Symptome der tuberkulösen Brustfellentzündung

Man unterscheidet zwischen der trockenen (fibrinösen) und der exsudativen Pleuritis.

Eine trockene Pleuritis bei Kindern und Jugendlichen kann eine Manifestation einer aktiven, meist primären oder disseminierten Lungentuberkulose infolge einer lymphohämatogenen Ausbreitung der Infektion sein. Das klinische Bild der trockenen Pleuritis ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Brustschmerzen, subfebriler oder fieberhafter Körpertemperatur sowie Beschwerden mit Intoxikationscharakter (allgemeine Schwäche, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust). Treten Anzeichen einer Lungen- oder intrathorakalen Lymphknotenschädigung auf, ist der Beginn einer Pleuritis nicht immer erkennbar. Schmerzen sind das Hauptsymptom einer trockenen Pleuritis, verstärken sich bei tiefer Atmung, Husten und plötzlichen Bewegungen, sind oft in den unteren seitlichen Teilen der Brust lokalisiert und können sowohl nach oben (zum Hals, zur Schulter) als auch nach unten (in die Bauchhöhle) ausstrahlen und so einen „akuten Bauch“ simulieren. Um Schmerzen bei trockener Pleuritis von Schmerzen bei Interkostalneuralgie zu unterscheiden, beachten Sie folgendes Zeichen: Bei trockener Pleuritis versucht das Kind, auf der betroffenen Seite zu liegen. Die Schmerzen verstärken sich beim Neigen zur gesunden Seite, bei Interkostalneuralgie zur betroffenen Seite. Die Perkussion zeigt eine gewisse Einschränkung der Beweglichkeit des unteren Lungenrandes auf der betroffenen Seite. Die Auskultation zeigt ein charakteristisches pleurales Reibungsgeräusch in einem begrenzten Bereich, das üblicherweise in beiden Atemphasen wahrgenommen wird. Eine trockene Pleuritis wird in der Regel nicht durch Röntgenaufnahmen erkannt, aber die Fluoroskopie kann eine eingeschränkte Beweglichkeit der Zwerchfellkuppel zeigen. Später, wenn die fibrinösen Ablagerungen signifikant waren, können Verwachsungen und ein Überwuchern des Sinus costophrenicus auftreten. Blutveränderungen werden in der Regel nicht beobachtet, die BSG kann moderat ansteigen. Tuberkulintests sind positiv oder hypererg. Werden spezifische Lungenveränderungen nicht festgestellt, sind die Anamnese, das charakteristische pleurale Reibungsgeräusch, die Tuberkulinempfindlichkeit und die Dauer der Erkrankung von entscheidender Bedeutung.

Das klinische Bild der exsudativen Pleuritis hängt weitgehend von ihrer Lokalisation ab. Der Erguss kann frei oder gekapselt sein. Topographisch unterscheidet man eine apikale, costale, interlobäre, mediastinale und diaphragmatische Panpleuritis. Klinische Manifestationen einer exsudativen Pleuritis können akut mit schnellem Anstieg der Körpertemperatur, Dyspnoe, trockenem Husten und Brustschmerzen (die häufigste Variante) auftreten oder asymptomatisch verlaufen, wenn die Pleuritis zufällig bei einer Untersuchung auf Schäden der oberen Atemwege und andere Erkrankungen entdeckt wird (diese seltenere Variante einer spezifischen Pleuritis kommt häufiger bei Jugendlichen vor). Das klinische Bild einer apikalen, costalen und diaphragmatischen exsudativen Pleuritis ist durch Schmerzen auf der entsprechenden Seite, hohe Körpertemperatur (38–39 °C), Schwäche und ständigen Husten gekennzeichnet. Mit der Ansammlung von Exsudat können die Schmerzen vollständig verschwinden, der Patient wird nur noch durch das Schweregefühl in der Seite gestört. Die Exsudatmenge kann zwischen 300 ml und 2 Litern oder mehr liegen. Das Kind ist blass, lethargisch, hat Kurzatmigkeit, Zyanose tritt auf, die Atmung wird häufiger, der Puls beschleunigt sich, die Position ist erzwungen – auf der schmerzhaften Seite. Bei einer kostophrenischen Pleuritis können starke Schmerzen im Hypochondrium auftreten, manchmal Erbrechen, Schluckbeschwerden und ein Phrenicus-Symptom. Dies liegt daran, dass die Zwerchfellpleura von zwei Quellen mit empfindlichen Ästen versorgt wird: dem Nervus phrenicus und den sechs unteren Interkostalnerven.

Die Untersuchung des Brustkorbs zeigt eine Glättung der Interkostalräume auf der betroffenen Seite und eine Atemverzögerung. Perkussion zeigt eine Dumpfheit (manchmal femorale Dumpfheit) oberhalb der Flüssigkeit, der Ellis-Damoiseau-Sokolov-Linie, und Auskultation zeigt eine Abschwächung oder das Fehlen von Atemgeräuschen. Pleurareibungsgeräusche können entlang der oberen Flüssigkeitsgrenze hörbar sein. Bronchialatmung und stille, feuchte Rasselgeräusche sind aufgrund eines Lungenkollapses manchmal oberhalb des Flüssigkeitsspiegels hörbar. Ein wichtiges Zeichen für eine Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum ist die Abschwächung oder das Fehlen eines Stimmfremitus. Bei einer Flüssigkeitseinkapselung hängen die physikalischen Daten von der Lokalisation des Prozesses ab. So können bei interlobären, eingekapselten Mediastinal- und Zwerchfellergüssen Abweichungen von der Norm möglicherweise nicht festgestellt werden. Im peripheren Blut ist das beständigste Zeichen ein Anstieg der BSG, oft signifikant. Die Leukozytenzahl ist moderat erhöht, eine Bandverschiebung in der Leukozytenformel ist möglich. Eine absolute Lymphopenie ist typisch. Bei der Untersuchung des Auswurfs (wenn das Kind ihn absondert) wird seine schleimige Natur festgestellt, die Anzahl der Leukozyten im Auswurf ist gering. Der Mantoux-Test mit 2 TE ist oft hyperergisch.

Das Exsudat bei tuberkulöser Pleuritis ist makroskopisch meist eine transparente seröse Flüssigkeit in verschiedenen Gelbtönen, die relative Dichte des Exsudats beträgt 1015 und mehr, der Proteingehalt beträgt 30 g/l oder mehr, die Rivalta-Reaktion ist positiv. Das Exsudat ist lymphozytisch (90 % Lymphozyten oder mehr). Manchmal ist das Exsudat eosinophil (20 % Eosinophile oder mehr).

Das Röntgenbild der freien Rippenfellentzündung ist dadurch gekennzeichnet, dass der Pleuraerguss einen bogenförmigen oberen Rand aufweist, dessen Projektion von den seitlichen Abschnitten der Brustwand von oben nach unten und medial verläuft. Wenn sich der Patient in aufrechter Position befindet, wird im unteren äußeren Teil des Lungenfeldes ein dreieckiger homogener Schatten mit einem schrägen medialen Rand festgestellt. Das Mediastinum ist auf die gegenüberliegende Seite verschoben, das Zwerchfell auf der Seite des Ergusses befindet sich unterhalb des üblichen Niveaus. Der Grad der Flüssigkeitsansammlung kann variieren, bis hin zur vollständigen Füllung der Pleurahöhle und vollständigen Verschattung der Lunge.

Interlobäre Pleuritis bei Kindern kompliziert häufig eine Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Wenn das klinische Bild dieser Pleuritis normalerweise asymptomatisch ist und von der Größe der Ergusslokalisation abhängt, kann die Röntgendiagnostik entscheidend sein und hat ihre eigenen Charakteristika. In den anterioren und lateralen Projektionen entlang der Interlobärfissur ist ein linsenförmiger, spindelförmiger oder bandförmiger Schatten sichtbar, der in lordotischer Stellung eine ovale Form behält. Auf diese Weise unterscheidet sich der Schatten einer gekapselten interlobären Pleuritis im unteren Abschnitt der Interlobärfissur vom Schatten einer Atelektase des Mittellappens, der in lordotischer Stellung eine typische dreieckige Form mit der Basis zum Mediastinum annimmt. Wenn das Exsudat absorbiert ist, sind an der Stelle der Interlobärfissur dünne lineare Schatten von verdichteten Pleurablättern zu sehen.

Eine mediastinale Pleuritis tritt meist als Komplikation des primären Tuberkulosekomplexes und einer Schädigung der tracheobronchialen und bronchopulmonalen Lymphknoten auf. In diesem Fall sammelt sich das Exsudat zwischen der pulmonalen und mediastinalen Pleura. Am häufigsten tritt sie als Komplikation des primären Tuberkulosekomplexes oder einer Bronchoadenitis bei Kleinkindern auf. Die Pleuritis verläuft langwierig und wird von Schmerzen hinter dem Brustbein, paroxysmalem Husten und Symptomen einer Tuberkuloseintoxikation begleitet. Eine rechtzeitige Diagnose und eine qualitativ hochwertige Behandlung führen jedoch innerhalb von 2-8 Wochen zur Resorption des Exsudats. Ärzte müssen berücksichtigen, dass trotz der schnellen Dynamik die Entwicklung oder ein erneuter Ausbruch einer Lungentuberkulose möglich ist, was eine langfristige Behandlung und Überwachung solcher Kinder erforderlich macht.