Septischer Schock in der Gynäkologie

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen eitrig-septischer Prozesse jeglicher Lokalisation ist der septische (oder bakteriell-toxische) Schock. Der septische Schock ist eine spezielle Reaktion des Körpers, die sich in der Entwicklung schwerer systemischer Erkrankungen äußert, die mit der Störung der ausreichenden Gewebedurchblutung verbunden sind und als Reaktion auf die Einführung von Mikroorganismen oder deren Toxinen auftreten.

Dieser pathologische Prozess wurde erstmals 1956 von Studdiford und Douglas beschrieben. In Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens steht der bakterielle toxische Schock nach dem hämorrhagischen und kardialen Schock an dritter Stelle und in Bezug auf die Mortalität an erster Stelle. 20 bis 80 % der Patienten sterben an einem septischen Schock.

Ein septischer (bakterieller, endotoxischer, infektiös-toxischer) Schock kann sich in jedem Stadium einer eitrigen Erkrankung entwickeln, häufiger jedoch während einer weiteren Verschlimmerung des eitrigen Prozesses oder zum Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs sowie jederzeit bei Patienten mit Sepsis.

Die Schockhäufigkeit bei Patienten mit Sepsis beträgt 19 %.

Zu beachten ist, dass bei gynäkologischen Patientinnen mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane ein septischer Schock derzeit deutlich seltener auftritt (weniger als 1 %, während diese Komplikation in den 80er Jahren bei 6,7 % der Patientinnen beobachtet wurde).

Ein Schock verschlimmert den Krankheitsverlauf dramatisch und ist oft die direkte Todesursache der Patienten. Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit septischem Schock beträgt 62,1 %.

In der gynäkologischen Praxis erschwert ein septischer Schock infizierte außerklinische Abtreibungen, begrenzte und diffuse Peritonitis sowie Wundinfektionen. Bekanntlich hat die Inzidenz eitrig-septischer Erkrankungen bei Schwangeren und gynäkologischen Patientinnen in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen. Dieser Trend lässt sich durch viele kausale Faktoren erklären:

• Veränderungen in der Natur der Mikroflora, die Entstehung antibiotikaresistenter und sogar antibiotikaabhängiger Formen von Mikroorganismen;
• Veränderungen der zellulären und humoralen Immunität vieler Frauen aufgrund der weit verbreiteten Verwendung von Antibiotika, Kortikosteroiden und Zytostatika;
• erhöhte Allergiebereitschaft der Patienten;
• die weit verbreitete Einführung diagnostischer und therapeutischer Methoden im Zusammenhang mit dem Zugang zur Gebärmutterhöhle in die gynäkologische Praxis.

Mit der zunehmenden Häufigkeit eitrig-septischer Erkrankungen muss sich der praktizierende Arzt zunehmend mit dem septischen Schock auseinandersetzen, dieser gewaltigen Pathologie, die eine tödliche Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt.

Ein septischer Schock tritt in der Geburtshilfe derzeit viel seltener auf. In der Struktur der Müttersterblichkeit in Entwicklungsländern nimmt er jedoch immer noch einen der führenden Plätze ein und ist mit verschiedenen Ursachen verbunden, vor allem mit der Häufigkeit septischer Abtreibungen und postpartaler Endometritis. Die Müttersterblichkeit durch komplizierte Abtreibungen beträgt in Afrika 110 pro 100.000 Lebendgeburten. In entwickelten Ländern ist die Häufigkeit septischer Komplikationen viel geringer und kann bei einzelnen Nosologien um ein Hundertfaches abweichen. In den USA beispielsweise beträgt die Müttersterblichkeit durch komplizierte Abtreibungen 0,6 pro 100.000 Lebendgeburten. Die Häufigkeit einer Endometritis nach spontanen Wehen beträgt im Durchschnitt 2–5 %, nach einem Kaiserschnitt 10–30 %. Der Verlauf von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe geht mit einer geringeren Sterblichkeit einher als bei anderen Patientenkategorien (in der Geburtshilfe – 0–28 %, nicht schwanger – 20–50 %). Dies liegt daran, dass Patientinnen mit geburtshilflichem Schock in der Regel jünger sind als mit anderen Schockformen. Sie haben einen weniger komplizierten prämorbiden Hintergrund, die primäre Infektionsquelle liegt im Beckenraum – einem für diagnostische und chirurgische Eingriffe zugänglichen Bereich, die Mikroflora reagiert empfindlich auf Breitband-Antibiotika.

In den letzten Jahren haben in- und ausländische Forscher die Grundprinzipien der Diagnose und Intensivbehandlung von Sepsis und septischem Schock recht klar formuliert.

ICD-10-Code

• O08.0 Infektion des Genitaltrakts und der Beckenorgane nach Abtreibung, Eileiterschwangerschaft und Molarenschwangerschaft
• O08.3 Schock durch Abort, Eileiterschwangerschaft und Molarenschwangerschaft
• O41.1 Infektion der Fruchthöhle und der Fruchtblasen
• O75.1 Mütterlicher Schock während oder nach der Wehentätigkeit und Entbindung
• O.85 Postpartale Sepsis
• O.86 Sonstige postpartale Infektionen
• 086.0 Infektion einer chirurgischen Geburtswunde
  • O86.1 Sonstige Infektionen des Genitaltrakts nach der Geburt
  • O86.2 Postpartale Harnwegsinfektion
  • O86.3 Sonstige Infektionen des Urogenitaltrakts nach der Geburt
  • O86.4 Hyperthermie unbekannter Ursache nach der Entbindung
  • O86.8 Sonstige näher bezeichnete Puerperalinfektionen
  • O88.3 Pyämische und septische Embolie bei Geburt

Was verursacht einen septischen Schock?

Die Hauptinfektionsherde bei septischem Schock in der Geburtshilfe sind die Gebärmutter bei kompliziertem Schwangerschaftsabbruch und postpartaler Endometritis, die Brustdrüsen bei Mastitis und die postoperative Wunde bei Eiterung. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines septischen Schocks zählen viele Faktoren:

• Niedriger sozioökonomischer Status.
• Immunschwächezustand.
• Chronische Infektionsherde (Urogenitaltrakt).
• Diabetes mellitus.
• Chirurgische Eingriffe (Kaiserschnitt).
• Infizierte Abtreibung außerhalb des Krankenhauses.
• Frühgeburt.
• Blutverlust, hämorrhagischer Schock (Placenta praevia, Plazentaablösung).
• Intrauterine Manipulationen.
• Anämie.
• Präeklampsie und Eklampsie.

Zu den wichtigsten Erregern von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe zählen Escherichia coli, Bacteroides spp., Clostridium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Enterobacter spp., Proteus spp. und verschiedene Pilzarten.

Septische Abtreibung

Die Infektion tritt am häufigsten aufsteigend während eines Schwangerschaftsabbruchs oder in der Zeit danach auf. Seltener ist eine Primärinfektion der Eihäute (Amnionitis, Chorionitis) mit anschließendem Schwangerschaftsabbruch. Das ätiologische Spektrum der Erreger, die infektiöse Komplikationen bei Schwangerschaftsabbrüchen verursachen, ist nahezu identisch mit dem von entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane. Typisch ist eine polymikrobielle Ätiologie mit einem Überwiegen aerob-anaerober Assoziationen von Mikroorganismen der vaginalen Mikroflora.

Die Haupterreger sind Enterobakterien (meistens E. coli), grampositive Kokken (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., S. aureus usw.) und nicht sporenbildende Anaerobier (Bacteroid.es spp., Peptucoccus spp., Peptostreptococcus spp.). In einigen Fällen (insbesondere bei illegalen Abtreibungen) kann der Erreger Clostridium peijhngens sein.

Die postpartale Endometritis ist durch einen aufsteigenden Infektionsweg aus der Vagina und dem Gebärmutterhals gekennzeichnet, eine polymikrobielle Ätiologie der postpartalen Endometritis. In der überwiegenden Mehrheit der Beobachtungen (80-90%) handelt es sich um Assoziationen von aeroben und anaeroben opportunistischen Mikroorganismen, die Teil der normalen Mikroflora des weiblichen Genitaltrakts sind. Am häufigsten sind die Erreger der postpartalen Endometritis Enterobakterien und Enterokokken sowie obligate Anaerobier - Bakteroide.

• Fakultative Anaerobier: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), seltener Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligate Anaerobier: Bacteroides fragilis (40-96%), seltener Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Seltener werden Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp. (S. aureus 3-7%) usw. nachgewiesen.

Wie entsteht ein septischer Schock?

Die Pathogenese des septischen Schocks in der Geburtshilfe ist grundsätzlich nicht von den Hauptstadien des septischen Schocks anderer Ätiologie zu unterscheiden. Eine Reihe von Faktoren kann jedoch die Bildung von MOF während der Entwicklung von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe beschleunigen. Der Verlauf der Schwangerschaft selbst wird von einer entzündlichen Reaktion auf eine Trophoblasteninvasion begleitet. Während der Schwangerschaft steigen die Zahl der Leukozyten, der Spiegel proinflammatorischer Zytokine, die Konzentration der Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen, Faktor VIII), der Spiegel des D-Dimers und des C-reaktiven Proteins an, das Komplementsystem wird aktiviert, die Aktivität des fibrinolytischen Systems, der Spiegel von Protein C und S, Hämoglobin und die Zahl der Erythrozyten werden reduziert. Die Funktion des Gefäßendothels verändert sich in Richtung erhöhter Permeabilität.

Bei einer komplizierten Schwangerschaft, wie beispielsweise einer Gestose, schreiten diese Veränderungen fort und es entwickelt sich die sogenannte mütterliche Entzündungsreaktion als Variante des SIRS. Leukozytose, Bandverschiebung, erhöhte Spiegel septischer Schockmediatoren, Gerinnungsveränderungen und Organfunktionsstörungen bei schwerer Gestose und Eklampsie können die rechtzeitige Diagnose einer Sepsis erheblich erschweren. Dies tritt am häufigsten bei längerer künstlicher Beatmung auf. Daher wird eine antibakterielle Therapie eingesetzt, um einer Sepsis während längerer künstlicher Beatmung bei schwerer Gestose und Eklampsie vorzubeugen.

Eine gewisse Immunsuppression ist auch für den normalen Verlauf der Schwangerschaft notwendig. Die initiale Infektion des Urogenitaltrakts ist von großer Bedeutung. Diese Veränderungen tragen zur Entwicklung und zum Fortschreiten des Infektionsprozesses bei und erschweren die rechtzeitige Diagnose einer Sepsis, insbesondere in der postpartalen Phase, erheblich.

Symptome eines septischen Schocks

Um einen septischen Schock zu diagnostizieren, muss das klinische Bild berücksichtigt werden:

• Anstieg der Körpertemperatur,
• Kurzatmigkeit,
• Tachykardie,
• Vergrößerung und Schmerzen der Gebärmutter,
• eitriger Vaginalausfluss,
• eitriger Ausfluss aus der Gebärmutter,
• Blutung.

Diagnose eines septischen Schocks

• Die Anzahl der Leukozyten und die Leukozytenformel (Leukozytose, Bandenverschiebung).
• C-reaktives Protein (erhöht).
• Procalcitonin-Test (erhöht)

Zur Beurteilung des PON ist es notwendig, Folgendes zu bestimmen:

• Hämoglobin, rote Blutkörperchen (Abnahme),
• Thrombozytenzahl, APTT, INR, Fibrinogen, D-Dimer-Spiegel (Anzeichen einer DIC),
• Bilirubin, AST, AJIT, ALP (Anstieg),
• Harnstoff, Plasmakreatinin (Anstieg),
• Elektrolyte (Elektrolytstörungen),
• Blutzuckerkonzentration (Hypo- oder Hyperglykämie),
• Blutgase (pO2, pCO2),
• AAC (metabolische Azidose)

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Instrumentelle Forschung

Durch Ultraschall der Beckenorgane können wir das Vorhandensein von Formationen im Becken feststellen, die Größe der Gebärmutter und das Vorhandensein von Fremdkörpern in ihrer Höhle beurteilen.

Mittels CT oder MRT können eine septische Thrombophlebitis der Beckenvenen, Beckenabszesse und eine Eierstockvenenthrombose erkannt werden.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen Anzeichen von ARDS. Bakteriologische Untersuchungen dienen der Verschreibung einer ätiotropen Behandlung: Kulturen aus Gebärmutterausfluss, Operationswunde, Blut und Urin. Für eine adäquate Wahl der Behandlungstaktik ist es äußerst wichtig, Anzeichen von Sepsis, Multiorganversagen und septischem Schock gemäß allgemein anerkannten Kriterien frühzeitig zu erkennen.

Der behandelnde Arzt sollte auf Funktionsstörungen einzelner Organe und Systeme aufmerksam gemacht werden, die nicht immer erklärbar sind, insbesondere in der postpartalen oder postoperativen Phase. Der klinische Schweregrad der Entzündungsreaktion kann durch präventive antibakterielle Therapie, Infusionstherapie und Schmerzlinderung während der Wehen oder des Kaiserschnitts beeinflusst werden. Daher können Bewusstseinsstörungen oder fortschreitende Funktionsstörungen von Leber, Nieren, Lunge usw. oft das einzige Symptom der Generalisierung des septischen Prozesses und der Entwicklung von PON sein.

Behandlung des septischen Schocks

Die intensivmedizinische Behandlung von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe unterscheidet sich praktisch nicht von den derzeit allgemein anerkannten Behandlungsprinzipien dieser Pathologie. In dieser Hinsicht gibt es äußerst wenige randomisierte kontrollierte Studien und praktische Leitlinien mit hohem Evidenzgrad zur Behandlung des septischen Schocks in der Geburtshilfe. Das Hauptaugenmerk liegt auf Fragen der Prävention und der angemessenen Bewertung ihrer Wirksamkeit bei Schwangerschaftsabbrüchen und postpartaler Endometritis.

Septische Abtreibung

Manipulationen:

• Kürettage der Gebärmutterhöhle zur Entfernung infizierter Reste der befruchteten Eizelle, Spülung der Gebärmutter mit einer antiseptischen Lösung.

Antibakterielle Therapie:

Derzeit ist bei der Durchführung einer Abtreibung die prophylaktische Einnahme antibakterieller Medikamente vorgeschrieben.

Wenn ein septischer Abort festgestellt wird, werden die folgenden Schemata verwendet:

• Amoxicillin + Clavulansäure 1,2 g intravenös 3-4 mal täglich,
• Ticarcillin + Clavulansäure 3,2 g intravenös 4-mal täglich,
• Carbapeneme (z. B. Imipenem + Cilastatin oder Meropenem) 0,5 g intravenös 4-mal täglich.

Alternative Schemata:

• Cephalosporine der zweiten und dritten Generation (Cefuroxim 1,5 g intravenös 3-mal täglich, Ceftriaxon 2,0 g intravenös 1-mal täglich) und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich,
• Clindamycin 900 mg intravenös 3-mal täglich und Gentamycin 5-6 mg/kg intravenös oder intramuskulär in einer Verabreichung,
• Ofloxacin 400 mg intravenös 2-mal täglich und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich.

Wenn C re$pshet festgestellt wird, werden Penicillinpräparate in hohen Dosen verschrieben – 10–20 Millionen IE pro Tag.

Postpartale und postoperative Endometritis

Bei einem Kaiserschnitt ist zur Prophylaxe die einmalige intraoperative (nach Abklemmen der Nabelschnur) Gabe einer therapeutischen Dosis eines Breitbandantibiotikums angezeigt:

• Cephalosporine der I-II-Generation (Cefazolin, Cefuroxim),
• Aminopenicilline und Beta-Lactamase-Hemmer (Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + Clavulansäure).

Die prophylaktische Verabreichung reduziert das Risiko der Entwicklung postpartaler infektiöser Komplikationen um 60–70 %.

Bei postpartaler und postoperativer Endometritis werden nach der Entfernung des Gebärmutterinhalts und der Spülung der Gebärmutter mit einer antiseptischen Lösung folgende antibakterielle Therapieschemata angewendet:

• Amoxicillin + Clavulansäure 1,2 g intravenös 3-4 mal täglich,
• Cephalosporine der zweiten und dritten Generation (Cefuroxim 1,5 g intravenös 3-mal täglich, Ceftriaxon 2,0 g intravenös 1-mal täglich) und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich,
• Clindamycin 900 mg intravenös 3-mal täglich und Gentamycin – 5-6 mg/kg intravenös oder intramuskulär in einer Verabreichung.

Wenn die Entleerung der Gebärmutter von Detritus, das Spülen mit Desinfektionslösungen und die Verschreibung von Antibiotika nicht wirksam sind, stellt sich die Frage nach der Entfernung der Gebärmutter zusammen mit den Eileitern, die für das Ergebnis von entscheidender Bedeutung ist.

Wenn die Ursache der Sepsis eine eitrige Mastitis oder eine Eiterung einer postoperativen Wunde ist, ist eine weite Öffnung des Abszesses sowie dessen Entleerung und Drainage angezeigt.

Ansonsten folgt die intensivmedizinische Behandlung des septischen Schocks in der Geburtshilfe nach Beseitigung der Hauptinfektionsquelle den von in- und ausländischen Forschern entwickelten Prinzipien zur Behandlung sowohl der Sepsis als auch des septischen Schocks im Allgemeinen.