Symptome der Gestose

Trotz der Vielfalt der klinischen Manifestationen weist die Gestose kein einziges pathognomonisches Symptom auf.

Die klassische Symptomtrias der Gestose wird durch eine Reihe pathogenetischer Faktoren verursacht, die eng miteinander verbunden sind.

• Ein Ödem ist eine allgemeine und übermäßige Flüssigkeitsansammlung im Gewebe nach 12 Stunden Bettruhe. Es entsteht durch eine Abnahme des onkotischen Drucks (vor dem Hintergrund einer Albuminurie), eine Erhöhung der Kapillarpermeabilität und die Freisetzung von Flüssigkeit aus dem Gefäßbett in den Interstitiumraum.
• Arterielle Hypertonie ist ein Symptom, das während der Schwangerschaft oder in den ersten 24 Stunden nach der Entbindung bei Frauen mit zuvor normalem arteriellen Blutdruck auftritt. Es entsteht als Folge von Gefäßkrämpfen und einer hyperdynamischen systolischen Herzfunktion.
• Proteinurie ist ein Symptom, das während der Schwangerschaft auftritt, wenn keine arterielle Hypertonie, Ödeme oder eine vorangegangene infektiöse oder systemische Nierenerkrankung vorliegen. Sie entsteht durch eine Schädigung der Nierenglomeruli mit erhöhter Durchlässigkeit der Basalmembran ihrer Kapillaren.

Es muss berücksichtigt werden, dass keine Schwangerschaftskomplikation durch einen solchen klinischen Polymorphismus, Unsicherheit und Zweifel an der Prognose für Mutter und Fötus gekennzeichnet ist. Man kann sagen, dass es so viele klinische Varianten der Gestose gibt, wie es schwangere Frauen mit dieser Komplikation gibt. Derzeit treten häufig monosymptomatische Formen der Gestose oder Varianten der Krankheit mit gelöschtem Verlauf auf. Laut unserer Klinik wurde bei 1/3 der Untersuchten eine monosymptomatische Gestose festgestellt, die klassische Zangemeister-Trias nur bei 15 % der Patienten. Gleichzeitig wurden in mehr als 50 % der Beobachtungen langfristige Formen der Gestose festgestellt. In der Praxis ist es bei der Überwachung einer schwangeren Frau äußerst wichtig, frühe Anzeichen einer Gestose umgehend zu diagnostizieren.

Übermäßige Gewichtszunahme ist eines der frühesten Symptome einer Gestose. Das durchschnittliche Gestationsalter für den Beginn einer pathologischen Gewichtszunahme beträgt 22 Wochen, während die durchschnittliche Dauer für die Entwicklung von Bluthochdruck 29 Wochen und einer Proteinurie 29,4 Wochen beträgt. Das Auftreten und die Entwicklung dieses Symptoms sind auf Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Wasser-Salz-Stoffwechsels zurückzuführen. Die Gesamtgewichtszunahme während der Schwangerschaft sollte 11 kg nicht überschreiten, bis zu 17 Wochen – nicht mehr als 2,3 kg, in der 18.-23. Woche – 1,5 kg, in der 24.-27. Woche – 1,9 kg, in der 28.-31. Woche – 2 kg, in der 32.-35. Woche – 2 kg, in der 36.-40. Woche – 1,2 kg. Zur genaueren Bestimmung der optimalen Gewichtszunahme für jede Frau können Sie die Skala der durchschnittlichen physiologischen Gewichtszunahme verwenden. Die wöchentliche Zunahme sollte 22 g pro 10 cm Körpergröße bzw. 55 g pro 10 kg des Ausgangsgewichts der Schwangeren nicht überschreiten.

Arterielle Hypertonie ist das häufigste Symptom einer Gestose und Ausdruck eines systemischen Gefäßkrampfes. Eine Gestose ist durch eine Labilität des arteriellen Blutdrucks gekennzeichnet (die Asymmetrie der Blutdruckwerte in der linken und rechten Arteria brachialis kann 10 MMHg oder mehr erreichen). Daher sollte der Blutdruck bei Schwangeren an beiden Armen gemessen werden. Ein erhöhter Gefäßtonus bei einer Gestose tritt vor allem im Bereich der Mikrozirkulation, der Kapillaren und Arteriolen, auf, was zunächst zu einem Anstieg des diastolischen Blutdrucks führt. Daher ist es auch notwendig, den durchschnittlichen dynamischen arteriellen Blutdruck unter Berücksichtigung des systolischen und diastolischen Blutdrucks zu berechnen:

ADsr = ADD + (ADs – Add)/3,

Wobei ADs der systolische Blutdruck ist, ADd der diastolische Blutdruck. Ödeme bei Schwangeren sind eine Folge von Störungen des Wasser-Salz- und Proteinstoffwechsels. Die Retention von Natriumionen im Körper schwangerer Frauen mit Gestose führt zu einer Erhöhung der Gewebehydrophilie. Gleichzeitig führt Hypoproteinämie zu einer Abnahme des onkotischen Drucks des Blutplasmas und zur Diffusion von Wasser in den Interzellularraum. Beim hypertensiven Syndrom erhöht der periphere Spasmus selbst die Permeabilität der Gefäßwand. Die Entwicklung einer Gewebehypoxie mit der Ansammlung unteroxidierter Stoffwechselprodukte erhöht den osmotischen Druck im Gewebe und damit dessen Hydrophilie. Es ist üblich, drei Schweregrade des Ödemsyndroms zu unterscheiden:

• Grad I – Ödemlokalisation nur in den unteren Extremitäten;
• II. Grad - ihre Ausbreitung auf die vordere Bauchdecke;
• III. Grad - verallgemeinert.

Die Diagnose eines offensichtlichen Ödems ist nicht schwierig. Bei der Diagnose eines versteckten Ödems müssen Nykturie, eine Abnahme der Diurese auf weniger als 1000 ml bei einer Wasserbelastung von 1500 ml, eine pathologische oder ungleichmäßige Gewichtszunahme und ein positives „Ring“-Symptom berücksichtigt werden. Zur Früherkennung versteckter Ödeme wird ein Gewebehydrophilietest nach McClure-Aldrich verwendet: Nach intradermaler Verabreichung von 1 ml isotonischer NaCl-Lösung löst sich die Blase in weniger als 35 Minuten auf.

Die Urinanalyse zeigt eine Proteinurie, die eine Folge eines Nierengefäßkrampfes ist und den Gasaustausch und die Ernährung der Nierenglomeruli stört. Unter dem Einfluss dieser Faktoren steigt die Permeabilität der Endothelzellen der Gefäße in den Glomeruli stark an. Die Proteinmenge im Urin steigt mit der Prävalenz eines immunologischen Konflikts bei der Entstehung der Gestose stark an.

Die Bestimmung der Proteinzusammensetzung des Blutserums ist für die Diagnose und Beurteilung der Gestose von großer Bedeutung. Die Gestose ist durch Hypoproteinämie und Dysproteinämie (eine Abnahme des Verhältnisses von Albumin zu Globulin) gekennzeichnet, was auf eine Verletzung der proteinbildenden Funktion der Leber hindeutet. Eine Abnahme der Gesamtproteinkonzentration auf 50 g/l und eine ausgeprägte Dysproteinämie sind Kriterien für einen schweren Verlauf der Gestose.

Präklinische Hirnfunktionsstörungen können mittels Doppler-Neurosonographie diagnostiziert werden. Klinisch manifestieren sie sich als Präeklampsie und Eklampsie. Beobachtungen an Schwangeren mit Gestose haben gezeigt, dass die klinischen Manifestationen der Präeklampsie sehr unterschiedlich sind: Kopfschmerzen unterschiedlicher Lokalisation, Sehstörungen, Schmerzen im rechten Hypochondrium oder Epigastrium, Übelkeit, Erbrechen, Hitzegefühl, Atembeschwerden durch die Nase, verstopfte Nase, Juckreiz, Schläfrigkeit oder umgekehrt Erregungszustände. Objektive Symptome einer Präeklampsie: Gesichtsrötung, Husten, Heiserkeit, Tränenfluss, unangemessenes Verhalten, Hörverlust, Sprachschwierigkeiten, Zyanose, Tachypnoe, motorische Unruhe, Schüttelfrost, Hyperthermie. Die ausgeprägteste pathologische Veränderung des Nervensystems bei Gestose ist die Eklampsie – ein Krampfanfall. Aufgrund aktiverer Taktiken zur Behandlung schwangerer Frauen mit schweren Formen der Gestose ist die Zahl der Präeklampsiefälle derzeit deutlich zurückgegangen, und in Geburtskliniken kommt Eklampsie praktisch nicht mehr vor.

Der Zustand des fetoplazentaren Systems bei Gestose spiegelt die Schwere und Dauer des pathologischen Prozesses wider. Die Häufigkeit einer intrauterinen Wachstumsverzögerung bei Gestose beträgt 40 %, die perinatale Morbidität erreicht 30 % und die perinatale Mortalität beträgt 5,3 %. Der perinatale Ausgang steht in direktem Zusammenhang mit dem Zustand der uteroplazentaren, fetoplazentaren und intraplazentaren Durchblutung. Für eine adäquate Beurteilung des Zustands des intrauterinen Fötus sind Ultraschall-, Doppler- und Kardiotokographie-Untersuchungen mit einer Beurteilung des Schweregrads der Durchblutungsstörungen im Mutter-Plazenta-Fötus-System anhand von Doppler-Daten und des Schweregrads der chronischen intrauterinen Hypoxie des Fötus anhand von CTG-Daten erforderlich.

Neben den klassischen Komplikationen der Gestose gewinnen derzeit insbesondere das akute Nierenversagen, das Hirnkoma, die Hirnblutung, die respiratorische Insuffizienz, die Netzhautablösung, die vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta, das HELLP-Syndrom und die akute Schwangerschaftsfetthepatose (AFGP) zunehmend an Bedeutung.

HELLP-Syndrom: Hämolyse – H (Haemolysis), erhöhte Leberenzyme – EL (Elevated liver enzymes), niedrige Thrombozytenzahl – LP (Low plate count). Bei schwerer Nephropathie und Eklampsie tritt es in 4–12 % der Fälle auf und ist durch eine hohe mütterliche (bis zu 75 %) und perinatale Mortalität gekennzeichnet. Das HELLP-Syndrom tritt im dritten Trimenon der Schwangerschaft auf, am häufigsten in der 35. Woche.

Das klinische Bild ist durch einen aggressiven Verlauf und eine schnelle Zunahme der Symptome gekennzeichnet. Die ersten Manifestationen sind unspezifisch und umfassen Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen, die meist im rechten Hypochondrium lokalisiert oder diffus sind. Es kommt zu Erbrechen, blutigen Flecken, Blutungen an den Injektionsstellen, zunehmender Gelbsucht und Leberversagen, Krämpfen und schwerem Koma. Häufig kommt es zu Leberrupturen mit Blutungen in die Bauchhöhle. In der postpartalen Phase kommt es aufgrund von Störungen des Gerinnungssystems zu starken Gebärmutterblutungen. Das HELLP-Syndrom kann sich in der Klinik einer vollständigen vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta manifestieren, begleitet von massiven koagulopathiebedingten Blutungen und der schnellen Entwicklung eines hepatorenalen Versagens.

Laborbefunde des HELLP-Syndroms sind: erhöhte Transaminasenwerte (AST über 200 U/l, ALT über 70 U/l, LDH über 600 U/l), Thrombozytopenie (weniger als 100*10 ⁹ /l), verringerte Antithrombin-III-Werte (weniger als 70 %), intravaskuläre Hämolyse und erhöhtes Bilirubin.

OJGB entwickelt sich am häufigsten bei Erstgebärenden. Der Krankheitsverlauf verläuft in zwei Phasen. Die erste ist anikterisch und kann 2 bis 6 Wochen dauern. Sie ist gekennzeichnet durch: verminderten oder fehlenden Appetit, Schwäche, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen und Schweregefühl im Epigastrium, Juckreiz und Gewichtsverlust. Die zweite ist ikterisch und stellt die letzte Phase der Erkrankung dar. Sie ist gekennzeichnet durch heftige klinische Manifestationen von Leber- und Nierenversagen: Gelbsucht, Oligurie, periphere Ödeme, Flüssigkeitsansammlung in den serösen Hohlräumen, Gebärmutterblutungen, vorgeburtlicher Tod des Fötus. Biochemische Blutuntersuchungen zeigen: Hyperbilirubinämie aufgrund der direkten Fraktion, Hypoproteinämie (weniger als 60 g/l), Hypofibrinogenämie (weniger als 2 g/l), leichte Thrombozytopenie und einen leichten Anstieg der Transaminasen.

Beurteilung des Schweregrads der Gestose, Therapiegrundsätze und geburtshilfliche Maßnahmen. Viele bis vor kurzem existierende Methoden zur Bestimmung des Schweregrads der OPG-Gestose berücksichtigten lediglich die klinischen Manifestationen der Gestose als Kriterium und spiegelten nicht den objektiven Zustand der Schwangeren wider. Dies liegt daran, dass sich das Krankheitsbild in letzter Zeit verändert hat: Die Gestose tritt häufig atypisch auf und beginnt im zweiten Schwangerschaftstrimester. Der Ausgang der Schwangerschaft für Mutter und Fötus hängt maßgeblich nicht nur von den allgemeinen klinischen Manifestationen der Gestose ab, sondern auch von der Dauer ihres Verlaufs, dem Vorliegen einer fetoplazentaren Insuffizienz und extragenitalen Pathologien. Daher ist die Klassifizierung der Gestose und die Unterscheidung zwischen leichter, mittelschwerer und schwerer Gestose derzeit am akzeptabelsten. Präeklampsie und Eklampsie gelten als Komplikationen einer schweren Gestose. Diese Klassifizierung ist für praktizierende Ärzte praktisch, da die verwendeten Kriterien keine teuren und langwierigen Methoden erfordern und gleichzeitig eine angemessene Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung ermöglichen. Ein Wert von bis zu 7 Punkten entspricht einem leichten Schweregrad, 8–11 einem mittleren und 12 und mehr einem schweren.

Die objektiven Kriterien einer schweren Nephropathie und Präeklampsie sind die folgenden Anzeichen:

• systolischer Blutdruck 160 mmHg und höher, diastolischer Blutdruck 160 mmHg und höher;
• Proteinurie bis zu 5 g/Tag oder mehr;
• Oligurie (Urinvolumen pro Tag weniger als 400 ml);
• hypokinetischer Typ der zentralen mütterlichen Hämodynamik mit erhöhtem totalen peripheren Gefäßwiderstand (mehr als 2000 dyn*s*cm ^-5 ), schweren Nierendurchblutungsstörungen, bilateralen Durchblutungsstörungen in den Gebärmutterarterien; erhöhter PI in der Arteria carotis interna mehr als 2,0; retrograder Blutfluss in den suprapubischen Arterien;
• fehlende Normalisierung oder Verschlechterung hämodynamischer Parameter vor dem Hintergrund einer intensiven Therapie der Gestose;
• Thrombozytopenie (100-10 ⁹ /l), Hypokoagulation, erhöhte Aktivität von Leberenzymen, Hyperbilirubinämie.

Das Vorhandensein mindestens eines dieser Anzeichen weist auf einen ernsten Zustand der schwangeren Frau hin und geht oft einer Eklampsie voraus.

Präeklampsie ist durch folgende Symptome gekennzeichnet:

• Kopfschmerzen verschiedener Lokalisation;
• Verschlechterung des Sehvermögens;
• Übelkeit und Erbrechen;
• Schmerzen im rechten Hypochondrium oder Epigastrium;
• Hörverlust;
• Sprachschwierigkeiten;
• Hitzegefühl, Gesichtsrötung, Hyperthermie;
• Schwierigkeiten beim Atmen durch die Nase, verstopfte Nase;
• Juckreiz der Haut;
• Schläfrigkeit oder Erregungszustand;
• Husten, Heiserkeit, Tachypnoe;
• Tränen, unangemessenes Verhalten, motorische Unruhe.

Das Vorhandensein mindestens eines dieser Symptome weist auf einen ernsten Zustand der schwangeren Frau hin und geht oft einer Eklampsie voraus.

Eklampsie ist das schwerste Stadium der Gestose und ist durch Krampfanfälle während der Schwangerschaft, der Geburt oder 7 Tage nach der Geburt gekennzeichnet, die nicht durch Epilepsie oder andere Anfallsleiden verursacht werden, und/oder durch Koma bei schwangeren Frauen mit Präeklampsie, wenn keine anderen neurologischen Erkrankungen vorliegen.

Der klinische Verlauf der Gestose variiert von leichten bis zu schweren Formen. Bei den meisten Schwangeren verläuft die Krankheit langsam, und die Störung geht nicht über die leichte Form hinaus. Bei anderen schreitet die Krankheit schneller fort – mit einem Wechsel von einer leichten zu einer schweren Form innerhalb von Tagen oder Wochen. In den ungünstigsten Fällen kommt es zu einem fulminanten Verlauf mit Fortschreiten von einer leichten zu einer schweren Präeklampsie oder Eklampsie innerhalb weniger Tage oder sogar Stunden.

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