Subdiaphragmatischer Abszess.

Wenn eine innere infektiöse Entzündung von Geweben, die mit deren Zerstörung und eitriger Einschmelzung einhergeht, als subdiaphragmatischer Abszess klassifiziert wird, bedeutet dies, dass sich der Abszess (eine kapselförmige Eiteransammlung) in der subkostalen Region der Bauchhöhle befindet – im Raum zwischen dem Zwerchfell, das Brust- und Bauchhöhle trennt, und dem oberen Teil von Bauchorganen wie Leber, Milz, Magen und Querkolon.

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Epidemiologie

Laut Statistik steht die Bildung von subdiaphragmatischen Abszessen in mehr als 83 % der Fälle in direktem Zusammenhang mit akuten Formen von Erkrankungen der Bauchorgane; und in zwei Dritteln der Fälle ist dies das Ergebnis eines chirurgischen Eingriffs aufgrund dieser Erkrankungen.

Bei 20–30 % der Patienten bildet sich nach der Entfernung eines perforierten eitrigen Blinddarms ein subdiaphragmatischer Abszess; bei 50 % - nach Operationen an Magen, Zwölffingerdarm, Gallenblase und Gallengängen; bei fast 26 % - bei einer eitrigen Entzündung der Bauchspeicheldrüse.

In weniger als 5 % der Fälle entwickelt sich ein subphrenischer Abszess ohne prädisponierende Umstände.

Rechtsseitige subdiaphragmatische Abszesse werden 3-5 mal häufiger diagnostiziert als linksseitige; der Anteil bilateraler Eiterungsherde überschreitet nicht 4-5 % der Fälle.

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Ursachen subdiaphragmatischer Abszess.

Laut klinischer Chirurgie sind die Ursachen für einen subphrenischen Abszess meist auf Operationen zurückzuführen: perforiertes Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür; akute perforierte Appendizitis; Entfernung von Zysten oder der Gallenblase (Cholezystektomie); Entfernung von Steinen aus den Gallengängen (Choledocholithotomie) oder Rekonstruktion der Gänge; Splenektomie (Milzentfernung) oder Leberresektion. Die Bildung eines subphrenischen Abszesses ist eine äußerst gefährliche Komplikation solcher Operationen.

Ein subdiaphragmatischer Abszess kann auch durch kombinierte Verletzungen der thorakoabdominalen Lokalisation verursacht werden; akute Entzündung der Gallenblase, der Gallenwege oder der Bauchspeicheldrüse ( eitrige Pankreatitis ). Ein Abszess dieser Lokalisation kann das Ergebnis eines Durchbruchs eines intrahepatischen pyogenen oder amöbischen Abszesses oder einer eitrigen Echinokokkenzyste sein. In seltenen Fällen wird der eitrige Prozess durch Paranephritis oder generalisierte Septikopyämie verursacht.

In der Regel bildet sich ein Abszess in der subdiaphragmatischen Zone in der Bauchhöhle in Form von vorderen, oberen, hinteren, prägastrischen, suprahepatischen oder perisplenischen Abszessen. Sie können auch median, rechts- und linksseitig sein (häufiger - rechtsseitig, dh oberhalb der Leber).

Die Lage des Abszesses hinter dem Peritoneum wird notiert - im Gewebe des retroperitonealen Raums, der einen Platz unterhalb des Zwerchfells bis zu den unteren Beckenorganen einnimmt. Ein solcher retroperitonealer subdiaphragmatischer Abszess entsteht durch eine Infektion, die bei einer eitrigen Entzündung des Blinddarms, der Bauchspeicheldrüse, der Nebennieren, der Nieren oder des Darms mit dem Lymph- oder Blutfluss hierher gelangt.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen subphrenischen Abszesses sowie anderer infektiöser Komplikationen bei Operationen zählen das Vorliegen von Diabetes mellitus oder schwerer Nierenfunktionsstörung bei Patienten; erheblicher Blutverlust, Kindheit und Alter sowie die Verwendung von Glukokortikosteroiden oder Zytostatika, die die allgemeine Immunität verringern. Das chronische Syndrom wird häufiger bei Patienten beobachtet, die zuvor Antibiotika eingenommen haben.

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Pathogenese

Die Pathogenese der Bildung eines subdiaphragmatischen Abszesses besteht aus einer entzündlichen Reaktion, die durch eine Kombination aus aeroben und anaeroben Bakterien (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis usw.) im entzündeten Organ ausgelöst wird, sowie durch eine bakterielle Kontamination – Infektion des Operationsbereichs mit im Krankenhaus erworbenen Mikroben.

Durch die Aktivierung von Makrophagen und anderen immunkompetenten Zellen an der Stelle des bakteriellen Eindringens – rund um die Eiterhöhle mit abgestorbenen Zellen und Leukozyten – bildet sich eine Bindegewebskapsel, die die Eiterungszone vom gesunden Gewebe trennt und ständig mit eitrigem Exsudat aufgefüllt wird.

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Symptome subdiaphragmatischer Abszess.

Ärzte weisen darauf hin, dass die Symptome eines subdiaphragmatischen Abszesses typisch für intrakavitäre Entzündungsprozesse mit eitriger Exsudation sind, ihre Intensität jedoch vom Verlauf der ätiologisch bedingten Erkrankung und der Lokalisation der Eiterung abhängt. Und die klinischen Merkmale der Manifestation dieser Pathologie können von einer schweren akuten Erkrankung bis zu einem heimtückischen chronischen Prozess mit intermittierendem Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, Anämie und unspezifischen Symptomen variieren.

Die ersten Anzeichen sind Unwohlsein und ein allgemeiner Schwächezustand. Sehr schnell kommt es zu einem starken Anstieg der Körpertemperatur (bis zu +38,5–40 °C) tagsüber mit einem leichten Abfall nachts, d. h. es kommt zu anhaltendem Fieber mit Schüttelfrostanfällen und nächtlicher Hyperhidrose.

Zu den Symptomen eines subphrenischen Abszesses gehören außerdem: Schmerzen unter dem Rippenbogen, oberhalb der 8.–11. Rippe (beim Abtasten des Bauches: Muskelverspannungen und Schmerzen im rechten Oberbauch), in die Schulter und unter das Schulterblatt ausstrahlende Schmerzen, die sich bei tiefer Atmung verstärken; Husten, häufige und flache Atmung (wobei die Oberbauchregion beim Einatmen oft absinkt); Schluckauf, Aufstoßen, Mundgeruch, Übelkeit und Erbrechen. Viele Patienten nehmen eine erzwungene halbsitzende Position ein.

Blutuntersuchungen zeigen eine Zunahme der Leukozytenzahl (Leukozytose) und eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Röntgenaufnahmen zeigen bei etwa 80 % der Patienten Pleuraflüssigkeit, bei einem Drittel Gasbläschen über der Flüssigkeit.

Komplikationen und Konsequenzen

Folgen und Komplikationen eines subdiaphragmatischen Abszesses: Perforation der pyogenen Kapsel durch das Zwerchfell und Eindringen von eitrigem Exsudat in die Lunge und Pleurahöhle (Lungenempyem, Pyothorax, reaktive Pleuritis), in die Bauchhöhle oder das Perikard (Perikard) sowie in das Darmlumen. Ohne Behandlung oder bei einer Fehldiagnose sind die Folgen eines subdiaphragmatischen Abszesses Peritonitis, Sepsis, septischer Schock und Tod.

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Diagnose subdiaphragmatischer Abszess.

Um einen subphrenischen Abszess rechtzeitig diagnostizieren zu können, gilt in der Chirurgie eine Regel: Bei jedem Patienten mit Fieber unklarer Ursache, der sich einer Bauchoperation unterzogen hat (auch wenn die Operation mehrere Monate zurückliegt), sollte der Verdacht auf einen chronischen intraabdominalen, primär subphrenischen Abszess bestehen.

Die Untersuchung umfasst unbedingt Blutuntersuchungen und instrumentelle Diagnostik – Röntgenuntersuchung (in zwei Projektionen), Ultraschalluntersuchung und Computertomographie der Bauchhöhle und des Zwerchfellbereichs.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik ist aufgrund der Lokalisation der Eiterung im intrathorakalen Teil der Bauchhöhle von großer Bedeutung. Bestehende diagnostische Kriterien (durch Blutzusammensetzung und instrumentelle Visualisierung) tragen zur korrekten Identifizierung dieser Art von eitrig-entzündlichem Prozess bei.

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Behandlung subdiaphragmatischer Abszess.

Die Behandlung eines subphrenischen Abszesses erfolgt chirurgisch und im Krankenhaus.

Es wird eine transthorakale (transpleurale) oder transabdominale Eröffnung des subdiaphragmatischen Abszesses und die Entfernung des Eiters aus seiner Höhle (durch Absaugen) durchgeführt. Anschließend wird die Höhle mit antiseptischen Mitteln gespült und Drainagen werden eingelegt, wobei die Wunde vernäht wird.

Danach wird die medikamentöse Behandlung fortgesetzt, wobei Antibiotika die wichtigsten Medikamente sind. Zunächst werden Medikamente der Cephalosporin-Gruppe parenteral verabreicht: Cefotaxim, Cefazolin, Ceftriaxon usw., die entweder intramuskulär oder intravenös (Tropf) verabreicht werden – 0,25–0,5 g alle 8 Stunden (in schweren Fällen 1–2 g).

Außerdem werden Flucloxacillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Biseptol, Bactrim, Cotrimoxazol, Septrim und andere Handelsnamen), Clindamycin (Dalacin, Clindacin, Klizimin) verwendet.

Das Antibiotikum Lincosamid Clindamycin wird in Form von Injektionen verschrieben – 2,5–2,8 g pro Tag. Zu den Kontraindikationen zählen lediglich das Vorliegen einer Enteritis oder Kolitis. Wie alle antibakteriellen Mittel kann dieses Medikament jedoch Nebenwirkungen verursachen (Blutveränderungen, Urtikaria, Blutdruckabfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Darmdysbiose).

Verhütung

Heutzutage wird die Entstehung eines subdiaphragmatischen Abszesses nach chirurgischen Eingriffen durch die Gabe von Antibiotika ein bis zwei Stunden vor Beginn der Operation und am ersten Tag danach verhindert.

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Prognose

Die Prognose des Ergebnisses eines intraabdominalen Abszesses im subdiaphragmatischen Bereich - mit seiner durchschnittlichen statistischen Mortalität von 10-20% - wird von Spezialisten unter Berücksichtigung mehrerer Faktoren bestimmt. Und die wichtigste Voraussetzung für die Sicherheit des Lebens der Patienten ist die rechtzeitige Eröffnung des subdiaphragmatischen Abszesses und eine adäquate anschließende Therapie.

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