Symptome einer Perikarditis

Manche Patienten entwickeln Entzündungssymptome (akute Perikarditis), während bei anderen vorwiegend eine Flüssigkeitsansammlung (Perikarderguss) auftritt. Die Krankheitssymptome variieren je nach Schwere der Entzündung sowie der Menge und Lokalisation des Perikardergusses.

Sogar ein großer Erguss kann asymptomatisch sein, wenn er sich langsam ansammelt (z. B. über Monate hinweg).

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Symptome einer akuten Perikarditis

Eine akute Perikarditis verursacht häufig Brustschmerzen und ein Reiben im Perikard, manchmal auch Dyspnoe. Erste Manifestationen können eine Herzbeuteltamponade mit arterieller Hypotonie, Schock oder Lungenödem sein.

Da die Innervation von Perikard und Myokard ähnlich ist, ähneln perikardiale Brustschmerzen manchmal den Schmerzen einer Myokardentzündung oder Ischämie: dumpfer oder stechender Schmerz im Präkordium oder hinter dem Brustbein, der in den Hals, den Trapezmuskel (insbesondere den linken) oder die Schultern ausstrahlen kann. Die Schmerzen variieren von mittelschwer bis stark. Im Gegensatz zu ischämischen Brustschmerzen werden die Schmerzen bei einer Perikarditis in der Regel durch Brustbewegungen, Husten und Atmung verstärkt; sie werden durch Aufsetzen und Vorbeugen gelindert. Tachypnoe und unproduktiver Husten können auftreten. Fieber, Schüttelfrost und Schwäche sind häufig. Bei 15 bis 25 % der Patienten mit idiopathischer Perikarditis treten die Symptome intermittierend über viele Monate oder Jahre auf.

Das wichtigste körperliche Zeichen ist ein Perikardreiben, das mit der Kontraktion des Herzens einhergeht. Dieses Reiben ist jedoch oft unbeständig und von kurzer Dauer. Es kann nur während der Systole oder (seltener) der Diastole auftreten. Ein erheblicher Perikarderguss kann die Herzgeräusche dämpfen, den Bereich der Herzdämpfung vergrößern und Größe und Form der Herzsilhouette verändern.

Bei Verdacht auf eine akute Perikarditis ist manchmal ein Krankenhausaufenthalt zur Primärdiagnostik erforderlich. Es werden ein EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt. Bei Anzeichen von erhöhtem Druck in der rechten Herzhälfte, Tamponade oder Erweiterung der Herzkonturen wird eine Echokardiographie durchgeführt, um Ergüsse und eine abnormale Füllung der Herzkammern festzustellen. Leukozytose und erhöhte BSG sind in Blutuntersuchungen möglich, diese Daten sind jedoch unspezifisch.

Die Diagnose basiert auf dem Auftreten typischer klinischer Symptome und Veränderungen der EKG-Daten. Um Veränderungen festzustellen, können mehrere EKGs erforderlich sein.

Das EKG bei akuter Perikarditis kann Veränderungen (Hebungen) des ST-Segments und der T-Welle zeigen, normalerweise in den meisten Ableitungen.

Die ST-Strecke in Ableitung II oder III ist angehoben, kehrt aber anschließend zum Ausgangswert zurück. Im Gegensatz zum Myokardinfarkt verursacht eine akute Perikarditis weder eine reziproke Segmentsenkung (außer in den Ableitungen aVR) noch abnorme Q-Zacken. Das PR-Intervall kann verkürzt sein. Nach einigen Tagen oder länger können die Wellen abflachen und dann negativ werden, außer in Ableitung aVR. Eine Welleninversion tritt auf, nachdem die Strecke zum Ausgangswert zurückgekehrt ist, was den Befund von denen einer akuten Ischämie oder eines Myokardinfarkts unterscheidet.

Da die Schmerzen einer Perikarditis denen eines akuten Herzinfarkts oder Lungeninfarkts ähneln können, sind möglicherweise zusätzliche Untersuchungen (z. B. Veränderungen der kardialen Serummarker, Lungenszintigraphie) erforderlich, wenn die Anamnese und die EKG-Befunde nicht typisch für eine Perikarditis sind.

Postperikardiotomie- und Postinfarktsyndrome können schwierig zu diagnostizieren sein. Sie müssen von einem kürzlich aufgetretenen Herzinfarkt, einer Lungenembolie und einer postoperativen Perikardinfektion unterschieden werden. Schmerzen, Reiben im Perikard und Fieber, die 2 Wochen bis mehrere Monate nach der Operation auftreten, sowie ein schnelles Ansprechen auf Acetylsalicylsäure, NSAR oder Glukokortikoide sind für die Diagnose hilfreich.

Perikarderguss

Ein Perikarderguss ist oft schmerzlos, kann aber bei akuter Perikarditis zu Schmerzen führen. Die Herzgeräusche sind in der Regel gedämpft. Ein Reiben des Perikards ist hörbar. Bei einem ausgedehnten Erguss kommt es in manchen Fällen zu einer Kompression der basalen Abschnitte der linken Lunge, einer geschwächten Atmung (nahe dem linken Schulterblatt) und feinen, sprudelnden Rasselgeräuschen (manchmal Krepitation). Arterieller Puls, Jugularvenenpuls und Blutdruck sind normal, es sei denn, der intraperikardiale Druck steigt signifikant an und verursacht eine Tamponade.

Beim Postmyokardinfarkt-Syndrom kann ein Perikarderguss mit Fieber, Perikardreiben, Flüssigkeitsansammlung, Pleuritis, Pleuraerguss und Schmerzen einhergehen. Dieses Syndrom entwickelt sich typischerweise zwischen 10 Tagen und 2 Monaten nach dem Myokardinfarkt. Es verläuft meist mild, aber nicht immer. Manchmal kommt es nach einem Myokardinfarkt zu einer Herzruptur, die zu Hämoperikard und Herzbeuteltamponade führt, meist 1–10 Tage nach dem Myokardinfarkt, häufiger bei Frauen.

Eine Verdachtsdiagnose wird anhand klinischer Daten gestellt, doch oft entsteht der Verdacht auf diese Pathologie erst, wenn auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs eine vergrößerte Herzkontur festgestellt wird. Die Spannung des QRS-Komplexes nimmt im Elektrokardiogramm häufig ab, und der Sinusrhythmus bleibt bei etwa 90 % der Patienten erhalten. Bei einem großen Ergussvolumen und einem chronischen Krankheitsverlauf kann das Elektrokardiogramm einen elektrischen Alternans zeigen (die Amplitude der P-Welle, des QRS-Komplexes oder der T-Welle nimmt von Kontraktion zu Kontraktion zu und ab). Elektrischer Alternans ist mit Veränderungen der Herzlage verbunden. Die Echokardiographie weist eine hohe Sensitivität und Spezifität beim Nachweis von Perikardflüssigkeit auf.

Patienten mit normalem Elektrokardiogramm, geringem Flüssigkeitsvolumen (< 0,5 l) und ohne verdächtige Anamnese oder körperliche Untersuchungsbefunde können durch Serienuntersuchungen und Echokardiographien beobachtet werden. Bei anderen Patienten ist eine weitere Abklärung der Ätiologie erforderlich.

Herzbeuteltamponade

Die klinischen Symptome ähneln denen eines kardiogenen Schocks: vermindertes Herzzeitvolumen, niedriger systemischer arterieller Druck, Tachykardie und Dyspnoe. Die Halsvenen sind deutlich erweitert. Eine schwere Herzbeuteltamponade geht fast immer mit einem Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg während der Inspiration einher (Pulsus paradoxus). In manchen Fällen kann der Puls während der Inspiration verschwinden. (Ein Pulsus paradoxus kann jedoch auch bei COPD, Asthma, Lungenembolie, Rechtsherzinfarkt und nichtkardiogenem Schock auftreten.) Bei ausreichend großem Erguss sind die Herztöne gedämpft.

Niederspannung und elektrischer Alternans im Elektrokardiogramm deuten auf eine Herzbeuteltamponade hin, sind aber nicht sensitiv oder spezifisch genug. Bei Verdacht auf eine Herzbeuteltamponade wird eine Echokardiographie durchgeführt, sofern eine kurze Verzögerung nicht lebensbedrohlich ist. In diesem Fall wird umgehend eine Perikardpunktion zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt. Echokardiographische Veränderungen der atmungsabhängigen transvalvulären und venösen Ströme sowie eine Kompression oder ein Kollaps der rechten Herzkammern bei Vorliegen eines Perikardergusses bestätigen die Diagnose.

Bei Verdacht auf eine Herzbeuteltamponade kann eine Rechtsherzkatheterisierung (Swan-Ganz) durchgeführt werden. Bei einer Herzbeuteltamponade fehlt der frühdiastolische Ventrikeldruckabfall. In der Vorhofdruckkurve bleibt das x-Segment erhalten, das y-Segment geht jedoch verloren. Im Gegensatz dazu übersteigt bei einer schweren Herzinsuffizienz aufgrund einer dilatativen Kardiomyopathie oder eines Pulmonalarterienverschlusses der linksventrikuläre diastolische Druck in der Regel den rechten Vorhofdruck, und der mittlere rechtsventrikuläre Druck beträgt 4 mmHg oder mehr.

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Symptome einer konstriktiven Perikarditis

Fibrose oder Verkalkung verursachen selten Symptome, es sei denn, es entwickelt sich eine konstriktive Perikarditis. Die einzigen frühen Veränderungen sind erhöhte ventrikuläre, atriale, pulmonale und systemische Venendrücke. Zeichen einer peripheren Venenstauung (z. B. peripheres Ödem, Halsvenenstauung, Hepatomegalie) können mit einem frühen diastolischen Herzgeräusch (Perikardklick) auftreten, das oft am besten beim Einatmen zu hören ist. Dieses Geräusch entsteht durch eine abrupte Einschränkung der diastolischen Ventrikelfüllung durch das dichte Perikard. Die ventrikuläre systolische Funktion (gemessen anhand der Auswurffraktion) bleibt üblicherweise erhalten. Ein länger anhaltender Anstieg des pulmonalvenösen Drucks führt zu Dyspnoe (insbesondere bei Anstrengung) und Orthopnoe. Schwäche kann ausgeprägt sein. Eine Spannung der Halsvenen mit erhöhtem Venendruck beim Einatmen (Kussmaul-Zeichen) wird nachgewiesen; sie verschwindet nach Tamponade. Ein Pulsus paradoxus wird selten festgestellt und ist in der Regel weniger ausgeprägt als bei einer Tamponade. Die Lunge ist nicht vollblutig, es sei denn, es entwickelt sich eine signifikante Kompression des linken Ventrikels.