Sheehan-Syndrom

Eine ischämische Nekrose der Hypophyse und ein anhaltender Funktionsverlust aufgrund postpartaler Blutungen werden als Sheehan-Syndrom bezeichnet. Diese seltene Geburtskomplikation, die mit lebensbedrohlichem Blutverlust einhergeht, wird auch als postpartale Hypophyseninsuffizienz, postpartaler Hypopituitarismus, Hypophysenkachexie (zwischenhirn-hypophysäre Kachexie) oder Simmonds-Krankheit bezeichnet.

Diese endokrine Pathologie hat gemäß ICD-10 den Code E23.0.

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Epidemiologie

In Industrieländern ist das Sheehan-Syndrom aufgrund der hohen geburtshilflichen Versorgung selten: Seine Häufigkeit ist im Laufe von 50 Jahren von 10–20 Fällen pro 100.000 Frauen auf 0,5 % aller Fälle von Hypopituitarismus bei Frauen gesunken.

Nach Angaben der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie werden bei 4 % der Frauen, die während der Geburt viel Blut verloren haben, einige Symptome einer leichten Schädigung der Hypophyse beobachtet. Bei 8 % werden mäßige Anzeichen des Sheehan-Syndroms diagnostiziert, und bei 50 % der Frauen nach einem hypovolämischen Schock treten schwere Formen eines postpartalen Hypopituitarismus auf.

In der internationalen Datenbank des pharmakoepidemiologischen Registers KIMS (Pfizer International Metabolic Database) für das Jahr 2012 sind 1034 Patienten mit Wachstumshormonmangel (GH) aufgeführt, und in 3,1 % der Fälle bei weiblichen Patienten ist die Ursache dieser Pathologie das Sheehan-Syndrom.

Postpartale Hypophyseninsuffizienz stellt eine ernsthafte Bedrohung für Frauen in Entwicklungs- und Schwellenländern dar. In Indien beispielsweise liegt die Prävalenz des Sheehan-Syndroms bei Frauen über 20 Jahren, die ein Kind gebärt haben, bei schätzungsweise 2,7 bis 3,9 %.

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Ursachen Sheehan-Syndrom

Alle Ursachen des Sheehan-Syndroms sind das Ergebnis eines hypovolämischen Schocks, der sich mit einer starken Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens und einem Blutdruckabfall aufgrund von Blutungen während der Geburt entwickelt.

Bei massivem Blutverlust (mehr als 800 ml) ist die Blutversorgung der Organe und deren Sauerstoffversorgung gestört. Und das betrifft vor allem das Gehirn. Das Sheehan-Syndrom entsteht durch eine Schädigung der Hypophyse – der Hirndrüse, die für die Synthese der wichtigsten Hormone verantwortlich ist.

Am stärksten betroffen sind die hormonproduzierenden Zellen ihres Vorderlappens, der Adenohypophyse. Während der Schwangerschaft vergrößert sich die Größe dieser Drüse unter dem Einfluss von Plazentahormonen Schätzungen zufolge um 120-136%. Insbesondere kommt es zu Hypertrophie und Hyperplasie von Laktotropozyten – Zellen, die Prolaktin synthetisieren, das für die Entwicklung und Vorbereitung der Brustdrüsen auf die Milchproduktion notwendig ist.

Risikofaktoren

Geburtshelfer und Gynäkologen weisen auf Risikofaktoren für die Entwicklung des Sheehan-Syndroms hin:

• Blutgerinnungsstörungen bei schwangeren Frauen (insbesondere Thrombozytopenie);
• Ödeme peripherer Gewebe (bei denen das Hypothalamushormon Vasopressin aktiviert wird, was zu einem Anstieg des Gefäßtonus und des Blutdrucks führt);
• Schwangerschaftshypertonie (Bluthochdruck);
• Präeklampsie (Bluthochdruck und Proteinurie);
• erhöhte Hämolyse (Zerstörung der roten Blutkörperchen, am häufigsten verbunden mit Nierenversagen).

Ein erhöhtes Risiko für Blutungen während der Geburt und die Entwicklung des Sheehan-Syndroms besteht bei einer Placenta praevia, deren vorzeitiger Ablösung, sowie bei Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge oder Drillinge) und bei schnellen (stürmischen) Wehen, bei denen es zu einer Embolie der Lungengefäße mit Fruchtwasser kommen kann.

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Pathogenese

Die Pathogenese des Sheehan-Syndroms ist mit Hypoxie des Hypophysengewebes und dessen Tod verbunden. Die Hauptrolle bei der erhöhten Anfälligkeit der Adenohypophyse spielt die Besonderheit ihrer Blutversorgung: durch das Pfortadersystem und das Netzwerk der Kapillaranastomosen der Pfortadergefäße. Bei starken Blutungen und Blutdruckabfall fehlt der lokale Blutfluss im vergrößerten Drüsenvorderlappen; Ein mit einem Schock verbundener Krampf der die Hypophyse versorgenden Blutgefäße führt zu Sauerstoffmangel und ischämischer Drüsennekrose.

Infolgedessen produziert die Hypophyse nicht genügend Mengen der folgenden tropischen Hormone:

• Somatotropin (STH), das die zelluläre Proteinsynthese aktiviert, den Kohlenhydratstoffwechsel und die Lipidhydrolyse reguliert;
• Prolaktin (luteotropes Hormon), das die Entwicklung und Funktion der Brustdrüsen und des Gelbkörpers stimuliert;
• follikelstimulierendes Hormon (FSH), das das Wachstum der Eierstockfollikel und proliferative Prozesse im Gebärmuttergewebe gewährleistet;
• luteinisierendes Hormon (LH), verantwortlich für den Eisprung;
• adrenocorticotropes Hormon (ACTH), das die Produktion von Kortikosteroiden durch die Nebennierenrinde aktiviert;
• Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH), das die Sekretionsfunktion der Schilddrüse reguliert.

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Symptome Sheehan-Syndrom

Ein Ungleichgewicht der von der Hypophyse produzierten Hormone verursacht beim Sheehan-Syndrom eine Vielzahl von Symptomen, abhängig vom Grad des Mangels an der Sekretion bestimmter Hypophysenhormone.

Die Anzahl der geschädigten Hypophysenzellen bestimmt die akute und chronische Form der Erkrankung. Bei der akuten Form handelt es sich um eine erhebliche Schädigung des Drüsenvorderlappens, und die Symptome treten kurz nach der Geburt auf. Bei chronischen Fällen ist der Schaden geringer, und die Symptome treten möglicherweise erst Monate oder Jahre nach der Geburt auf.

Die häufigsten frühen Anzeichen des Sheehan-Syndroms sind Agalaktie, also Milchmangel. Aufgrund eines anhaltenden Östrogenmangels setzt der Menstruationszyklus nach der Geburt nicht rechtzeitig wieder ein, die Brustdrüsen verkleinern sich und die Vaginalschleimhaut wird dünner. Der Gonadotropinmangel äußert sich in Amenorrhoe, Oligomenorrhoe und verminderter Libido. Bei manchen Frauen setzt die Menstruation wieder ein, und eine zweite Schwangerschaft ist möglich.

Zu den typischen Symptomen eines Schilddrüsenhormonmangels beim Sheehan-Syndrom gehören Müdigkeit und eine gestörte Wärmeregulierung mit Kälteempfindlichkeit; trockene Haut, Haarausfall und brüchige Nägel; Verstopfung und Gewichtszunahme. Diese Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend.

Die Folgen eines Somatotropinmangels beschränken sich auf einen gewissen Verlust der Muskelkraft, eine Zunahme des Körperfetts und eine erhöhte Insulinempfindlichkeit. Sowohl bei akuten als auch bei chronischen Formen können Anzeichen eines Diabetes insipidus auftreten: starker Durst und erhöhte Diurese (Harnmenge).

Zu den Symptomen des Sheehan-Syndroms gehören auch Anzeichen einer sekundären Nebenniereninsuffizienz, d. h. eines ACTH-Mangels. Dies umfasst verminderten Gesamttonus und Gewichtsverlust, Hypoglykämie (niedriger Blutzucker), Anämie und Hyponatriämie (niedriger Natriumspiegel). Ein Mangel an diesem Hormon führt zu chronischer Hypotonie mit Ohnmacht und orthostatischer Hypotonie sowie der Unfähigkeit, auf Stress zu reagieren. Hypopigmentierung und Hautfalten (mehrere Wochen oder Monate nach der Geburt) werden ebenfalls beobachtet.

Bei schweren Infektionen oder chirurgischen Eingriffen kommt es zu einer Verschlimmerung der Nebenniereninsuffizienz, die eine dringende medizinische Behandlung erfordert.

Komplikationen und Konsequenzen

Eine schwere Hypophyseninsuffizienz beim Sheehan-Syndrom kann zu Koma und Tod führen.

Seltener kommt auch ein potenziell lebensbedrohlicher postpartaler Panhypopituitarismus vor, bei dem 90 % des Adenohypophysengewebes betroffen sind. Zu den Folgen und Komplikationen dieser schweren Form des Sheehan-Syndroms zählen: anhaltend niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörungen, Unterzuckerung (Hypoglykämie) und hypochrome Anämie.

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Diagnose Sheehan-Syndrom

Die Diagnose des Sheehan-Syndroms basiert typischerweise auf klinischen Befunden und der Krankengeschichte der Patientin, insbesondere auf Blutungen während der Wehen oder anderen Komplikationen im Zusammenhang mit der Geburt. Informationen über Probleme mit der Laktation oder das Ausbleiben der Menstruation nach der Entbindung sind zwei wichtige Anzeichen für dieses Syndrom.

Blutuntersuchungen sind erforderlich, um die Werte der Hypophysenhormone (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), Cortisol und Estradiol zu überprüfen.

Die instrumentelle Diagnostik – mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns – ermöglicht es uns, die Größe und Struktur der Hypophyse zu untersuchen. Im Frühstadium ist die Hypophyse vergrößert, mit der Zeit verkümmert sie, und es entwickelt sich ein diagnostisches Krankheitszeichen wie eine „leere Sella turcica“, d. h. das Fehlen der Hypophyse in der Hypophysengrube an der Hirnbasis, das durch Scannen nachgewiesen wird.

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Differenzialdiagnose

Die Aufgabe der Differentialdiagnose besteht darin, andere Krankheiten zu identifizieren, die sich als Hypopituitarismus manifestieren: Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome, Meningeome, Chordome, Ependymome oder Gliome.

Die Hypophyse kann durch Hirnabszesse, Meningitis, Enzephalitis, Neurosarkoidose, Histiozytose, Hämochromatose, Autoimmun- oder lymphoblastische Hypophysitis und das Autoimmun-Antiphospholipid-Syndrom geschädigt werden.

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Behandlung Sheehan-Syndrom

Die Behandlung des Sheehan-Syndroms besteht aus einer lebenslangen Hormonersatztherapie mit synthetischen Analoga tropischer Hormone der Eierstöcke, der Schilddrüse und der Nebennierenrinde.

So wird der Mangel an ACTH und Cortisol durch die Einnahme von Glukokortikoiden (Hydrocortison oder Prednisolon) ausgeglichen. Thyroxinpräparate (Levothyroxin, Tetrajodthyronin usw.) ersetzen das Schilddrüsenhormon, und Blutuntersuchungsdaten zum Serumspiegel von freiem Thyroxin helfen bei der Anpassung ihrer Dosierung.

Ein Östrogenmangel wird üblicherweise durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva ausgeglichen und diese Hormone müssen von Frauen mit Sheehan-Syndrom bis zur Menopause eingenommen werden.

Endokrinologen weisen darauf hin, dass bei kontrolliertem Hormonspiegel im Blut in der Regel keine Nebenwirkungen auftreten. Nebenwirkungen können jedoch auftreten, wenn die Dosis hormoneller Medikamente zu hoch oder zu niedrig ist. Daher werden Patienten mit diesem Syndrom überwacht, regelmäßig untersucht und es werden Bluttests auf Hormone durchgeführt.

Verhütung

Die Vorbeugung der Entwicklung dieses Syndroms besteht in der Vermeidung schwerer Blutungen während der Geburt.

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Prognose

Bei frühzeitiger Diagnose des Sheehan-Syndroms und entsprechender Hormonbehandlung ist die Prognose recht günstig. Eine fehlende Behandlung kann jedoch lebensbedrohlich sein.

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