Rhesuskonflikt in der Schwangerschaft - Behandlung

Betreuung schwangerer Frauen (Allgemeine Bestimmungen)

Management nicht immunisierter schwangerer Frauen

• Die Antikörpertiter sollten monatlich bestimmt werden.
• Wenn in irgendeinem Stadium der Schwangerschaft Rhesus-Anti-D-Antikörper nachgewiesen werden, sollte die schwangere Frau wie eine schwangere Frau mit Rhesus-Immunisierung behandelt werden.
• Liegt keine Isoimmunisierung vor, wird der Schwangeren in der 28. Schwangerschaftswoche ein Anti-Rh 0 (D)-Immunglobulin verabreicht.
• Wurde in der 28. Schwangerschaftswoche eine Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe durchgeführt, hat die Bestimmung von Antikörpern im Blut der Schwangeren keine klinische Bedeutung.

Behandlung von Rh-immunisierten (sensibilisierten) schwangeren Frauen

Nicht-invasive Methoden zur Beurteilung des Schweregrads des fetalen Zustands

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Ultraschalldiagnostik

Die genaueste Diagnose der ödematösen Form der hämolytischen Erkrankung des Fötus wird durch Ultraschall gestellt. Ohne Wassersucht gibt es keine zuverlässigen Kriterien, um Anzeichen einer schweren Anämie beim Fötus zu erkennen.

Bei einem schweren Hydrops fetalis ist folgendes zu beachten:

• Hydroperikard (eines der frühen Anzeichen);
• Aszites und Hydrothorax in Kombination mit Polyhydramnion sind ein sehr ungünstiges prognostisches Zeichen;
• Kardiomegalie;
• Schwellung der Kopfhaut (besonders ausgeprägt) und der Haut der Extremitäten;
• schlechte Kontraktilität und verdickte Wände der Herzkammern;
• erhöhte Echogenität des Darms aufgrund einer Schwellung seiner Wände;
• hypertrophierte und verdickte Plazenta aufgrund von Ödemen, Plazentastruktur ist homogen;
• eine ungewöhnliche Fötusstellung, bekannt als „Buddha-Pose“, bei der die Wirbelsäule und die Gliedmaßen des Fötus vom aufgeblähten Bauch weggedrückt werden;
• eine allgemeine Abnahme der motorischen Aktivität, die typisch für einen Fötus ist, der an einer schweren hämolytischen Erkrankung leidet.

Die folgenden Ultraschallzeichen weisen auf den Schweregrad der hämolytischen Erkrankung des Fötus hin:

• Erweiterung der Nabelvene (mehr als 10 mm), einschließlich einer Vergrößerung des Durchmessers ihres intrahepatischen Abschnitts;
• Zunahme der vertikalen Größe der Leber (im Vergleich zur Schwangerschaftsnorm);
• Verdickung der Plazenta (um 0,5–1,0 cm oder mehr);
• Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit im absteigenden Teil der fetalen Aorta (die Geschwindigkeit ändert sich umgekehrt proportional zum fetalen Hämoglobinspiegel);
• Erhöhung der maximalen systolischen Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie des Fötus.

Bei Anämie kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie, was mit dem Schweregrad der Anämie korreliert. Die Sensitivität der Methode beträgt 100 %, die Wahrscheinlichkeit falsch positiver Ergebnisse bei der Vorhersage einer mittelschweren und schweren fetalen Anämie liegt bei 12 %. Eine Blutflussgeschwindigkeit von 1,69 MoM weist auf eine schwere Anämie beim Fötus hin, 1,32 MoM auf eine mittelschwere Anämie, die keine Bluttransfusion erfordert. Anderen Forschern zufolge bedarf der diagnostische Wert dieses Parameters weiterer Untersuchungen.

Um erste Anzeichen einer fetalen hämolytischen Erkrankung zu erkennen, empfiehlt sich ab der 18. bis 20. Woche eine Ultraschalluntersuchung. Vor diesem Zeitpunkt werden Ultraschallsymptome einer fetalen hämolytischen Erkrankung in der Regel nicht festgestellt. Wiederholte Ultraschalluntersuchungen werden in der 24.–26., 30.–32., 34.–36. Woche und unmittelbar vor der Entbindung durchgeführt. Der Zeitpunkt der Wiederholungsuntersuchungen wird für jede Schwangere individuell festgelegt. Bei Bedarf wird der Untersuchungsabstand auf 1–2 Wochen verkürzt, bei schweren Formen der fetalen hämolytischen Erkrankung wird alle 1–3 Tage eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

In manchen Situationen ist die Ultraschallmethode die einzige Möglichkeit, den Zustand des Fötus zu überwachen. Dies gilt insbesondere bei Fruchtwasseraustritt, wenn keine technischen Möglichkeiten für eine Amniozentese oder Cordozentese bestehen, wenn das Fruchtwasser mit Blut oder Mekonium verunreinigt ist oder wenn die Patientin invasive Verfahren ablehnt.

Der funktionelle Zustand des Fötus bei schwangeren Frauen mit Rh-Sensibilisierung wird mittels Kardiotokographie und biophysikalischem Profil des Fötus beurteilt. Diese Untersuchungen können ambulant von der 30. bis 32. Schwangerschaftswoche bis zur Entbindung durchgeführt werden. Bei Anzeichen einer chronischen Hypoxie sollte täglich eine Überwachung durchgeführt werden, um eine Verschlechterung des Zustands des Fötus frühzeitig zu erkennen.

Im CTG zeigen sich charakteristische Veränderungen einer fetalen Hypoxie, deren Schweregrad mit zunehmender hämolytischer Erkrankung des Fötus zunimmt. Die Registrierung einer sinusförmigen Kurve im CTG weist auf eine ödematöse Form der hämolytischen Erkrankung und einen extrem schweren Zustand des Fötus hin.

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Amniozentese

Wird bei einer bisher nicht immunisierten Schwangeren eine Immunisierung in signifikanten Titern nachgewiesen, ist der nächste diagnostische Schritt eine Amniozentese. Die Amniozentese ermöglicht die Diagnose des Schweregrads der hämolytischen Anämie beim Fötus, da die Bilirubinkonzentration im Fruchtwasser die Intensität der auftretenden Hämolyse widerspiegelt.

Indikationen für Amniozentese

• belastete Geburtsgeschichte (vor, während oder nach der Geburt auftretender Tod von Kindern aufgrund schwerer Formen von Bluthochdruck);
• die Anwesenheit von Kindern, die aufgrund von Bluthochdruck einer Blutaustauschtransfusion (EBT) unterzogen wurden;
• Erkennung von Ultraschallmarkern von GBP;
• Antikörpertiterwert 1:16 oder höher.

Da eine hämolytische Erkrankung des Fötus selten vor der 22.–24. Schwangerschaftswoche auftritt, ist eine Amniozentese vor diesem Zeitpunkt nicht sinnvoll.

Die Methode der Wahl ist die ultraschallgesteuerte Amniozentese, um ein Trauma der Plazenta oder der Nabelschnur zu vermeiden. Ein Trauma führt zu Blutungen beim Fötus und der Mutter, was den Immunisierungsgrad erhöht.

Das entstandene Fruchtwasser (10–20 ml) wird rasch in ein dunkles Gefäß überführt und nach Zentrifugation und Filtration einer spektrophotometrischen Analyse unterzogen.

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Spektrophotometrie

Eine Methode zur Identifizierung und quantitativen Analyse von Substanzen. Die Methode basiert auf der Abhängigkeit der optischen Dichte (OD) einer Substanzlösung von der Wellenlänge des durch sie hindurchtretenden Lichts.

Normalerweise verläuft die Veränderung des OP des Fruchtwassers in Abhängigkeit von der Wellenlänge des durchgelassenen Lichts in einer glatten Kurve mit maximaler Absorption bei kurzer Wellenlänge. Bei erhöhtem Bilirubingehalt im Fruchtwasser zeigen die OP-Werte einen Absorptionspeak bei 450 nm, dessen Peakgröße proportional zum Pigmentgehalt ist. Der Abweichungswert ist Delta OP (Delta OP-450) – die Differenz zwischen dem ermittelten Wert und dem OP-Wert im Absorptionsdiagramm des normalen Fruchtwassers bei gleicher Wellenlänge (450 nm). Delta OP-450 ist direkt proportional zur Konzentrationszunahme von Bilirubinderivaten im Fruchtwasser.

Verunreinigungen, die einen niedrigen Peak verursachen und das Erscheinungsbild der Kurve verzerren können: Blut erzeugt scharfe Peaks bei 415, 540 und 580 nm, Mekonium erzeugt einen Absorptionspeak bei 412 nm.

Zur Auswertung von Spektralphotogrammen wurden verschiedene Systeme vorgeschlagen und eingesetzt – die Lily-Skala, die Fred-Skala usw. Sie ermöglichen die Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung beim Fötus und die Wahl der richtigen Behandlungstaktik – konservative Methode, Frühgeburt oder intrauterine Transfusionen. Die Lily-Skala kann jedoch den Schweregrad der hämolytischen Erkrankung im dritten Schwangerschaftstrimester vorhersagen; im zweiten Trimester ist die Sensitivität gering. Darüber hinaus können sowohl sehr schwere fetale Läsionen als auch schwache, initiale Anzeichen diagnostiziert werden.

Es gibt 3 Prognosezonen (gemäß der Lily-Skala).

• Zone I (untere Zone). Der Fötus ist in der Regel unbeschädigt und wird mit einem Nabelschnurbluthämoglobinwert über 120 g/l geboren (normalerweise 165 g/l). In dieser Situation ist keine Frühgeburt erforderlich.
• Zone II (mittel). Eine Frühgeburt wird erst durchgeführt, wenn der Bilirubinspiegel die Grenze der gefährlichen Zone III erreicht oder der Fötus die 32. Schwangerschaftswoche erreicht. Der Hämoglobinspiegel im Nabelschnurblut beträgt üblicherweise 80–120 g/l. Eine Frühgeburt ist in folgenden Fällen angezeigt:
  • die fetalen Lungen sind reif;
  • der vorherige intrauterine Tod des Fötus ereignete sich im gleichen Zeitraum;
  • ein starker Anstieg des Delta OP-450 auf 0,15 und höher.
• Zone III (oben). Ein pränataler Tod des Feten ist innerhalb von 7–10 Tagen möglich. Eine Bluttransfusion sollte durchgeführt werden, andernfalls sollte eine Entbindung erfolgen. Der Hämoglobinspiegel im Nabelschnurblut liegt üblicherweise unter 90 g/l. Eine absteigende OP-450-nm-Kurve nach der 2. oder 3. Untersuchung ist ein gutes prognostisches Zeichen. Liegen die Delta-OP-450-nm-Werte in Zone I, sind keine weiteren Eingriffe erforderlich.

Der Wert der optischen Dichte von Bilirubin kann auch mit einem Photoelektrokolorimeter (PEC) bestimmt werden. Mit einem PE mit einer Wellenlänge von 450 nm kann Fruchtwasser ab der 34. bis 35. Schwangerschaftswoche untersucht werden. Eine optische Dichte von Bilirubin unter 0,1 relativen Einheiten weist auf das Fehlen einer fetalen Erkrankung hin. Ein Anstieg der optischen Dichte von Bilirubin tritt bei der Entwicklung von Bluthochdruck auf: Werte von 0,1–0,15 weisen auf einen leichten Krankheitsgrad hin, 0,15–0,2 auf einen mittelschweren, PE von über 0,2 weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer schweren Form von GBP hin, was auf die Notwendigkeit einer Entbindung hinweist.

Die Bilirubinkonzentration ist ein indirekter Indikator für Hämolyse und Anämie beim Fötus. Genauere Informationen können durch eine direkte Untersuchung des fetalen Blutes mittels Cordozentese gewonnen werden.

Die Blutentnahme aus der Nabelschnur erfolgt mit einer transabdominal eingeführten Aspirationsnadel unter Ultraschallkontrolle.

Mit der Methode können folgende Indikatoren beim Fötus bestimmt werden:

• Blutgruppe und Rhesusfaktor;
• Hämoglobin und Hämatokrit;
• Antikörper, die mit fetalen roten Blutkörperchen assoziiert sind (direkte Coombs-Reaktion);
• Bilirubin;
• Retikulozytenzahl;
• Molkenproteingehalt;
• KOS.

Wenn der Fötus Rh-negatives Blut hat, werden während der Schwangerschaft keine weiteren Tests durchgeführt. Die Cordozentese ist besonders wichtig bei Frauen mit vorheriger Rh-Immunisierung, wenn der Antikörperspiegel kein Kriterium für die Beurteilung des Schweregrads der hämolytischen Erkrankung des Fötus sein kann (bei hohen Antikörpertitern kann der Fötus dennoch Rh-negativ sein).

Ultraschalldiagnostik, die Beurteilung der Blutflussgeschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie sowie die Ergebnisse der Amniozentese und Cordozentese ermöglichen in den meisten Fällen die Entwicklung der richtigen Behandlungstaktik. Der Behandlungsplan richtet sich nach dem Gestationsalter, dem Zustand des Fötus und dem Umfang der perinatalen Versorgung in der jeweiligen Einrichtung (Möglichkeit intrauteriner Bluttransfusionen und Pflege von Frühgeborenen).

Taktiken zur Schwangerschaftsbewältigung in Abhängigkeit vom Untersuchungsergebnis

• Liegt bei der Patientin ein Delta OP von 450 nm in Zone III oder ein fetaler Hämatokritwert unter 30 % vor oder liegen im Ultraschall Hinweise auf einen Hydrops fetus vor, sollte die Entbindung nach der 34. Schwangerschaftswoche erfolgen.
• Bei einer Schwangerschaftsdauer von weniger als 34 Wochen ist bei ähnlichen Indikatoren entweder eine intrauterine Bluttransfusion oder eine Entbindung erforderlich.

Die endgültige Entscheidung sollte auf Grundlage der Beurteilung der fetalen Lungenreife, der Geburtsanamnese, des Anstiegs des Bilirubinspiegels im Fruchtwasser sowie der Möglichkeiten der Perinatalmedizin getroffen werden. Sind intrauterine Bluttransfusionen nicht möglich, sollte ein Atemnotsyndrom 48 Stunden lang mit Kortikosteroiden verhindert werden. Ein Entbindungsversuch kann 48 Stunden nach der ersten Kortikosteroidgabe erfolgen. Es ist zu beachten, dass die Delta-459-nm-Werte nach der Kortikosteroidgabe sinken, der Arzt sollte dies jedoch nicht als Zeichen einer Besserung des Krankheitsverlaufs werten.

Wenn die Schwangerschaftsdauer weniger als 34 Wochen beträgt, die Lungen des Fötus noch nicht ausgereift sind und die Möglichkeit einer intrauterinen Bluttransfusion besteht, wird mit der Durchführung dieser begonnen.

Methoden zur Durchführung intrauteriner Bluttransfusionen

Es gibt zwei Methoden zur Durchführung intrauteriner Bluttransfusionen: intraperitoneal – Einführung der Erythrozytenmasse direkt in die Bauchhöhle des Fötus (diese Methode wird derzeit praktisch nicht verwendet); intravaskulär – Einführung der Erythrozytenmasse in die Nabelvene.

Die intravaskuläre Transfusion ist die Methode der Wahl, da sie ein geringeres Komplikationsrisiko bietet und den Schweregrad der Anämie sowie die Wirksamkeit der Behandlung überwacht. Darüber hinaus ist bei intravaskulären Transfusionen ein längeres Intervall zwischen den Transfusionen möglich und die Geburt kann bis zum Erreichen eines reiferen Gestationsalters des Fötus hinausgezögert werden.

Intravaskuläre Bluttransfusion

Technik. Unter Ultraschallkontrolle werden die Position des Fötus und die Punktionsstelle der Nabelvene bestimmt. Mit einer 20- oder 22-Gauge-Nadel wird die Nabelvene transabdominal unter Ultraschallkontrolle nahe ihrem Abgang von der Plazenta punktiert. Um den Fötus zu immobilisieren, werden ihm Muskelrelaxantien intravaskulär (über die Nabelvene) oder intramuskulär verabreicht.

Die Bluttransfusion erfolgt mit einer Anfangsrate von 1–2 ml/min und wird schrittweise auf 10 ml/min erhöht. Vor und nach der Erythrozytentransfusion wird der fetale Hämatokrit bestimmt. Der endgültige Hämatokritwert entscheidet über die Angemessenheit der Bluttransfusion. Der gewünschte endgültige Hämatokritwert (nach der Transfusion) beträgt 45 %. Bei schwerer fetaler Anämie mit einem Hämatokritwert unter 30 % ermöglichen Transfusionen die Aufrechterhaltung eines für das jeweilige Gestationsalter nahezu normalen Hämatokritwerts (45–50 %).

Anforderungen an rote Blutkörperchen: Blutgruppe 0, Rh-negativ, getestet und negativ auf Hepatitis B, C, Cytomegalovirus und HIV, kompatibel mit Mutter und Fötus, in Kochsalzlösung gewaschen, um das Risiko einer Viruskontamination zu minimieren.

Der Abstand zwischen den Transfusionen hängt vom Hämatokritwert nach der Transfusion ab und beträgt durchschnittlich 2–3 Wochen.

Eine intravaskuläre Bluttransfusion bietet:

• Unterdrückung der fetalen Produktion roter Blutkörperchen (als Reaktion auf eine geringere Anzahl Rh-positiver Zellen wird die Stimulation des mütterlichen Immunsystems verringert);
• die Schwangerschaft bis zu einem reiferen Gestationsalter des Fötus verlängern und Komplikationen im Zusammenhang mit extremer Frühgeburtlichkeit vorbeugen.

Komplikationen:

• fetaler Tod (ohne fetalen Hydrops in 0–2 % der Fälle, mit fetalem Hydrops in 10–15 % der Fälle);
• fetale Bradykardie in 8 % der Fälle;
• Amnionitis in 0,5 % der Fälle;
• Blutungen aus der Einstichstelle in 1 % der Fälle;
• vorzeitiger Blasensprung in 0,5 % der Fälle. Komplikationen lassen sich nur schwer beurteilen, da schwerkranke Föten behandelt werden.

Das Fortschreiten oder die Rückbildung eines Hydrops fetalis kann mittels Ultraschall überwacht werden, wodurch die Indikation für eine erneute Transfusion gestellt werden kann. In 60–70 % der Fälle ist nach 2–3 Wochen eine erneute Transfusion erforderlich. Eine Amniozentese ist nach einer intrauterinen Bluttransfusion von geringem Nutzen, da das Fruchtwasser in der Regel mit Blut kontaminiert ist. In diesem Fall ist ein falsch erhöhter Bilirubinspiegel im Fruchtwasser möglich.

Eine Entbindung sollte nur dann versucht werden, wenn das Risiko einer Frühgeburt geringer ist als das Risiko einer intrauterinen Transfusion. Typischerweise ist dies bis zur 34. Schwangerschaftswoche der Fall. Ein Kaiserschnitt ist die optimale Entbindungsmethode bei Hydrops und schwerer fetaler Anämie, wenn ein hohes Risiko einer Beeinträchtigung während der Wehen besteht. Ein neonatales Team mit Blut für eine Austauschtransfusion sollte bei der Entbindung anwesend sein.