Gründe für die Antibiotikaprophylaxe infektiöser Komplikationen bei großen Gelenkoperationen

Die steigende Zahl von Operationen an großen Gelenken, der Mangel an ausreichender materieller Unterstützung für Kliniken und die Einbeziehung unzureichend geschulten Personals in die Eingriffe lassen die Entwicklung der schwerwiegendsten postoperativen Komplikation – einer periimplantären Infektion – nicht ausschließen. Einer der wichtigsten Faktoren in diesem Fall bleibt die medikamentöse Prophylaxe.

Zahlreiche Veröffentlichungen der letzten Jahre zeigen, dass selbst der systematische Einsatz antibakterieller Medikamente und eine einwandfreie Operationstechnik in manchen Fällen die Entwicklung postoperativer infektiöser Komplikationen nicht verhindern. So lag die Inzidenz tiefer Infektionen bei Hüfttotalendoprothesen früher bei 50 %, aktuell liegt sie laut ausländischen und inländischen Veröffentlichungen bei 2,5 %. Die Behandlung von Patienten mit solchen Komplikationen umfasst mehrere chirurgische Eingriffe, die wiederholte Verabreichung antibakterieller, immunkorrigierender Therapien sowie eine deutliche Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und eine mögliche Behinderung des Patienten.

Das klassische perioperative Prophylaxeschema, das in den meisten Leitlinien zur antibakteriellen Chemotherapie in der Orthopädie beschrieben wird, schlägt die Verwendung von Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation (CS I-II) bei elektiven Operationen vor. Die Wahl dieser Medikamente ist bekanntlich darauf zurückzuführen, dass im Falle einer mikrobiellen Kontamination der Wundoberfläche S. aureus als Hauptverursacher einer postoperativen Infektion gilt. Wie die Praxis zeigt, gewährleistet die Verwendung von CS I-II jedoch nicht immer einen reibungslosen Verlauf der postoperativen Phase und verhindert die Entwicklung postoperativer infektiöser Komplikationen. Die Gründe für solche Misserfolge sind eine unzureichende Bewertung von Risikofaktoren, die neben den für alle chirurgischen Eingriffe gemeinsamen Schlüsselbestimmungen eine Reihe grundlegender Merkmale der Skelettchirurgie aufweisen. Letztere lassen sich wie folgt formulieren:

• Die Besonderheit liegt zunächst im Vorhandensein eines zusätzlichen Substrats für die Anhaftung potenzieller Krankheitserreger – des Implantats. Die Verwendung der genannten antibakteriellen Medikamente gewährleistet in diesem Fall keine vollständige Eliminierung der anhaftenden Bakterien. Dieser Umstand steht in direktem Zusammenhang mit der Möglichkeit einer verzögerten Manifestation der Infektion nach einem chirurgischen Eingriff, die von mehreren Tagen bis zu zwei Jahren oder mehr reichen kann.
• zweitens berücksichtigt das vorgeschlagene Schema nicht die Möglichkeit einer hämatogenen Verbreitung von Krankheitserregern aus entfernten Infektionsherden. Dieses Thema hat in letzter Zeit besondere Aufmerksamkeit erhalten, da zahlreiche Bestätigungen für die Möglichkeit der Entwicklung postoperativer Komplikationen bei einem Infektionsprozess in der Mundhöhle, den Atemwegen oder den Harnwegen vorliegen;
• Ein zusätzlicher Risikofaktor ist das Vorliegen einer nicht diagnostizierten intraartikulären Infektion beim Patienten.
• Eine signifikante Zunahme der Häufigkeit oberflächlicher und tiefer infektiöser Komplikationen bei der totalen Hüftarthroplastik wird auch bei Patienten mit Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis und terminalem Nierenversagen beobachtet.

Schließlich berücksichtigt die einheitliche Verordnung zur perioperativen Prophylaxe von CS I-II nicht die Heterogenität der Patientengruppe, die zur chirurgischen Behandlung aufgenommen wird. Selbst eine oberflächliche Analyse zeigt, dass Patienten, die für solche Operationen aufgenommen werden, in mindestens mehrere Gruppen eingeteilt werden sollten. Die erste Gruppe sollte Patienten umfassen, die zum ersten Mal operiert werden, die zweite Gruppe sollte Patienten umfassen, die nach der Entfernung insuffizienter Strukturen für wiederholte Operationen aufgenommen wurden. Die dritte und vierte Gruppe sollten Patienten mit septischen Komplikationen in der Vorgeschichte sowie Patienten, die zuvor eine antibakterielle Therapie erhalten haben, umfassen. Protokolle zur Antibiotikaprophylaxe für Patienten verschiedener Gruppen können nicht identisch sein.

Bei der Planung antibakterieller Prophylaxetaktiken muss der behandelnde Arzt neben der Berücksichtigung aller möglichen Risikofaktoren für die Entwicklung infektiöser Komplikationen bei seinem Patienten über zuverlässige und aktuelle Informationen zum Anteil der Erreger an der Struktur postoperativer infektiöser Komplikationen in der Abteilung verfügen. In dieser Hinsicht ist eine korrekt durchgeführte mikrobiologische oder PCR-Forschung eine unverzichtbare Forschungsmethode. Je nach klinischer Situation kann das Material intraoperativ, bei einer Gelenkpunktion, bei der Untersuchung von Prothesenfragmenten, Zement oder Wundausfluss (Fistel) gewonnen werden.

Es muss auch berücksichtigt werden, dass mikrobielle Assoziationen der ursächliche Erreger postoperativer Wundkomplikationen sein können, die unseren Daten zufolge bis zu 7 % aller mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse ausmachen. Diese Ergebnisse wurden bei bakteriologischen Untersuchungen von Material von über tausend Patienten im Rahmen einer 10-jährigen Überwachung erzielt. Bei einer qualitativen Bewertung der ätiologischen Bedeutung der Erreger von Wundinfektionen wurde die vorherrschende Zusammensetzung der „Teilnehmer“ der Assoziationen ermittelt: Staph. aureus in Kombination mit Ps. aeruginosa – 42,27 %, Staph. aureus mit Pr. vulgaris – 9,7 %, Staph. aureus mit Pr. mirabilis – 8,96 %, Staph. aureus mit E. coli – 5,97 %, Staph. aureus mit Str. haemolyticus und Ps. aeruginosa mit Pr. vulgaris – keine 5,22 %.

Eines der Probleme der antibakteriellen Pharmakotherapie ist die zunehmende Resistenz von Krankenhausstämmen. Bei der Bestimmung der Empfindlichkeit dieser Stämme gegenüber Cephalosporinen der ersten Generation erhielten wir Ergebnisse, die auf eine hohe Resistenz gegen diese antibakteriellen Medikamente hindeuten. So reagierte Staph. aureus, der als Hauptverursacher solcher Komplikationen gilt, nur in 29,77 % der Fälle empfindlich auf Cephalosporine der ersten Generation.

Es stellt sich die Frage: Gibt es heute Methoden, mit denen postoperative Infektionskomplikationen bei Eingriffen am Bewegungsapparat in allen Fällen vermieden werden können? Neben einer ausreichenden/unzureichenden Antibiotikaprophylaxe wird der Operationserfolg natürlich auch von der präoperativen Vorbereitung, der Einhaltung aseptischer Regeln, den Besonderheiten des chirurgischen Eingriffs und sogar dem Zustand des Operationssaals bestimmt. Gleichzeitig kann der adäquate Einsatz von Antibiotika in der postoperativen Phase eine Schlüsselrolle spielen.

Basierend auf den Ergebnissen einer zehnjährigen bakteriologischen Überwachung haben wir ein Behandlungsschema zur perioperativen Prävention von Wundinfektionen bei Hüftarthroplastiken vorgeschlagen, das die parenterale Verabreichung des Cephalosporins der zweiten Generation Cefuroxim und eines Medikaments aus der Gruppe der fluorierten Chinolone, Ciprofloxacin, umfasst.

Cefuroxim wurde 30 Minuten vor der Operation in einer Dosis von 1,5 g und anschließend 48 Stunden nach der Operation dreimal täglich in einer Dosis von 0,75 g verabreicht. Ciprofloxacin wurde 3–5 Tage lang zweimal täglich in einer Dosis von 0,4 g verabreicht. In dieser Kombination wirkt Cefuroxim ausreichend gegen Staphylokokken und Enterobakterien, Ciprofloxacin gegen gramnegative Mikroorganismen. Durch die Anwendung dieses Schemas konnte die Anzahl postoperativer Komplikationen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Wundinfektion nach dem Einsetzen einer Hüftprothese auf Null reduziert werden. Derzeit liegt die Häufigkeit solcher Fälle in der Abteilung für orthopädische Traumatologie des Krasnojarsker Klinikums bei höchstens 5,6 %.

Auch die Entwicklung einer prothesenassoziierten Staphylokokkeninfektion kann durch die Verschreibung von Rifampicin verhindert werden.

Es ist jedoch zu beachten, dass sich bei Anwendung als Monotherapie schnell Resistenzen gegen dieses Medikament entwickeln. Zimmerii et al. (1994) schlugen unter Berücksichtigung dieses letztgenannten Merkmals die Verwendung einer Kombination zweier antibakterieller Medikamente als vorbeugende Maßnahme gegen postoperative Komplikationen im Zusammenhang mit einer implantatassoziierten Staphylokokkeninfektion vor: Rifampicin in Kombination mit oralem Ciprofloxacin.

Wir sind der Ansicht, dass die Strategie der Antibiotikaprophylaxe im Einzelfall wie folgt festgelegt werden kann:

• Die Anwendung von Cefazolin oder Cefuroxim zur perioperativen Prophylaxe ist bei Patienten angezeigt, die sich zum ersten Mal einer Operation unterziehen, bei denen keine Risikofaktoren vorliegen, bei denen keine entfernten Infektionsherde vorliegen (oder behandelt wurden) und bei denen zuvor keine antibakterielle Therapie erhalten wurde.
• In allen anderen Fällen empfiehlt es sich, die Verschreibung zweier antibakterieller Medikamente oder eines Ultrabreitspektrumpräparats, das das gesamte Spektrum potenzieller Erreger abdeckt, in Erwägung zu ziehen. Bei Verdacht auf Methicillin-resistente Stämme sind Vancomycin in Kombination mit Rifampicin und bei anaeroben Infektionen Clindamycin die Mittel der Wahl. Beim Nachweis von Ps. aeruginosa sollten Ceftazidim oder Cefepim bevorzugt werden, bei Mischflora sind antibakterielle Medikamente der Carbapenem-Gruppe erforderlich.

Durch die aktive kombinierte Gabe zweier Antibiotika zur Vorbeugung paraprothetischer Infektionen konnte die Anzahl solcher Komplikationen in der orthopädischen Abteilung Nr. 2 des Republikanischen Klinischen Krankenhauses des Gesundheitsministeriums der Republik Tatarstan in den letzten drei Jahren auf 0,2 % gesenkt werden. Der aktive Einsatz hochwertiger Implantate, Antibiotikaprophylaxe, Verkürzung der Operationsdauer und ausreichende Drainage bilden die Grundlage für eine erfolgreiche Arbeit.

Daher sollte der Ansatz zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe nicht einheitlich sein. Das Behandlungsschema sollte für jeden Patienten individuell entwickelt werden, wobei alle anamnestischen Merkmale und möglichen Risikofaktoren, pharmakokinetischen Merkmale und das antimikrobielle Wirkungsspektrum antibakterieller Medikamente bei einem bestimmten Patienten berücksichtigt werden sollten. Wir glauben, dass in diesem Fall das beste Ergebnis durch die Zusammenarbeit von behandelndem Arzt und klinischem Pharmakologen erzielt werden kann, da die kompetente Auswahl der antibakteriellen Therapie eine Schlüsselrolle für den Behandlungserfolg spielen kann.

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Begründung der antibiotischen Prophylaxe infektiöser Komplikationen bei Operationen an großen Gelenken // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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