Rhabdomyolyse

Wenn von Rhabdomyolyse die Rede ist, handelt es sich meist um ein Syndrom, das durch die Zerstörung quergestreifter Muskeln entsteht. Dieser Prozess führt wiederum zur Freisetzung von Muskelzellabbauprodukten und zur Bildung von freiem sauerstoffbindendem Protein, Myoglobin, im Blutkreislauf. „Rhabdomyolyse“ bedeutet wörtlich, dass der Körper eine massive Zerstörung von Muskelzellstrukturen erfährt. [ 1 ]

Myoglobin ist eine spezifische Proteinsubstanz der Skelett- und Herzmuskulatur. Im normalen Muskelgewebe fehlt dieses Protein im Blut. Bei pathologischen Veränderungen beginnt Myoglobin beim Eintritt in den Blutkreislauf toxisch zu wirken, und seine großen Moleküle „verstopfen“ die Nierentubuli und verursachen deren Nekrose. Die Konkurrenz mit Erythrozytenhämoglobin um die Verbindung mit Lungensauerstoff und der fehlende Sauerstofftransport zum Gewebe führen zu einer Verschlechterung der Gewebeatmung und zur Entwicklung von Hypoxie. [ 2 ]

Epidemiologie

Das Rhabdomyolyse-Syndrom wird diagnostiziert, wenn erhöhte Kreatinkinasewerte im Plasma über 10.000 Einheiten/Liter (Normalbereich: 20–200 Einheiten/Liter) festgestellt werden. Es ist zu beachten, dass intensive körperliche Aktivität einen moderaten Anstieg der Werte auf 5.000 Einheiten/Liter verursachen kann, was mit Muskelnekrosen aufgrund ungewöhnlicher Überlastung einhergeht.

Die Intensität des schädigenden Prozesses nimmt in den ersten 24 Stunden nach dem Training oder einem anderen schädigenden Faktor zu. Der Höhepunkt tritt etwa im Zeitraum von 24 bis 72 Stunden auf, danach tritt eine allmähliche Verbesserung ein – über mehrere Tage (bis zu einer Woche).

Menschen jeden Alters und Geschlechts sind anfällig für die Krankheit, besonders gefährdet sind jedoch untrainierte Sportler mit unzureichender körperlicher Grundfitness.

Ursachen Rhabdomyolyse

Obwohl Rhabdomyolyse am häufigsten durch ein direktes Trauma verursacht wird, kann der Zustand auch durch Medikamente,[ 3 ] die Einwirkung von Toxinen, Infektionen,[ 4 ] Muskelischämie,[ 5 ] Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen, genetische Erkrankungen, körperliche Betätigung[ 6 ],[ 7 ] oder längere Bettruhe und Temperaturbedingungen wie das maligne Neuroleptika-assoziierte Syndrom (NMS) und die maligne Hyperthermie (MH)[8 ] verursacht werden.

Es gibt keine einzelne Ursache für die Entstehung der Krankheit: Meistens gibt es viele und sie sind vielfältig. Eine der Ursachen ist beispielsweise die metabolische Myopathie. Es handelt sich um eine Reihe von Erbkrankheiten, die ein gemeinsames Merkmal haben – die Myoglobinurie. Zu den weiteren gemeinsamen Merkmalen zählt der fehlende Energietransport zu den Muskeln, der durch eine Störung des Glukosestoffwechsels sowie des Fett-, Glykogen- und Nukleosidstoffwechsels hervorgerufen wird. Infolgedessen kommt es zu einem ATP-Mangel im Gewebe und in der Folge zum Abbau der Muskelzellstrukturen.

Ein weiterer Grund kann eine übermäßige körperliche Überlastung sein. Eine Rhabdomyolyse während des Trainings kann entstehen, wenn die Überlastung mit erhöhter Temperatur und Feuchtigkeitsmangel im Körper einhergeht.

Andere häufige Ursachen: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• schwere Muskelverletzungen, Crush-Syndrom;
• Emboliesyndrom, Thrombose;
• Kompression der Blutgefäße;
• Schockzustände;
• anhaltender epileptischer Anfall (Status epilepticus);
• Tetanus;
• Hochspannungsstromschlag, Blitzeinschlag;
• Überhitzung aufgrund erhöhter Körpertemperatur; [ 12 ]
• allgemeine Blutvergiftung;
• maligne Neurolepsie;
• malignes hyperthermisches Syndrom;
• Alkohol- und Surrogatintoxikationen, Vergiftungen mit Pflanzen-, Schlangen- und Insektengiften.
• Infektionen. Legionellen werden mit bakterieller Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht.[ 13 ] Auch virale Infektionen werden mit der Entstehung von Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht, am häufigsten Influenzaviren der Typen A und B.[ 14 ],[ 15 ] Es wurden auch Fälle von Rhabdomyolyse durch andere Viren beschrieben, wie HIV,[ 16 ] Coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr-Virus,[ 18 ] Cytomegalovirus,[ 19 ] Herpes-simplex-Virus,[ 20 ] Varizella-Zoster-Virus[ 21 ] und West-Nil-Virus.[ 22 ]

Eine medikamenteninduzierte Rhabdomyolyse tritt bei Amphetaminen, Statinen, Neuroleptika und einigen anderen Medikamenten auf. Myopathie und Rhabdomyolyse treten besonders häufig bei Statinen auf. Beispielsweise kann Simvastatin starke Muskelschmerzen, Muskelschwäche und einen deutlichen Anstieg der Kreatinkinase-Werte verursachen.

Rhabdomyolyse tritt sowohl isoliert als auch in Kombination mit akutem Nierenversagen auf, Todesfälle sind jedoch selten. Das Erkrankungsrisiko steigt vor dem Hintergrund der hohen Aktivität von Statinen im Blutserum. In dieser Situation sind die Risikofaktoren:

• Alter über 65 Jahre;
• dem weiblichen Geschlecht angehören;
• Hypothyreose;
• Nierenversagen.

Die Entwicklung einer Rhabdomyolyse hängt auch mit der Dosierung von Statinen zusammen. Beispielsweise ist bei einer Tagesdosis von weniger als 40 mg die Inzidenz der Erkrankung deutlich geringer als bei der Einnahme von mehr als 80 mg des Arzneimittels. [ 23 ]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer muskulären Rhabdomyolyse erhöhen, gehören:

• Wassermangel im Körper, Dehydration;
• Sauerstoffmangel in den Muskeln;
• Training bei hohen Lufttemperaturen oder hoher Körpertemperatur;
• Sport treiben bei akuten Virusinfektionen der Atemwege, vor dem Hintergrund einer Alkoholvergiftung sowie während der Behandlung mit bestimmten Medikamenten – beispielsweise Analgetika.

Rhabdomyolyse tritt besonders häufig bei Sportlern auf, die zyklische Sportarten wie Langstreckenlauf, Triathlon und Marathonlauf betreiben.

Pathogenese

Unabhängig von der ursprünglichen Ursache sind die nachfolgenden Schritte, die zur Rhabdomyolyse führen, entweder eine direkte Schädigung der Myozyten oder eine Unterbrechung der Energieversorgung der Muskelzellen.

Während der normalen Muskelphysiologie im Ruhezustand halten Ionenkanäle (einschließlich Na+/K+-Pumpen und Na+/Ca2+-Kanäle) auf der Plasmamembran (Sarkolemm) niedrige intrazelluläre Na+- und Ca2+-Konzentrationen sowie hohe K+-Konzentrationen in der Muskelfaser aufrecht. Muskeldepolarisation führt zu einem Einstrom von Ca2+ aus den im sarkoplasmatischen Retikulum gespeicherten Reserven in das Zytoplasma (Sarkoplasma), was durch die Kontraktion des Aktin-Myosin-Komplexes zur Kontraktion der Muskelzellen führt. Alle diese Prozesse sind auf die Verfügbarkeit ausreichender Energie in Form von Adenosintriphosphat (ATP) angewiesen. Daher führt jede Schädigung der Ionenkanäle, sei es durch direkte Schädigung der Myozyten oder durch eine verminderte Verfügbarkeit von ATP zur Energiegewinnung, zu einer Störung des intrazellulären Elektrolytgleichgewichts.

Bei Muskelschäden oder ATP-Mangel kommt es zu einem übermäßigen intrazellulären Zustrom von Na+ und Ca2+. Der Anstieg des intrazellulären Na+ führt zu Wassereinlagerungen in der Zelle und zerstört die Integrität des intrazellulären Raums. Länger anhaltende hohe intrazelluläre Ca2+-Werte führen zu einer anhaltenden Myofibrillationskontraktion, die den ATP-Mangel weiter verstärkt. Darüber hinaus aktivieren die erhöhten Ca2+-Werte Ca2+-abhängige Proteasen und Phospholipasen, was die Zellmembranlyse und weitere Schäden an Ionenkanälen fördert. Das Endergebnis dieser Veränderungen im Muskelzellmilieu ist eine entzündliche, myolytische Kaskade, die Muskelfasernekrose verursacht und Muskelinhalt in den Extrazellulärraum und den Blutkreislauf freisetzt.[ 24 ]

Als Hauptpunkte der Mechanismen der Rhabdomyolyseentwicklung gelten die folgenden:

• Der Myozytenstoffwechsel ist in den Strukturen der quergestreiften Muskulatur gestört. Eine übermäßige Überlastung der Myozyten führt zu einem erhöhten Wasser- und Natriumeinstrom in das Sarkoplasma, was zu Ödemen und Zellzerstörung führt. Kalzium gelangt anstelle von Natrium in die Zelle. Hohe Konzentrationen an freiem Kalzium führen zu Zellkontraktionen, was zu Energiemangel und Zellzerstörung führt. Gleichzeitig wird die enzymatische Aktivität aktiviert und aktive Sauerstoffformen produziert, was das Bild der Muskelschädigung weiter verschlimmert.
• Der Reperfusionsschaden nimmt zu: Alle toxischen Substanzen gelangen massenhaft in den Blutkreislauf und es kommt zu einer schweren Form der Vergiftung.
• Im geschlossenen Raum des Muskelbetts steigt der Druck stark an, was die Schädigung verschlimmert und zum Absterben von Muskelfasern führt. Periphere Nerven werden irreversibel geschädigt und es entsteht ein Kompartmentsyndrom.

Infolge der oben genannten Prozesse werden die Nierentubuli durch Myoglobin blockiert, und es entwickelt sich ein akutes Nierenversagen. Muskelgewebenekrose und eine weitere Aktivierung des Entzündungsprozesses führen zu Flüssigkeitsansammlungen in den betroffenen Strukturen. Ohne Unterstützung entwickelt der Patient Hypovolämie und Hyponatriämie. Eine schwere Form der Hyperkaliämie kann zum Tod durch Herzstillstand führen.

Symptome Rhabdomyolyse

Die Rhabdomyolyse reicht von einer asymptomatischen Erkrankung mit erhöhten Kreatinkinasewerten bis hin zu einem lebensbedrohlichen Zustand, der mit extrem erhöhten Kreatinkinasewerten, Elektrolytstörungen, akutem Nierenversagen (ARF) und disseminierter intravaskulärer Gerinnung einhergeht.[ 25 ]

Klinisch manifestiert sich die Rhabdomyolyse durch eine Trias von Symptomen: Myalgie, Schwäche und Myoglobinurie, die sich durch teefarbenen Urin manifestiert. Diese Symptombeschreibung kann jedoch irreführend sein, da die Trias nur bei <10 % der Patienten auftritt und >50 % der Patienten nicht über Muskelschmerzen oder -schwäche klagen, sondern das erste Symptom eine Verfärbung des Urins ist.

Experten unterteilen die Symptome der Rhabdomyolyse in leichte und schwere Ausprägungen. Von einer schweren Form spricht man, wenn es vor dem Hintergrund einer Niereninsuffizienz zu Muskelzerstörungen kommt. In leichten Fällen entwickelt sich kein akutes Nierenversagen.

Die ersten Anzeichen eines Verstoßes sehen folgendermaßen aus:

• Es tritt Muskelschwäche auf;
• der Urin wird dunkler als gewöhnlich, was auf eine drohende Nierenfunktionsstörung hinweist und als eines der Hauptsymptome einer Rhabdomyolyse gilt;
• Die Skelettmuskulatur schwellen an und wird schmerzhaft. [ 26 ]

Vor dem Hintergrund einer unzureichenden Nierenfunktion verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Patienten plötzlich. Das klinische Bild wird durch folgende Symptome ergänzt:

• Gliedmaßen schwellen an;
• die Menge der ausgeschiedenen Flüssigkeit ist stark reduziert, was zu Anurie führt;
• Muskelgewebe schwillt an und drückt auf nahegelegene innere Organe, was zu Kurzatmigkeit, Hypotonie und der Entwicklung eines Schockzustands führt;
• der Herzschlag beschleunigt sich und wenn sich der Zustand verschlechtert, wird der Puls fadenförmig.

Wird die notwendige medizinische Versorgung nicht gewährleistet, gerät der Wasser-Elektrolyt-Haushalt aus dem Gleichgewicht und der Patient fällt ins Koma.

In den frühen Stadien der Rhabdomyolyse kann Dehydration eine Hyperalbuminämie verursachen, später tritt eine Hypoalbuminämie auf, die durch den Entzündungsprozess, Nährstoffmangel, Hyperkatabolismus, erhöhte Kapillarpermeabilität und Flüssigkeitsüberladung verursacht wird. Dies kann zu einer falschen Interpretation des Gesamtkalziumgehalts im Plasma führen.

Versuche, erhöhte Kreatinkinasewerte mit der Schwere einer Muskelverletzung und/oder eines Nierenversagens zu korrelieren, führten zu gemischten Ergebnissen, obwohl Kreatinkinasewerte >5000 IU/l wahrscheinlich auf eine signifikante Muskelverletzung hinweisen.[ 27 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Es ist wichtig zu verstehen, dass medizinische Eingriffe in den frühen Stadien der Rhabdomyolyse den Krankheitsverlauf verlangsamen und viele mögliche Komplikationen verhindern können. Daher sollten Sie sich bereits beim geringsten Verdacht auf eine Erkrankung im Voraus um die Diagnostik kümmern und Laboruntersuchungen von Blut und Urin durchführen lassen. [ 28 ]

Wenn keine Hilfe geleistet wird, kann die Rhabdomyolyse durch die folgenden Bedingungen kompliziert werden:

• Schäden an den meisten Körpergeweben sowie an lebenswichtigen Organen, die durch geschwollene Muskeln übermäßigem Druck ausgesetzt sind;
• Entwicklung eines akuten Nierenversagens;
• Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms (DIC) in Verbindung mit einer Gerinnungsstörung;
• In schweren Fällen verläuft die Rhabdomyolyse tödlich.

Studien haben gezeigt, dass der Prozentsatz der Kinder mit Rhabdomyolyse, die eine akute Lungenerkrankung entwickeln, sogar noch höher sein kann, nämlich bis zu 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnose Rhabdomyolyse

Alle Patienten mit Verdacht auf Rhabdomyolyse werden allen notwendigen allgemeinen klinischen und biochemischen Untersuchungen, einem Elektrokardiogramm, einem Ultraschall der Bauchhöhle und des Retroperitonealraums unterzogen. Einigen Patienten werden zusätzlich Echokardiographie, Computertomographie und Doppler-Scan der Nierengefäße verschrieben. Abhängig von den anamnestischen Daten, den erhaltenen klinischen und Laborinformationen sowie dem Zustand der Nierenhämodynamik kann sich der Umfang der diagnostischen Termine ändern und ergänzen.

Laboruntersuchungen, die zuerst durchgeführt werden:

• Untersuchung des Kreatinkinasespiegels im Blutplasma;
• Untersuchung des Elektrolytspiegels im Blutplasma;
• Urinanalyse zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit der Nieren;
• Erweiterte Version des Bluttests.

Zur instrumentellen Diagnostik kann unter anderem eine Muskelgewebebiopsie gehören – ein invasives Untersuchungsverfahren, bei dem ein kleiner Gewebebereich zur weiteren histologischen Untersuchung entnommen wird.

Die Diagnose einer Rhabdomyolyse gilt als bestätigt, wenn die folgenden diagnostischen Anzeichen festgestellt werden:

• erhöhte Kreatinphosphokinasewerte;
• das Vorhandensein von Myoglobin im Blutkreislauf;
• erhöhter Kalium- und Phosphorgehalt, verringertes Vorhandensein von Calciumionen;
• Entwicklung eines Nierenversagens vor dem Hintergrund erhöhter Kreatinin- und Harnstoffspiegel;
• Nachweis von Myoglobin in der Urinflüssigkeit.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Rhabdomyolyse umfasst den Ausschluss erblicher Formen der Erkrankung. Die Bestimmung des Glykogenspiegels hilft, die McArdle-Krankheit auszuschließen, und die Bestimmung der Omoylcarnitin- und Palmitoylcarnitinspiegel hilft, die Rhabdomyolyse von einem Carnitin-Palmitoyltransferase-Mangel zu unterscheiden.

Behandlung Rhabdomyolyse

Die Behandlung der Rhabdomyolyse sollte dringend und so schnell wie möglich erfolgen, d. h. unmittelbar nach der Diagnose. Die Therapie erfolgt im Krankenhaus, da nur so die Qualität des Wasser-Elektrolyt-Haushalts im Körper des Patienten kontrolliert werden kann. Zunächst werden Rehydratationsverfahren durchgeführt: In schweren Fällen von Rhabdomyolyse wird eine Infusion mit isotonischer Natriumchloridlösung durchgeführt.

Azotämie wird primär durch eine intensive Flüssigkeitszufuhr von 1,5 l/h verhindert. [ 31 ] Alternativ können 500 ml/h physiologische Kochsalzlösung gegeben werden, stündlich abwechselnd mit 500 ml/h 5%iger Glucoselösung und 50 mmol Natriumbicarbonat für jeweils 2–3 l Lösung. Eine Urinausscheidung von 200 ml/h, ein Urin-pH-Wert > 6,5 und ein Plasma-pH-Wert < 7,5 sollten erreicht werden. [2] Insbesondere ist die Alkalisierung des Urins mit Natriumbicarbonat oder Natriumacetat nicht nachgewiesen, ebenso wenig wie die Verwendung von Mannitol zur Stimulierung der Diurese.

Ein wichtiges Bindeglied ist die Aufrechterhaltung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts. Zur Korrektur der Diurese wird die Therapie durch die Gabe von Diuretika – zum Beispiel Mannitol oder Furosemid – ergänzt. In kritischen Fällen wird eine Hämodialyse angeschlossen. Steigt der Muskeldruck über 30 mmHg, ist ein chirurgischer Eingriff – die chirurgische Entfernung von Gewebe oder eine Fasziotomie – erforderlich. Diese Operation hilft, die zunehmende Kompression der Organe schnell zu stoppen.

Allopurinol wird verwendet, um die Produktion von Harnsäure zu hemmen und Zellschäden durch freie Radikale zu blockieren. Neben anderen purinbasierten Medikamenten wird Pentoxifyllin aktiv zur Rhabdomyolyse eingesetzt. Es kann die Kapillardurchblutung verbessern, die Adhäsionseigenschaften von Neutrophilen verringern und die Produktion von Zytokinen hemmen.

Ein wichtiges Behandlungsziel ist die Korrektur der Hyperkaliämie, da ein erhöhter Kaliumspiegel im Blut lebensbedrohlich sein kann. Ab einem Wert von 6,0 mmol/Liter werden entsprechende Medikamente verschrieben. Eine anhaltende und rasch einsetzende Hyperkaliämie ist eine direkte Indikation für eine Hämodialyse.

Verhütung

Der Entstehung einer Rhabdomyolyse kann durch ein obligatorisches „Aufwärmen“ der Muskulatur vor sportlicher Betätigung vorgebeugt werden: Vorab spezielle Übungen bereiten das Muskelgewebe auf die Belastung vor und stärken seine Abwehrkräfte.

Während des Trainings solltest du deinen Körper mit Flüssigkeit versorgen, um Dehydration zu vermeiden. Besonders bei intensivem Kraft- und Ausdauertraining ist die Wasserzufuhr wichtig.

Der Körper sollte schrittweise belastet werden. Die ersten Trainingseinheiten sollten ohne zusätzliches Gewicht und mit der richtigen Übungstechnik durchgeführt werden. Streben Sie nicht sofort nach Kraftrekorden oder veranstalten Sie Wettkämpfe mit besser vorbereiteten Gegnern.

Zwischen den Sätzen sind Pausen notwendig, damit sich die Herzfrequenz wieder beruhigt. Das Training sollte abgebrochen werden, wenn Schwindel, Übelkeit oder andere unangenehme Symptome auftreten.

Prognose

Für die Rhabdomyolyse gibt es keine eindeutige Prognose: Sie hängt von der Schwere der Erkrankung und der Aktualität der medizinischen Versorgung ab.

Das Anfangsstadium der Pathologie lässt sich mit Medikamenten gut korrigieren. Exazerbationen sind nur bei wiederholter Schädigung des Muskelgewebes möglich.

Ein schwerer Krankheitsverlauf hat eine weniger optimistische Prognose: In einer solchen Situation kann die Rhabdomyolyse mit einem umfassenden Ansatz, einschließlich konservativer Therapie und chirurgischer Eingriffe, geheilt werden. Das Hinzukommen eines akuten Nierenversagens verschlechtert die Prognose erheblich: Bei einer solchen Diagnose sterben zwei von zehn Patienten.