Nierenvenenthrombose

Eine Nierenvenenthrombose kommt bei Erwachsenen selten vor. Der Thrombus kann in der unteren Hohlvene oder in kleinen Ästen der Nierenvene auftreten.

Ursachen Nierenvenenthrombose

Die Läsion ist meist einseitig. Sie tritt in der Regel vor dem Hintergrund von:

• anhaltende aufsteigende Thrombose der unteren Hohlvene;
• venöse Stauung aufgrund einer Herzinsuffizienz im Dekompensationsstadium;
• Störungen des Blutgerinnungssystems, Zustände, die zur Blutverdickung führen – nephrotisches Syndrom, Erythrämie;
• membranöse Nephropathie;
• Antiphospholipid-Syndrom.

Weitere Ursachen für eine Nierenvenenthrombose sind Nierenkrebs und retroperitoneale Raumforderungen. Bei Kindern kann eine Nierenvenenthrombose als Folge einer schweren Dehydratation mit starkem Durchfall auftreten.

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Symptome Nierenvenenthrombose

Die Symptome einer Nierenvenenthrombose sind durch Ödeme, venöse Nierenschäden und sekundäre Schäden an den Nephronen gekennzeichnet. Eine akute Nierenvenenthrombose äußert sich in starken Schmerzen im Lendenbereich der betroffenen Seite, Hämaturie unterschiedlicher Intensität, bei beidseitiger Thrombose ist eine verminderte Diurese möglich; bei rechtsseitiger Schädigung werden Schmerzen auf der rechten Seite beobachtet.

Eine chronische Nierenvenenthrombose entwickelt sich nach einer akuten Initialphase mit Schmerzen und Hämaturie oder als primär chronische Erkrankung. Schmerzen sind, sofern vorhanden, schwach, dumpf und stechend; eine Hämaturie ist meist optisch nicht wahrnehmbar, jedoch erreicht die Proteinurie aufgrund der entwickelten renalen venösen Hypertonie schnell das nephrotische Niveau und führt zu einem charakteristischen nephritischen Ödem; eine arterielle Hypertonie ist möglich, aber nicht charakteristisch.

Bei manchen Patienten mit sich langsam entwickelnder Thrombose hat die Blutzufuhr durch die Kollateralgefäße Zeit, sich ausreichend zu regulieren, und die Patienten zeigen überhaupt keine nennenswerten Beschwerden.

Formen

Eine Nierenvenenthrombose kann einseitig oder beidseitig, akut oder chronisch auftreten.

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Diagnose Nierenvenenthrombose

Bei Verdacht auf diese Erkrankung sollte der Anamnese besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, da eine isolierte primäre Thrombose der Nierenvenen praktisch unmöglich ist. Die Frage nach der Neigung zu rezidivierenden Venenthrombosen und Thromboembolien sowie der verabreichten Therapie ist sehr wichtig. Eine Thrombose kann durch unzureichende Einnahme von Antikoagulanzien hervorgerufen werden. Bei einem offensichtlichen klinischen Bild eines Kreislaufversagens sollte berücksichtigt werden, dass sich eine Thrombose bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz entwickelt, die zu einer Blutstagnation in den Venen des systemischen Kreislaufs führt. Das nephrotische Syndrom, das zu einer Venenthrombose führen kann, sollte extrem dekompensiert werden.

Sowohl bei Kreislaufversagen als auch beim nephrotischen Syndrom kann eine Nierenvenenthrombose durch den Versuch einer Kompensation durch die Gabe von Schleifendiuretika, insbesondere in hohen Dosen und über einen längeren Zeitraum, provoziert werden. Schließlich ist jede wiederkehrende Venenthrombose ohne erkennbare Ursache, einschließlich der Nierenvenen, sehr charakteristisch für bösartige Tumoren, und die erste Manifestation der Erkrankung kann eine Thrombose sein. Die Folge der Erkrankung ist Nephrosklerose, aber mit adäquater Behandlung ist eine Wiederherstellung der Nierenfunktion möglich.

Bei einer akuten Nierenvenenthrombose können mit physikalischen Methoden Schmerzen im Lendenbereich der betroffenen Seite sowie Blut im Urin festgestellt werden.

Bei chronischer Thrombose wird ein Ödem vom nephrotischen Typ durch Untersuchung und Palpation festgestellt. Es ist wichtig, auf Anzeichen einer venösen Stauung in den unteren Extremitäten, Schwellungen der unteren Körperhälfte, die auf eine Verletzung des Blutabflusses durch die untere Hohlvene hinweisen können, sowie auf entwickelte venöse Kollateralen der vorderen Bauchdecke zu achten.

Labordiagnostik der Nierenvenenthrombose

In der allgemeinen Urinanalyse ist eine akute Nierenvenenthrombose durch eine Hämaturie gekennzeichnet, die sehr ausgeprägt sein kann. Bei einer chronischen Nierenvenenthrombose zeigt sich eine Mikrohämaturie und vor allem eine Proteinurie, die nephrotische Werte (mehr als 3,5 g/Tag) erreichen kann. Bei Patienten mit Proteinurie werden natürlicherweise hyaline Zylinder nachgewiesen.

Die Bestimmung der täglichen Proteinurie ist bei jeder Erhöhung der Proteinausscheidung angezeigt, um die tatsächlichen Verluste zu ermitteln. Ab einer täglichen Proteinurie von 3,5 g ist die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines nephrotischen Syndroms hoch. Ein allgemeiner Bluttest kann eine Thrombozytopenie aufdecken. Ein biochemischer Bluttest kann einen erhöhten Kreatininspiegel (insbesondere bei bilateraler Thrombose) und beim nephrotischen Syndrom Hypoproteinämie und Hyperlipidämie zeigen.

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Instrumentelle Diagnostik der Nierenvenenthrombose

Die Untersuchung und Ausscheidungsurographie in der akuten Phase der Erkrankung zeigt eine Vergrößerung der betroffenen Niere und eine charakteristische Funktionseinschränkung bis hin zum völligen Fehlen. Gelegentlich sind Füllungsdefekte aufgrund von Blutgerinnseln im Nierenbecken sichtbar. Entlang der Konturen des proximalen Harnleiterabschnitts sind manchmal Vertiefungen sichtbar, die erweiterten Kollateralvenen entsprechen.

Eine Zystoskopie, die bei Vorliegen einer Hämaturie angezeigt ist, kann den Austritt von blutigem Urin aus einem der Harnleiter nachweisen, wodurch die Seite der Läsion bestimmt und eine Glomerulonephritis eindeutig ausgeschlossen werden kann.

Zur Beurteilung der Hämokoagulation ist schnellstmöglich ein Koagulogramm erforderlich. Ohne Koagulogramm ist die Gabe von Antikoagulanzien oder Hämostatika bei Verdacht auf eine Nierenvenenthrombose kontraindiziert.

Die Ultraschalluntersuchung der Nieren mittels Dopplerographie ermöglicht eine schnelle Beurteilung des Zustands der Nieren und der wichtigsten Nierengefäße. Der Wert dieser Methode liegt in ihrer relativen Einfachheit und Verfügbarkeit rund um die Uhr.

Radioisotopen-Renographie und dynamische Nephroszintigraphie werden routinemäßig hauptsächlich zur Beurteilung der Symmetrie der Nephropathie durchgeführt. Bei chronischer Nierenvenenthrombose, auch bei beidseitiger, ist die Nierenschädigung stets asymmetrisch, während sie bei Immunnephropathien stets symmetrisch ist.

CT und MRT sind aussagekräftige Diagnoseverfahren.

Die selektive Nierenvenographie ist die wichtigste Diagnosemethode, mit der sich Art und Ausmaß der Schädigung der Nierenvenen am zuverlässigsten bestimmen lassen, obwohl die Diagnose manchmal auch durch die Durchführung einer Kavagraphie gestellt werden kann.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Alle Personen mit Verdacht auf renale venöse Hypertonie sollten einen Urologen (oder, falls nicht verfügbar, einen Gefäßchirurgen) und einen Radiologen – einen Angiographie-Spezialisten – konsultieren. Bei Proteinurie und wenn eine Glomerulonephritis ausgeschlossen werden muss, sollte ein Nephrologe konsultiert werden.

Differenzialdiagnose

Eine akute Nierenvenenthrombose muss primär von einer Nierenkolik unterschieden werden. Der grundlegende Unterschied ist die Proteinurie. Eine Nierenkolik ist nicht durch eine signifikante Proteinurie gekennzeichnet, während sie bei einer Nierenvenenthrombose natürlich ist. In der Regel wird die Situation durch Ultraschall (vorzugsweise Doppler) geklärt. Eine schwere Hämaturie, insbesondere mit Blutgerinnseln, kann auf einen möglichen Tumor der Niere oder der Harnwege hinweisen.

Bei schwerer Proteinurie müssen zunächst verschiedene Formen der chronischen Glomerulonephritis, die mit dem nephrotischen Syndrom einhergehen, ausgeschlossen werden. Diese Frage ist recht komplex, da das nephrotische Syndrom selbst eine Venenthrombose verursachen kann. Schwere Proteinurie mit geringem Harnsediment kann eine Differentialdiagnose mit renaler Amyloidose erfordern, insbesondere wenn der Patient zumindest eine leichte Abnahme der glomerulären Filtration aufweist. Eine Nierenbiopsie, die in der Regel eine klare Unterscheidung verschiedener Formen von Glomerulonephritis und Amyloidose ermöglicht, wird bei Verdacht auf diese Erkrankung aufgrund des hohen Blutungsrisikos aus erweiterten intrarenalen Venen gefährlich.

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Behandlung Nierenvenenthrombose

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Eine akute Nierenvenenthrombose stellt eine zwingende Indikation zur Krankenhauseinweisung dar. Auch bei Verdacht auf eine chronische Nierenvenenthrombose ist eine stationäre Aufnahme zur stationären Abklärung angezeigt.

Darüber hinaus erfordert die Schwere des Zustands solcher Patienten mit der Grunderkrankung, vor deren Hintergrund eine Nierenvenenthrombose auftritt, in der Regel auch eine stationäre Behandlung.

Bei schwerer Hämaturie ist strikte Bettruhe angezeigt.

Medikamentöse Behandlung einer Nierenvenenthrombose

Bei bestätigter Diagnose ist ein Thrombolyseversuch mit direkten Antikoagulanzien – Natriumheparin oder niedermolekularen Heparinen wie Natriumenoxaparin (Klexane) 1–1,5 mg/kg Körpergewicht x Tag – durchaus legitim. Offensichtlich ist eine solche Behandlung einer Nierenvenenthrombose selbst bei leichter Hämaturie kontraindiziert. Eine Thrombolyse ist ebenfalls wirksam und kann zur Wiederherstellung der Nierenfunktion führen. Zusätzlich zur Antikoagulanzientherapie wird Kindern die Korrektur von Wasser- und Elektrolytstörungen empfohlen.

Bei schwerer Hämaturie ist eine sofortige Einleitung einer hämostatischen Therapie erforderlich, auch wenn eine gewisse Wahrscheinlichkeit für ein Fortschreiten der Venenthrombose besteht. Normalerweise wird mit der intramuskulären oder intravenösen Gabe von 250 mg Etamsylat 3-4-mal täglich begonnen.

Die medikamentöse Behandlung einer chronischen Nierenvenenthrombose ist äußerst schwierig. Wenn die Proteinurie nicht immun ist, sondern ausschließlich mit renaler venöser Hypertonie einhergeht, ist eine immunsuppressive Therapie (Glukokortikoide, Zytostatika) offensichtlich wirkungslos. Die Verschreibung von Diuretika ist sehr gefährlich, da die von ihnen verursachte Blutverdickung das Risiko einer Thromboseentwicklung erhöht. Falls unbedingt erforderlich, können Diuretika in Kombination mit Antikoagulanzien verschrieben werden. Eine Antikoagulanzientherapie bei chronischer Thrombose sollte bei allen Patienten ohne schwere Hämaturie durchgeführt werden.

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Chirurgische Behandlung der Nierenvenenthrombose

Die chirurgische Behandlung einer Nierenvenenthrombose umfasst die Entfernung des Thrombus aus der Nierenvene und die Wiederherstellung ihrer Durchgängigkeit. Bei irreversiblen Veränderungen der Niere mit schwerer Hämaturie und auch bei einem schweren Zustand des Patienten aufgrund der Grunderkrankung kann eine Nephrektomie erforderlich sein. Bei einer bilateralen Thrombose ist eine Nephrektomie selbstverständlich kontraindiziert.

Einem Patienten mit Nierenvenenthrombose wird eine langfristige (fast lebenslange) Einnahme indirekter Antikoagulanzien verschrieben – Warfarin 2,5–5 mg unter Kontrolle der International Normalized Ratio (INR, Ziel-INR-Wert 2–3). Es ist zu beachten, dass die gesamte Gruppe der indirekten Antikoagulanzien, einschließlich Warfarin, viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweist, die bei der Verschreibung von Medikamenten berücksichtigt werden müssen.

Verhütung

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung wird kein Screening durchgeführt.

Einer Nierenvenenthrombose kann durch die entsprechende Behandlung der Erkrankungen vorgebeugt werden, die naturgemäß mit dieser Erkrankung einhergehen (nephrotisches Syndrom, Antiphospholipid-Syndrom, Dekompensation der Kreislaufinsuffizienz, Erythrämie usw.).

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Prognose

Bei einer Nierenvenenthrombose wird die Prognose in der Regel durch die Grunderkrankung bestimmt, die zu einer solchen Komplikation geführt hat. Es ist zu beachten, dass sich diese Pathologie nur bei einem schweren, äußerst ungünstigen Verlauf der Grunderkrankung entwickelt.

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