Suizidales Verhalten

Suizidales Verhalten umfasst drei Arten von Suizidhandlungen: vollendeten Suizid, Suizidversuche und suizidale Gesten (Handlungen). Gedanken und Pläne zum Suizid werden als Suizidgedanken bezeichnet.

Ein vollendeter Suizid ist eine selbstmörderische Handlung, die zum Tod führt. Ein Suizidversuch ist eine Handlung mit der Absicht, Selbstmord zu begehen, die aber nicht zum Tod führt. Suizidversuche sind oft mit einer gewissen Ambivalenz gegenüber dem Sterbewunsch verbunden und können ein Hilferuf sein. Suizidale Gesten (Handlungen) sind Versuche mit sehr geringem tödlichen Potenzial (z. B. oberflächliche Schnitte an den Handgelenken, Überdosis Vitamine). Suizidale Gesten und Suizidgedanken sind meist Hilferufe von Menschen, die noch leben wollen. Sie sind das wichtigste Mittel, um Gefühle der Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit auszudrücken. Es ist jedoch ziemlich schwierig, sich davon zu befreien.

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Epidemiologie suizidalen Verhaltens

Statistiken zu suizidalem Verhalten basieren hauptsächlich auf Sterbeurkunden und Gerichtsmedizinerberichten und unterschätzen die tatsächliche Prävalenz. Suizid ist die elfthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten; im Jahr 2001 gab es 30.622 vollendete Suizide. Bei der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen ist er die dritthäufigste Todesursache. Männer ab 75 Jahren haben die höchste Suizidrate. Von allen Altersgruppen begehen Männer im Verhältnis 4:1 häufiger Suizid als Frauen.

Schätzungsweise über 700.000 Menschen unternehmen jährlich einen Selbstmordversuch. Auf jeden Selbstmordtod kommen etwa 25 Selbstmordversuche. Allerdings begehen etwa 10 % der Menschen, die einen Selbstmordversuch unternehmen, tatsächlich Selbstmord, da viele Menschen mehr als einmal einen Selbstmordversuch unternehmen. Etwa 20–30 % der Menschen, die einen Selbstmordversuch unternehmen, wiederholen diesen innerhalb eines Jahres. Auf jeden Mann kommen etwa drei Frauen, die einen Selbstmordversuch unternehmen. Die Selbstmordrate ist unter Mädchen im Teenageralter überproportional hoch. Selbstmorde liegen in der Familie.

Menschen in festen Beziehungen haben ein deutlich geringeres Suizidrisiko als Singles. Die Zahl der Selbstmordversuche und vollendeten Suizide ist unter Alleinlebenden höher. Suizid kommt unter den meisten Religionsgemeinschaften (insbesondere Katholiken) seltener vor.

Gruppenselbstmorde, ob an denen nun viele Personen beteiligt sind oder nur zwei (z. B. Liebes- oder Ehepartner), stellen eine extreme Form der persönlichen Identifikation mit anderen Menschen dar.

Etwa jeder Sechste, der Selbstmord begeht, hinterlässt einen Abschiedsbrief. Der Inhalt kann Aufschluss über die psychische Störung geben, die zum Selbstmord geführt hat.

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Ursachen für suizidales Verhalten

Der wichtigste behandelbare Risikofaktor ist Depression. Weitere Faktoren sind soziale Faktoren (Enttäuschung und Verlust) und Persönlichkeitsstörungen (Impulsivität und Aggressivität). Traumatische Erlebnisse in der Kindheit, insbesondere der Stress eines zerrütteten Elternhauses, elterliche Entbehrung und Missbrauch, kommen bei Suizidgegnern deutlich häufiger vor. Suizid ist manchmal der letzte Akt in einer Kette selbstzerstörerischer Verhaltensweisen wie Alkoholismus, rücksichtslosem Fahren, gewalttätigem und antisozialem Verhalten. Oft ist ein Faktor (meist das Scheitern einer wichtigen Beziehung) der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt. Schwere körperliche Erkrankungen, insbesondere chronische und schmerzhafte Krankheiten, spielen bei etwa 20 % der Suizide älterer Menschen eine wichtige Rolle.

Alkohol- und Drogenmissbrauch können Enthemmung und Impulsivität verstärken und die Stimmung verschlechtern – eine potenziell tödliche Kombination. Etwa 30 % der Menschen, die einen Selbstmordversuch unternehmen, trinken vor dem Versuch Alkohol, und etwa die Hälfte von ihnen waren in diesem Moment betrunken. Alkoholiker neigen zum Selbstmord, auch wenn sie nicht trinken.

Manche Patienten mit Schizophrenie begehen Selbstmord, manchmal aufgrund einer Depression, zu der sie neigen. Die Selbstmordmethode kann bizarr und gewalttätig sein. Selbstmordversuche sind selten, können aber ein erstes Anzeichen einer psychischen Störung im Frühstadium der Schizophrenie sein.

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen neigen zu Selbstmordversuchen, insbesondere emotional unreife Menschen mit Borderline- oder antisozialer Persönlichkeitsstörung, da sie eine geringe Frustrationstoleranz haben und auf Stress impulsiv, mit Gewalt und Aggression reagieren.

Aggression gegenüber anderen äußert sich manchmal in suizidalem Verhalten. In seltenen Fällen sind ehemalige Partner oder Ehepartner in einen Mord-Selbstmord verwickelt, bei dem eine Person eine andere tötet und anschließend Selbstmord begeht.

Risikofaktoren und Warnsignale für Suizid

• Persönliche und soziale Faktoren
• Männliches Geschlecht
• Alter >65 Jahre
• Frühere Selbstmordversuche
• Ausarbeitung eines detaillierten Selbstmordplans, Ergreifen von Maßnahmen zur Umsetzung des Plans (Beschaffung von Waffen, Medikamenten), Vorkehrungen gegen die Offenlegung des Plans
• Persönlich bedeutsame Jubiläen
• Vorhandensein von Selbstmord oder affektiven Störungen in der Familie
• Arbeitslosigkeit oder finanzielle Schwierigkeiten, insbesondere wenn sie zu einer deutlichen Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage führen
• Kürzliche Trennung, Scheidung oder Verwitwung
• Soziale Isolation mit tatsächlicher oder eingebildeter Misshandlung durch Verwandte oder Freunde

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Symptome von suizidalem Verhalten

• Depressive Störungen, insbesondere zu Beginn oder gegen Ende der Erkrankung
• Ausgeprägte motorische Unruhe, Ruhelosigkeit und Angst mit ausgeprägter Schlaflosigkeit
• Ausgeprägte Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit, Selbstvorwürfe oder nihilistische Wahnvorstellungen
• Wahnhafte oder beinahe wahnhafte Vorstellungen von somatischen Erkrankungen (z. B. Krebs, Herzkrankheiten, sexuell übertragbare Krankheiten)
• Imperative Halluzinationen
• Impulsive, unfreundliche Persönlichkeit
• Alkohol- oder Drogenmissbrauch, insbesondere neueren Datums
• Chronische, schmerzhafte oder behindernde Erkrankungen, insbesondere bei zuvor gesunden Patienten

Die Einnahme von Medikamenten, die zu suizidalem Verhalten beitragen können (zum Beispiel kann das plötzliche Absetzen von Paroxetin und einigen anderen Antidepressiva zu einer Zunahme von Angstzuständen und Depressionen führen, was wiederum das Risiko für suizidales Verhalten erhöht). Erkrankungen, insbesondere Depressionen, sind oft ein Risikofaktor für Suizid. Das Erkennen dieser möglichen Faktoren und die Einleitung einer geeigneten Behandlung sind ein wichtiger Beitrag, den der Allgemeinarzt zur Suizidprävention leisten kann.

Jeder depressive Patient sollte nach Suizidgedanken gefragt werden. Bedenken, dass solche Fragen den Patienten zur Selbstverletzung ermutigen, sind unbegründet. Durch die Befragung erhält der Arzt ein klareres Bild vom Ausmaß der Depression, fördert eine konstruktive Diskussion und vermittelt ihm, dass er sich der Tiefe der Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit des Patienten bewusst ist.

Das Suizidrisiko steigt zu Beginn der Depressionsbehandlung, wenn psychomotorische Retardierung und Unentschlossenheit abnehmen und die depressive Stimmung nur teilweise gebessert ist. Daher sollten Psychopharmaka sorgfältig ausgewählt und in nicht tödlichen Mengen verschrieben werden, damit die Einnahme der gesamten Packungsbeilage nicht zum Tod führt. Es gibt Hinweise darauf, dass manche Antidepressiva das Suizidrisiko erhöhen, insbesondere bei Jugendlichen. Patienten sollten zu Beginn der Antidepressiva-Einnahme darauf hingewiesen werden, dass sich ihr Zustand zunächst verschlechtern kann, und angewiesen werden, in diesem Fall ihren Arzt zu kontaktieren.

Selbst Menschen, die mit Suizid drohen (z. B. Patienten, die anrufen und ihre Absicht erklären, eine tödliche Dosis Drogen einzunehmen, oder drohen, aus großer Höhe zu springen), können einen gewissen Lebenswillen bewahren. Der Arzt oder jede andere Person, an die sich der suizidgefährdete Patient hilfesuchend wendet, sollte den Lebenswillen des Patienten unterstützen. Psychiatrische Notfallversorgung besteht darin, Kontakt und offene Kommunikation mit dem Patienten aufzunehmen; ihn an seine Identität zu erinnern (z. B. durch regelmäßige Wiederholung seines Namens); ihm zu helfen, die Probleme zu bewältigen, die die Krise verursacht haben; ihm konstruktive Hilfe bei der Lösung dieser Probleme anzubieten; ihn bei positiven Handlungen zu unterstützen; ihn an die fürsorgliche und hilfsbereite Unterstützung seiner Familie und Freunde zu erinnern.

Methoden der Selbstmordwahl

Die Wahl der Methoden wird durch kulturelle Faktoren und Verfügbarkeit sowie durch die Ernsthaftigkeit der Absicht bestimmt. Einige Methoden (z. B. ein Sprung aus großer Höhe) machen ein Überleben praktisch unmöglich, während andere (z. B. Drogeneinnahme) die Überlebenschance erhalten. Die Anwendung von Methoden, die nicht tödlich sind, bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass die Absicht weniger schwerwiegend war. Bizarre, bizarre Selbstmordmethoden weisen auf eine zugrunde liegende Psychose hin. Eine Überdosis Drogen ist die häufigste Methode für Selbstmordversuche. Methoden, die Gewalt beinhalten, wie Schusswaffen und Erhängen, werden bei Selbstmordversuchen selten angewendet. Einige Methoden, wie z. B. das Fahren mit einem Auto von einer Klippe, können das Leben anderer gefährden. Polizeiassistierter Suizid ist eine ungewöhnliche Form des Suizids, bei der eine Person eine Tat begeht (z. B. das Schwingen einer Waffe), die einen Polizisten dazu zwingt, sie zu töten.

Beihilfe zum Suizid

Beihilfe zum Suizid bezieht sich auf Situationen, in denen ein Arzt oder eine andere Fachkraft einer Person, die ihr Leben beenden möchte, Hilfe leistet. Die Hilfe kann die Verschreibung von Medikamenten, die für eine tödliche Dosis vorrätig gehalten werden können, die Beratung zu einer schmerzfreien Suizidmethode oder die Verabreichung einer tödlichen Medikamentendosis umfassen. Beihilfe zum Suizid ist umstritten und in den meisten Bundesstaaten der USA illegal. Patienten mit schmerzhaften, schwächenden und unheilbaren Krankheiten können jedoch mit ihren Ärzten darüber sprechen. Beihilfe zum Suizid kann für Ärzte schwierige ethische Fragen aufwerfen.

Suizidmanagement

Wenn medizinisches Fachpersonal feststellt, dass ein Patient Selbstmordgedanken hat, muss es in den meisten Rechtssystemen die zuständigen Behörden informieren, damit diese eingreifen können. Andernfalls können straf- und zivilrechtliche Konsequenzen drohen. Solche Patienten sollten nicht allein gelassen werden, bis sie sich in einer sicheren Umgebung befinden. Der Transport in psychiatrische Einrichtungen sollte von geschultem Fachpersonal (z. B. Krankenwagen, Polizei) und nicht von Familie oder Freunden begleitet werden.

Jeder Suizidversuch, ob versucht oder tatsächlich, muss ernst genommen werden. Jeder, der sich schwer verletzt, sollte auf körperliche Verletzungen untersucht und behandelt werden. Bestätigt sich eine Überdosis eines potenziell tödlichen Medikaments, sollten sofort Maßnahmen ergriffen werden, um die Resorption zu verhindern und die Ausscheidung zu beschleunigen. Falls verfügbar, sollte ein Gegenmittel verabreicht und unterstützende Maßnahmen ergriffen werden (siehe Kapitel 326 auf Seite 3464).

Die Erstuntersuchung sollte von einer Person durchgeführt werden, die speziell in der Beurteilung und Behandlung von suizidalem Verhalten geschult ist. Alle Patienten sollten jedoch so bald wie möglich einer psychiatrischen Untersuchung unterzogen werden. Es sollte entschieden werden, ob der Patient stationär aufgenommen werden muss oder ob Zwangsmaßnahmen oder Fixierungsmaßnahmen erforderlich sind. Patienten mit psychotischen Störungen, Delirium, Epilepsie, teilweise mit schwerer Depression und Patienten in einer ungelösten Krise sollten in eine psychiatrische Abteilung eingewiesen werden.

Nach einem Suizidversuch kann der Patient jegliche Probleme leugnen, da auf die schwere Depression, die zum Suizid geführt hat, eine kurze Phase gehobener Stimmung folgen kann. Das Risiko, später Suizid zu begehen, bleibt jedoch trotz der Lösung der Probleme des Patienten hoch.

Eine psychiatrische Untersuchung identifiziert einige der Probleme, die bei einem Suizidversuch wichtig sind, und hilft dem Arzt bei der Planung einer geeigneten Behandlung. Sie umfasst den Aufbau einer Vertrauensbeziehung; das Verständnis des Suizidversuchs, seiner Hintergründe, Vorgeschichte und Umstände; das Verständnis der damit verbundenen Schwierigkeiten und Probleme; die sorgfältige Berücksichtigung der persönlichen und familiären Beziehungen, die oft für den Suizidversuch relevant sind; eine umfassende Beurteilung des psychischen Zustands des Patienten, insbesondere bei Depressionen, Angstzuständen, Unruhezuständen, Panikattacken, schwerer Schlaflosigkeit oder anderen psychischen Störungen sowie Substanzmissbrauch, die neben der Krisenintervention eine spezifische Behandlung erfordern; die Kommunikation mit nahen Angehörigen und Freunden; und die Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt.

Suizidprävention

Prävention erfordert die Identifizierung suizidgefährdeter Personen und die Einleitung entsprechender Interventionen.

Obwohl manche Selbstmordversuche und vollendete Selbstmorde selbst für nahe Verwandte und Kollegen höchst unerwartet kommen, können Familienangehörige, Freunde oder medizinisches Fachpersonal deutliche Hinweise auf bevorstehende Maßnahmen erhalten. Diese Botschaften sind oft offenkundig, beispielsweise durch die Besprechung von Plänen oder die plötzliche Erstellung oder Änderung eines Testaments. Warnungen können jedoch auch weniger offenkundig sein, beispielsweise durch Bemerkungen über die Leere des Lebens oder dass es besser wäre, wenn er sterben würde.

Im Durchschnitt behandelt ein Hausarzt jährlich sechs oder mehr suizidgefährdete Patienten. Etwa 77 % der Suizidgefährdeten waren im Jahr vor ihrem Suizid bereits in ärztlicher Behandlung, und etwa 32 % waren im Jahr zuvor in psychiatrischer Behandlung. Denn schwere, schmerzhafte Erkrankungen, Drogenmissbrauch und psychische Störungen

Der Selbstmordeffekt

Jeder Suizid hat tiefgreifende emotionale Auswirkungen auf alle Beteiligten. Arzt, Familie und Freunde empfinden möglicherweise Schuld, Scham und Reue, weil sie den Suizid nicht verhindern konnten, und sind wütend auf den Suizid oder andere. Der Arzt kann der Familie und den Freunden des Verstorbenen eine wertvolle Hilfe sein, mit ihren Schuld- und Reuegefühlen umzugehen.