Symptome und Diagnose von supraventrikulären Tachyarrhythmien

Zu den Symptomen einer chronischen Sinustachykardie gehört Herzklopfen, das sich bei Anstrengung verstärkt. Diese Arrhythmie ist typisch für Kinder im Schulalter und tritt häufig in der Pubertät auf. Trotz der ständig erhöhten Herzfrequenz (100–140 pro Minute) verspüren Kinder bei emotionalem und körperlichem Stress Herzklopfen. Weitere Symptome sind Einschlafstörungen, Schlafwandeln und Schlafsprechen, neurotische Reaktionen, Tics, Stottern und vermehrtes Schwitzen an Handflächen und Füßen. Mädchen leiden dreimal häufiger an dieser Art von Rhythmusstörung als Jungen. Ein EKG zeichnet die kraniokaudale (Sinus-)Morphologie der P- Welle auf. Die chronische Sinustachykardie muss von der heterotopen Tachykardie aus dem oberen Teil des rechten Vorhofs unterschieden werden, bei der in der Regel kein Herzklopfen auftritt, sondern eine Rhythmusstarre vorliegt.

Bei Extrasystole und nichtparoxysmaler supraventrikulärer Tachykardie zeigen Kinder selten Beschwerden, weshalb diese Arrhythmiearten bei Vorsorgeuntersuchungen, Untersuchungen bei Überweisungen in die Sportabteilung oder bei interkurrenten Erkrankungen zufällig entdeckt werden. Der Begriff „nichtparoxysmale Tachykardie“ impliziert einen konstant schnellen Herzrhythmus. Diese Rhythmusstörung unterscheidet sich von der paroxysmalen Tachykardie durch die konstante Arrhythmie sowie das Fehlen eines plötzlichen Anfallsbeginns und -endes. Der schnelle Rhythmus kann lange anhalten, über Wochen, Monate, Jahre. Es gibt Fälle, in denen die Tachykardie jahrzehntelang anhielt. Unspezifische Beschwerden asthenovegetativer Natur spiegeln eine Funktionsstörung des parasympathischen Teils des autonomen Nervensystems wider: schnelle Ermüdung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, plötzliche Schwächeanfälle, Schwindel, schlechte Transporttoleranz, Kardialgie. 70 % der Kinder haben eine verzögerte motorische Entwicklung und sexuelle Reifung. Die Vererbung in der ersten Generation ist mit autonomen Dysfunktionen belastet, wobei parasympathische Einflüsse auf das Herz-Kreislauf-System überwiegen: In 85 % der Familien leidet ein Elternteil an arterieller Hypotonie, Bradykardie oder einem AV-Block ersten Grades.

Bei nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie vom rezidivierenden Typ beträgt die Rhythmusfrequenz während eines Tachykardieanfalls 110 bis 170 pro Minute. Die durchschnittliche Dauer von Anfällen einer nicht-paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie vom rezidivierenden Typ beträgt etwa 30 Sekunden, sie kann mehrere Minuten erreichen. Bei nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie vom konstanten Typ wird ein regelmäßiger (starrer) Rhythmus mit konstanter Frequenz (130–180 pro Minute) mit einem engen Ventrikelkomplex aufgezeichnet. Der Rhythmus der Herzkontraktionen bei nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie ist in der Regel starr, bei einer „langsameren“ Tachykardie nimmt jedoch die Variationsbreite der RR- Intervalle zu. Es wurde eine negative Korrelation zwischen der Dauer eines Tachykardieanfalls und der dabei auftretenden Herzfrequenz festgestellt. Bei längerem Bestehen wird die nicht-paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie durch die Entwicklung einer arrhythmogenen Myokardfunktionsstörung kompliziert, die zu einer arrhythmogenen Kardiomyopathie mit Hohlraumerweiterung führt. Mit der Wiederherstellung des Sinusrhythmus kehren die Größen der Herzhöhlen innerhalb weniger Wochen zur Altersnorm zurück. Klinische und elektrokardiographische Kriterien für das Risiko einer arrhythmogenen Kardiomyopathie bei verschiedenen Formen der nicht-paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie bei Kindern ohne organische Herzerkrankung lauten wie folgt:

• maladaptive Reaktion des linksventrikulären Myokards auf Tachykardie gemäß Echokardiographiedaten;
• die durchschnittliche Frequenz des heterotopischen Rhythmus beträgt mehr als 140 pro Minute;
• geringe Repräsentation des Sinusrhythmus im täglichen Volumen der Herzzyklen (weniger als 10 % laut Holter-Monitoring-Daten);
• Störung der Synchronisierung atrioventrikulärer Kontraktionen, beobachtet bei AV-Dissoziation und Vorhofflimmern-Flattern.

Die paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie ist durch einen plötzlichen, starken Beginn einer Arrhythmie gekennzeichnet, die das Kind fast immer als Herzklopfen empfindet. Bei 15 % der Patienten entwickeln sich während des Anfalls präsynkopale oder synkopale Zustände. In über 60 % der Fälle treten Schübe einer paroxysmalen Tachykardie während einer bestimmten Tageszeit auf (zirkadianer Charakter der Anfälle). Der ungünstigste Verlauf mit häufigen Schüben und längeren Tachykardieanfällen ist typisch für überwiegend abendliche und nächtliche Anfälle einer supraventrikulären Tachykardie. Zu den Merkmalen des Krankheitsbildes bei älteren Kindern zählen eine hohe Häufigkeit von Schlafstörungen und eine Fülle vegetativer Beschwerden sowie Wettersensibilität. Am häufigsten tritt die Tachykardie im Alter von 4–5 Jahren auf und ist durch eine erhöhte psychovegetative Erregbarkeit, ein beschleunigtes Wachstum der Herzstrukturen und eine Umstrukturierung der zirkadianen Regulation des Herz-Kreislauf-Systems gekennzeichnet.

Instrumentelle Methoden

Die elektrokardiographische Diagnostik ermöglicht in den meisten Fällen eine Differenzierung der supraventrikulären Tachykardietypen. Eine typische (langsam-schnelle) AV-Knoten-Reziproktachykardie ist durch den Beginn eines Anfalls mit einer Extrasystole und verlängertem PR-Intervall gekennzeichnet. Während des Anfalls wird ein schmaler QRS-Komplex aufgezeichnet, die P-Welle ist oft nicht visualisiert oder retrograd (negativ in den Ableitungen II, III und aVF) mit einem RP- Intervall von weniger als 100 ms. Diese Arrhythmie ist durch eine paroxysmale Form gekennzeichnet. Eine atypische Tachykardie ist durch eine langsamere retrograde Überleitung gekennzeichnet und verläuft oft nicht paroxysmal. Diese Arrhythmie führt häufig zur Entwicklung und anschließenden Progression einer diastolischen Myokardfunktionsstörung. Darüber hinaus ist zu beachten, dass solche Patienten bei einer langen Arrhythmieanamnese auch andere Arten von supraventrikulären Arrhythmien, wie z. B. Vorhofflimmern, entwickeln, was die Prognose der Erkrankung deutlich verschlechtert.

Die orthodrome AV-Reziproktachykardie ist gekennzeichnet durch einen schmalen QRS-Komplex, eine Verlangsamung der Herzfrequenz mit der Entwicklung eines Schenkelblocks, das Vorhandensein einer ST- Strecken-Senkung und einer T- Wellen-Inversion. Das RP-Intervall beträgt üblicherweise mehr als 100 ms. Manchmal ist ein Alternans des ventrikulären Komplexes in der Amplitude möglich. Die antidrome Tachykardie ist durch einen breiten QRS-Komplex gekennzeichnet. In der manifesten Form des Wolff-Parkinson-White-Syndroms (der häufigsten Variante der antidromen Tachykardie bei Kindern) erfolgt die antegrade Überleitung entlang des Kent-Bündels. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Häufigkeit des Syndroms bei Patienten mit Ebstein-Anomalie, Trikuspidalatresie und hypertropher Kardiomyopathie. Im EKG außerhalb eines Tachykardieanfalls lauten die Kriterien des Syndroms wie folgt:

• Verkürzung des PR- Intervalls auf weniger als 120 ms;
• Vorhandensein einer Deltawelle vor dem QRS-Komplex;
• Verbreiterung des QRS -Komplexes um mehr als 100 ms;
• sekundäre Veränderungen im ST-T-Intervall.

Die Polarität der Deltawelle und die Morphologie des QRS- Komplexes bestimmen die mutmaßliche Lokalisation der zusätzlichen Reizleitung. Die aus prognostischer Sicht ungünstigste elektrophysiologische Eigenschaft der zusätzlichen Reizleitung ist die Fähigkeit, hochfrequente Impulse an die Ventrikel weiterzuleiten, was ein hohes Risiko für Kammerflimmern birgt.

Die Vorhoftachykardie ist durch eine abnorme Morphologie der P-Welle gekennzeichnet, die dem Auftreten eines ventrikulären Komplexes normaler Morphologie vorausgeht. Häufig wird ein funktioneller AV-Block aufgezeichnet. Ektopische Tachykardien können sehr hartnäckig sein und sind medikamentös schlecht behandelbar, und ein starrer Vorhofrhythmus führt häufig zur Entwicklung einer Myokardfunktionsstörung. Die multifokale (chaotische) Vorhoftachykardie ist durch einen unregelmäßigen Vorhofrhythmus von mehr als 100 Schlägen pro Minute mit variabler polymorpher (mindestens drei verschiedene Varianten) Morphologie der P-Welle gekennzeichnet. Eine isoelektrische Linie zwischen den P-Wellen und verschiedene Intervalle von PP, PR und RR werden aufgezeichnet.

Vorhofflattern ist eine Reentrytachykardie mit einer Frequenz von 250–350 Anfällen pro Minute. Typisches Vorhofflattern wird durch die Zirkulation der Erregungswelle durch eine bestimmte anatomische Zone verursacht – den Isthmus zwischen der Öffnung der unteren Hohlvene und dem Faserring der Trikuspidalklappe. Diese Art des Vorhofflatterns tritt im Kindesalter selten auf. Charakteristisch sind eine regelmäßige P-Welle mit einer Frequenz von 250–480 Anfällen pro Minute, das Fehlen einer Isolinie zwischen den P-Wellen (Sägezahnkurve) und die Variabilität der AV-Überleitung (meistens 2:1 bis 3:1). Bei Vorhofflimmern wird eine ungeordnete Vorhofaktivität mit einer Frequenz von bis zu 350 Anfällen pro Minute (f-Wellen) aufgezeichnet, die am häufigsten in den Ableitungen V1 und V2 nachgewiesen wird. Aufgrund der Variabilität der AV-Überleitung sind die Ventrikelkontraktionen unregelmäßig.

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