Strikturen der männlichen Harnröhre

Bei der Striktur der männlichen Harnröhre handelt es sich um eine polyätiologische obstruktive Läsion, die das Harnröhrenepithel, den Corpus spongiosum und in einigen Fällen auch das paraurethrale Gewebe betrifft.

Aufgrund narbiger Veränderungen im Gewebe der Harnröhrenwände verengt sich der Durchmesser des Lumens.

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Harnröhrenstrikturen hängt direkt mit dem sozioökonomischen und kulturellen Status der Gesellschaft zusammen. In Industrieländern ist die Häufigkeit traumatischer und entzündlicher Harnröhrenstrikturen deutlich geringer als in Entwicklungsländern und insbesondere in armen Ländern. Im Gegensatz dazu tritt diese Erkrankung in Industrieländern nach TUR und RP auf. Militärische Aktionen verursachen Schuss- und Stichverletzungen der männlichen Harnröhre. Kulturelle Besonderheiten der Völker (Einführen von Fremdkörpern in die Harnröhre) bestimmen die Häufigkeit von Harnröhrenstrikturen des Penis.

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Ursachen Strikturen der männlichen Harnröhre

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Anatomie der Harnröhre

Gemäß der Internationalen Anatomischen Klassifikation ist die männliche Harnröhre in drei Abschnitte unterteilt:

• Prostata (Prostata), durch die Prostata verlaufend;
• membranös (membranös), umgeben vom Diaphragma urogenitale;
• schwammig (schwammartig), befindet sich vom Diaphragma urogenitale bis zur äußeren Öffnung der Harnröhre.

Angesichts der Merkmale von Strikturen verschiedener Teile der Harnröhre und der Besonderheiten der chirurgischen Taktiken und Techniken zu ihrer Behandlung ist es nicht angebracht, eine detailliertere anatomische Klassifizierung zu verwenden:

• Prostata-Harnröhre;
• membranöser Teil der Harnröhre;
• bauchiger Teil der Harnröhre;
• Harnröhre des Penis;
• Drüsenteil der Harnröhre.

Jeder Abschnitt der Harnröhre weist seine eigenen histologischen Strukturmerkmale auf, die das Auftreten und den Verlauf von Harnröhrenstrikturen bestimmen. Strikturen des Prostataabschnitts der Harnröhre treten daher nur bei der Entwicklung einer totalen oder periurethralen Fibrose der Prostata auf. Folglich beinhalten endoskopische Operationen bei Prostatastrikturen auch Prostataoperationen. Strikturen des membranösen Abschnitts der Harnröhre sind immer mit einer mehr oder weniger starken Schädigung des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels verbunden, daher bergen offene und endoskopische Operationen in diesem Bereich das Risiko einer Harninkontinenz.

Neue Erkenntnisse über die Histologie des Schwellkörpers und seines Gefäßsystems erklären die Besonderheiten von Strikturen dieser Lokalisation, ihre Ausbreitungstendenz entlang der Harnröhrenwand sowie die Entstehung von Komplikationen und Rezidiven. Es wurde festgestellt, dass der Schwellkörper des bulbären und penilen Harnröhrenabschnitts ein ausgedehntes Venengeflecht darstellt und sich zwischen den Wänden vieler Venen lakunare Sinus befinden, deren direkte Verbindung mit den Arteriolen der Bulbusarterie (a. bulbaris) die sofortige Erektion des Bulbus des penilen Harnröhrenabschnitts als Ganzes sowie der Eichel als Reaktion auf entsprechende Reize erklärt.

Aus diesem Grund ist die schwammartige Fibrose bei entzündlichen Strikturen des subdiaphragmatischen Harnröhrenabschnitts eine Folge einer Phlebitis und Periphlebitis des Schwellkörpers: ein Prozess, der nie klare Grenzen hat, sondern bei vielen Patienten aktiv fortschreitet. Dies erklärt bis zu einem gewissen Grad das Fortschreiten der Spongiofibrose, d. h. die Ausweitung der Verengungsgrenzen, auch nach erfolgreicher Urethroplastik. Dies erklärt auch die Ineffektivität der inneren optischen Urethrotomie und der Harnröhrenresektion mit einer Standardanastomose bei entzündlichen Harnröhrenstrikturen.

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Was verursacht Harnröhrenstrikturen bei Männern?

Jede Verletzung des Epithels der Harnröhre und des Corpus spongiosum, die zu einer Narbenbildung führt, kann zur Entwicklung einer Harnröhrenstriktur führen.

Derzeit sind die meisten Strikturen traumatischen Ursprungs. So führen stumpfe oder offene Traumata des Beckenrings (Frakturen des Scham- und Sitzbeins, Rupturen der Symphyse und der Becken-Kreuzbein-Gelenke) zu einer Schädigung des membranösen Teils der Harnröhre (Distraktionsruptur infolge multidirektionaler Rupturen der Muskeln und Sehnen des Urogenitaldiaphragmas, mit dem die Harnröhrenschleimhaut eng verbunden ist).

Darüber hinaus kann eine Schädigung der Harnröhre durch den direkten Aufprall eines Knochenbruchs verursacht werden. Andererseits kann ein direktes Trauma des Perineums mit einer Schädigung der Harnröhrenwölbung einhergehen, indem das Gewebe zwischen den Schambeinen gequetscht wird und ein äußerer traumatischer Faktor einwirkt.

In diese Gruppe fallen auch iatrogene Traumata im Zusammenhang mit intraurethralen Manipulationen (Katheterisierung, Bougierung, Endoskopie, endoskopische Chirurgie) sowie mit erfolglosen Ergebnissen offener Operationen an der Harnröhre bei Hypospadie und Epispadie.

Symptome Strikturen der männlichen Harnröhre

Harnröhrenstrikturen sind durch Symptome einer Erkrankung der unteren Harnwege gekennzeichnet und unterscheiden sich klinisch von anderen obstruktiven Läsionen.

Das häufigste und besonders wichtige Symptom ist ein schwacher Harnstrahl. Bei einer langsam fortschreitenden, schleichenden Entwicklung der Erkrankung stehen Miktionssymptome im Vordergrund, später treten Postmiktionssymptome auf, und kumulative Symptome treten später als andere auf.

Bei iatrogenen und entzündlichen Harnröhrenstrikturen (nach endoskopischer Chirurgie, Penisoperation, Verwendung eines Harnröhrenkatheters) können Schmerzen sowohl beim Wasserlassen als auch bei Erektion und Ejakulation auftreten. Besonders stark sind die Schmerzen bei der Entwicklung eitrig-destruktiver Komplikationen (Abszesse, Fisteln usw.).

Das klinische Bild traumatischer Harnröhrenstrikturen ist durch Symptome von Begleitverletzungen (Beckenknochen, Rektum) und deren Komplikationen (chronisches Beckenschmerzsyndrom, Impotenz usw.) gekennzeichnet.

Formen

Entsprechend den modernen Konzepten der Harnröhrenstrikturen werden üblicherweise folgende Klassifikationsmöglichkeiten verwendet.

Nach ätiologischem Faktor:

• traumatisch, einschließlich iatrogen;
• entzündlich, einschließlich iatrogen;
• angeboren;
• idiopathisch.

Anmerkungen: Die iatrogene Striktur wird nicht gesondert behandelt, da sie sowohl traumatischer als auch entzündlicher Natur sein kann.

Nach der Pathomorphologie:

• primär (unkompliziert, bisher unbehandelt);
• kompliziert (Rückfall, Fisteln, Abszesse usw.).

Anmerkungen: Eine wiederkehrende Striktur wird nicht gesondert behandelt, da sie an sich bereits eine Komplikation einer strukturellen Erkrankung der Harnröhre darstellt.

Nach Lokalisierung:

1. Prostatastriktur;
2. membranöse Striktur;
3. bulbäre Striktur;
4. Penisstriktur;
5. Kopfbeinstriktur;
6. Kahnbeinstriktur;
7. Verengung der äußeren Harnröhrenöffnung.

Nach Länge:

• kurz (<2 cm);
• lang (>2 cm);
• Zwischensumme schwammig (Schädigung von 75–90 % des schwammigen Teils der Harnröhre);
• totale Spongiosa (Schädigung des gesamten spongiösen Teils der Harnröhre);
• total (Schädigung der gesamten Harnröhre).

Nach Menge:

• einzel;
• mehrere.

Nach Grad der Einengung:

• mild (das Lumen ist auf 50 % verengt);
• mäßig (das Lumen ist um bis zu 75 % verengt);
• schwerwiegend (das Lumen ist um mehr als 75 % verengt);
• Obliteration (kein Lumen).

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Diagnose Strikturen der männlichen Harnröhre

Zu den wichtigsten Methoden zur Diagnose einer Harnröhrenstriktur gehören:

1. Analyse der Beschwerden und der Anamnese des Patienten:
2. Untersuchung und Palpation des Penis, der Harnröhre, des Hodensacks und des Damms;
3. digitale Untersuchung des Analkanals, der Prostata und der Rektalwände;
4. retrograde Urethrographie;
5. antegrade Zystourethrographie.

Allgemeine klinische Untersuchungen von Urin und Blut, biochemische Blutuntersuchung, insbesondere Bestimmung der Serumkreatininkonzentration.

Die retrograde Urethrographie wird vom behandelnden Chirurgen durchgeführt. Die Methode ermöglicht die Bestimmung von Ort, Grad und Ausmaß der Stenose unter Erhalt der Durchgängigkeit der Harnröhre für das Kontrastmittel. Im Falle einer Obliteration wird nur der distale Rand der Läsion dargestellt. In beiden Fällen ist es wichtig, sofort eine antegrade (Miktions-)Zystourethrographie durchzuführen.

Bei einer durchgängigen Harnröhre füllt das Kontrastmittel den suprastrikturalen Teil der Harnröhre und visualisiert deren Dilatationsgrad.

Bei einer Harnröhrenobstruktion und Zystostomie füllt das Kontrastmittel unter Spannung der vorderen Bauchdecke den proximalen Harnröhrenabschnitt bis zur Striktur, wodurch das Ausmaß der Obliteration bestimmt werden kann. Da der proximale Harnröhrenabschnitt auf diese Weise nicht dargestellt werden kann, empfiehlt sich die Einführung einer Guyon-Bougie durch die Fistel und den Blasenhals in die Prostataharnröhre, wodurch ebenfalls das Ausmaß der Obliteration bestimmt werden kann.

So ermöglicht die Urethrographie in den meisten Fällen, die Harnröhrenstriktur, ihren Ort und den Grad der Verengung zu bestimmen und Komplikationen (Fisteln, Steine, Divertikel usw.) zu identifizieren. Die gewonnenen Informationen reichen in der Regel aus, um eine Behandlungsmethode (Beobachtung, Bougierung, endoskopische oder offene Operation) und sogar eine chirurgische Behandlungsmethode (Resektion oder Urethroplastik) auszuwählen.

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Behandlung Strikturen der männlichen Harnröhre

Das Hauptziel ist die vollständige Heilung der Harnröhrenstriktur und ihrer Komplikationen. In manchen Fällen ist es jedoch unmöglich, dieses Ziel zu erreichen.

1. Die mangelnde Bereitschaft des Patienten, sich einer komplexen plastischen Operation zu unterziehen, und die Wahl einer palliativen Behandlungsoption durch den Patienten.
2. Das Vorhandensein mehrerer und schwerer Rückfälle der Krankheit, was die Möglichkeit einer radikalen Rekonstruktion der Harnröhre ausschließt;
3. Die Behandlung einer Harnröhrenstriktur geht nicht immer mit der Möglichkeit einher, Komplikationen (Unfruchtbarkeit, chronische Prostata- oder Harnwegsinfektion, Urolithiasis usw.) zu beseitigen.

Weitere Ziele:

1. verbessertes Wasserlassen;
2. Verbesserung der Lebensqualität.

Verhütung

Die Vorbeugung entzündlicher Harnröhrenstrikturen besteht in der rechtzeitigen und angemessenen Behandlung einer akuten Urethritis, vor allem gonokokkalen Ursprungs. Bei traumatischen Harnröhrenrupturen sollte das medizinische Personal den Standard der Notfallchirurgie strikt einhalten, um optimale Ergebnisse bei der chirurgischen Behandlung zukünftiger Harnröhrenstrikturen zu gewährleisten.

Eine hohe Qualität der transurethralen endoskopischen Chirurgie der unteren und oberen Harnwege sowie eine hohe Arbeitskultur des medizinischen Personals mit Harnröhrenkathetern sind echte Maßnahmen zur Vorbeugung iatrogener Harnröhrenstrikturen.

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Prognose

Kurze traumatische membranöse und bulböse Strikturen der Harnröhre sind in über 95 % der Fälle durch Resektion des Narbensegments mit End-zu-End-Anastomose der Harnröhre heilbar.

In manchen Fällen ist nach der Resektion eine Anastomosen-Urethroplastik mit einem freien Transplantat oder einem vaskularisierten Lappen erforderlich. Penisstrikturen und lange Harnröhrenstrikturen der bulbären Segmente sind in 85-90 % der Fälle durch eine Substitutions-Urethroplastik heilbar.

Die besten plastischen Materialien sind Penishaut, Mundschleimhaut und Vaginalmembran. Komplizierte und wiederkehrende Strikturen können mehrstufige Operationen erfordern. Die Rekonstruktion der Prostataharnröhre birgt das Risiko einer Harninkontinenz, die plastische Chirurgie der Eichelharnröhre – mit möglichen kosmetischen Defekten.

Das Erreichen einer maximalen Wirksamkeit bei der Behandlung von Harnröhrenstrikturen ist aufgrund der Entwicklung einer Reihe von Komplikationen nicht immer möglich, deren Vorbeugung und Behandlung die Erfolgschancen erhöht.

Technische Verbesserungen in der Harnröhrenchirurgie sind erforderlich, ein Durchbruch könnte jedoch durch die Entwicklung freier Harnröhrentransplantate erzielt werden, die aus der Gewebekultur von Patienten gezüchtet werden.

Aufgrund verschiedener Faktoren (Traumata, Infektionen, Iatrogenie) wird die Zahl der Harnröhrenstrikturen bei Männern in naher Zukunft nicht abnehmen. Deshalb werden Harnröhrenstrikturen noch lange ein drängendes urologisches Problem bleiben.

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