Röntgenanzeichen eines Kiefer- und Zahntraumas

Röntgendiagnostik traumatischer Kiefer- und Zahnverletzungen

Bei traumatischen Verletzungen des Kiefer- und Gesichtsbereichs ist eine Röntgenuntersuchung obligatorisch. In Fällen, in denen die klinische Diagnose der Fraktur nicht zweifelhaft ist, wird eine Röntgenaufnahme nicht nur zu Dokumentationszwecken angefertigt, sondern auch, um zusätzliche wertvolle Informationen über Art und Ort der Fraktur, Anzahl, Position und Verschiebung von Fragmenten und Absplitterungen sowie den Zustand der Zahnwurzeln und Zahnfächer zu erhalten. Wiederholte Röntgenaufnahmen nach der Reposition dienen der Beurteilung der korrekten Ausrichtung der Fragmente und der Frakturdynamik (Fotografien des Unterkiefers werden nach 2 Wochen und 2–3 Monaten und des Mittelgesichts nach 3–4 Wochen nach der Reposition angefertigt).

Kieferfrakturen machen etwa 2 % aller Knochenbrüche des Skeletts aus, wobei Frakturen des Unterkiefers am häufigsten vorkommen und oft mit Schäden an anderen Knochen des Gesichtsschädels einhergehen.

Röntgenologische Anzeichen einer Fraktur. Je nach Wirkmechanismus unterscheidet man zwischen direkten (am Ort der Krafteinwirkung) und indirekten bzw. reflektierten (ferner vom Ort der Krafteinwirkung) Frakturen.

Es kann sich um eine Einzel- oder Mehrfachfraktur (Knochenbruch an mehreren Stellen) handeln.

Unter Berücksichtigung des Verlaufs der Bruchebene in Bezug auf die Längsachse des Knochens unterscheidet man Quer-, Längs- und Schrägbrüche.

Je nach Lage der Frakturlinie zum Kiefergelenk sind extra- und intraartikuläre Frakturen möglich. Aufgrund der unterschiedlichen Kapselanhaftungshöhe sind einige Frakturen des Gelenkfortsatzhalses intraartikulär. Frakturen des Gelenkfortsatzes sind am schwersten zu erkennen.

Die wichtigsten radiologischen Anzeichen einer Fraktur sind eine Schädigung der Knochenintegrität und eine Verschiebung von Fragmenten, was auf einen vollständigen Knochenbruch hindeutet.

Bei subperiostalen inkompletten Frakturen (Rissen) kommt es zu keiner Verschiebung der Fragmente. Die Verschiebung wird durch die einwirkende Kraft und Kontraktion der an den Fragmenten befestigten Muskeln verursacht. Frakturen mit Hautschäden, Schleimhautrupturen, die durch die Kortikalis der Zahnhöhlen, die Kieferhöhle und die Nasenhöhle verlaufen, werden als offen eingestuft. Entzündliche Veränderungen des Parodontiums und des periapikalen Gewebes der Zähne entlang der Frakturlinie können eine traumatische Osteomyelitis verursachen.

Eine im Röntgenbild festgestellte Verschiebung von Fragmenten ist ein pathognomonisches Zeichen für eine Fraktur und macht eine eindeutige Erkennung überflüssig. Um die Verschiebung von Fragmenten festzustellen, sind Röntgenaufnahmen in mindestens zwei zueinander senkrechten Projektionen erforderlich.

Bei einem verdächtigen Krankheitsbild, das auf eine Fraktur schließen lässt und die Fraktur nicht im Röntgenbild diagnostiziert werden kann, werden nach 2-3 Tagen Wiederholungsaufnahmen gemacht. Aufgrund von Osteoporose und Resorption der Knochenbündel an den Enden der Fragmente wird die Frakturlinie breiter und ist im Röntgenbild besser erkennbar.

Aufgrund der Verletzung der Integrität der Knochenbalken wird die Frakturlinie als ein Lichtstreifen mit unklaren Konturen definiert. Die Frakturlinie ist am deutlichsten sichtbar, wenn die Integrität der kortikalen Knochenanteile (Kortikalisplatten des Kiefers oder der Kieferpfanne) verletzt ist.

Die Darstellung der Frakturlinie im Bild verändert sich je nach Projektionsbedingungen der Untersuchung. Verläuft der Zentralstrahl parallel zur Frakturebene, ist auf dem Bild ein Streifen oder eine Linie der Knochenverdünnung sichtbar. Sind die lingualen und bukkalen Kortikalisplatten des Unterkiefers in unterschiedlichen Höhen frakturiert, sind auf dem Bild zwei Frakturlinien sichtbar, die ein Oval bilden und eine Trümmerfraktur simulieren. In diesen Fällen lösen Panoramatomogramme diagnostische Schwierigkeiten.

Bei einer Längsverschiebung mit Überlappung der Fragmente durch deren Überlagerung erscheint die Frakturzone als streifenförmig verdichteter Bereich. Bei komplexen Frakturdiagnostikfällen kann die Computertomographie eine wichtige Hilfe sein.

Frakturen des Unterkiefers

Die anatomischen Merkmale der Unterkieferstruktur bestimmen die bevorzugte Lokalisation von Frakturen: auf Höhe des Eckzahns, entlang der Mittellinie (entsprechend der Intermaxillarnaht), im Bereich des Winkels und des Halses des Muskelfortsatzes.

Unter den Faktoren, die die Verschiebung von Fragmenten beeinflussen (die Richtung der einwirkenden Kraft, die Masse des Fragments selbst), ist der Zug der am Fragment befestigten Muskeln der wichtigste.

Eine Verschiebung mit Überlappung der Fragmente tritt bei Quer- und Schrägfrakturen im Bereich des Kieferastes, Doppelfrakturen des Kieferkörpers und Frakturen des Halses des Kondylenfortsatzes auf. In 40 % der Fälle werden Doppelfrakturen beobachtet, in 4,5–6 % Dreifachfrakturen.

Bei traumatischen Verletzungen des Unterkiefers empfiehlt sich folgende Vorgehensweise bei der Röntgenuntersuchung:

1. Alle Patienten werden einer direkten frontal-nasalen Röntgenaufnahme unterzogen, die es ermöglicht, mehrere Frakturen anderer Knochen (Jochbögen, Integumentknochen des Schädels) zu identifizieren, von denen einige klinisch nicht klar ausgeprägt sind und manchmal ein zufälliger Röntgenbefund sind. Aufgrund von Projektionsverzerrungen ist die Diastose auf diesen Bildern größer als in Wirklichkeit;
2. Um sich ein Bild vom Zustand des Alveolaranteils, der Kortikalisplatten der Alveolen und der Zähne im Frakturbereich zu machen, werden intraorale Kontaktröntgenaufnahmen angefertigt. Ist dies nicht möglich, werden extraorale Röntgenaufnahmen in schrägen Kontaktprojektionen angefertigt. Die Wahl der Technik richtet sich im Einzelfall nach der Frakturlokalisation.
3. zur Untersuchung der vorderen Kieferpartien wird eine direkte Panoramaröntgenaufnahme durchgeführt;
4. bei Frakturen des Kieferkörpers, des Kieferwinkels und des Kieferastes werden Orthopantomogramme oder seitliche Röntgenaufnahmen durchgeführt;
5. Bei Frakturen des Kondylenfortsatzes werden Orthopantomogramme und seitliche Röntgenaufnahmen des Körpers und des Unterkieferastes angefertigt. Bei Frakturen des Kopfes und hochliegenden Frakturen des Halses sind Tomogramme oder Zonogramme des Kiefergelenks in der seitlichen Projektion bei geöffnetem Mund erforderlich.

In der frühen Kindheit überwiegen subperiostale Grünholzfrakturen, Fragmentverschiebungen sind selten. Bei Kindern im Alter von 3 bis 9 Jahren ist der Hals des Kondylenfortsatzes die schwächste Stelle bei Traumata. Halsfrakturen (Traumata des Halses allein oder in Kombination mit Schäden anderer Körperteile) machen 30 % aller Unterkieferfrakturen aus.

Frakturen des Oberkiefers

Frakturen des Oberkiefers gehen häufig mit Schäden an anderen Knochen des Gesichtsschädels und manchmal der Schädelbasis einher. Unter Berücksichtigung der „Schwächelinien“ identifizierte Lefort drei Arten von Frakturen, die in ihrer reinen Form äußerst selten sind. Obere Fraktur (Typ III nach Lefort): Die Frakturlinie verläuft durch die Nasen- und Tränenbeine, den Augenhöhlenboden in Richtung des Flügelfortsatzes des Keilbeins, ein Bruch des Jochbeins mit dem Oberkiefer und den Nasenbeinen von der Schädelbasis. Mittlere Fraktur (Typ II nach Lefort): Die Frakturebene verläuft durch die Nasen- und Tränenbeine, den Augenhöhlenboden, die Kiefer- und Jochbeinnaht, ein Bruch des Oberkiefers von der Schädelbasis und dem Jochbein wird beobachtet. Bei einer unteren Fraktur (Typ I nach Lefort) verläuft die Frakturebene durch die Alveolarfortsätze (Fraktur des Alveolarfortsatzes), die Tuberkel des Oberkiefers und die unteren Teile der Flügelfortsätze des Keilbeins. Bei diesen Frakturen wird der Alveolarfortsatz mit den Zähnen verschoben und der Biss gestört. Ein indirektes radiologisches Zeichen einer Fraktur ist eine verminderte Pneumatisierung der Kieferhöhle aufgrund von Blutungen und einer Verletzung der Integrität einer ihrer Wände. Frakturen des Mittelgesichts können eine traumatische Sinusitis verursachen. Blutungen und Schwellungen der Weichteile des Halses im Übersichtsröntgenbild simulieren ein Bild einer Verdunkelung der Kieferhöhle. Orthopantomographie, Tomographie und Zonographie, vorzugsweise bei aufrechter Patientenposition, helfen bei der Differentialdiagnostik. Wenn die Integrität des Kieferkörpers verletzt wird und Luft in die Weichteile eindringt, entsteht ein Emphysem mit einem typischen Röntgenbild.

Aufgrund der relativ schnellen Bindegewebsfixierung von Fragmenten treten auch bei Verschiebungen ausgeprägte Deformationen und Funktionsstörungen auf, deren Beseitigung komplexe rekonstruktive Operationen erfordert. Dies erfordert die Notwendigkeit, traumatische Verletzungen so schnell wie möglich zu erkennen, um eine Neupositionierung der Fragmente durchführen zu können.

Bei traumatischen Verletzungen des Oberkiefers werden folgende Aufnahmen gemacht:

1. Kinn-Nasen-Röntgenbild;
2. halbaxiale oder axiale Röntgenaufnahme;
3. seitliche Panorama-Schädelröntgenaufnahme;
4. Orthopantomogramm;
5. zur Untersuchung der vorderen Kieferpartien - eine direkte Panoramaröntgenaufnahme;
6. zur Beurteilung des Zustandes des Alveolarfortsatzes und der Zähne im Frakturbereich – intraorale Kontaktröntgenaufnahmen, Bissflügelröntgenaufnahmen des harten Gaumens, extraorale Kontaktröntgenaufnahmen in Schrägprojektion.

Bruch des Jochbeins

Am häufigsten kommt es zu Frakturen des Schläfenfortsatzes des Jochbeins, der sowohl vom Schläfenbein als auch vom Jochbeinkörper getrennt ist, wobei sich das Fragment nach innen und unten bewegt.

Bei einer Verletzung des Jochbeins kommt es häufig zu einer Verschiebung des Jochbeinkörpers nach innen, zum Eindringen in den Oberkiefer und zu Blutungen in die Kieferhöhle.

Um die Fraktur zu lokalisieren und die Verschiebung der Fragmente zu bestimmen, wird eine Röntgenaufnahme des Schädels in axialer Projektion angefertigt. Eine gezielte tangentiale Röntgenaufnahme dieses Bereichs ist sehr aufschlussreich: Die Filmkassette wird unterhalb des Kieferwinkels platziert, der Zentralstrahl wird von oben nach unten entlang der Tangente zum Jochbogen senkrecht zum Film gerichtet.

Frakturheilung

Die Frakturheilung erfolgt durch Metaplasie von Blutgerinnseln in den perimaxillären Weichteilen (parostealer Kallus) aufgrund der Reaktion des Endosts, das die Knochenmarkräume auskleidet (endostaler Kallus), und der Reaktion des Periosts (periostaler Kallus).

Etwa 35 Tage nach der Verletzung verkalkt das Osteoidgewebe und verwandelt sich in Knochen. Im Röntgenbild sind verknöcherte Periostschichten meist als linearer Schatten entlang der Unterkieferkante erkennbar. Obwohl die Wiederherstellung der Knochenstruktur im Frakturlinienbereich nach 3–4 Monaten abgeschlossen ist, ist die Frakturlinie auf den Bildern noch 5–8 Monate sichtbar. Die Ausrichtung der Knochenbälkchen in der Frakturebene unterscheidet sich von der überwiegend horizontalen Ausrichtung der Hauptknochenbälkchen in der angrenzenden spongiösen Knochensubstanz.

Die Resorption kleiner Fragmente dauert 2–3 Monate. Die Fusion der Fraktur im Bereich des Kopfes und Halses des Kondylenfortsatzes erfolgt schneller (nach 3–4 Monaten ist die Frakturlinie nicht mehr erkennbar).

Komplikationen der Frakturheilung

Eine der häufigsten Komplikationen von Kieferfrakturen ist die traumatische Osteomyelitis. Zu den Komplikationen gehört auch die Bildung eines falschen Gelenks (Pseudoarthrose) entlang der Frakturlinie mit einer anhaltenden Unterbrechung der Knochenkontinuität, was zu einer für diesen Bereich untypischen Beweglichkeit führen kann. Die Bildung eines falschen Gelenks kann auf eine falsche Ausrichtung und Fixierung der Fragmente, die Einlagerung von Weichteilen zwischen ihnen, die Schwere der Verletzung (Verlust eines erheblichen Knochenanteils, Quetschung von Weichteilen) oder eine Unterbrechung der Blutversorgung der Knochenfragmente zurückzuführen sein.

Der Nachweis pathologischer Knochenbeweglichkeit während der klinischen Untersuchung ermöglicht die Diagnose einer Pseudoarthrose. Die pathologische Beweglichkeit kann jedoch aufgrund der Fixierung von Fragmenten durch Bindegewebe fehlen. In diesen Fällen ist eine Röntgenuntersuchung in zwei zueinander senkrechten Projektionen, manchmal in Kombination mit einer Tomographie, am aussagekräftigsten.

Auf dem Röntgenbild einer Pseudoarthrose ist kein Schatten des Knochenkallus erkennbar, der die Fragmente verbindet. Die Enden der Fragmente sind abgerundet und geglättet und manchmal mit einer schließenden Kortikalisplatte bedeckt. Der mit Bindegewebe gefüllte Raum zwischen den Fragmenten wird als Gelenkspalt bezeichnet. Abhängig vom Schweregrad der Knochenbildungsprozesse und der Form der Fragmente unterscheidet man zwischen atrophischer und hypertropher Pseudoarthrose.

Luxation des Unterkiefers

Aufgrund der topografischen und anatomischen Gegebenheiten der Kiefergelenkstruktur treten am häufigsten vordere Luxationen auf. Ursache der Luxation ist ein Trauma oder eine zu weite Öffnung des Mundes, insbesondere bei medizinischen Eingriffen. Luxationen werden als vollständig und unvollständig (Subluxation), einseitig und beidseitig klassifiziert.

Der Zweck der Röntgenuntersuchung besteht darin, festzustellen, ob die Luxation mit einer Fraktur des Kondylenfortsatzes einhergeht. Zur Diagnose einer Luxation werden Parma-Röntgenaufnahmen oder Tomogramme durchgeführt. Das Tomogramm in der lateralen Projektion zeigt die Gelenkpfanne. Der Kopf des Kondylenfortsatzes befindet sich im Falle einer Luxation vor dem Tuberculum articularis in der Fossa infratemporalis.

Luxationen in andere Richtungen (nach hinten, außen und innen) sind selten und gehen in der Regel mit Frakturen des Gelenkfortsatzes und des Schläfenbeins einher.

Verrenkungen und Brüche der Zähne

Zahnverrenkungen und -brüche treten bei akuten Traumata und der Entfernung eines Zahns oder einer Zahnwurzel auf. Chronische Zahntraumata treten bei Bissanomalien und nach falsch durchgeführten orthopädischen Eingriffen auf.

Bei einer Luxation wird das Parodontalgewebe gerissen und die Zahnposition in der Alveole verändert sich (teilweise oder vollständige Luxation). Bei einer Zahnverschiebung aus der Alveole zeigt das Röntgenbild eine Erweiterung des Parodontalraums an der Zahnspitze und eine Deformation des Raums. Zahnluxationen treten am häufigsten im vorderen Teil des Oberkiefers auf. Bei einer impaktierten Luxation mit Zerstörung der Kortikalis der Alveole fehlt der Parodontalraum im periapikalen Bereich. Impaktierte Luxationen von Milchzähnen können mit einer Schädigung der entsprechenden Rudimente der bleibenden Zähne mit Störung ihrer Bildung und Absterben einhergehen. Bei einem Trauma eines Milchzahns ohne Schädigung der Pulpa erfolgt die Wurzelresorption innerhalb der üblichen Zeit.

Die Bruchlinie kann quer oder schräg in jedem Teil der Wurzel und des Halses liegen, zwischen dem Hals und der Mitte der Wurzel; zwischen der Mitte der Wurzel und der Spitze; es kommen auch Längsbrüche der Wurzel und der Krone vor.

Bei Frakturen und Verrenkungen der Zähne können wir durch eine Röntgenuntersuchung feststellen, ob eine Fraktur der Kortikalis und des Alveolarfortsatzes vorliegt.

Eine Frakturheilung ist selten. In diesen Fällen zeigt das Röntgenbild eine manschettenförmige Verdickung des Zahnes, und das Frakturlinienbild verschwindet durch die Dentinbildung.

Bei der Pulpaerhaltung wird bei der Analyse wiederholter Bilder auf das Vorhandensein oder Fehlen von Ersatzdentin in der Zahnhöhle und den Kanälen, den Zustand der Wurzelfragmente, den Parodontalspalt und die Kortikalisplatte der Zahnhöhle geachtet.

Die Pulpa eines traumatisch abgestorbenen bleibenden Zahns wird entfernt und die Kanäle der Fragmente verschlossen, die mit einem Stift fixiert werden können. Bei einem Kronendefekt werden Inlays auf einem Stift verwendet, deren Länge und Einführtiefe unter Berücksichtigung der Wurzelgröße bestimmt werden. Wiederholte Röntgenaufnahmen beurteilen den Zustand des Parodontalspalts und der Kortikalis der Alveole.