Symptome von Typhus bei Erwachsenen

Typhus hat eine Inkubationszeit von 3 bis 21 Tagen, in der Regel 9 bis 14 Tage, abhängig von der Dosis des Infektionserregers, seiner Virulenz, dem Infektionsweg (kürzer bei Lebensmittelübertrag, länger bei Infektion durch Wasser und direkten Kontakt) und dem Zustand des Makroorganismus, nach der die Symptome von Typhus auftreten.

Die Anfangsphase des Typhus ist durch die allmähliche oder akute Entwicklung eines Intoxikationssyndroms gekennzeichnet. Im modernen Verlauf sind beide Varianten fast gleich häufig anzutreffen.

In den ersten Tagen nehmen die Symptome des Typhus allmählich zu und die Patienten bemerken eine erhöhte Müdigkeit, zunehmende Schwäche, Schüttelfrost, zunehmende Kopfschmerzen, eine Verschlechterung des Zustands oder Appetitlosigkeit.

Die Körpertemperatur steigt schrittweise an und erreicht am 5.-7. Tag der Krankheit 39-40 °C. Bei einem akuten Krankheitsverlauf erreichen alle Symptome von Typhus und Intoxikation in den ersten 2-3 Tagen ihre volle Entwicklung, d. h. die Dauer der Anfangsphase verkürzt sich, was zu Diagnosefehlern und einer späten Krankenhauseinweisung führt.

Bei der Untersuchung von Patienten in der Anfangsphase der Erkrankung sind eine gewisse Hemmung und Adynamie erkennbar. Patienten sind ihrer Umgebung gegenüber gleichgültig, beantworten Fragen einsilbig, nicht sofort. Das Gesicht ist blass oder leicht hyperämisch, manchmal leicht pastös. Bei einer kürzeren Inkubationszeit wird häufig ein heftigerer Krankheitsausbruch beobachtet.

Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems in der Anfangsphase sind durch relative Bradykardie und arterielle Hypotonie gekennzeichnet. Einige Patienten leiden unter Husten oder verstopfter Nase. Die Auskultation zeigt häufig eine schwere Atmung und vereinzelte trockene Keuchgeräusche in der Lunge, was auf die Entwicklung einer diffusen Bronchitis hindeutet.

Die Zunge ist meist verdickt, mit Zahnabdrücken an den Seitenflächen. Der Zungenrücken ist mit einem massiven grauweißen Belag bedeckt, die Ränder und die Spitze sind belagsfrei und kräftig rosa oder rot gefärbt. Der Rachenraum ist leicht hyperämisch. Gelegentlich finden sich vergrößerte und hyperämische Mandeln. Der Bauch ist mäßig angeschwollen. Die Palpation im rechten Beckenbereich zeigt ein grobes, großkalibriges Rumpeln im Blinddarm sowie ein kleinkalibriges Rumpeln und Schmerzen entlang des terminalen Ileums, was auf eine Ileitis hindeutet. Es wird eine Verkürzung des Schlaggeräusches im Ileozökalbereich festgestellt (Padalka-Symptom), die durch Hyperplasie, das Vorliegen einer Mesadenitis, verursacht wird. Dies wird auch durch das positive „gekreuzte“ Sternberg-Symptom belegt. Stuhlgang mit Neigung zu Verstopfung. Am Ende der ersten Krankheitswoche vergrößern sich Leber und Milz und werden palpierbar.

Das Hämogramm ist in den ersten 2-3 Tagen durch eine mäßige Leukozytose gekennzeichnet, und ab dem 4.-5. Krankheitstag wird eine Leukopenie mit Linksverschiebung festgestellt; ihr Ausmaß hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab. Zusätzlich werden Aneosinophilie, relative Lymphozytose und Thrombozytopenie beobachtet. Die BSG ist mäßig erhöht. Diese Veränderungen im Hämogramm sind eine natürliche Folge der spezifischen Wirkung von Typhus-Salmonellentoxinen auf das Knochenmark und der Ansammlung von Leukozyten in den Lymphformationen der Bauchhöhle. Es wird eine Oligurie festgestellt. Veränderungen im Urogramm werden festgestellt: Proteinurie, Mikrohämaturie, Zylindrurie, die zum Syndrom der "infektiös-goxischen Niere" passen.

Alle Symptome des Typhus erreichen ihre maximale Ausprägung gegen Ende der ersten - Anfang der zweiten Woche, wenn der Höhepunkt der Erkrankung beginnt. Dieser Zeitraum dauert mehrere Tage bis 2-3 Wochen und ist für den Patienten der schwierigste. Im modernen Krankheitsverlauf ist diese Phase viel kürzer und leichter, gekennzeichnet durch zunehmende Intoxikation und hohes Fieber sowie Veränderungen des zentralen Nervensystems. Die Patienten befinden sich in einem Zustand der Benommenheit. In schweren Fällen sind sie örtlich und zeitlich nicht orientiert, erkennen andere schlecht, sind tagsüber schläfrig und schlafen nachts nicht, klagen über nichts, fallen manchmal ins Delirium. Diese Veränderungen des neuropsychiatrischen Zustands charakterisieren den Typhusstatus, der im modernen Verlauf selten auftritt.

Bei manchen Patienten treten in der zweiten Krankheitswoche kleine Geschwüre an den vorderen Gaumenbögen auf – die Duguet-Angina. Die Körpertemperatur ist in diesem Zeitraum auf 39–40 °C erhöht und kann anschließend konstant oder schwankend sein.

Bei 55–70 % der Patienten mit Typhus tritt am 8.–10. Krankheitstag ein charakteristisches Exanthem auf der Haut auf – eine rosarote Roseola mit einem Durchmesser von 2–3 mm, die sich hauptsächlich auf der Haut des Bauches und der unteren Brust befindet und bei starkem Ausschlag auch die Gliedmaßen bedeckt. Der Ausschlag ist monomorph; in der Regel spärlich: Die Anzahl der Elemente überschreitet selten 6–8. Roseola erhebt sich oft leicht über das Hautniveau (Roseola elevata) und ist vor dem blassen Hintergrund deutlich sichtbar. Beim Drücken oder Dehnen der Haut entlang der Ränder der Roseola verschwinden sie und erscheinen danach wieder, was auf ihren entzündlichen Charakter hinweist. In schweren Formen kann der Ausschlag petechialen Charakter annehmen. Die Dauer der Roseola beträgt 1 bis 5 Tage, häufiger 3–4 Tage. Nachdem der Ausschlag verschwunden ist, bleibt eine kaum wahrnehmbare Hautpigmentierung zurück. Charakteristisch ist das Phänomen des Ausschlags, das mit dem wellenförmigen Verlauf der Bakteriämie verbunden ist. Roseola kann auch in den ersten Tagen der Erholungsphase bei normaler Temperatur auftreten.

Bei einigen Patienten tritt das Filippovich-Symptom auf – eine Gelbfärbung der Haut an den Handflächen und Fußsohlen – eine endogene Carotin-Hyperchromie der Haut, die dadurch entsteht, dass die Umwandlung von Carotin in Vitamin A infolge einer Leberschädigung gestört ist.

Auf dem Höhepunkt des Typhus bleibt die relative Bradykardie bestehen, es kommt zu einer Pulsdikrotie, der arterielle und venöse Druck sinkt noch weiter, bei der Auskultation sind gedämpfte Herztöne zu hören und an der Herzspitze und -basis ist ein leises systolisches Herzgeräusch zu hören.

Bei Patienten mit Typhus wird eine Abnahme des Gefäßtonus beobachtet, und bei 1,4 % der Patienten eine akute Gefäßinsuffizienz. Eine plötzliche Tachykardie kann auf Komplikationen hinweisen: Darmblutungen, Darmperforation, Kollaps – und hat einen schlechten prognostischen Wert.

Veränderungen der Atemwege während dieser Zeit äußern sich in einer Bronchitis. Auch eine Lungenentzündung ist möglich, die sowohl durch den Typhus-Erreger selbst als auch durch die begleitende Mikroflora verursacht wird.

Veränderungen im Verdauungssystem erreichen ihren maximalen Schweregrad auf dem Höhepunkt der Erkrankung. Die Lippen sind trocken, oft mit Krusten und Rissen bedeckt. Die Zunge ist verdickt, dicht mit einem graubraunen Belag bedeckt, ihre Ränder und Spitze sind leuchtend rot mit Zahnabdrücken („Typhus“, „gebratene“ Zunge). In schweren Fällen wird die Zunge trocken und nimmt aufgrund blutender Querrisse ein bräunliches Aussehen an. Eine trockene Zunge ist ein Zeichen für eine Schädigung des autonomen Nervensystems. Der Bauch ist geschwollen. Stuhlretention wird beobachtet, in einigen Fällen ist er flüssig, grünlich gefärbt, manchmal in Form von „Erbsensuppe“. Rumpeln und Schmerzen beim Abtasten des Ileozökalabschnitts des Darms werden deutlich, ein positives Padalka-Symptom. Leber und Milz sind vergrößert. Manchmal tritt eine Cholezystitis auf, häufiger bei Frauen.

Auf dem Höhepunkt der Erkrankung werden folgende Symptome von Typhus beobachtet: Die Urinmenge nimmt ab, es treten Proteinurie, Mikrohämaturie und Zylindrurie auf. Es tritt eine Bakteriurie auf, die manchmal zu Pyelitis und Blasenentzündung führt. In einigen Fällen können Mastitis, Orchitis, Epididymitis, Dysmenorrhoe und bei Schwangeren Frühgeburten oder Abtreibungen auftreten.

Auf dem Höhepunkt der Krankheit können gefährliche Komplikationen wie die Perforation von Typhusgeschwüren und Darmblutungen auftreten, die bei 1–8 % bzw. 0,5–8 % der Patienten mit Typhus auftreten.

Die Abheilung der Krankheit dauert höchstens eine Woche und ist durch einen Temperaturabfall gekennzeichnet, der vor der Normalisierung oft amphibolisch wird, d. h. die täglichen Schwankungen erreichen 2,0–3,0 °C. Die Kopfschmerzen verschwinden, der Schlaf normalisiert sich, der Appetit verbessert sich, die Zunge wird gereinigt und befeuchtet und die Diurese nimmt zu.

Im modernen Verlauf von Typhus sinkt die Temperatur oft mit einer kurzen Lyse ohne amphibolisches Stadium. Eine normale Temperatur sollte jedoch nicht als Zeichen der Genesung wahrgenommen werden. Schwäche, erhöhte Reizbarkeit, psychische Instabilität und Gewichtsverlust bleiben lange bestehen. Subfebrile Temperatur ist als Folge vegetativ-endokriner Störungen möglich. In dieser Zeit können Spätkomplikationen auftreten: Thrombophlebitis, Cholezystitis.

Anschließend werden die beeinträchtigten Funktionen wiederhergestellt und der Körper von Krankheitserregern befreit. Dies ist die Erholungsphase, die 2-4 Wochen lang durch ein asthenovegetatives Syndrom gekennzeichnet ist. Während dieser Erholungsphase werden 3-5 % der Typhus-Patienten zu chronischen Trägern der Bakterien.

Exazerbationen und Rückfälle von Typhus

Während des Krankheitsverlaufs, aber bevor sich die Temperatur normalisiert, sind Exazerbationen möglich, die durch eine Verzögerung des Infektionsprozesses gekennzeichnet sind: Fieber und Intoxikation nehmen zu, frische Roseola tritt auf, die Milz vergrößert sich. Exazerbationen sind oft einmalig und bei unsachgemäßer Behandlung wiederholt. Unter Bedingungen der Antibiotikatherapie und beim modernen Krankheitsverlauf werden Exazerbationen selten beobachtet.

Rückfälle oder eine Rückkehr der Krankheit treten bei normaler Temperatur und Intoxikation auf. Unter modernen Bedingungen hat die Häufigkeit von Rückfällen zugenommen, was offenbar mit der Anwendung von Chloramphenicol, das eine bakteriostatische Wirkung hat, und insbesondere von Glukokortikoiden in Verbindung gebracht werden kann. Vorläufer eines Rückfalls sind subfebrile Temperatur, anhaltende Hepatosplenomegalie, Aneosinophilie und niedrige Antikörperspiegel. Das klinische Bild eines Rückfalls, das dem Bild von Typhus ähnelt, zeichnet sich immer noch durch einen milderen Verlauf, einen schnelleren Temperaturanstieg, ein frühes Auftreten eines Hautausschlags, weniger ausgeprägte Typhussymptome und eine allgemeine Intoxikation aus. Ihre Dauer beträgt einen Tag bis mehrere Wochen; zwei, drei oder mehr Rückfälle sind möglich.

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Klassifizierung von Typhus

• Durch die Art des Flusses:
  • typisch;
  • atypisch (gelöscht, abortive, ambulante; seltene Formen: Pneumotyphus, Meningotyphus, Nephrotyphus, Kolotyphus, typhusartige Gastroenteritis).
• Nach Dauer:
  • scharf;
  • mit Exazerbationen und Rückfällen.
• Nach Schweregrad des Verlaufs:
  • einfach;
  • mäßiger Schweregrad;
  • schwer.
• Durch das Vorhandensein von Komplikationen:
  • unkompliziert;
  • kompliziert:
    • spezifische Komplikationen (Darmblutungen, Darmperforation, ISS),
    • unspezifisch (Lungenentzündung, Mumps, Cholezystitis, Thrombophlebitis, Otitis usw.).

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Komplikationen von Typhus

Darmblutungen treten am häufigsten am Ende der zweiten und dritten Krankheitswoche auf. Sie können je nach Größe des ulzerierten Blutgefäßes, Blutgerinnungszustand, Thrombusbildung, Blutdruck usw. stark oder unbedeutend sein. In einigen Fällen haben sie den Charakter einer Kapillarblutung aus Darmgeschwüren.

Einige Autoren weisen darauf hin, dass ein vorübergehender Blutdruckanstieg, das Verschwinden des Pulsdikrotismus, eine erhöhte Herzfrequenz, ein kritischer Temperaturabfall und Durchfall Darmblutungen befürchten lassen. Blutungen werden durch Blähungen und eine erhöhte Darmperistaltik begünstigt.

Ein direktes Anzeichen einer Blutung ist Meläna (Teerstuhl). Manchmal findet sich scharlachrotes Blut im Stuhl. Allgemeine Symptome innerer Blutungen sind blasse Haut, Blutdruckabfall, erhöhter Puls, ein kritischer Abfall der Körpertemperatur, der mit einer Klärung des Bewusstseins und Aktivierung des Patienten einhergeht und die Illusion einer Besserung des Zustands erzeugt. Bei massiven Blutungen kann sich ein hämorrhagischer Schock mit ernster Prognose entwickeln. Aufgrund der Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutablagerungen in den Zöliakiegefäßen reagieren Patienten sehr empfindlich auf Blutverlust, und allgemeine Blutungssymptome können auftreten, wobei der Blutverlust deutlich geringer ist als bei gesunden Menschen. Blutungen aus dem Dickdarm sind am gefährlichsten. Blutungen können einmalig oder wiederholt auftreten – bis zu sechsmal oder öfter, aufgrund von Blutgerinnungsstörungen können sie mehrere Stunden andauern.

Eine schwerwiegendere Komplikation ist die Darmperforation, die bei 0,5–8 % der Patienten auftritt. Beobachtungen zeigen, dass kein Zusammenhang zwischen anatomischen Veränderungen und der Schwere der Intoxikation besteht, daher ist es schwierig, die Entwicklung einer Perforation vorherzusagen. Am häufigsten tritt sie im terminalen Ileumabschnitt in einem Abstand von etwa 20–40 cm von der Ileozäkalklappe auf. Normalerweise tritt eine (selten zwei, drei oder mehr) Perforationsöffnungen in der Größe einer Zwei-Rubel-Münze auf. Gelegentlich kommt es zu Perforationen im Dickdarm, der Gallenblase und dem Wurmfortsatz, deren Lymphapparat aktiv am Entzündungsprozess beteiligt ist. Perforationen sind in der Regel einfach, aber auch Dreifach- und Fünffachperforationen kommen vor, die häufiger bei Männern auftreten.

Klinische Manifestationen einer Perforation sind akute Bauchschmerzen im Oberbauch, etwas rechts von der Mittellinie, Bauchmuskelverspannungen und ein positives Shchetkin-Blumberg-Symptom. Der Puls ist schnell, schwach, das Gesicht wird blass, die Haut ist mit kaltem Schweiß bedeckt, die Atmung ist beschleunigt, in einigen Fällen kommt es zu einem schweren Kollaps. Die wichtigsten klinischen Anzeichen einer Darmperforation sind Schmerzen, Muskelschutz, Blähungen und das Verschwinden der Peristaltik. Schmerzen, insbesondere „dolchartige“, treten nicht immer auf, insbesondere bei Typhus, weshalb Ärzte häufig Fehler bei der Diagnosestellung machen.

Wichtige Symptome von Typhus sind Blähungen in Kombination mit Schluckauf, Erbrechen, Dysurie und fehlender Leberschwäche. Unabhängig von der Schmerzintensität verspüren die Patienten eine lokale Muskelsteifheit in der rechten Beckenregion. Im weiteren Verlauf werden die Bauchmuskelverspannungen jedoch umfassender und ausgeprägter.

Die Perforation des Darms wird durch Blähungen, erhöhte Peristaltik und Bauchtrauma begünstigt. Die Entwicklung einer Peritonitis ist auch bei tiefem Eindringen von Typhusgeschwüren, Nekrose der mesenterialen Lymphknoten, Eiterung eines Milzinfarkts und Typhus-Salpingitis möglich. Ein später Krankenhausaufenthalt und der späte Beginn einer spezifischen Therapie tragen zur Entwicklung von Darmblutungen und Perforationen bei.

Das Bild einer Perforation und Peritonitis vor dem Hintergrund einer Antibiotikatherapie wird oft verwischt, daher sollten selbst leichte Bauchschmerzen die Aufmerksamkeit eines Arztes auf sich ziehen, und ein Anstieg von Fieber, Intoxikation, Blähungen, Tachykardie, Blutleukozytose, auch ohne lokale Symptome, weisen auf die Entwicklung einer Peritonitis hin.

Bei 0,5–0,7 % der Patienten entwickelt sich ISS in der Regel während des Krankheitshöhepunkts. Das klinische Bild der ISS ist gekennzeichnet durch eine plötzliche, starke Verschlechterung des Zustands, Schüttelfrost, Hyperthermie, Verwirrtheit, arterielle Hypotonie, Leuko- und Neutropenie. Die Haut wird blass, feucht, kalt, Zyanose und Tachykardie nehmen zu, es kommt zu Atemversagen („Schocklunge“) und Oligurie. Im Blut wird Azotämie festgestellt (die Konzentration von Harnstoff und Kreatinin steigt an).

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Mortalität und Todesursachen

Bei einer antibiotischen Behandlung von Typhus liegt die Sterblichkeitsrate unter 1 %, Haupttodesursachen sind Bauchfellentzündung und TSH.