Symptome der Sichelzellenanämie

Sichelzellenanämie tritt in Form von Schmerzepisoden (Krisen) auf, die mit einem Kapillarverschluss infolge einer spontanen „Sichelbildung“ der Erythrozyten einhergehen und sich mit Remissionsphasen abwechseln. Krisen können durch interkurrente Erkrankungen, klimatische Bedingungen und Stress ausgelöst werden, und ein spontanes Auftreten von Krisen ist möglich.

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Symptome der Sichelzellenanämie

Symptome einer Sichelzellenanämie treten meist gegen Ende des ersten Lebensjahres auf. Bei Neugeborenen dominiert das fetale Hämoglobin (HbF); mit abnehmendem HbF in der postnatalen Phase steigt die HbS-Konzentration. Intravaskuläre „Sichelbildung“ und Anzeichen einer Hämolyse können bereits im Alter von 6–8 Wochen festgestellt werden, klinische Manifestationen der Erkrankung sind jedoch meist erst im Alter von 5–6 Monaten charakteristisch.

Patienten mit Sichelzellenanämie haben ein nur für diese Krankheit typisches Erscheinungsbild: ein verlängertes unteres Körpersegment, dorsale Kyphose und Lendenlordose, gotischer Gaumen, prominente Stirn, Turmschädel, signifikante Verlängerung der Gliedmaßen, die von der Verlangsamung der Verknöcherungsprozesse in den Epiphysen abhängt, eine allgemeine Verzögerung der Knochenreifung. Charakteristisch ist eine Verzögerung der körperlichen und sexuellen Entwicklung. Im Alter von bis zu 2 Jahren entsprechen die Indikatoren für die körperliche Entwicklung der Norm, dann verlangsamen sich im Alter von 2-6 Jahren Wachstum und Gewicht erheblich, und die Gewichtsverzögerung ist stärker ausgeprägt als die Körpergröße. Am Ende der Adoleszenz holen kranke Kinder normalerweise gesunde Kinder in der Größe ein, die Gewichtsverzögerung bleibt bestehen. Es wird eine verzögerte Pubertät festgestellt, bei Jungen tritt die Pubertät mit 16-18 Jahren ein, bei Mädchen mit 15-17 Jahren. Der Grad der intellektuellen Entwicklung bei Patienten ist normal.

Alle Patienten haben blasse Haut und Schleimhäute sowie Gelbsucht, die mit dem Alter zunimmt. Ab dem sechsten Lebensmonat ist die Milz bei Patienten tastbar; zu Beginn der Erkrankung ist die Milz deutlich vergrößert; in späteren Stadien verkleinert sich die Milz aufgrund der Entwicklung einer Fibrose vor dem Hintergrund wiederholter Infarkte (Autosplenektomie), und eine Splenomegalie wird bei Kindern über sechs Jahren selten festgestellt. Obwohl die Milz zu Beginn der Erkrankung deutlich vergrößert ist, wird klinisch ein funktioneller Hyposplenismus festgestellt. Im Labor ist bei funktionellem Hyposplenismus eine vorübergehende Thrombozytose im peripheren Blut möglich, und es finden sich Jolly-Körper in Erythrozyten. Bei Patienten mit Autosplenektomie treten Zielzellen und Akanthozyten auf. Einige Kinder haben eine Hepatomegalie. Häufig wird eine Kardiomegalie festgestellt. Charakteristisch ist eine Adenopathie; die Rückbildung der Mandeln erfolgt bei solchen Kindern langsam. Bei Patienten, die bereits im Alter von 3–4 Jahren sind, kann sich eine Gallensteinerkrankung entwickeln; die Häufigkeit der Cholelithiasis bei Patienten im Alter von 2–4 Jahren beträgt 12 %, bei Patienten im Alter von 1,5–1,8 Jahren 42 %; eine ulzerative Erkrankung des Zwölffingerdarms ist recht häufig.

Die Krankheit ist chronisch, Patienten mit schwerer Sichelzellenanämie leben etwa 20 Jahre. Akute Zustände – Krisen – werden regelmäßig beobachtet. Es gibt zwei Arten von Krisen: klinische (schmerzhafte oder vasookklusive), bei denen die Hämoglobin- und Retikulozytenzusammensetzungsindikatoren im Allgemeinen nicht von der Norm abweichen; hämatologisch, mit einem starken Abfall des Hämoglobinspiegels und Retikulozytose. Krisen werden oft kombiniert.

Klinische Krisen der Sichelzellenanämie

Klinische Krisen (Schmerzen, vasookklusive, rheumatoide und abdominale) sind die häufigste Variante der Sichelzellenanämie. Sie können durch Infektionen ausgelöst werden oder spontan auftreten. Das Schmerzsyndrom ist mit dem Auftreten von Infarkten aufgrund eines Gefäßverschlusses durch sichelförmige Erythrozyten verbunden. Infarkte können im Knochenmark, in den Knochen und im Periost sowie im periartikulären Gewebe der Gelenke auftreten. Das Hauptsymptom vasookklusiver Krisen sind Schmerzen unterschiedlicher Intensität, begleitet von einer Temperaturreaktion, Ödemen im betroffenen Bereich und einer Entzündungsreaktion. Die erste Manifestation der Krankheit im Säuglingsalter kann eine symmetrische schmerzhafte Schwellung der Hände und Füße (aufgrund eines Verschlusses der Mittelfuß- und Mittelhandknochen) sein - Sichelzellendaktylitis. Röntgenaufnahmen zeigen eine Zerstörung des Knochengewebes, begleitet von einer Periostreaktion. Bei älteren Patienten werden Schmerzen und Schwellungen großer Gelenke und des umgebenden Gewebes beobachtet. Infarkte anatomischer Strukturen in der Bauchhöhle führen zu Bauchschmerzen, die dem klinischen Bild eines akuten Abdomens ähneln. Akute neurologische Störungen, die bei etwa 25 % der Patienten beobachtet werden, darunter Krampfanfälle, thrombotische und hämorrhagische Schlaganfälle sowie vorübergehende ischämische Attacken, stellen eine ernste Gefahr dar. Zerebrale Schlaganfälle sind die Folge des Verschlusses eines großen Gefäßes und treten hauptsächlich bei Kindern auf (etwa 7 % der Patienten; die durchschnittliche Inzidenz beträgt 1,7 % pro Jahr in den ersten 20 Lebensjahren, die Schlaganfallinzidenz ist bei Kindern im Alter von 5–10 Jahren am höchsten). Sie können irreversible Folgen in Form einer Hemiplegie hinterlassen und treten in 70 % der Fälle unbehandelt innerhalb von 3 Jahren erneut auf. Bei erwachsenen Patienten können akute hämorrhagische Schlaganfälle infolge von Neovaskularisierung und Bildung zerebraler Gefäßaneurysmen auftreten. Es entwickeln sich Lungeninfarkte, die schwer von einer Lungenentzündung zu unterscheiden sind. der Patient leidet unter Dyspnoe und Hämoptyse. Bei Kindern ist das akute Thoraxsyndrom schwerer und die häufigste Todesursache. Der Tod tritt infolge einer fortschreitenden Ateminsuffizienz und mehrerer Infarkte innerer Organe ein. Das akute Thoraxsyndrom wird durch das Auftreten von Sichelzellen im mikrovaskulären Bett der Lunge verursacht und äußert sich in Ateminsuffizienz, Brust- oder Bauchschmerzen und Fieber. Röntgenaufnahmen der Brust sind zum Zeitpunkt des Syndrombeginns normalerweise normal, aber Infiltrate werden häufig später erkannt (in schweren Fällen sind mehrere Lappen betroffen). Prädisponierende Faktoren sind in 50 % der Fälle Infektionen der oberen Atemwege, die durch Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma oder Chlamydien verursacht werden. In 15 % der Fälle kann die Ursache für die Entwicklung eines OTS eine Lungenfettembolie sein. Es kommt zu Nekrosen und Infarkten im Knochenmark, es entwickelt sich eine Fettembolie, die durch Fieber, Angstzustände, Unruhe, Bewusstlosigkeit, Koma und andere Störungen des psychoneurologischen Status gekennzeichnet ist. Thrombozytopenie und das klinische Bild des DIC-Syndroms können beobachtet werden.Der Untersuchung des Augenhintergrunds wird große Bedeutung beigemessen – in den Netzhautgefäßen finden sich Fettembolien. Eine akute Erkrankung des Urogenitalsystems ist ebenfalls Ausdruck einer vasookklusiven Krise. Mehr als 50 % der Männer mit Sichelzellenanämie weisen rezidivierenden Priapismus auf. Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Priapismus sind Geschlechtsverkehr, Masturbation, Infektionen und lokale Traumata. Die Behandlung von Priapismus sollte innerhalb der ersten 12 Stunden begonnen werden. Bluttransfusionen werden verschrieben, um die Erektion zu reduzieren, Narbenbildung und Impotenz vorzubeugen. Bei mangelnder konservativer Behandlung wird ein chirurgischer Eingriff zur Dekompression der Schwellkörper durchgeführt. Sichelzellenanämie im Nierenmark führt zu Nekrose der Nierenpapillen und Hämaturie. Der Verschluss der Lebergefäße durch Sichelerythrozyten äußert sich in einem Schmerzsyndrom, das eine akute Cholezystitis oder Virushepatitis simuliert, einer schweren Hepatomegalie, einem starken Anstieg des Bilirubins (hauptsächlich direkt) und der Aminotransferaseaktivität. Fulminantes Leberversagen, massive Cholestase, die Entwicklung einer Enzephalopathie und eines Schocks sind möglich, was eine Ersatzbluttransfusion erfordert.

Bei Patienten mit Sichelzellenanämie zeigen sich Veränderungen im Hämostasesystem. Es kommt zu Hyperkoagulation, ausgeprägter intravaskulärer Aktivierung und Thrombozytenaggregation, erhöhten Von-Willebrand-Faktor-Werten, erhöhter Fibrinogenkonzentration und einem Mangel an Prothrombin C und S, was das Thromboserisiko deutlich erhöht. Veränderungen im Hämostasesystem sind wichtig für die Entstehung vasookklusiver Krisen.

Vasookklusive (Schmerz-)Krise

Die häufigste Manifestation der Sichelzellenanämie. Betroffen sind vor allem Knochen und Muskeln. Auslöser sind Infektionen, Dehydration, Kälte und Hypoxie. Eine Daktylitis (Hand-Fuß-Syndrom) – eine schmerzhafte Schwellung der Hand- und Fußrücken – ist typisch für Kinder unter 5 Jahren. Eine Knochenentzündung, klinisch ähnlich einer Osteomyelitis, beginnt oft im Alter von 3–4 Jahren. Abdominale Symptome (Gürtelsyndrom) entwickeln sich durch Verschluss der Mesenterialgefäße und Infarkt von Leber, Milz oder Lymphknoten. In diesen Fällen ist eine Differentialdiagnose mit akutem Abdomen erforderlich. Das pulmonale Syndrom (akutes Thoraxsyndrom) tritt häufig auf, vor allem bei Jugendlichen und Erwachsenen, und ist die Hauptursache für chronische Lungenerkrankungen und Tod. Es tritt infolge fortschreitender respiratorischer Insuffizienz und multipler Infarkte innerer Organe auf. Das akute Thoraxsyndrom muss von einer Lungenentzündung unterschieden werden. Die Behandlung erfolgt symptomatisch (antibakterielle und Infusionstherapie, Analgetika, Sauerstoff). Faktoren wie Geschlechtsverkehr, Masturbation, Infektionen und lokale Traumata tragen zur Entwicklung von Priapismus bei, der in einigen Fällen zu Impotenz führt. Eine schmerzhafte Hämaturie mittleren Schweregrades entwickelt sich aufgrund einer papillären Nekrose der Nieren. ZNS-Krisen können begleitet sein von:

• Krämpfe;
• meningeale Zeichen;
• Blindheit;
• Retinopathie;
• Schwindel;
• akuter zerebrovaskulärer Unfall;
• Hirninfarkt.

Die Inzidenz von ZNS-Krisen beträgt 7-29 %, das Durchschnittsalter ihrer Entwicklung beträgt 7,7 Jahre. Das Risiko für Subarachnoidalblutungen ist hoch.

Sequestrierungskrise

Am häufigsten in der Milz lokalisiert (Milzsequestrierung), entwickelt sich selten im Alter von 5-24 Monaten und führt oft zum Tod. Für das Krankheitsbild charakteristische Anzeichen:

• Splenomegalie (Ausfluss einer großen Menge Blut in die Milz);
• plötzliche, starke Bauchschmerzen, begleitet von Übelkeit und Erbrechen;
• ein starker Abfall des Hämoglobinspiegels, der zu hypovolämischem Schock und Tod führt.

Eine hepatische Sequestrierung äußert sich in:

• plötzliche schmerzhafte Vergrößerung der Leber;
• ein deutlicher Anstieg des Bilirubinspiegels aufgrund seiner direkten Fraktion;
• erhöhte Aktivität der Transaminasen (ALT, AST).

Die Erkrankung kann sich in jedem Alter mit einer Milzfibrose entwickeln. Die Behandlung besteht in der sofortigen Wiederauffüllung des BCC und der Korrektur der Anämie sowie der Entfernung der Milz.

Aplastische Krise

Am häufigsten verursacht durch eine Parvovirus-B19-Infektion. Für das Krankheitsbild charakteristische Anzeichen:

• ein starker, starker Abfall des Hämoglobinspiegels (bis zu 10 g/l) bei Fehlen von Retikulozyten und Normoblasten im peripheren Blut;
• die Anzahl der Blutplättchen und Leukozyten bleibt normalerweise unverändert;
• signifikante Senkung des Serumbilirubinspiegels.

Normalerweise bildet sich der Zustand innerhalb von 10 Tagen von selbst zurück. Bei einem starken Abfall des Hämoglobin-Gehalts ist eine Transfusion roter Blutkörperchen angezeigt.

Hämolytische Krise

Begleitet von starker Schwäche, Blässe, ikterischer Sklera und möglichen Bauchschmerzen. Eine allgemeine Blutuntersuchung zeigt einen Abfall des Hämatokrits auf 15 % oder weniger, Retikulozytose. Nach einigen Tagen stoppt die Hämolyse allmählich. Bei schwerer Anämie ist eine Erythrozytentransfusion angezeigt.

Schlaganfall

Eine häufige Komplikation der Sichelzellenanämie bei Kindern. Sie entsteht durch den Verschluss großer, oft mehrerer Hirngefäße. Die Wahrscheinlichkeit wiederholter Schlaganfälle ist hoch. Regelmäßige Erythrozytentransfusionen, die den Hämoglobinspiegel auf höchstens 30 % halten, reduzieren das Risiko wiederholter Schlaganfälle deutlich. Bei akuten zerebrovaskulären Unfällen sind eine dringende Austauschtransfusion mit Erythrozyten und Dehydratation mit Alkalisierung erforderlich.

Megaloblastenkrise

Ursache ist ein erhöhter Bedarf an Folsäure infolge einer gesteigerten Erythropoese, der durch die prophylaktische orale Gabe von Folsäure vorgebeugt werden kann.

Bei Sichelzellenanämie kommt es aufgrund wiederholter vaso-okklusiver Krisen und chronischer Hämolyse zu ausgeprägten chronischen Veränderungen vieler Organe. Herzerkrankungen äußern sich in Tachykardie und Dyspnoe. Das Herz ist resistent gegen okklusive Läsionen, da die Myokardkontraktion den Durchgang defekter Erythrozyten durch die das Organ versorgenden Gefäße erleichtert und so die Bildung von Blutgerinnseln verhindert. Infolge ständiger Hypoxie (chronische Anämie) entwickelt sich jedoch eine Kardiomegalie, sekundäre Fibrose und Hämosiderose des Myokards schreiten allmählich fort. Eine EKG-Untersuchung zeigt Sinustachyarrhythmie, Levogramm, linksventrikuläre Hypertrophie und T-Wellen-Inversion; eine radiologische Untersuchung zeigt eine Vergrößerung aller Herzhöhlen und eine Ausbuchtung der Pulmonalarterie; eine Echokardiographie zeigt eine Dilatation sowohl des linken als auch des rechten Ventrikels. Bei älteren Patienten entwickeln sich pulmonale Hypertonie und pulmonale Herzkrankheit. Wiederkehrende Lungeninfarkte verursachen bei einigen Patienten eine Lungenfibrose. Die Entwicklung einer Azidose und Hyperosmolarität des Nierenmarks ist mit der Bildung von Sichelzellen verbunden, sodass sich bei allen Patienten mit Sichelzellenanämie frühzeitig eine chronische Nierenerkrankung entwickelt. Die Nieren sind aufgrund von Ischämie von sekundärer Glomerulonephritis betroffen, eine diffuse Fibrose der Tubuli und Glomeruli der Nieren führt zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion (die erste Manifestation einer Obliteration der Gefäße des Nierenmarks ist eine Hyposthenurie, die im Alter von 10 Jahren festgestellt wird); Eine beeinträchtigte Konzentrationsfähigkeit der Nieren macht Patienten mit Sichelzellenanämie besonders empfindlich gegenüber Dehydration. Tubuläre Defekte können sich als tubuläre Azidose und Hyperkaliämie manifestieren. In einigen Fällen wird ein nephrotisches Syndrom beobachtet. Leberschäden manifestieren sich als chronische Hepatomegalie; Nekrosezonen in der Leber werden anschließend fibrotisch, eine Hepatopathie kann sich zu einer Leberzirrhose entwickeln. Eine posttransfusionsbedingte Hepatitis kann sich entwickeln. Aufgrund eines zerebralen Gefäßverschlusses treten neurologische Störungen auf: Sprachstörungen, Gangstörungen, Hemiparese. Augenläsionen mit Komplikationen in Form einer Netzhautablösung sind häufig. Die Entwicklung pathologischer Prozesse hängt vom Ort der Läsion ab. Bei jüngeren Kindern treten aufgrund der Entwicklung von Anastomosen im Unterhautgewebe keine Hautläsionen (trophische Geschwüre der unteren Extremitäten) auf, bei älteren Kindern und Erwachsenen können Durchblutungsstörungen Hautnekrosen verursachen. Funktioneller Hyposplenismus bei Sichelzellenanämie erhöht die Anfälligkeit für bakterielle Infektionen durch Pneumokokken, Meningokokken, H. influenzae, Salmonellen und E. coli. Schwere Infektionen treten in allen Altersgruppen häufig auf – Lungenentzündung, Meningitis, Osteomyelitis, Sepsis, einschließlich Urosepsis. Das höchste Sterberisiko durch schwere Infektionen besteht in den ersten fünf Lebensjahren.

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