Diagnose Schielen

Die Beurteilung des Zustands des Okulomotorapparats umfasst die Untersuchung sowohl der sensorischen als auch der motorischen Funktionen.

Bei der Diagnose eines Schielens muss auch die Krankengeschichte des Patienten berücksichtigt werden.

1. Der Zeitpunkt des Auftretens kann Hinweise auf die Ätiologie des Strabismus geben. Je früher der Strabismus auftritt, desto wahrscheinlicher ist eine chirurgische Korrektur. Je später der Strabismus auftritt, desto wahrscheinlicher ist eine Akkommodationskomponente. Die Auswertung früherer Fotos kann hilfreich sein, um Strabismus oder eine erzwungene Kopfhaltung zu dokumentieren.
2. Die Variabilität des Winkels ist ein wichtiges Kriterium, da periodisches Schielen auf eine gewisse Erhaltung des binokularen Sehens hinweist. Alternierendes Schielen deutet auf eine symmetrische Sehschärfe beider Augen hin.
3. Der Allgemeinzustand oder Entwicklungsanomalien haben ein Zeichen (zum Beispiel die Häufigkeit von Strabismus bei Kindern mit Zerebralparese).
4. Geburtsgeschichte, einschließlich Schwangerschaftsdauer, Geburtsgewicht, Pathologie der intrauterinen Entwicklung oder bei der Geburt.
5. Die Familienanamnese ist wichtig, da Strabismus oft eine erbliche Erkrankung ist, obwohl kein spezifisches Vererbungsmuster gefunden wurde. Es ist wichtig zu wissen, welche Behandlung andere Familienmitglieder erhalten haben.

Die Untersuchung der Sinnesfunktionen umfasst die Bestimmung des binokularen Sehens und des Grades seiner Stabilität, des Tiefensehens (oder stereoskopischen Sehens), seiner Sehschärfe, des Vorhandenseins oder Fehlens einer bifovealen Fusion, der Fusionsreserven, des funktionellen Suppressionskotoms und der Art der Diplopie.

Bei der Untersuchung der Motorik werden die Beweglichkeit der Augäpfel, das Ausmaß der Abweichung und der Grad der Funktionsstörung verschiedener Augenbewegungsmuskeln ermittelt.

Bei der Anamneseerhebung ist zu erfragen, in welchem Alter das Schielen aufgetreten ist, welche Ursache für die Entstehung vermutet wird, ob Verletzungen und Vorerkrankungen vorlagen, ob immer ein Auge zusammengekniffen war oder ob es zu einem abwechselnden Schielen beider Augen kam, wie die Behandlung ausfiel und wie lange eine Brille getragen wurde.

Die Sehschärfeprüfung sollte mit und ohne Brille sowie mit beiden geöffneten Augen durchgeführt werden, was insbesondere beim Nystagmus wichtig ist.

Neben der allgemeinen augenärztlichen Untersuchung kommen spezielle Methoden zum Einsatz.

Um die Art des Schielens (unilateral, alternierend) zu bestimmen, sollte ein Fixationstest durchgeführt werden: Bedecken Sie das fixierende (z. B. rechte) Auge des Probanden mit der Handfläche und bitten Sie ihn, auf das Ende eines Bleistifts oder den Griff eines Ophthalmoskops zu schauen. Sobald das abgelenkte Auge (links) beginnt, das Objekt zu fixieren, entfernen Sie die Handfläche und lassen Sie das rechte Auge offen. Fixiert das linke Auge weiterhin das Ende des Bleistifts, liegt ein alternierender Schielen vor. Schielt das linke Auge jedoch bei geöffneten Augen erneut, liegt ein einseitiger Schielen vor.

Die Art des Schielens und das Ausmaß der Abweichung (Schielwinkel) werden durch die Abweichungsrichtung des Auges (konvergent, divergent, vertikal) bestimmt.

Der Schielwinkel kann mit der Hirschberg-Methode bestimmt werden. Der Arzt legt ein Handophthalmoskop an sein Auge, bittet den Patienten, in die Ophthalmoskopöffnung zu schauen und beobachtet die Position der Lichtreflexe auf den Hornhäuten beider Augen des Patienten aus einer Entfernung von 35–40 cm. Die Größe des Winkels wird anhand der Verschiebung des Reflexes von der Hornhautmitte des schielenden Auges relativ zum Pupillenrand der Iris und des Limbus bei einer durchschnittlichen Pupillenweite von 3–3,5 mm beurteilt. Bei konvergentem Strabismus dient der äußere Pupillenrand als Orientierungshilfe, bei divergentem Strabismus der innere.

Die Augenbeweglichkeit wird durch Bewegen des Fixationsobjekts, dem der Patient mit den Augen folgt, in acht Blickrichtungen bestimmt: rechts, links, oben, unten, oben - rechts, oben - links, unten - rechts, unten - links. Bei gleichzeitigem Strabismus führen die Augen Bewegungen in einem ziemlich vollen Volumen aus. Bei paralytischem Strabismus ist es ratsam, spezielle Methoden anzuwenden - Koordinametrie und induzierte Diplopie, die es ermöglichen, den betroffenen Muskel zu identifizieren.

Bei vertikaler Abweichung wird der Strabismuswinkel in seitlichen Positionen bestimmt - während der Adduktion und Abduktion. Eine Vergrößerung des vertikalen Strabismuswinkels während der Adduktion weist auf eine Schädigung der schrägen Muskeln und während der Abduktion auf eine Schädigung der geraden Muskeln der vertikalen Aktion hin.

Bei Amblyopie wird der Zustand der visuellen Fixation mit einem Monobinoskop beurteilt, einem der wichtigsten Geräte zur Untersuchung und Behandlung von Strabismus. Das Gerät ist wie ein stationäres Gulstrand-Ophthalmoskop aufgebaut und ermöglicht es, bei fixiertem Kopf des Kindes den Augenhintergrund zu untersuchen, den Zustand der visuellen Fixation zu bestimmen und Behandlungsmaßnahmen durchzuführen. Das Kind blickt auf das Ende des Fixationsstabs („Nadel“) des Monobinoskops, dessen Schatten (auf den Augenhintergrund) auf den Fixationsbereich projiziert wird.

Methoden zur Untersuchung binokularer Funktionen bei Strabismus basieren auf dem Prinzip der Trennung der Sichtfelder des rechten und linken Auges (Haploskopie), wodurch die Beteiligung (oder Nichtbeteiligung) des schielenden Auges am binokularen Sehen festgestellt werden kann. Haploskopie kann mechanisch, farbig, gerastert usw. erfolgen.

Eines der wichtigsten haploskopischen Geräte ist der Synoptophor. Die Trennung der Gesichtsfelder des rechten und linken Auges erfolgt bei diesem Gerät mechanisch über zwei (für jedes Auge getrennte) bewegliche optische Röhren, mit deren Hilfe dem Probanden gepaarte Testobjekte präsentiert werden.

Die Synoptophor-Testobjekte können sich bewegen (horizontal, vertikal, torsional, d. h. im und gegen den Uhrzeigersinn) und entsprechend dem Strabismuswinkel installiert werden. Sie unterscheiden sich in den Steuerelementen für jedes Auge, wodurch beim Kombinieren gepaarter (rechter und linker) Zeichnungen das Vorhandensein oder Fehlen einer binokularen Fusion, d. h. einer Fusion, und in deren Abwesenheit das Vorhandensein eines funktionellen Skotoms (wenn ein Detail oder die gesamte Zeichnung vor dem schielenden Auge verschwindet) beurteilt werden kann. Bei Vorhandensein einer Fusion werden Fusionsreserven bestimmt, indem die Testobjekte (optische Röhren des Synoptophors) zusammengebracht oder auseinander bewegt werden, bis sich das Testobjekt verdoppelt. Beim Zusammenbringen der Synoptophorröhren werden positive Fusionsreserven (Konvergenzreserven) bestimmt, beim Auseinanderbewegen negative Fusionsreserven (Divergenzreserven).

Am signifikantesten sind positive Fusionsreserven. Bei der Untersuchung an einem Synoptophor mit Test Nr. 2 („Katze“) bei gesunden Personen betragen sie 16 ± 8°, negativ – 5 + 2°, vertikal – 2–4 Prismendioptrien (1–2°). Torsionsreserven sind: Inzykloreserven (mit dem vertikalen Meridian des Musters zur Nase geneigt) – 14 ± 2°, Exzykloreserven (mit Neigung zur Schläfe) – 12 + 2°.

Die Fusionsreserven hängen von den Forschungsbedingungen (bei Verwendung unterschiedlicher Methoden – Synoptophor oder Prisma), der Größe der Testobjekte, ihrer Ausrichtung (vertikal oder horizontal) und anderen Faktoren ab, die bei der Festlegung der Behandlungstaktik berücksichtigt werden.

Um das binokulare Sehen unter natürlichen und ähnlichen Bedingungen zu untersuchen, werden Methoden verwendet, die auf Farb-, Polaroid- oder Rasteraufteilung der Gesichtsfelder basieren. Zu diesem Zweck werden beispielsweise Rot- und Grünlichtfilter (Rot – vor einem Auge, Grün – vor dem anderen), Polaroidfilter mit vertikal und horizontal ausgerichteten Achsen sowie Rasterfilter mit senkrecht zueinander ausgerichteten Achsen für beide Augen verwendet. Mithilfe dieser Methoden lässt sich die Frage nach der Art des Sehens des Patienten beantworten: binokular, simultan (Diplopie) oder monokular.

Der Vier-Punkt-Farbtest von Belostotsky-Friedman besteht aus zwei grünen (oder blauen) Kreisen, einem roten und einem weißen Kreis. Die Testperson schaut durch eine Rot-Grün-Brille: Vor dem rechten Auge befindet sich ein Rotfilter und vor dem linken ein Grün- (oder Blau-)Filter. Der mittlere weiße Kreis, der durch die Rot- und Grünfilter der Brille sichtbar ist, wird je nach Dominanz des rechten oder linken Auges als grün oder rot wahrgenommen. Beim monokularen Sehen des rechten Auges durch die rote Brille sieht die Testperson nur rote Kreise (es gibt zwei), beim monokularen Sehen des linken Auges nur grüne (es gibt drei). Beim simultanen Sehen sieht sie fünf Kreise: zwei rote und drei grüne, beim binokularen Sehen vier Kreise: zwei rote und zwei grüne.

Bei der Verwendung von Polaroid- oder Rasterfiltern (den sogenannten Bagolini-Brillen) gibt es, genau wie bei einem Farbinstrument, ein gemeinsames zu verschmelzendes Objekt und Objekte, die nur für das rechte oder nur für das linke Auge sichtbar sind.

Die Methoden zur Untersuchung des binokularen Sehens unterscheiden sich im Grad des trennenden („dissoziierenden“) Effekts: Er ist bei einem Farbgerät stärker ausgeprägt, bei einem Polaroid-Test und bei Rasterbrillen weniger ausgeprägt, da die Sehbedingungen bei ihnen natürlicher sind.

Bei Verwendung einer Rasterbrille ist der gesamte umgebende Raum wie unter natürlichen Bedingungen sichtbar (im Gegensatz zum Sehen mit einer Rot-Grün-Brille), und die trennende Wirkung der Raster manifestiert sich nur in dünnen, senkrecht zueinander stehenden Lichtstreifen, die durch eine gemeinsame runde Lichtquelle – das Fixationsobjekt – verlaufen. Daher ist es bei der Untersuchung mit verschiedenen Methoden bei ein und demselben Patienten möglich, gleichzeitiges Sehen im Vier-Punkte-Test und binokulares Sehen – mit der Bagolini-Rasterbrille – festzustellen. Dies muss bei der Beurteilung des binokularen Status und der Festlegung der Behandlungstaktik berücksichtigt werden.

Es gibt verschiedene Tiefenmessgeräte und Stereoskope, mit denen sich die Schärfe und die Schwellenwerte (in Grad oder linearen Werten) des Tiefen- und Stereosehens bestimmen lassen. Dabei muss der Proband die in der Tiefe verschobenen Testobjekte korrekt bewerten oder positionieren. Der Grad der Fehlerhaftigkeit bestimmt die Schärfe des Stereosehens in Winkel- oder linearen Werten.

Konjugierter divergenter Strabismus ist eine günstigere Form von Okulomotorikstörungen als konvergenter Strabismus und wird seltener von Amblyopie begleitet. Binokulare Sehstörungen manifestieren sich in einer milderen Form beim divergenten Strabismus, hauptsächlich zeigt sich eine Konvergenzinsuffizienz.

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