich des horizontalen Meridians befinden. Die horizontale Naht bildet die anatomische Grundlage dieser Defekte. Bogenförmige Defekte werden aufgrund ihres Aussehens so genannt. Nasale Stufen und bogenförmige Defekte sind deutlich häufiger als temporale keilförmige Defekte. Mit fortschreitendem Glaukom können mehrere Defekte im selben Auge auftreten.