Syphilitische Keratitis

Die parenchymatöse Keratitis bei angeborener Syphilis gilt als Spätmanifestation der Allgemeinerkrankung. Syphilitische Keratitis entwickelt sich in der Regel im Alter zwischen 6 und 20 Jahren, es sind jedoch Fälle einer typischen parenchymatösen Keratitis im frühen Kindes- und Erwachsenenalter bekannt. Lange Zeit galt die tiefe Stromakeratitis als Manifestation der Tuberkulose, und erst mit dem Aufkommen serologischer Diagnosemethoden wurde festgestellt, dass die Ursache der Erkrankung die angeborene Syphilis war. Fast alle Patienten mit parenchymatöser Keratitis (80-100%) haben eine positive Wasserman-Reaktion. Derzeit wird die vollständige Symptomtrias der angeborenen Syphilis (parenchymatische Keratitis, Veränderungen der Vorderzähne und Taubheit) selten festgestellt, aber neben Augenerkrankungen werden immer einige andere Manifestationen der Grunderkrankung festgestellt: Veränderungen der Schädelknochen, der Nase, Schlaffheit und Faltenbildung der Gesichtshaut, gummöse Osteomyelitis, Entzündung der Kniegelenke.

Pathogenese der syphilitischen Keratitis

Die Pathogenese dieser Erkrankung ist ebenfalls recht komplex. Bekanntlich ist das Hauptglied in der Pathogenese der syphilitischen Entzündung die Vaskulitis, und es fehlen Gefäße in der Hornhaut. Derzeit ist genau belegt, dass die parenchymatöse Keratitis beim Fötus und Neugeborenen durch Spirochäten verursacht wird, die während der intrauterinen Entwicklung, als sich Gefäße darin befanden, in die Hornhaut eingedrungen sind. Eine weitere Pathogenese ist die späte kongenitale Stromakeratitis, die sich ohne Gefäße entwickelt: Es handelt sich um eine anaphylaktische Reaktion der Hornhaut.

Am Ende der intrauterinen Entwicklungsphase, wenn sich die Gefäße verengen, wird das Hornhautgewebe für die Zerfallsprodukte der Spirochäten sensibilisiert. Infolgedessen führt in den ersten beiden Lebensjahrzehnten, wenn die angeborene Syphilis aktiviert wird und die Konzentration der Zerfallsprodukte der Spirochäten im Blut erhöht ist, jeder auslösende Faktor (Trauma, Erkältung) zur Entwicklung einer anaphylaktischen Reaktion in der Hornhaut. Es gibt auch andere Hinweise darauf, dass die syphilitische Keratitis durch eine spezielle Form filtrierbarer Spirochäten verursacht wird.

Symptome einer syphilitischen Keratitis

Der Entzündungsprozess beginnt mit dem Auftreten kaum wahrnehmbarer Punktherde im peripheren Teil der Hornhaut, häufiger im oberen Sektor. Subjektive Symptome und perikorneale Gefäßinjektion sind schwach ausgeprägt. Die Anzahl der Infiltrate nimmt allmählich zu, sie können die gesamte Hornhaut einnehmen. Bei äußerer Betrachtung erscheint die Hornhaut diffus trüb, wie Milchglas. Die Biomikroskopie zeigt, dass die Infiltrate tief sind und eine ungleichmäßige Form haben (Punkte, Flecken, Streifen); sie befinden sich in verschiedenen Schichten und überlappen sich, wodurch der Eindruck einer diffusen Trübung entsteht. Die oberflächlichen Schichten werden in der Regel nicht geschädigt, Epitheldefekte bilden sich nicht. Der optische Abschnitt der Hornhaut kann fast zweimal verdickt sein.

Der Entzündungsprozess verläuft in drei Stadien. Die initiale Infiltrationsphase dauert 3–4 Wochen. Darauf folgt die Phase der Neovaskularisation und Ausbreitung des pathologischen Prozesses über die Hornhaut. Tiefe Gefäße nähern sich den ersten Infiltraten, was die Resorption der Trübungen erleichtert. In ihrer Nähe bilden sich neue Entzündungsherde, denen sich nach 3–4 Wochen auch tiefe Gefäßbürsten nähern. So breitet sich der Prozess langsam von der Peripherie zum Zentrum aus. In Limbusnähe werden die Trübungen resorbiert, aber die Anzahl der Gefäße, die zu den neuen Herden im Zentrum gelangen, nimmt zu. Am Ende dieses Zeitraums ist die gesamte Hornhaut von einem dichten Netz tiefer Gefäße durchzogen. In diesem Fall kann auch eine oberflächliche Neovaskularisation auftreten.

Im Stadium II der Erkrankung treten üblicherweise Symptome einer Iridozyklitis auf, die perikorneale Injektion von Gefäßen nimmt zu, das Muster der Iris verschwimmt, die Pupille zieht sich zusammen und es treten Präzipitate auf, die hinter dem Schatten der Hornhautinfiltrate schwer zu erkennen sind.

Der Krankheitsverlauf dauert 2-3 Monate, dann kommt Stadium III – die Regressionsphase, die 1-2 Jahre dauert. Während dieser Zeit wird die Hornhaut, ausgehend von der Peripherie, transparent, leer und einige Gefäße verschwinden, aber die Sehschärfe erholt sich lange nicht, da der zentrale Bereich zuletzt gereinigt wird.

Nach einer parenchymatösen Keratitis verbleiben lebenslang Spuren verlassener und getrennter halbverlassener Gefäße sowie Atrophieherde in Iris und Aderhaut im Hornhautstroma. Bei den meisten Patienten wird die Sehschärfe auf 0,4–1,0 wiederhergestellt, sie können lesen und arbeiten.

Wenn bei einem Kind eine parenchymatöse Keratitis festgestellt wird, ist eine Konsultation mit einem Venerologen nicht nur für das Kind, sondern auch für seine Familienmitglieder erforderlich.

Parenchymatöse Keratitis bei erworbener Syphilis. Die Erkrankung entwickelt sich äußerst selten, verläuft einseitig und mit leichten Symptomen. Hornhautvaskularisation und Iritis fehlen in der Regel. Der Genesungsprozess kann spurlos abklingen. Die Differentialdiagnose erfolgt bei diffuser tuberkulöser Keratitis.

Die gummatöse Keratitis ist eine fokale Entzündungsform, die bei erworbener Syphilis selten auftritt. Das Gumma befindet sich stets in den tiefen Schichten. Der Prozess wird durch eine Iridozyklitis erschwert. Bei Zerfall der Läsion kann sich ein Hornhautgeschwür bilden. Diese Keratitisform muss von der tiefen fokalen tuberkulösen Keratitis unterschieden werden.

Behandlung der syphilitischen Keratitis

Die Behandlung wird gemeinsam von einem Venerologen und einem Augenarzt durchgeführt, da die Haupterkrankung und Ursache der Keratitis Syphilis ist. Eine spezifische Behandlung verhindert nicht die Entwicklung einer parenchymatösen Keratitis im zweiten Auge, reduziert jedoch die Häufigkeit von Rückfällen erheblich. Den Patienten werden Penicillin, Bicillin, Novarsenol, Miarsenol, Biyoquinol, Osarsol, Jodpräparate nach bestehenden Schemata, Desensibilisierungs- und Vitaminpräparate verschrieben.

Die lokale Behandlung der syphilitischen Keratitis zielt auf die Beseitigung von Hornhautinfiltraten, die Vorbeugung einer Iridozyklitis und gelegentlicher Hornhauterosionen ab. Um der Entwicklung einer Iridozyklitis vorzubeugen, werden einmal täglich oder jeden zweiten Tag mydriatische Instillationen unter Kontrolle der Pupillenerweiterung verordnet. Bei Auftreten einer Iritis wird die Anzahl der Instillationen auf 4-6-mal täglich erhöht (1%ige Atropinsulfatlösung). Bei Verwachsungen und fehlender Pupillenerweiterung werden Elektrophorese mit Atropin, Tropfen und Turundas mit Adrenalin (1:1000) eingesetzt. Kortikosteroide (Dexazon, Dexamethason) in Form von subkonjunktivalen Injektionen und Instillationen erzielen eine gute therapeutische Wirkung. Aufgrund der langen Behandlungsdauer (1-2 Jahre) ist ein Wechsel der Medikamente innerhalb einer Medikamentengruppe und deren periodisches Absetzen erforderlich. Auch die Mydriatika-Einnahme sollte für mehrere Tage unterbrochen werden. Zieht sich die Pupille nicht von selbst zusammen, kommen Miotika zum Einsatz. Sobald sich die Pupille verengt hat, wird sie wieder erweitert. Dieser Vorgang wird als Irisgymnastik bezeichnet. Er verhindert, dass die fixierte, weite Pupille mit der Linse verklebt.

Während der Regressionsphase der syphilitischen Keratitis werden Tropfen und Salben verschrieben, um den Trophismus zu verbessern und die Bildung von Hornhauterosionen zu verhindern.