Symptome der Tuberkulose bei Kindern

Bei der Erhebung der Anamnese ist es notwendig, alle Faktoren zu identifizieren, die zur Infektion und Entwicklung der Krankheit beitragen. Gleichzeitig sollten allgemeine Kinderärzte Kindern und Jugendlichen, die mit MBT infiziert sind, besondere Aufmerksamkeit schenken, da Faktoren das Tuberkuloserisiko erhöhen:

• häufig an akuten Infektionen der Atemwege leiden (Grippe, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, RS-Infektion);
• Kinder mit chronischen, häufig wiederkehrenden Erkrankungen verschiedener Teile der Atemwege (chronische Nasopharyngitis, Sinusitis, chronische Mandelentzündung, chronische Bronchitis und Lungenentzündung);
• Kinder und Jugendliche mit anderen chronischen unspezifischen Erkrankungen, einschließlich Diabetes mellitus:
• Kinder und Jugendliche, die eine Glukokortikoidbehandlung erhalten.

Das Infektions- und Tuberkuloserisiko wird durch eine Kombination aus zwei oder mehreren der oben beschriebenen Risikofaktoren am stärksten erhöht.

Bei Kontakten mit Tuberkulosepatienten in der Anamnese sollten Dauer, Art und Vorhandensein bakterieller Ausscheidung abgeklärt werden. Bei Vorhandensein bakterieller Ausscheidung sollte auch die Empfindlichkeit von MBT gegenüber Tuberkulosemedikamenten abgeklärt werden. Aufgrund der großen Zahl von Migranten aus Nachbarländern mit hoher Tuberkulose-Inzidenz empfiehlt es sich, den Wohnort der zu untersuchenden Person sowie die Möglichkeit eines Kontakts mit kranken oder nicht untersuchten Personen zu klären. Von großer Bedeutung ist der Kontakt des Kindes mit nicht untersuchten Erwachsenen, die aus Haftanstalten zurückgekehrt sind. Es ist notwendig, die Lebensbedingungen des Kindes oder Jugendlichen, das Familienbudget, die Qualität und Regelmäßigkeit der Ernährung sowie das Vorhandensein von schlechten Angewohnheiten der Eltern zu klären.

Bei der Analyse der Beschwerden des Patienten sollte besonderes Augenmerk auf die Verlangsamung der körperlichen Entwicklung des Kindes, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust oder -verlangsamung, Verhaltensänderungen (Tränen, Launenhaftigkeit), Schwitzen, subfebrile Körpertemperatur, Kurzatmigkeit, Schwäche, „fliegende“ Schmerzen in den Gelenken, Husten mit Absonderung von schleimigem oder weißlichem Auswurf gelegt werden.

Anlass für die Kontaktaufnahme zum Hausarzt sind meist lediglich Verhaltensänderungen des Kindes und Anzeichen einer Tuberkulosevergiftung.

Das Intoxikationssyndrom begleitet alle aktiven Formen des Tuberkuloseprozesses (Infiltrationsphase). Es ist besonders ausgeprägt bei tuberkulöser exsudativer Pleuritis, einem aktiven disseminierten Prozess (Miliartuberkulose). Allgemeine Symptome einer spezifischen Intoxikation in Form von Symptomen einer neurovegetativen Dystonie und neuroendokrinen Dysfunktionen werden bei allen Formen der primären Tuberkulose in unterschiedlichem Schweregrad beobachtet. Dies äußert sich in einer Verletzung der Thermoregulation (niedrige subfebrile Temperatur von mehreren Wochen bis 3-4 Monaten), Reizbarkeit (Tränen, Empfindlichkeit) ohne ersichtlichen Grund, schneller Müdigkeit, verminderter Aufmerksamkeit, Gedächtnis und infolgedessen verminderter schulischer Leistung. Bei Mädchen sind Menstruationsstörungen möglich.

Die Temperaturreaktion bei Kindern und Jugendlichen mit verschiedenen Formen einer Tuberkuloseinfektion ist aufgrund altersbedingter Merkmale des neuroendokrinen und zentralen Nervensystems durch eine ausgeprägte Variabilität gekennzeichnet. Bei Kindern mit Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten, dem primären Tuberkulosekomplex mit unkompliziertem Verlauf und Tuberkuloseintoxikation ist die Körpertemperatur überwiegend subfebril und steigt in den Abendstunden und nach körperlicher Anstrengung an. Bei Kindern mit aktiven Formen der primären Tuberkulose kann eine subfebrile Temperatur nur 2-3 Mal pro Woche abends auftreten. Der hektische Charakter der Temperaturkurve ist charakteristisch für käsige Prozesse mit Eiterung des Exsudats. Eine ständige fieberhafte Körpertemperatur tritt bei tuberkulöser Meningitis, exsudativer Pleuritis und Miliartuberkulose auf. Es ist zu beachten, dass Kinder im Gegensatz zu Fieber und Intoxikationssyndrom nichttuberkulöser Genese eine hohe Körpertemperatur bei Tuberkulose normalerweise gut vertragen. Dies dient als wichtiges differentialdiagnostisches Zeichen.

Husten mit Auswurf tritt nur bei fortschreitenden, fortgeschrittenen Formen der aktiven Tuberkulose auf. Zunächst tritt er hauptsächlich morgens auf und wird dann mit der Entwicklung einer Endo- und Peribronchitis unproduktiv und obsessiv. Kleine Kinder schlucken normalerweise Auswurf. Bei einer signifikanten Zunahme der bronchopulmonalen und bifurkationsbedingten Lymphknoten bei Kleinkindern (tumoröse Form) treten sogenannte Kompressionssymptome auf: sonore bitonale Husten, zwanghafter Keuchhusten-ähnlicher Husten mit metallischem Unterton, exspiratorischer Stridor (scharfes, lautes Ausatmen bei unverändertem Einatmen).

Die Aufgabe eines allgemeinen Kinderarztes, wenn Kinder aus Risikogruppen für die Entwicklung einer Tuberkulose mit bestimmten Beschwerden zu ihm kommen, besteht darin, eine Differentialdiagnose einer spezifischen Tuberkuloseintoxikation mit Intoxikationssyndrom bei folgenden Erkrankungen durchzuführen, die im Kindes- und Jugendalter häufig auftreten:

• chronische Mandelentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung; o Rheuma;
• Hepatocholezystopathie;
• Erkrankungen des Urogenitalsystems;
• Hyperthyreose;
• Helmintheninvasionen.

Um jede der oben genannten Pathologien auszuschließen, werden bei Bedarf Konsultationen mit den entsprechenden Spezialisten durchgeführt und Daten aus Labor- und instrumentellen Forschungsmethoden berücksichtigt.

Die körperliche Untersuchung sollte mit der Bestimmung der körperlichen Entwicklung und des Körperbaus des Kindes beginnen. Bei Tuberkulose können sich bestimmte anthropometrische Indizes (Erisman, Chulitskaya usw.) ändern, es kommt zu einer Ausdünnung der langen Röhrenknochen, einer Verringerung der Muskel- und Unterhautfettschichten. Während der Untersuchung können eine Verzögerung der betroffenen Seite bei der Teilnahme am Atmungsvorgang, Marmorierung und Blässe der Haut und Schleimhäute, periorbitale Zyanose und Zyanose des Nasolabialdreiecks, eine Ausprägung des subkutanen Venennetzes, paraspezifische Veränderungen in Form von Keratokonjunktivitis, Phlykten, mäßiger Hyperämie der Schleimhäute von Rachen und Nase sowie Exazerbationen der Nasopharyngitis festgestellt werden. Bei einer aktiven Tuberkuloseinfektion tritt häufig Erythema nodosum auf der Haut in symmetrischen Bereichen der Schienbeine und Oberschenkel auf, seltener auch in anderen Bereichen – violett-rote, mäßig schmerzhafte Flecken (Infiltrate).

Bei Husten sollte auf dessen Art geachtet werden – bei Tuberkulose ist ein trockener Husten mit Auswurf geringer Menge an Auswurf charakteristisch, bei Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten kann ein bitonaler Husten auftreten, seltener ein keuchhustenähnlicher Husten und bei destruktiven Formen der Tuberkulose kommt es zu Hämoptyse.

Veränderungen im Blutbild variieren je nach Aktivität und Schwere des Tuberkuloseprozesses. Bei einer Tuberkuloseintoxikation werden in der Regel keine charakteristischen Veränderungen festgestellt (moderate Lymphozytose und Monozytose, moderater Anstieg der BSG, Hypoalbuminämie). Bei aktiver Tuberkulose wird Leukozytose in unterschiedlichem Schweregrad festgestellt. Subakute, seltene Formen sind durch eine normale oder leicht erhöhte Leukozytenzahl (6-10x10 ⁹ /l) gekennzeichnet, bei akuten, schweren Formen durch bis zu 15x10 ⁹ /l. Neben der Bestimmung der Gesamtzahl der Leukozyten sollte die Leukozytenformel beurteilt werden. Bei aktiver Tuberkulose bei Erwachsenen und Kindern über 7 Jahren nimmt die Zahl der strangförmigen Neutrophilen zu (die Leukozytenformel verschiebt sich nach links); bei ausgedehnten destruktiven Prozessen erreicht die Zahl der strangförmigen Neutrophilen 20 %, manchmal mit dem Auftreten junger Formen (Promyelozyten und Metamyelozyten). Eine pathologische Granularität der Neutrophilen kann insbesondere bei langwierigem Verlauf der Tuberkulose (bis zu 90 % der Neutrophilen) nachgewiesen werden; nach Abklingen der Tuberkuloseaktivität bleibt dieses Symptom länger bestehen als andere Veränderungen. Günstig verlaufende, seltene Formen der Tuberkulose sind durch eine leichte Eosinophilie gekennzeichnet; bei schwerer Tuberkulose treten Hypo- und Aneosinophilie auf. Lymphozytose ist charakteristisch für die Frühphase einer primären Tuberkuloseinfektion; im weiteren Verlauf tritt Lymphopenie (10 % und weniger) auf. Die Zahl der Monozyten bei Patienten mit Tuberkulose ist normal oder leicht erhöht. Eine persistierende Monozytose tritt bei frischer hämatogener Streuung auf. Eine Abnahme der Monozytenzahl tritt bei Kindern mit schwerer primärer Tuberkulose und käsiger Pneumonie auf.

Die Tuberkulindiagnostik ist die wichtigste Methode zur Erkennung von Infektionen und Tuberkuloseerkrankungen; sie wird in Massen- und Einzeldiagnostik unterteilt (eine Beschreibung der Tuberkulindiagnostikmethode findet sich in einem separaten Abschnitt des Handbuchs).

• Die Massendiagnostik von Tuberkulin erfolgt mittels Mantoux-Test mit 2 TE des gereinigten Proteinderivats von Linnikova (PPD-L). Sie wird von Einrichtungen des allgemeinen medizinischen Netzwerks durchgeführt. Die Massendiagnostik von Tuberkulin soll folgende Ziele erreichen:
  • Identifizierung einer Risikogruppe für Tuberkulose (Primärinfektion mit MBT, zunehmende Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin und hypererge Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin);
  • Auswahl eines Kontingents zur Immunisierung mit BCG-Impfstoff;
  • Bestimmung des Ausmaßes der MBT-Infektion in der Kinderbevölkerung.
• Eine individuelle (klinische) Tuberkulindiagnostik kann nur auf ärztliche Verschreibung in Kinderkrankenhäusern, Tuberkulose-Ambulanzen, Beratungs- und Diagnosezentren, Tuberkulosekrankenhäusern und Sanatorien durchgeführt werden. Diese Diagnostik verfolgt folgende Ziele:
  • Klärung des Aktivitätsgrades der Tuberkuloseinfektion und der Angemessenheit der Verschreibung einer Chemoprophylaxe;
  • Bestimmung der Aktivität des Tuberkuloseprozesses;
  • Bestimmung der Lokalisierung des Tuberkuloseprozesses;
  • Bewertung der Wirksamkeit der Tuberkulosebehandlung.

Indikationen für die klinische Tuberkulindiagnostik sind das Vorliegen chronischer Erkrankungen verschiedener Organe und Systeme mit torpidem, wellenförmigem Verlauf bei Unwirksamkeit traditioneller Behandlungsmethoden und das Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren für eine Infektion mit MBT und Tuberkulose (Kontakt mit einem Patienten mit Tuberkulose, fehlende Impfung gegen Tuberkulose, soziale Risikofaktoren etc.).

Zur individuellen Diagnostik werden der Mantoux-Test mit 2 TE gereinigtem Tuberkulin in Standardverdünnung, der kutane Stufentest, intradermale Mantoux-Tests mit verschiedenen Verdünnungen von trockenem gereinigtem Tuberkulin und die Bestimmung des intradermalen Tuberkulintiters verwendet. Die Technik zur Durchführung dieser Diagnosemethoden ist in der Gebrauchsanweisung für gereinigtes trockenes Tuberkuloseallergen beschrieben.

Mikrobiologische Methoden zur Diagnose von Tuberkulose. Der Nachweis von MBT bei der Untersuchung von pathologischem Material ist der „Goldstandard“ in der Tuberkulose-Diagnose. Bei Kindern mit Tuberkulose ist eine bakteriologische Überprüfung der Diagnose nur in 5-10 % der Fälle möglich, bei Jugendlichen in 50 %. In diesem Zusammenhang wird jegliches pathologische Material zur mikrobiologischen Untersuchung verwendet: Sputum, Magenspülung, Bronchialflüssigkeit, Urin, Exsudat, Biopsie (Punktion), Liquor cerebrospinalis.

Histologische und zytologische Untersuchungsmethoden werden bei Patienten mit einem für Tuberkulose charakteristischen klinischen und radiologischen Syndrom angewendet, sofern keine bakteriologische Bestätigung der Diagnose vorliegt. Zur Untersuchung können beliebige Biopsieproben verwendet werden: Lymphknoten, Haut, Weichteile, Lunge, Pleura, Bronchialschleimhaut sowie Lymphknotenpunktionen, Liquor, Pleura- oder Perikardexsudat, wenn die entsprechenden Organe und Gewebe am pathologischen Prozess beteiligt sind. Diese Untersuchungen können sowohl in allgemeinmedizinischen Netzwerkkrankenhäusern als auch in spezialisierten Tuberkulose-Einrichtungen durchgeführt werden.

Bei extrapulmonalen Formen der Erkrankung können Mykobakterien nahezu jedes Organ befallen, daher eignet sich für die Forschung eine große Bandbreite an Material, darunter verschiedene Gewebeflüssigkeiten (Zerebrospinal-, Pleura-, Perikard-, Synovial-, Aszites-, Blut-, Eiterflüssigkeiten), Knochenmarkpunktionen, resezierte Gewebe des einen oder anderen Organs, die bei Biopsien oder chirurgischen Eingriffen gewonnen wurden, eitrig-nekrotische Massen, Granulationen, Abschabungen von Synovialmembranen, Lymphknoten oder Punktionen ihres Inhalts.

Zu den Strahlenforschungsmethoden, die zur Diagnose von Tuberkulose in einer Anti-Tuberkulose-Einrichtung eingesetzt werden, gehören:

• Fluorographie (einschließlich digital);
• Durchleuchtung und Radiographie (unter Verwendung sowohl traditioneller Filmtechniken als auch digitaler Bildaufzeichnungsmethoden);
• Tomographie (einschließlich Computertomographie);
• Ultraschall.