Skoliose bei Kindern

Eine der häufigsten orthopädischen Erkrankungen ist die Skoliose bei Kindern, also die seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule in Kombination mit ihrer Torsion (ICD-10-Code M41). Die Häufigkeit skoliotischer Deformationen der Wirbelsäule liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 3 und 7 %, wobei 90 % idiopathische Skoliose sind. Skoliose bei Kindern tritt bei allen Rassen und Nationalitäten auf und ist bei Frauen häufiger – bis zu 90 %.

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Epidemiologie der Skoliose bei Kindern

Die Prävalenz pathologischer Erkrankungen kann nur durch Screenings großer Populationen ermittelt werden. Dies ist die Anzahl der Personen in der Bevölkerung, die zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer Skoliose leiden. Es wurden zwei Arten von Untersuchungen durchgeführt: ein Tuberkulose-Screening mittels Thorax-Röntgenbild und ein Schulscreening. Die Anzahl der untersuchten Personen lag zwischen 10.000 und 2.500.000, wobei die Häufigkeit von Wirbelsäulendeformitäten (die überwiegende Mehrheit davon idiopathische Skoliosen bei Kindern) zwischen 1,0 und 1,7 % lag. In allen Studien wurden nur Deformitäten über 10° nach Cobb berücksichtigt.

Ist die Prävalenz von Skoliose weltweit gleich? Gibt es rassische, nationale oder geografische Unterschiede? In Japan ergab eine Studie mit 2.000 Schulkindern in Chiba in 1,37 % der Fälle strukturelle Deformitäten, und Takemitzu stellte in einer Studie mit 6.949 Schulkindern in Hokkaido in 1,9 % der Fälle Skoliose bei Kindern fest. Skogland und Miller, die eine Studie in Nordnorwegen durchführten, stellten bei Kindern in Lappen in 0,5 % der Fälle Skoliose fest, in der übrigen Bevölkerung in 1,3 %.

Dommisse in Südafrika stellte bei einer Untersuchung von 50.000 weißen Kindern in Pretoria in 1,7 % der Fälle Skoliose bei Kindern fest (90 % der Skoliosen sind idiopathisch). Segil in Johannesburg untersuchte kaukasische und negroide (Bantu) Schulkinder und fand bei 2,5 % der Kaukasier Deformationen von 10° oder mehr, bei den Negroiden jedoch nur bei 0,03 %. Span et al. untersuchten 10.000 Schulkinder im Alter von 10 bis 16 Jahren in Jerusalem. Bei jüdischen Schulkindern wurden Deformationen doppelt so häufig festgestellt wie bei arabischen.

Je nach ätiologischem Faktor wird die Skoliose wie folgt klassifiziert.

• Idiopathische Skoliose bei Kindern, d. h. Skoliose unbekannter Ursache.
• Eine angeborene Skoliose bei Kindern wird durch angeborene Fehlbildungen der Wirbel verursacht.
• Skoliose bei Kindern mit systemischen angeborenen Erkrankungen des Bewegungsapparates (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom etc.).
• Paralytische Skoliose bei Kindern, als Folge einer Poliomyelitis oder nach einer Rückenmarksverletzung.
• Neurogene Skoliose bei Kindern, deren Ursache degenerativ-dystrophische Erkrankungen der Wirbelsäule oder andere neurologische Erkrankungen sind.
• Eine Narbenskoliose bei Kindern ist die Folge schwerer Verbrennungen oder umfangreicher chirurgischer Eingriffe an den Brustorganen.

Klassifizierung der Skoliosetypen durch Lokalisierung des Hauptbogens (Scheitelpunkt) der Krümmung.

• Obere Brustwirbelsäule (Krümmungsscheitelpunkt: III-IV Brustwirbel).
• Thorakal (Krümmungsscheitelpunkt: VIII-IX Brustwirbel).
• Thorakolumbal (Krümmungsscheitelpunkt: XI-XII Brustwirbel oder I Lendenwirbel).
• Lendenwirbelsäule (Krümmungsscheitelpunkt des II-III. Lendenwirbels).
• Kombiniert (oder S-förmig) mit gleichem Krümmungs- und Torsionsmaß in beiden Bögen, die sich in unterschiedlichen Teilen der Wirbelsäule befinden, beträgt der Größenunterschied nicht mehr als 10°.

Je nach Richtung der Konvexität des Krümmungsbogens unterscheidet man bei Kindern zwischen linksseitiger, rechtsseitiger und kombinierter Skoliose (kombiniert zwei Hauptkrümmungsbögen unterschiedlicher Richtung).

Zur Bestimmung des Schweregrads einer Skoliose wird die Klassifikation von VD Chaklin (1963) verwendet, die auf der Messung des Winkels des Hauptkrümmungsbogens auf einer Röntgenaufnahme der Wirbelsäule basiert, die in einer direkten Projektion beim stehenden Patienten gemacht wird: I. Grad – 1–10°, II. Grad – 11–30°, III. Grad – 31–60°, IV. Grad – mehr als 60°.

Ein Beispiel für eine Diagnoseformulierung: „Idiopathische rechtsseitige Thoraxskoliose im Kindesalter, Grad III.“

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Pathogenese der Skoliose

Die wichtigsten pathogenetischen Zusammenhänge bei der Entwicklung einer idiopathischen Skoliose sind eine pathologische Rotation der Wirbel in der Horizontalebene, eine Verschiebung in Richtung des Nucleus pulposus, eine Frontalneigung der Wirbelsäule und eine Torsion der Wirbel.

Ätiologische Klassifikation der Skoliose

I. Idiopathische Skoliose bei Kindern

• Infantile Skoliose bei Kindern (von der Geburt bis 3 Jahre).
  • Selbstauflösend.
  • Fortschrittlich.
• Juvenile Skoliose bei Kindern (3 bis 10 Jahre).
• Adoleszente Skoliose bei Kindern (über 10 Jahre).

II. Neuromuskuläre Skoliose

A. Neuropathische Skoliose bei Kindern.

• 1. Skoliose bei Kindern aufgrund einer Schädigung des oberen Motoneurons:
  • Zerebralparese:
  • spinozerebelläre Degeneration;
    • Friedreich-Krankheit;
    • Charcot-Marie-Tooth-Krankheit;
    • Roussy-Levy-Krankheit;
  • Syringomyelie;
  • Rückenmarkstumor;
  • Rückenmarksverletzung;
  • andere Gründe.
• Basierend auf einer geringeren Motoneuronschädigung:
  • Polio;
  • andere virale Myelitis;
  • Verletzung;
  • spinale Muskelatrophie:
    • Werdnig-Hoffmann-Krankheit;
    • Kugelberg-Welander-Krankheit;
    • Myelomeningozele (paralytisch).
• Dysautonomie (Riley-Day-Syndrom).

B. Myopathische Skoliose bei Kindern

• Arthrogryposis
• Muskeldystrophie,
• Angeborene Hypotonie,
• Dystrophische Myotonie.

III. Angeborene Skoliose bei Kindern

A. Verstoß gegen die Formation.

• Keilförmiger Wirbel.
• Halbwirbel.

B. Verletzung der Segmentierung.

• Einseitige Skoliose bei Kindern.
• Bilaterale Skoliose bei Kindern.

B. Gemischte Anomalien.

IV. Neurofibromatose.

V. Mesenchymale Pathologie.

• Marfan-Syndrom.
• Ehlers-Danlos-Syndrom.

VI. Rheumatoide Erkrankungen.

• Juvenile rheumatoide Arthritis.

VII. Traumatische Deformitäten.

• Nach dem Bruch.
• Nach der Operation:
  1. Postlaminektomie.
  2. Postthorakoplastisch.

VIII. Skoliose bei Kindern aufgrund von Kontrakturen extravertebraler Lokalisation.

• Nach Empyem.
• Nach Verbrennungen.

IX. Osteochondrodystrophe Skoliose bei Kindern.

• Dystrophischer Zwergwuchs.
• Mukopolysaccharidose (z. B. Morquio-Krankheit).
• Spondyloepiphysäre Dysplasie.
• Multiple epiphysäre Dysplasie.
• Achondroplasie.

X. Skoliose bei Kindern aufgrund einer Osteomyelitis.

XI. Stoffwechselstörungen.

• Rachitis.
• Osteogenesis imperfecta.
• Homocystinurie.

XII. Skoliose bei Kindern aufgrund einer Pathologie des Lumbosakralgelenks,

• Spondylolyse und Spondylolisthesis.
• Angeborene Anomalien des Lumbosakralgelenks.

XIII. Skoliose bei Kindern aufgrund von Tumoren.

• A. Wirbelsäule.
  • Osteoidosteom.
  • Histiozytose X.
  • Andere.
• B. Rückenmark.

Der Begriff „idiopathisch“ im Zusammenhang mit Skoliose als nosologischer Entität bedeutet, dass ihr Ursprung in diesem Entwicklungsstadium der Medizin unbekannt bleibt. Seit Hippokrates erstmals eine klinische Beschreibung lieferte und Galen eine Reihe von Begriffen zur Definition von Wirbelsäulendeformitäten (Skoliose bei Kindern, Kyphose, Lordose, Strophose) vorschlug, sind Tausende von Jahren vergangen, aber es gibt keine einheitliche Sichtweise auf die Grundursache der idiopathischen Skoliose. Es wurden zahlreiche Vorschläge und Hypothesen aufgestellt, von denen einige hoffnungslos überholt sind (Skoliose bei Schulkindern, rachitische Skoliose bei Kindern) und nur einer Erwähnung bedürfen.

Untersuchungen der Wirbel- und Paravertebralstrukturen zeigten zahlreiche morphologische und chemische Veränderungen im Gewebe. Es gab jedoch in keinem Fall einen Grund, kategorisch zu behaupten, dass die festgestellten Abweichungen von der Norm die Ursache für die Entwicklung einer skoliotischen Deformation und nicht die Folge ihres Trinkens waren.

Der Hormonstatus von Patienten mit Skoliose wurde wiederholt untersucht – es wurden Abweichungen in der Funktion des Hypophysen-Nebennieren-Systems und der Nebennierenrinde selbst festgestellt und Veränderungen im Gehalt an Sexualhormonen festgestellt.

MG Dudin untersuchte den Gehalt an direkt wirkenden osteotropen Hormonen (Calcitonin, Parathormon, Somatotropin und Cortisol) bei Patienten mit Skoliose. Bei hohen Konzentrationen von Cortisol und Parathormon wurde ein nicht fortschreitender Verlauf der idiopathischen Skoliose festgestellt. Bei Kindern schreitet die Skoliose im umgekehrten Verhältnis fort: mit hohen Gehalten an Calcitonin und Somatotropin. Laut MG Dudin beeinflussen zwei Systeme das Wachstum der Wirbelsäule – das Nerven- und das Hormonsystem. Eine erhöhte Hormonsynthese stimuliert das Wachstum der Wirbelsäule, was ungünstige Bedingungen für das Rückenmark schafft. Aufgrund der Besonderheiten der anatomischen Beziehungen zwischen den Knochenstrukturen der Wirbelsäule und des Rückenmarks kommt es vor, dass die vorderen Abschnitte der Wirbelsäule länger sind als die hinteren. Die Kompensation dieses Zustands, der durch das Ungleichgewicht im Nerven- und Hormonsystem entstand, erfolgt durch die Verdrehung der verlängerten vorderen Wirbelsäulenabschnitte um die relativ verkürzten hinteren. Klinisch und radiologisch äußert sich dies in einer Torsion der Wirbel.

Funktionsstörungen des Nerven- und Hormonsystems werden gemäß der Theorie von Sevastik zum Auslöser für die Entwicklung einer idiopathischen Skoliose. Sie basiert auf einer Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems. Infolgedessen entwickelt sich eine Hyperämie der linken Brusthälfte, wodurch die Rippen auf dieser Seite schnell zu wachsen beginnen. Es ist das asymmetrische Wachstum der Rippen, das zu einer starken Deformation von Brustkorb und Wirbelsäule führt. Sevastik betont, dass die Skoliose selbst bei Kindern im Verhältnis zur Deformation des Brustkorbs zweitrangig ist.

In den letzten Jahren häufen sich die Berichte über den familiären Charakter der idiopathischen Skoliose. Verschiedene Studien haben Modelle zur Vererbung der idiopathischen Skoliose vorgeschlagen: multifaktorielle, geschlechtsgebundene Vererbung, autosomal-dominante Vererbung der Krankheit mit unvollständiger Penetranz der Genotypen. Es wurden mehrere Versuche unternommen, das für die Entwicklung der idiopathischen Skoliose verantwortliche Gen zu identifizieren. Strukturgene der extrazellulären Matrixkomponenten Elastin, Kollagen und Fibrillin wurden als Kandidaten in Betracht gezogen. Keines der Gene wies jedoch eine geschlechtsgebundene Vererbung auf, die für die Entwicklung der Krankheit verantwortlich ist. Somit sind die Vererbungsmechanismen der idiopathischen Skoliose noch nicht geklärt.

Es ist bekannt, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede in der Manifestation dieser Krankheit gibt. Bei Mädchen wird sie viel häufiger diagnostiziert als bei Jungen.

Das Geschlechterverhältnis bei Patienten mit idiopathischer Skoliose variiert zwischen 2:1 und 18:1. Zudem nimmt der Polymorphismus mit zunehmender Schwere der Erkrankung zu. Dies erschwert die Analyse der Vererbung der idiopathischen Skoliose besonders.

Die Studien zeigten, dass die Häufigkeit idiopathischer Skoliose in allen Verwandtengruppen signifikant höher ist als im Bevölkerungsdurchschnitt. Dies bestätigt die bekannten Daten zur familiären Häufung der untersuchten Pathologie. Darüber hinaus stellte sich heraus, dass die Skoliosehäufigkeit bei den Schwestern der Probanden höher ist als bei den Brüdern. Auch dies steht im Einklang mit den bekannten Daten. Gleichzeitig wurden keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit idiopathischer Skoliose bei den Vätern und Müttern der Probanden festgestellt.

Segregationsanalysen zeigten, dass die Vererbung schwerer (Grad II–IV) Skolioseformen im Rahmen eines autosomal-dominanten Majorgen-Diallelmodells mit unvollständiger Penetranz der Genotypen in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter beschrieben werden kann. Gleichzeitig ist die Penetranz von Genotypen mit dem mutierten Allel bei Mädchen etwa doppelt so hoch wie bei Jungen. Dies steht in guter Übereinstimmung mit den bekannten Daten zur Häufigkeit idiopathischer Skoliose bei Kindern. Kann die Existenz des Majorgens mit hoher Sicherheit nachgewiesen werden, ist zu erwarten, dass weitere Studien es lokalisieren und einen Weg finden werden, das Majorgen zu beeinflussen, um die Entwicklung des pathologischen Prozesses zu verhindern.

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Wie erkennt man eine Skoliose bei Kindern?

In der pädiatrischen Praxis ist die rechtzeitige Diagnose einer idiopathischen Skoliose von größter Bedeutung. Es handelt sich um eine schwere orthopädische Erkrankung, die sich in einer multiplanaren Deformation der Wirbelsäule und des Brustkorbs äußert. Der Name „idiopathisch“ impliziert eine der modernen Wissenschaft unbekannte Krankheitsursache. Verschiedene Anzeichen einer dysplastischen Entwicklung des Skeletts und deren Kombination spielen jedoch eine wichtige Rolle bei der Prädisposition für diese Art von Skoliose: Hypoplasie der Wirbel, Störung ihrer Segmentierung, Knochendysplasie der lumbosakralen Wirbelsäule, Unterentwicklung oder Asymmetrie des 12. Rippenpaares, Anomalien in der Entwicklung von Zähnen und Biss, Asymmetrie und Abweichungen in der Entwicklung des Schädels, Plattfüße usw. Eine sorgfältige neurologische Untersuchung zeigt Abweichungen in den Sehnen-Muskel-Reflexen, die auf myelodysplastische Prozesse hinweisen können. Das Erkennen dieser Anzeichen ermöglicht es uns, vom dysplastischen Charakter der idiopathischen Skoliose zu sprechen.

Für eine vollständige Interpretation der Diagnose einer Skoliose bei Kindern ist die Bestimmung der Ätiologie, der Lokalisation und Richtung der Krümmung der Wirbelsäule sowie des Schweregrads der Skoliose erforderlich.

Röntgenuntersuchung

Die Wirbelsäulenradiographie wird in gerader und seitlicher Projektion durchgeführt. Im Stehen. Röntgenaufnahmen dienen dazu, die Lokalisation des Krümmungsbogens zu bestimmen, seine Größe, den Grad der pathologischen Rotation (entsprechend der Projektion der Wirbelbögenbasen), die Form und Struktur der Wirbelkörper und Bandscheiben zu messen, dysplastische Anzeichen der Knochenentwicklung zu identifizieren, den Grad der Osteoporose und das Knochenalter (entsprechend dem Grad der Verknöcherung der Apophysen der Wirbelkörper) zu beurteilen und die Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs zu bestimmen. Eine Röntgenfunktionsuntersuchung wird durchgeführt, um die Stabilität oder Mobilität der Deformation zu bestimmen. Dies ist auch wichtig, um die Prognose der Erkrankung und die Indikationen für die weitere Behandlung zu bestimmen.

Differentialdiagnostik

Die initiale idiopathische Skoliose bei Kindern sollte primär von Haltungsstörungen in der Frontalebene unterschieden werden. Das Hauptunterscheidungsmerkmal ist das Vorhandensein einer pathologischen Rotation und Torsion der Wirbel bei Skoliose und klinisch das Auftreten eines Rippenbuckels und eines Muskelkamms. Darüber hinaus sollte die idiopathische Skoliose bei Kindern von Wirbelsäulendeformationen unterschieden werden, die durch andere Erkrankungen verursacht werden: angeborene Skoliose bei Kindern, neurogene Skoliose, Narbenskoliose nach Brustoperationen und Verbrennungen, Skoliose vor dem Hintergrund systemischer Erbkrankheiten.

Eine angeborene Skoliose entsteht durch Fehlbildungen der Wirbel, die radiologisch festgestellt werden.

Die häufigste Anomalie sind seitliche keilförmige Wirbel und Halbwirbel. Sie können in jedem Abschnitt der Wirbelsäule auftreten, häufiger jedoch in den Übergangswirbeln, und können einzeln oder mehrfach auftreten. Manchmal ist diese Anomalie mit anderen Fehlbildungen der Wirbel und des Rückenmarks verbunden. Liegen die seitlichen Halbwirbel einseitig, wird die Krümmung schnell ausgeprägt und schreitet rasch voran, und es gibt Indikationen für eine chirurgische Behandlung, da eine solche Deformation aufgrund einer Kompression des Rückenmarks zu neurologischen Bewegungsstörungen führen kann.

Liegen die Halbwirbel auf gegenüberliegenden Seiten oder verwachsen die Halbwirbel mit den darüber und darunter normal entwickelten Wirbeln (es bildet sich also ein Knochenblock), ist der Verlauf der Skoliose in solchen Fällen günstiger.

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Wie wird Skoliose bei Kindern behandelt?

Ziel der konservativen Skoliosebehandlung ist es, ein weiteres Fortschreiten der Wirbelsäulendeformation zu verhindern. Behandlungsprinzipien: axiale Entlastung der Wirbelsäule und Aufbau eines kräftigen Muskelkorsetts durch physiotherapeutische Methoden. Therapeutische Gymnastik – ein spezielles, auf die individuelle Diagnose abgestimmtes Übungsset – wird zunächst ambulant unter Aufsicht eines Physiotherapeuten und anschließend 30–40 Minuten zu Hause durchgeführt. Eine Massage der Rücken- und Bauchmuskulatur wird verordnet (2–3 Kurse pro Jahr mit je 15 Sitzungen). Regelmäßiges Brustschwimmen wird empfohlen. Die physiotherapeutische Behandlung umfasst die Elektrophorese von Medikamenten zur Verbesserung des Trophismus von Rückenmark, Knochen und perivertebralem Weichgewebe im Bereich des Hauptkrümmungsbogens sowie elektrische Myostimulation auf der konvexen Seite der Deformität. Zur Entlastung der Wirbelsäule können bei Bedarf vorgefertigte orthopädische Korsetts eingesetzt werden. Zur Behandlung der progressiven Skoliose werden derzeit weltweit Korrekturkorsetts vom Typ Cheneau eingesetzt.

Eine umfassende konservative Behandlung erfolgt in einer örtlichen Klinik, in spezialisierten Kindergärten oder Internaten, in Sanatorien für Kinder mit Störungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates.

Chirurgische Behandlung von Skoliose

Ihr Ziel ist die größtmögliche Korrektur der deformierten Wirbelsäule und ihre lebenslange Stabilisierung unter Bedingungen des normalen Körpergleichgewichts. Für die chirurgische Behandlung werden je nach Lokalisation und Schwere der Krümmung verschiedene Technologien eingesetzt (einschließlich der Verwendung korrigierender Metallstrukturen und osteoplastischer Fixierung der Wirbelsäule).

Das optimale Alter für eine chirurgische Behandlung liegt bei 15–16 Jahren, da dann das Wachstumspotenzial reduziert ist und das Risiko eines Korrekturverlusts minimal ist.

Wie kann man Skoliose bei Kindern vorbeugen?

Da die Ursache der Skoliose unklar ist, gibt es keine spezifische Prävention. Bei Haltungsstörungen werden jedoch therapeutische Übungen, kräftigende Massagen und regelmäßiges Schwimmen empfohlen. Im Vorschul- und Schulunterricht sollten die Erzieherinnen und Erzieher das Kind auf eine korrekte Haltung achten.

Wie ist die Prognose einer Skoliose bei Kindern?

Die Prognose des Skolioseverlaufs hängt von einer Kombination anamnestischer, klinischer und radiologischer Symptome ab. Je früher eine ausgeprägte Skoliose bei Kindern erstmals auftritt, desto progressiver verläuft sie. Eine Thoraxskoliose ist ungünstiger als eine Lendenskoliose. Bei Kindern schreitet die Skoliose während der Pubertät am stärksten voran, und nach dem Ende des Wirbelsäulenwachstums (vollständige Verknöcherung der Wirbelapophysen) stabilisiert sich die Krümmung.

In seltenen Fällen (6–8 %) ist die idiopathische Skoliose bei Kindern vererbt.

Bei entsprechender konservativer Behandlung bis zum Abschluss des Wachstums des Kindes ist die Prognose bei Skoliose im Kindesalter günstiger.