Blasenverletzungen und Trauma

Blasenverletzungen und -traumata gelten als schwere Bauch- und Beckentraumata und erfordern eine sofortige ärztliche Behandlung.

ICD-10-Code

S37.2. Verletzung der Blase.

Epidemiologie des Blasentraumas

Unter den Bauchverletzungen, die eine chirurgische Behandlung erfordern, machen Blasenverletzungen etwa 2 % aus: geschlossene (stumpfe) Verletzungen – 67–88 %. offene (penetrierende) Verletzungen – 12–33 %. In 86–90 % der Fälle werden geschlossene Blasenverletzungen durch Verkehrsunfälle verursacht.

Bei geschlossenen (stumpfen) Verletzungen treten intraperitoneale Blasenrupturen in 36-39 %, extraperitoneale in 55-57 %, kombinierte extra- und intraperitoneale Verletzungen in 6 % der Fälle auf. In der Allgemeinbevölkerung treten extraperitoneale Rupturen in 57,5-62 %, intraperitoneale in 25-35,5 %, kombinierte extra- und intraperitoneale Verletzungen in 7-12 % der Fälle auf. Bei geschlossenen (stumpfen) Verletzungen ist die Blasenkuppel in 35 % beschädigt, bei offenen (penetrierenden) Verletzungen die Seitenwände in 42 %.

Kombinierte Verletzungen sind häufig – 62 % der Fälle sind offene (penetrierende) Verletzungen und 93 % der Fälle geschlossene oder stumpfe Verletzungen. Beckenknochenfrakturen treten bei 70–97 % der Patienten auf. Bei Beckenknochenfrakturen wiederum treten in 5–30 % der Fälle Blasenschäden unterschiedlichen Ausmaßes auf.

Kombinierte Verletzungen der Blase und der hinteren Harnröhrenwand treten in 29 % der Fälle auf. Schwere kombinierte Verletzungen treten bei 85 % der Patienten mit Beckenfrakturen auf, was zu einer hohen Sterblichkeitsrate von 22–44 % führt.

Der Schweregrad des Zustands der Betroffenen und die Behandlungsergebnisse hängen weniger von der Blasenschädigung ab, sondern vielmehr von der Kombination mit anderen Organschäden und schweren Komplikationen durch Urinverlust in das umliegende Gewebe und die Bauchhöhle. Eine häufige Todesursache ist eine schwere Kombinationsschädigung der Blase und anderer Organe.

Bei isolierten Verletzungen der Harnblase in der zweiten Periode des Großen Vaterländischen Krieges lag die Sterblichkeitsrate bei 4,4 %, bei kombinierten Verletzungen der Harnblase und der Beckenknochen bei 20,7 % und bei Verletzungen des Rektums bei 40-50 %. Die Ergebnisse der Behandlung kombinierter geschlossener und offener Verletzungen der Harnblase in Friedenszeiten sind nach wie vor unbefriedigend. Verglichen mit den Daten des Großen Vaterländischen Krieges hat in modernen lokalen Kriegen und bewaffneten Konflikten der Anteil mehrfacher und kombinierter Verletzungen deutlich zugenommen. Die schnelle Einlieferung der Verwundeten in die medizinischen Evakuierungsstadien trug dazu bei, dass einige der Verwundeten nicht auf dem Schlachtfeld sterben konnten, sondern mit extrem schweren, manchmal lebensunvereinbaren Verletzungen eingeliefert wurden, wodurch die Möglichkeiten erweitert wurden, ihnen zu einem früheren Zeitpunkt chirurgische Hilfe zukommen zu lassen.

Kombinierte Schusswunden treten in 74,4 % der Fälle auf, die Sterblichkeitsrate bei kombinierten Schusswunden der Beckenorgane beträgt 12–30 %. Die Entlassungsquote lag bei über 60 %. Moderne Diagnosemethoden und die chirurgische Behandlung kombinierter Schusswunden ermöglichen die Rückkehr von 21,0 % der Verwundeten in den Dienst und senken die Sterblichkeitsrate auf 4,8 %.

Iatrogene Verletzungen der Harnblase bei gynäkologischen Operationen treten in 0,23–0,28 % der Fälle auf (davon geburtshilfliche Operationen – 85 %, gynäkologische 15 %). Laut Literaturangaben machen iatrogene Verletzungen bis zu 30 % aller Harnblasenverletzungen aus. Gleichzeitig treten in 20 % der Fälle begleitende Harnleiterverletzungen auf. Die intraoperative Diagnostik von Harnblasenverletzungen ist im Gegensatz zu Harnleiterverletzungen hoch – etwa 90 %.

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Ursachen einer Blasenverletzung

Blasenverletzungen können durch stumpfe oder penetrierende Traumata entstehen. In beiden Fällen kann die Blase reißen; stumpfe Traumata können zu einer einfachen Kontusion (Schädigung der Blasenwand ohne Urinverlust) führen. Blasenrupturen können intraperitoneal, extraperitoneal oder kombiniert auftreten. Intraperitoneale Rupturen treten meist in der Blasenspitze auf und treten am häufigsten auf, wenn die Blase zum Zeitpunkt der Verletzung überfüllt ist. Dies ist besonders häufig bei Kindern der Fall, da sich deren Blase in der Bauchhöhle befindet. Extraperitoneale Rupturen sind häufiger bei Erwachsenen und entstehen als Folge von Beckenfrakturen oder penetrierenden Verletzungen.

Blasenverletzungen können durch Infektionen, Harninkontinenz und Blaseninstabilität kompliziert werden. Begleitende Verletzungen der Bauchorgane und des Beckenknochens sind häufig, da erhebliche traumatische Kräfte erforderlich sind, um die anatomisch gut geschützte Blase zu schädigen.

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Mechanismen der Blasenverletzung

Die überwiegende Mehrheit der Blasenverletzungen ist die Folge eines Traumas. Die Blase ist ein hohles Muskelorgan, das tief im Beckenraum liegt und diesen vor äußeren Einflüssen schützt. Eine volle Blase kann durch relativ geringe Krafteinwirkung leicht beschädigt werden, während eine leere Blase einen verheerenden Schlag oder eine penetrierende Verletzung erfordert, um beschädigt zu werden.

Typischerweise entsteht eine Blasenschädigung durch einen heftigen Schlag auf den Unterbauch bei voller Blase und entspannter Muskulatur der vorderen Bauchdecke, was typisch für eine Person im Zustand einer Alkoholvergiftung ist. In dieser Situation kommt es häufig zu einer intraperitonealen Blasenruptur.

Bei einem Bruch der Beckenknochen ist eine direkte Schädigung der Blase durch Knochenfragmente oder ein Riss der Blasenwände durch den Zug der Bänder bei der Verschiebung der Knochenfragmente möglich.

Darüber hinaus gibt es verschiedene iatrogene Ursachen (zum Beispiel Blasenschädigungen bei Katheterisierung, Zystoskopie, endoskopischen Manipulationen).

Die häufigsten Ursachen für Verletzungen durch geschlossene Blase sind:

• Verkehrsunfälle, insbesondere wenn der verletzte ältere Fußgänger betrunken ist und eine volle Blase hat:
• Sturz aus großer Höhe (Katatrauma);
• Arbeitsunfälle:
• Straßen- und Sportverletzungen.

Das Risiko einer Blasenverletzung steigt bei schweren Traumata der Becken- und Bauchorgane.

Es ist auch zu beachten, dass intraperitoneale Rupturen der Harnblase in 25 % der Fälle nicht mit Frakturen des Thalamus einhergehen. Diese Tatsache weist darauf hin, dass intraperitoneale Rupturen der Harnblase Kompressionscharakter haben und sich aufgrund eines erhöhten intravesikalen Drucks entwickeln, was zu einer Ruptur an der biegsamsten Stelle führt, dem vom Peritoneum bedeckten Abschnitt der Kuppel der Harnblase.

Die Hauptursache für eine extraperitoneale Ruptur ist der direkte Druck der Beckenknochen oder ihrer Fragmente, weshalb die Stellen der Beckenfraktur und der Blasenruptur meist zusammenfallen.

Blasenverletzungen korrelieren mit Symphysendiastase, Semisakraldiastase, Frakturen der Äste des Kreuzbeins, des Darmbeins und des Schambeins und sind nicht mit einer Fraktur der Fossa acetabulum verbunden.

Im Kindesalter kommt es am häufigsten zu intraperitonealen Blasenrupturen, da sich bei Kindern der größte Teil der Blase in der Bauchhöhle befindet und sie daher anfälliger für äußere Traumata ist.

Bei einem Sturz aus großer Höhe oder einer Minenexplosion kann es zu einem Abriss der Blase von der Harnröhre kommen.

Iatrogene Schäden an der Blase entstehen bei gynäkologischen und chirurgischen Eingriffen an den Beckenorganen, Herniotomie und transurethralen Eingriffen.

Üblicherweise wird die Perforation der Blasenwand mit einer Rektoskopschlinge während der Resektion der Organwand durchgeführt, wenn die Blase überfüllt ist oder die Schlingenbewegung nicht mit der Oberfläche der Blasenwand übereinstimmt. Die elektrische Stimulation des N. obturatorius während der Resektion der Blase bei Tumoren an den unteren Seitenwänden erhöht die Wahrscheinlichkeit intra- und extraperitonealer Perforationen.

Pathologische Anatomie des Blasentraumas

Man unterscheidet zwischen Prellungen (Gehirnerschütterungen) und Rupturen der Blasenwand. Bei einer Prellung der Wand kommt es zu submukösen oder intramuralen Blutungen, die meist spurlos abklingen.

Unvollständige Rupturen können innerlich sein, wenn nur die Schleimhaut und die submuköse Schicht beschädigt sind, oder äußerlich, wenn die äußeren (muskulären) Schichten der Wand beschädigt sind (meist durch Knochenfragmente). Im ersten Fall kommt es zu Blutungen in die Blasenhöhle, deren Intensität von der Art der beschädigten Gefäße abhängt: Venöse Blutungen stoppen schnell, arterielle Blutungen führen häufig zu einer Tamponade der Blase mit Blutgerinnseln. Bei äußeren Rupturen fließt Blut in den perivesikalen Raum, was zu einer Verformung und Verschiebung der Blasenwand führt.

Bei einer vollständigen Ruptur ist die Integrität der Blasenwand über ihre gesamte Dicke gestört. Man unterscheidet zwischen intraperitonealen und extraperitonealen Rupturen. Vollständige intraperitoneale Rupturen befinden sich an der oberen oder oberen Rückwand entlang der Mittellinie oder in deren Nähe; sie sind meist einzeln und glatt, können aber auch mehrfach und unregelmäßig geformt sein; sie verlaufen sagittal. Die Blutung aus diesen Rupturen ist gering, da in diesem Bereich keine großen Gefäße vorhanden sind und sich die beschädigten Gefäße zusammenziehen, während sich die Blase in die Bauchhöhle entleert. Der ausgetretene Urin wird teilweise resorbiert (was zu einem frühen Anstieg der Harnstoffkonzentration und anderer Eiweißstoffwechselprodukte im Blut führt), was zu einer chemischen Reizung des Peritoneums führt, gefolgt von einer aseptischen und schließlich eitrigen Peritonitis. Bei isolierten intraperitonealen Rupturen verstärken sich die peritonealen Symptome langsam über mehrere Stunden. Zu diesem Zeitpunkt hat sich durch Urin und Exsudat bereits eine erhebliche Menge Flüssigkeit in der Bauchhöhle angesammelt.

Extraperitoneale Rupturen, die meist bei Beckenfrakturen auftreten, sind meist an der vorderen oder anterolateralen Oberfläche der Blase lokalisiert, klein, regelmäßig geformt und oft solitär. Manchmal verletzt ein Knochenfragment die der Blasenhöhle gegenüberliegende Wand oder schädigt gleichzeitig die Rektumwand. Sehr selten, meist bei Beckenknochenfrakturen durch Stürze aus großer Höhe und Minenexplosionstraumata, wird der Blasenhals von der Harnröhre abgerissen. In diesem Fall verlagert sich die Blase zusammen mit dem inneren Schließmuskel nach oben, wodurch eine teilweise Harnretention in der Blase und deren periodische Entleerung in die Beckenhöhle möglich sind. Dadurch werden Blase und Harnröhre zusätzlich voneinander getrennt.

Extraperitoneale Rupturen gehen in der Regel mit erheblichen Blutungen in das paravesikale Gewebe aus dem Venenplexus und Beckenknochenfrakturen sowie in die Blasenhöhle aus dem Gefäßnetz des Halses und des Blasendreiecks einher. Gleichzeitig mit der Blutung gelangt Urin in das paravesikale Gewebe und führt zu dessen Infiltration.

Infolgedessen bildet sich ein Urohämatom, das die Harnblase verformt und verlagert. Die Imprägnierung des Beckengewebes mit Urin, eitrig-nekrotische Veränderungen der Harnblasenwand und des umgebenden Gewebes, die Aufnahme von Urin und Zerfallsprodukten führen zu einer zunehmenden Intoxikation des Körpers und einer Schwächung lokaler und allgemeiner Schutzmechanismen. Ein Granulationsschaft wird normalerweise nicht gebildet

Die sich anschließende Infektion führt zu einer raschen Auflösung der Faszienscheidenwände: Es beginnt die alkalische Zersetzung des Urins, Salze fallen aus und verkrusten das infiltrierte und nekrotische Gewebe, es kommt zur Bildung von Harnphlegmonen des Beckens und anschließend zur Entwicklung von retroperitonealem Gewebe.

Der Entzündungsprozess aus dem Bereich der Blasenwunde breitet sich auf die gesamte Blasenwand aus, es entwickeln sich eitrig-nekrotische Zystitis und Osteomyelitis mit kombinierten Frakturen der Beckenknochen. Die Beckengefäße sind sofort oder nach einigen Tagen in den Entzündungsprozess involviert, es entwickeln sich Thrombo- und Periphlebitis. Die Ablösung von Thromben führt manchmal zu einer Lungenembolie mit der Entwicklung von Lungeninfarkt und Infarktpneumonie. Bei vorzeitiger chirurgischer Versorgung nimmt der Prozess einen septischen Charakter an: Es entwickeln sich toxische Nephritis, eitrige Pyelonephritis, Leber- und Nierenversagen treten auf und nehmen rasch zu. Nur bei begrenzten Rupturen und dem Eindringen kleiner Urinmengen in das umliegende Gewebe treten später eitrig-entzündliche Komplikationen auf. In diesen Fällen bilden sich einzelne Abszesse im Beckengewebe.

Neben Blasenrupturen gibt es sogenannte Blasenerschütterungen, die bei der radiologischen Diagnostik nicht mit pathologischen Auffälligkeiten einhergehen. Eine Blasenerschütterung ist die Folge einer Schädigung der Blasenschleimhaut oder -muskulatur ohne Beeinträchtigung der Integrität der Blasenwände und ist durch die Bildung von Hämatomen in den Schleim- und Submukosaschichten der Wände gekennzeichnet.

Solche Verletzungen haben keine ernsthafte klinische Bedeutung und vergehen ohne Intervention. Oft werden solche Verletzungen vor dem Hintergrund anderer Verletzungen ignoriert und in vielen Studien nicht einmal erwähnt.

Laut Cass beträgt die tatsächliche Prävalenz von Blasenerschütterungen an der Gesamtzahl aller Verletzungen 67 %. Eine weitere Art von Blasenverletzung ist die inkomplette oder interstitielle Verletzung: Bei der Kontrastmitteluntersuchung wird nur die submuköse Ausbreitung des Kontrastmittels festgestellt, ohne dass es zu einer Extravasation kommt. Laut einigen Autoren treten solche Verletzungen in 2 % der Fälle auf.

Symptome und Diagnose einer Blasenverletzung

Zu den Symptomen zählen Schmerzen im oberen Schambereich und Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Weitere Anzeichen sind Druckschmerz im oberen Schambereich, Blähungen und im Falle einer intraperitonealen Ruptur Peritonealsymptome und das Fehlen von Peristaltikgeräuschen. Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung und dem Nachweis einer Hämaturie in der Urinanalyse.

Die Diagnose wird durch retrograde Zystographie, Standardradiographie oder CT bestätigt. Die Radiographie ist genau genug, aber die CT kann damit verbundene Verletzungen (z. B. Beckenfrakturen) identifizieren.

Klassifikation des Blasentraumas

Wie aus dem Vorstehenden ersichtlich ist, können Schäden an der Blase sowohl hinsichtlich des Entstehungsmechanismus als auch des Ausmaßes der Schäden sehr unterschiedlich sein.

Die Klassifizierung von Blasenverletzungen ist für die Bestimmung der klinischen Bedeutung von Blasenverletzungen sehr wichtig.

Derzeit ist die Klassifikation der Blasenverletzungen nach IP Shevtsov (1972) weit verbreitet.

• Ursachen von Blasenschäden
  • Verletzungen.
  • Geschlossene Verletzungen.
• Lokalisierung von Blasenschäden
  • Die Spitze.
  • Karosserie (Vorder-, Rückseite, Seitenwand).
  • Unten.
  • Nacken.
• Art der Blasenverletzung
  • Geschlossener Schaden:
    • Verletzung;
    • unvollständige Pause:
    • vollständiger Bruch;
    • Trennung der Blase von der Harnröhre.
  • Offene Verletzung:
    • Verletzung;
    • die Verletzung ist unvollständig;
    • vollständige Wunde (durch und durch, blind);
    • Trennung der Blase von der Harnröhre.
• Blasenverletzungen im Zusammenhang mit der Bauchhöhle
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Die vom Akademiemitglied NA Lopatkin vorgeschlagene und im „Handbuch der Urologie“ (1998) veröffentlichte Klassifizierung von Blasenverletzungen hat breite praktische Anwendung gefunden.

Art des Schadens

• Geschlossen (mit intakter Schale):
  • Verletzung;
  • unvollständiger Bruch (extern und intern);
  • vollständiger Bruch;
  • zweistufiger Blasenriss:
  • Trennung der Blase von der Harnröhre.
• Offen (Wunden):
  • Verletzung;
  • unvollständige Wunde (tangential):
  • vollständige Wunde (durch und durch, blind);
  • Trennung der Blase von der Harnröhre.

Arten von Wundprojektilen bei Blasentrauma

• Schusswaffen (Kugel, Splitter).
• Keine Schusswaffen (Stich-, Schnittwunden usw.).
• Als Folge einer Verletzung durch eine Minenexplosion.

Traumata der Bauchhöhle

• Intraabdominal.
• Extraperitoneal.
• Gemischt.

Nach Lokalisierung

• Vorder- und Seitenwände.
• Die Spitze.
• Unten.
• Nacken.
• Harndreieck.

Durch das Vorhandensein von Schäden an anderen Organen

• Isoliert.
• Kombiniert:
  • Beckenknochenschäden;
  • Schäden an Bauchorganen (hohl, parenchymal);
  • Schäden an extraperitonealen Organen des Bauchraums und des Beckens;
  • Schäden an anderen Organen und Körperbereichen.

Durch das Vorhandensein von Komplikationen

• Unkompliziert.
• Kompliziert:
  • Schock;
  • Blutverlust;
  • Bauchfellentzündung,
  • Harninfiltration;
  • Harnphlegmone;
  • Osteomyelitis.
  • Urosepsis;
  • andere Krankheiten.

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Behandlung von Blasenverletzungen

Alle penetrierenden Wunden und intraperitonealen Rupturen mit stumpfem Trauma erfordern eine chirurgische Behandlung. Bei Blasenkontusionen ist eine chirurgische Behandlung nicht indiziert, jedoch ist eine Blasenkatheterisierung bei Harnverhalt aufgrund einer starken Blutung oder einer Verschiebung des Blasenhalses durch ein intrapelvines Hämatom notwendig. Die Behandlung extraperitonealer Rupturen kann ausschließlich aus einer Blasenkatheterisierung bestehen, sofern der Urin frei fließt und der Blasenhals intakt ist; andernfalls ist ein chirurgischer Eingriff indiziert.

Die Sterblichkeit liegt bei etwa 20 % und ist in der Regel auf schwere Folgeverletzungen zurückzuführen.