Prostata-Sklerose

Prostatasklerose ist eine Erkrankung, bei der das schrumpfende Drüsenparenchym den Prostataanteil der Harnröhre komprimiert, den Blasenhals und die vesikalen Anteile der Harnleiter verengt und den Samenleiter komprimiert. Dies führt zu Störungen beim Wasserlassen, zur Stagnation des Urins in den oberen Harnwegen, zu einer verminderten Nierenfunktion und zu Störungen verschiedener Phasen des Kopulationszyklus.

ICD-10-Code

N42.8. Sonstige näher bezeichnete Erkrankungen der Prostata.

Was verursacht Prostatasklerose?

Prostatasklerose entsteht als Folge einer chronischen Prostatitis. Einige Forscher haben jedoch auch mechanische Einflüsse auf die Prostata, Entwicklungsstörungen, allergische und immunologische Faktoren, vaskuläre Arteriosklerose und hormonelle Einflüsse als ätiologische Faktoren identifiziert. Es wurde der Schluss gezogen, dass Prostatasklerose eine eigenständige polyätiologische Erkrankung ist.

In der Ätiologie der bakteriellen Prostatitis sind die häufigsten Erreger (65–80 %) gramnegative Erreger, hauptsächlich Escherichia coli oder verschiedene Mikroorganismen.

Die Ätiologie der chronischen nichtbakteriellen Prostatitis ist noch nicht ausreichend erforscht. Es wird jedoch angenommen, dass der urethroprostatische Reflux eine bedeutende Rolle bei der Entstehung der chronischen bakteriellen und nichtbakteriellen Prostatitis spielt, da er in Kombination mit sterilem Urin die Entwicklung chemischer Entzündungen fördert.

Pathogenese der Prostatasklerose

Es ist bekannt, dass bei der Pathogenese beider Formen der chronischen Prostatitis Mikrozirkulationsstörungen in der Prostata, die durch rheographische und Echo-Doppler-Studien festgestellt werden, von erheblicher Bedeutung sind.

Die Entwicklung einer Prostatasklerose erfolgt im Verlauf einer chronischen bakteriellen und nicht-bakteriellen Entzündung und gilt als Endstadium einer chronischen Prostatitis.

Im natürlichen Verlauf der Erkrankung kann der Sklerosierungsprozess den Blasenhals, das Blasendreieck, die Öffnungen der Harnleiter und die Samenbläschen betreffen.

All dies trägt zum Fortschreiten der IBO, der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens und sexueller Funktionsstörungen bei.

Prostatasklerose gilt nicht als häufige Erkrankung, obwohl ihre tatsächliche Häufigkeit nicht ausreichend erforscht ist.

So wurde den Forschern zufolge bei 5 % der Patienten mit chronischer Prostatitis das Stadium III der Erkrankung (Fibrosklerose) diagnostiziert.

Bei 13 % der Patienten, die wegen akuter und chronischer Harnretention behandelt wurden, wurde Prostatasklerose festgestellt.

Symptome der Prostatasklerose

Die wichtigsten klinischen Symptome der Prostatasklerose sind Symptome, die für IVO jeglicher Ätiologie charakteristisch sind:

• schwieriges, oft schmerzhaftes Wasserlassen, sogar bis hin zur Harnverhaltung;
• Gefühl der unvollständigen Entleerung der Blase;
• akuter oder chronischer Harnverhalt.

Darüber hinaus klagen Patienten über:

• Schmerzen im Damm, oberhalb des Schambeins, in der Leistengegend, im Rektum;
• sexuelle Funktionsstörungen (verminderte Libido, Verschlechterung der Erektion, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Orgasmus).

Bei fortschreitender Harnabflussstörung kommt es zur Entwicklung einer Ureterohydronephrose und einer chronischen Pyelonephritis, außerdem treten Durst, Mundtrockenheit und trockene Haut auf, also Symptome, die für ein Nierenversagen charakteristisch sind.

Es ist anzumerken, dass der Allgemeinzustand der Patienten trotz relativ ausgeprägter Veränderungen der Nieren und Harnwege über einen langen Zeitraum zufriedenstellend sein kann.

Das Erscheinungsbild von Patienten mit der Entwicklung eines Nierenversagens verändert sich erheblich und ist durch blasse Haut mit gelblichem Farbton, pastoses Gesicht und Abmagerung gekennzeichnet.

Die Nieren sind meist nicht tastbar, bei einer erheblichen Restharnmenge im Unterbauch lässt sich durch Palpation eine kugelige, schmerzhafte Blase erkennen.

Bei einer Vorgeschichte einer Nebenhodenentzündung sind bei der Palpation vergrößerte, mäßig schmerzhafte Hodenanhänge erkennbar.

Eine digitale rektale Untersuchung zeigt eine verkleinerte, dichte, asymmetrische, glatte und knotenfreie Prostata.

Die Massage der sklerotischen Prostatadrüse geht nicht mit einer Sekretion einher, was auf einen Funktionsverlust hinweist.

Klassifikation der Prostatasklerose

Morphologische Veränderungen in der Prostata sind polymorph. VS Karpenko et al. (1985) entwickelten eine histologische Klassifikation der Prostatasklerose.

Pathogenetische Faktoren:

• Sklerose der Prostata mit fokaler Parenchymhyperplasie.
• Sklerose der Prostata mit Parenchymatrophie.
• Sklerose der Prostata in Kombination mit nodulärer adenomatöser Hyperplasie.
• Sklerose der Prostata mit zystischer Transformation.
• Zirrhose der Prostata:
  • kombiniert mit infektiöser follikulärer oder parenchymaler (interstitieller) Prostatitis;
  • kombiniert mit allergischer Prostatitis;
  • ohne Prostatitis: atrophische Veränderungen, dystrophische Veränderungen, angeborene Entwicklungsanomalien.

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Diagnose von Prostatasklerose

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Labordiagnostik der Prostatasklerose

Durch Blut- und Urinuntersuchungen können entzündliche Veränderungen der Nieren, der Harnwege sowie Nierenfunktionsstörungen bei Prostatasklerose festgestellt und der Schweregrad beurteilt werden.

Leukozyturie und Bakteriurie sind häufige Symptome; Kreatininämie und Anämie treten mit der Entwicklung und dem Fortschreiten eines Nierenversagens auf. Die UFM ist von großer Bedeutung für die Bestimmung des Schweregrads der IVO. Die maximale Urinflussrate sinkt auf 4–6 ml/s, und die Dauer des Wasserlassens verlängert sich bei den meisten Patienten.

TRUS ist von großem Wert, da es das Volumen und die Echostruktur der Prostata bestimmt und hilft, Prostatasklerose von Adenomen und Krebs zu unterscheiden. Mit dieser Methode können auch das Restharnvolumen bestimmt, eine Verdickung der Blasenwand und das Vorhandensein falscher Divertikel festgestellt werden.

Ultraschalluntersuchungen der Nieren und der oberen Harnwege ermöglichen den Nachweis einer Ureterohydronephrose. Konventionelle radiologische Untersuchungsmethoden werden in folgender Reihenfolge durchgeführt: Übersichts- und Ausscheidungsurographie (je nach Indikation: Infusion, in Kombination mit der Gabe von Diuretika, verzögert), absteigende Zystourethrographie. Liegen keine Informationen über den Zustand des Prostataabschnitts der Harnröhre vor, wird eine aufsteigende Urethrozystographie durchgeführt.

Keine dieser radiologischen Methoden gibt jedoch Aufschluss über die Größe und den Zustand der Prostata.

Solche Daten können mithilfe von Röntgenstrahlen und MRT gewonnen werden.

Die aufgeführten Methoden der Strahlendiagnostik sind minimal invasiv. Wenn sie Informationen über den Zustand des Prostataabschnitts der Harnröhre liefern, kann auf eine aufsteigende Urethrozystographie verzichtet werden. Die aufsteigende Kontrast-Urethrozystographie hilft bei begründeter Indikation bei der Diagnose einer Verengung des Prostataabschnitts der Harnröhre, einer Vergrößerung der Blase und eines vesikoureteralen Beckenrefluxes.

Allerdings ist diese Methode invasiv, nicht ganz ungefährlich (es können sich infektiöse und entzündliche Komplikationen entwickeln, darunter akute Pyelonephritis und Urosepsis) und liefert keine Informationen über den Zustand der Prostata.

Die Vasovesikulographie hat keinen direkten Bezug zur Diagnose einer Prostatasklerose, ermöglicht jedoch die Beurteilung des Ausmaßes der Ausbreitung des Entzündungsprozesses auf die Samenbläschen und das umliegende Gewebe, und ihre Ergebnisse können bei der Wahl des Operationsumfangs berücksichtigt werden.

Indikationen für diese Studie laut einigen Autoren:

• erektile Dysfunktion;
• schmerzhafter Orgasmus;
• Schmerzen tief in der Beckenhöhle, im Damm oder im Rektum

Dabei zeigte sich, dass bei 35 % der Patienten mit Prostatasklerose krankhafte Veränderungen der Samenbläschen auftreten.

Mithilfe von Radionuklidstudien kann der Funktionszustand der Nieren und der oberen Harnwege umfassender beurteilt werden.

Die Urethrozystoskopie wird im letzten Stadium der Untersuchung durchgeführt, da sie eine Harnwegsinfektion auslösen kann. Mit dieser Methode wird die Durchgängigkeit der Harnröhre der Prostata beurteilt, Anzeichen einer IVO (Blasenwandtrabekel, falsche Divertikel) festgestellt und Begleiterkrankungen (Steine, Blasenkrebs) ausgeschlossen oder diagnostiziert.

Somit kann die Diagnose einer Prostatasklerose auf der Grundlage folgender Faktoren gestellt werden:

• Patientenklagen über schwieriges, oft schmerzhaftes Wasserlassen;
• Vorgeschichte einer chronischen Prostatitis, Prostataoperation;
• Verkleinerung der Drüse, festgestellt durch digitale rektale Untersuchung, TRUS (einschließlich Verlangsamung der Blutzirkulation während der Echo-Doppler-Untersuchung), Computer-Röntgen oder Magnetresonanztomographie;
• Diagnostik von Retentionsveränderungen im oberen und unteren Harntrakt.

Differentialdiagnose der Prostatasklerose

Die Differentialdiagnose der Prostatasklerose erfolgt bei Adenomen, Krebserkrankungen und seltener bei Tuberkulose dieses Organs. Sowohl für Adenome als auch für Prostatasklerose sind irritative und obstruktive Symptome charakteristisch. Ähnliche Manifestationen sind bei Krebs und Tuberkulose der Prostata möglich. Die digitale rektale Untersuchung zeigt jedoch bei Prostataadenomen meist eine Vergrößerung mit dicht-elastischer Konsistenz, während sie bei Krebs eine ungleichmäßige Dichte und Tuberkulose des Organs zeigt. Bei Verdacht auf Tuberkulose wird im Prostatasekret und im Ejakulat nach Mykobakterien gesucht.

Moderne Labor- und Strahlenuntersuchungsmethoden sowie gegebenenfalls eine Prostatabiopsie ermöglichen uns die erfolgreiche Lösung differentialdiagnostischer Probleme.

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Behandlung von Prostatasklerose

Die konservative Behandlung der Prostatasklerose, einschließlich der medikamentösen Behandlung, hat einen unterstützenden Wert und wird üblicherweise in der präoperativen und postoperativen Phase angewendet.

Trotz der Meinung einiger Autoren über die Zweckmäßigkeit einer Harnröhrenbougierung gibt es keine Alternative zur chirurgischen Behandlung der Prostatasklerose, da Bougierung und Katheterisierung der Harnröhre nicht nur wirkungslos sind, sondern auch zu Harnwegsinfektionen, einer Verschlimmerung der Pyelonephritis und einer Verschlechterung des Krankheitsverlaufs beitragen.

Ziel der Operation ist die Entfernung der sklerotischen Prostata und die Wiederherstellung des Harnabflusses im vesikoureteralen Abschnitt.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung der Prostatasklerose:

• akuter und chronischer Harnverhalt, kompliziert durch erhöhtes Volumen, Divertikel, Blasensteine;
• Störungen des Harnabflusses aus den oberen Harnwegen, kompliziert durch vesikoureteralen Reflux, Ureterohydronephrose, Pyelonephritis, latentes und kompensiertes Nierenversagen;
• urethrovesikulärer Reflux, kompliziert durch Empyem der Samenbläschen.

Vorübergehende Kontraindikationen sind:

• akute Pyelonephritis;
• intermittierendes Stadium des chronischen Nierenversagens;
• Anämie.

Eine chirurgische Behandlung der Prostatasklerose ist in folgenden Fällen kontraindiziert:

• Endstadium des chronischen Nierenversagens;
• Dekompensation von Begleiterkrankungen;
• senile Demenz;
• Psychose.

Derzeit werden zur Behandlung der Prostatasklerose folgende Operationen eingesetzt:

• TUR der sklerotischen Prostata;
• transvesikale Prostatektomie;
• Prostatovesikulektomie – wenn sich der Entzündungsprozess auf die Samenbläschen ausbreitet;
• Adenomoprostatektomie – wenn adenomatöse Knoten in das Narbengewebe der Drüse eingeschlossen sind;
• Vesikulektomie – wird bei einem Empyem der Samenbläschen durchgeführt;
• Prostatektomie mit plastischer Chirurgie bei posttraumatischer Harnröhrenstriktur – wird bei wiederkehrender Harnröhrenstriktur angewendet, wenn die Prostata aufgrund eines urethroprostatischen Refluxes in den Prozess involviert ist.

Die TUR bei Prostatasklerose wird mit klassischer Technik durchgeführt.

Mit diesem Hilfsmittel können die TUR bei Blasenkrebs und die Entfernung von Blasensteinen gleichzeitig mit der Resektion der sklerosierten Prostata durchgeführt werden. Zu den Vorteilen der Methode zählen die Möglichkeit und Wirksamkeit einer wiederholten Resektion der im infravesikalen Segment gebildeten Narben.

Die Technik der Prostatektomie ist wie folgt. Nach digitaler und visueller Revision der inneren Harnröhrenöffnung wird über den Umfang der Operation entschieden. Wenn die Spitze des Zeigefingers den verengten Blasenhals und die hintere Harnröhre kaum durchdringt und Metallinstrumente des Kalibers 19–22 die verengten Bereiche des Prostataabschnitts der Harnröhre problemlos überwinden, dient dies nicht als Grundlage für die Ablehnung einer Prostatektomie.

Eine Klemme wird am hinteren Halbkreis der inneren Harnröhrenöffnung angebracht. Der Blasenhals wird nach oben gezogen. Mit einem Skalpell wird ein Schnitt in die hintere Harnröhrenwand im Bereich der Prostata mit dem Blasenhals gesetzt.

Das mobilisierte Prostatagewebe wird mit einer Klammer gegriffen. Die Drüse wird allseitig mit einer Schere vom umgebenden Gewebe abgeschnitten, um eine Beschädigung des Blasenhalses zu vermeiden. Zur Blutstillung werden 1–2 U-förmige, herausnehmbare Nähte am Blasenhals angebracht, die zusammen mit zwei Drainageschläuchen durch die Harnröhre herausgeführt werden. Die vordere Blasenwand und die vordere Bauchdecke werden vernäht, sodass die Drainage im prävesikalen Raum verbleibt. Die Blase wird ständig durch die Harnröhrendrainagen gespült. Hämostatische Nähte werden nach 18–24 Stunden entfernt, das Spülsystem nach 7 Tagen.

Zu den intraoperativen Komplikationen einer Prostatektomie gehört eine Schädigung der Vorderwand des Rektums (selten). In diesem Fall wird der beschädigte Bereich vernäht und eine temporäre Kolostomie angelegt, die anschließend chirurgisch verschlossen wird. Blutungen aus dem Operationsgebiet mit einem Volumen von mehr als 500 ml erfordern eine Kompensation des Blutverlustes. In der postoperativen Phase kommt es häufig zu einer Verschlimmerung der Pyelonephritis und einer Verschlechterung des Nierenversagens. Daher werden antibakterielle Medikamente entsprechend der Art des bakteriellen Erregers und seiner Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten eingesetzt und Entgiftungsmaßnahmen durchgeführt.

Die Sterblichkeitsrate liegt einigen Forschern zufolge bei 2,6 %.

Die häufigsten Todesursachen bei Patienten sind akute Pyelonephritis, Urosepsis, bilaterale Pneumonie und terminales Nierenversagen. Angesichts der traumatischen Natur der Prostatektomie, der Schwierigkeit, das Volumen des entfernten Gewebes zu kontrollieren, und des Risikos einer Schädigung des Rektums sollte berücksichtigt werden, dass unter modernen Bedingungen die Hauptmethode der chirurgischen Behandlung der Prostatasklerose die TUR von sklerotischem Gewebe ist.

Die Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung der Prostatasklerose sind zufriedenstellend: Mit Hilfe dieser Operationen kann die Durchgängigkeit des vesikourethralen Segments wiederhergestellt werden und die Nierenfunktion wird teilweise wiederhergestellt.

Wie kann man Prostatasklerose vorbeugen?

Eine Vorbeugung der Prostatasklerose ist möglich, wenn eine frühzeitige Diagnose der chronischen Prostatitis entsprechend der modernen Klassifikation erfolgt und die Behandlung der Form (bakteriell, nicht-bakteriell) der Prostatitis angemessen ist.

Die klinische Klassifikation von VS Karpenko ermöglicht die Identifizierung von vier Stadien der Harnpassagestörung bei dieser Krankheit.

• Stadium I – Funktionsstörungen beim Wasserlassen.
• Stadium II – Funktionsstörungen der Harnpassage der oberen und unteren Harnwege.
• Stadium III – anhaltende Funktionsstörungen der Urodynamik und erste morphologische Veränderungen der Harnorgane und Samenwege.
• Stadium IV: terminale Veränderungen im Parenchym der Nieren, Harnleiter, Blase und Samenleiter.

Prognose der Prostatasklerose

Die Prognose der Prostatasklerose ist durchaus zufriedenstellend, wenn die Operation vor dem Einsetzen schwerer Stadien des chronischen Nierenversagens durchgeführt wird.