Röntgensymptome und Syndrome von Skelettläsionen

Pathologische Prozesse im Bewegungsapparat führen zu unterschiedlichen und sehr vielgestaltigen radiologischen Manifestationen. Einerseits können dieselben Erkrankungen, abhängig von den individuellen Merkmalen des Patienten und dem Stadium der Erkrankung, unterschiedliche Symptome hervorrufen, andererseits gehen pathologische Zustände mit gegensätzlicher Natur und Prognose manchmal mit sehr ähnlichen Veränderungen einher. In diesem Zusammenhang sollten Röntgendaten nur unter Berücksichtigung des klinischen Bildes und der Laborergebnisse beurteilt werden. Es ist auch zu bedenken, dass ein Röntgenbild, das nur die mineralisierte Knochenbasis zeigt, bei Weichteilverletzungen des Bewegungsapparates normal sein kann. Infolgedessen zeichnet sich im Verlauf vieler Erkrankungen eine latente („radionegative“) Phase aus. Solche Patienten müssen sich weiteren Strahlenuntersuchungen unterziehen – CT, MRT, Sonographie, Osteoszintigraphie.

Die wichtigsten Abweichungen von der Norm, die bei der radiologischen Untersuchung beobachtet werden, können wie folgt gruppiert werden:

1. Veränderungen der Position, Form und Größe der Knochen;
2. Veränderungen der Knochenoberfläche (ihre Konturen auf Röntgenbildern);
3. Veränderungen der Knochenstruktur:
   • Verletzung der Integrität der Knochenbalken;
   • Umstrukturierung der Knochenstruktur;
   • Osteolyse und Osteonekrose;
   • Zerstörung und Sequestrierung von Knochengewebe;
4. Veränderungen im Röntgen-Gelenkspalt.

Die erste Gruppe von Anzeichen bedarf fast keiner Erklärung. Veränderungen der Knochenposition können sowohl eine Entwicklungsanomalie als auch eine Folge von Frakturen und Luxationen sein. Eine Veränderung der normalen Knochenform tritt bei Entwicklungsanomalien auf oder entsteht als Folge einer Abnahme der Knochenstärke (bei Vitaminmangel, Knochendemineralisierung usw.). Eine Veränderung der Knochengröße wird durch seine Zerstörung oder Neubildung verursacht. Eine Verdickung des Knochens wird üblicherweise als Hyperostose bezeichnet. Sie entsteht als Folge erhöhter funktioneller Belastung oder übermäßigen Wachstums und Verknöcherung des Periosts bei Durchblutungsstörungen, Intoxikationen und entzündlichen Läsionen. Ein gleichmäßiger Knochenabbau tritt bei Unterentwicklung oder Atrophie auf. Die häufigsten Ursachen für Atrophie sind Einschränkungen der Bewegungsfunktion des Skeletts und neurodystrophe Erkrankungen.

Veränderungen der äußeren Knochenoberfläche werden bei der Zerstörung der Kortikalisschicht entzündlichen oder tumorösen Ursprungs beobachtet. Darüber hinaus können Vorsprünge am Knochen auftreten, die mit Entwicklungsstörungen (Exostosen) oder einem entzündlichen Prozess (Osteophyten) verbunden sind. Am häufigsten werden Veränderungen der Knochenkonturen jedoch durch strukturelle Verschiebungen im Periost erklärt.

Normalerweise ist das Periost auf Röntgenbildern nicht sichtbar, aber unter pathologischen Bedingungen verkalkt und verknöchert es oft. Abhängig von der Art des Prozesses (entzündlich oder nicht-entzündlich) wird er als Periostitis oder Periostose bezeichnet. Bei entzündlichen Läsionen wird das Periost durch Exsudat von der Knochenoberfläche weggedrückt und verkalkt. Dies ist die sogenannte exfolierte Periostitis. Sie sieht aus wie ein zarter schmaler intermittierender Streifen, der sich in einiger Entfernung von der Knochenkontur befindet. Dann nimmt die Masse des verkalkten Periosts zu und nimmt manchmal das Aussehen eines Vorhangfransens an („gefranste“ oder „Spitzen“-Periostitis). Bei Knochentumoren – Sarkomen – wird eine Verknöcherung des Periosts beobachtet, das von den Rändern des Neoplasmas weggedrückt wird – Periostitis in Form eines Visiers sowie eine Verknöcherung entlang der Gefäße, die vom Periost zum Knochen führen (sie werden nicht ganz genau als Nadelperiostitis bezeichnet). Ergänzend sei erwähnt, dass wir mit der Sonographie Volumenveränderungen der Knochenhaut sowie darunter liegende Blut- oder Eiteransammlungen während der „radionegativen“ Phase erkennen können.

Veränderungen der Knochenstruktur treten vor allem bei Frakturen auf und äußern sich in Brüchen der Knochenbalken und -trabekel: Im Knochen entsteht eine Bruchlinie oder ein Bruchspalt mit unterschiedlicher Richtung und Länge. Bei neurodystrophen Läsionen kann eine Knochenresorption beobachtet werden, bei der auf Bildern ein unregelmäßig geformter Defekt der Knochensubstanz mit unscharfen Grenzen erkennbar ist. Bei Knochenernährungsstörungen entwickelt sich eine Osteonekrose. Der nekrotische Bereich erscheint dichter vor dem Hintergrund des umgebenden Knochens. Knochenbalken im Nekrosebereich können der üblichen Belastung nicht standhalten und werden komprimiert, was zu Knochendeformationen und einer noch stärkeren Zunahme der Schattenintensität führt.

Bei einer Reihe von Erkrankungen kommt es zur Zerstörung – der Zerstörung von Knochenbündeln und ganzen Knochenabschnitten und deren Ersatz durch Eiter, Granulations- oder Tumorgewebe. Auf einer Röntgenaufnahme sieht die Zerstörungsstelle wie ein Knochendefekt aus. Die Konturen frischer Zerstörungsherde sind uneben, während die Ränder lang bestehender Herde glatt und verdichtet werden. Zerstörung führt häufig zur Abstoßung von Knochenfragmenten und deren Nekrose. Solche frei liegenden und nekrotischen Knochenstücke werden Sequester genannt.

Von großer Bedeutung in der Röntgendiagnostik ist das Symptom der Knochenreorganisation. Unter Knochenreorganisation versteht man jede Veränderung der Knochenstruktur, die mit der Entstehung einer neuen Struktur anstelle der alten einhergeht. Man unterscheidet zwischen physiologischer und pathologischer Reorganisation. Die physiologische Reorganisation umfasst alle Arten von Knochenstrukturveränderungen, die bei normaler menschlicher Aktivität unter dem Einfluss bestimmter Arbeits- und Lebensbedingungen sowie beim Sport auftreten. Eine solche Reorganisation findet im Knochensystem eines gesunden Menschen lebenslang statt. Sie ist durch ein Gleichgewicht zwischen Knochenbildung und -resorption gekennzeichnet. Eine pathologische Reorganisation kann als Folge dystrophischer, entzündlicher und anderer Prozesse auftreten und geht in der Regel mit einem Überwiegen von Resorptionsprozessen oder der Neubildung von Knochenelementen einher.

Die am häufigsten beobachtete Art des Umbaus ist die Osteoporose (Knochenschwund). Sie äußert sich in einer gleichmäßigen Abnahme der Anzahl der Knochenbündel pro Knochenvolumeneinheit. Röntgenologisch manifestiert sich Osteoporose durch erhöhte Transparenz des Knochens, Ausdünnung der Kortikalis und Erweiterung des Markkanals sowie Betonung der Konturen der Kortikalis um den gesamten Knochen. In der schwammartigen Substanz der Epiphysen, Metaphysen und in flachen Knochen findet sich eine großmaschige Knochenstruktur. Osteoporose kann fleckig sein und sich in Form einzelner kleiner oder größerer Erleuchtungsbereiche manifestieren oder diffus und gleichmäßig sein. Man unterscheidet vier Formen der Osteoporose: lokale, regionale, ausgedehnte und systemische. Lokale Osteoporose ist eine begrenzte, lokal begrenzte Verdünnung der Knochenstruktur; in der Regel ist dies die erste Manifestation der Knochenzerstörung. Regionale Osteoporose betrifft einen gesamten anatomischen Bereich. In der Regel ist bei Arthritis eine Verdünnung der Knochenstruktur an den Gelenkenden der Knochen festzustellen. Von einer Osteoporose spricht man, wenn alle Knochen einer Extremität betroffen sind. Meist ist damit eine Durchblutungs- oder Innervationsstörung dieser Extremität verbunden. Bei der systemischen Osteoporose ist das gesamte Skelett betroffen.

Osteosklerose ist eine Veränderung der Knochenstruktur, bei der eine Zunahme der Knochensubstanz pro Knochenvolumeneinheit beobachtet wird. In der schwammartigen Substanz zeigt sich eine feingliedrige Struktur, bis hin zu einer, bei der das Knochenmuster nicht mehr erkennbar ist. In langen Knochen kommt es zu einer Verdickung der Kortikalis und einer Verengung des Markkanals.

Osteosklerose kann begrenzt oder systemisch sein. Letztere Form tritt relativ selten auf: bei einigen angeborenen Erkrankungen (Marmorkrankheit) und Vergiftungen mit Fluorverbindungen (Fluorose). Mehrere Bereiche der Osteosklerose in den Knochen werden bei Schwermetallvergiftungen, einigen Leukämiearten, deformierender Osteodystrophie, renaler Osteodystrophie und osteoblastischen Krebsmetastasen nachgewiesen.

Eine besondere Art der Umgestaltung sind die sogenannten Looser-Remodellierungszonen. Sie entstehen, wenn normaler Knochen übermäßig belastet wird oder pathologisch veränderter Knochen physiologisch belastet wird (z. B. bei Vitaminmangel). In diesem Fall tritt im Bereich der Überlastung eine akute aseptische Nekrose auf. Meistens manifestiert sie sich als quer- oder schräg verlaufendes Band der Knochenerhellung, in dem die Knochenbalken nicht mehr sichtbar sind. Wird die Belastung gestoppt und eine Ruhigstellung durchgeführt, bildet sich aufgrund der Aktivität von Periost und Endost eine Art Knochenkallus und eine neue Struktur, die erhöhter Belastung standhält. Andernfalls kann es zu einer echten Fraktur („Ermüdungsfraktur“) kommen.

Eine Veränderung des Röntgen-Gelenkspalts ist ein Zeichen für eine Gelenkschädigung. Eine gleichmäßige Verengung des Gelenkspalts weist meist auf einen degenerativen Zustand des Gelenkknorpels hin. Eine ungleichmäßige Verengung wird bei Arthritis beobachtet und kann mit der Zerstörung der Endplatten und der subchondralen Schicht der Gelenkknochen einhergehen. Bei der fibrösen Ankylose wird das Verschwinden der Endknochenplatte festgestellt, bei der Knochenankylose der Übergang von Knochenbalken von einer Epiphyse zur anderen.

Dies sind bei weitem nicht alle radiologischen Symptome von Skelettverletzungen und -erkrankungen, aber es wird deutlich, wie viele unterschiedliche und nicht standardmäßige Kombinationen davon in der Realität beobachtet werden können. Obwohl das Röntgenbild des Knochens anschaulich und verständlich erscheint, benötigt der Arzt zur genauen Erkennung seiner Läsionen eine gute allgemeine klinische Ausbildung und eine sorgfältige Analyse der Strahlensemiotik.