Toxoplasmose Hepatitis

Bei der kongenitalen toxoplasmischen Hepatitis handelt es sich um eine Erkrankung, die durch Toxoplasmose verursacht wird und die der Fötus vor der Geburt von einer an Toxoplasmose erkrankten Mutter erbt.

Verbreitung

Toxoplasmose ist eines der dringendsten Gesundheitsprobleme. In der Struktur opportunistischer Erkrankungen in Russland steht Toxoplasmose nach Tuberkulose und Cytomegalovirus-Infektion an dritter Stelle.

Der Erreger der Toxoplasmose ist in der Natur weit verbreitet, und durch den Kontakt mit Haus- und Nutztieren infiziert sich die Bevölkerung damit – 6 bis 90 %. Im Deutschen Autonomen Kreis beispielsweise wurde bei 36,3 % der Einwohner eine Toxoplasmose-Infektion festgestellt, in der Region Kamtschatka bei 13 %.

In England beträgt die Seroprävalenzrate für Toxoplasma 9,1 %.

Unter den Toxoplasmose-Infizierten sind vor allem Frauen vertreten, was offenbar auf ihre stärkere Beteiligung an der Lebensmittelzubereitung und ihren Kontakt mit rohem Fleisch zurückzuführen ist.

Das Vorliegen einer Toxoplasmose bei schwangeren Frauen wird sehr häufig festgestellt: In Schweden beispielsweise wurde in 18 % der Fälle eine Seropositivität für Toxoplasmose bei schwangeren Frauen festgestellt.

In Russland werden bei schwangeren Frauen Antikörper gegen Toxoplasma mit einer Häufigkeit von 10 bis 40,6 % nachgewiesen. Die Infektion von Neugeborenen mit Toxoplasma erreicht signifikante Werte – von 17,3 bis 26,3 %.

Bei Föten und Neugeborenen, die an angeborenen Fehlbildungen gestorben sind, wird in 1,7 % der Fälle eine intrauterine Infektion mit Toxoplasma festgestellt, in 11,5 % der Fälle das gleichzeitige Vorliegen einer intrauterinen Infektion durch Toxoplasma und das Herpes-simplex-Virus.

Ursachen der Toxoplasma-Hepatitis

Der Erreger der Toxoplasmose, Toxoplasma gondii, gehört zur Gattung Protozoa, Klasse Sporozoa, Ordnung Kokzidien. Es gibt proliferative Formen von Toxoplasma oder Endozoide (Taxizoide), Zysten und Oozyten (das Ruhestadium des Erregers im Darm des Endwirts). Zysten bilden sich im Körper des Zwischenwirts (Mensch, Rind). Sie kommen hauptsächlich im Gehirn, den Augen, dem Myokard und den Muskeln vor. Toxoplasma vermehrt sich auch in den Zysten. Anschließend verlassen sie die Zysten, dringen in die Zellen des Wirts ein und beginnen sich dort zu vermehren. Dies geschieht bei Rückfällen einer Toxoplasmose beim Menschen. Lebensfähige Parasiten in Zysten können im infizierten Organismus lebenslang persistieren. Toxoplasma wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Bei einer Primärinfektion durch Toxoplasma während der Schwangerschaft wird der Erreger auf den Fötus übertragen. Bei einer bereits infizierten und daher nicht immunen Frau geht eine frische Toxoplasmose-Infektion zumindest kurzfristig mit einer Parasiteninfektion einher, und Endozoen (proliferative Formen des Erregers) können über den Blutkreislauf in die Plazenta der Mutter gelangen. Ist dann die Barrierefunktion der Trophoblastenschicht des Chorions beeinträchtigt, dringt der Parasit in den fetalen Blutkreislauf ein. Die Wahrscheinlichkeit einer transplazentaren Übertragung von Toxoplasmose (10 bis 80 %) hängt vom Gestationsalter des Fötus ab. Die Schwere der fetalen Läsionen nimmt mit zunehmendem Gestationsalter ab, das Risiko einer fetalen Infektion steigt jedoch.

Eine Toxoplasmose-Infektion des Fötus führt zu akuten oder chronischen Formen der Erkrankung, verursacht Entwicklungsstörungen und kann Schäden an verschiedenen Organen und Systemen verursachen.

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Morphologie

Bei angeborener Toxoplasmose-Hepatitis werden auch häufiger Läsionen anderer Organe beschrieben. Beispielsweise werden Meningoenzephalitis, Myokarditis, Lungenentzündung, Pyelonephritis, Enterokolitis usw. beobachtet.

Die Leber ist meist vergrößert. Histologisch zeigen sich der Erhalt der lobulären Struktur, die Diskomplexierung der Leberstrahlen und eine lymphohistiozytäre Infiltration. In den Hepatozyten findet sich eine hyaline und vakuoläre Dystrophie, eine zentrilobuläre Nekrose der Hepatozyten und Nekrose entlang der Läppchenperipherie, sowie eine Cholestase. Toxoplasmose-Zysten finden sich in lymphohistiozytären Infiltraten, und es wird die Bildung kleiner Granulome aus lymphatischen und monozytären Zellen mit einer Beimischung von Epithelzellen beobachtet.

Symptome einer toxoplasmischen Hepatitis

Die meisten Kinder mit angeborener Toxoplasmose-Hepatitis werden termingerecht geboren und haben einen Apgar-Score von 7-8 Punkten. Der Zustand wird als mittelschwer eingestuft, bei einigen Neugeborenen kann er schwerwiegend sein. Eine Vergiftung äußert sich in Form von Lethargie, Nahrungsverweigerung und Aufstoßen. Gelbsucht tritt am 2.-3. Lebenstag auf – von leicht bis stark. Bei allen Kindern wird eine Vergrößerung der Leber und eine Verdichtung ihrer Konsistenz festgestellt. Die Leber wird 3-5 cm unterhalb des Rippenbogens abgetastet; der Rand ist abgerundet, die Oberfläche glatt. Eine Splenomegalie wird bei 30-40 % der Patienten festgestellt, während die Milz 1-2 cm aus dem Hypochondrium herausragt. Ein Exanthem kann in Form eines makulopapulösen Ausschlags in der Leisten- und Gesäßregion auftreten. Eine Lymphadenopathie liegt in 35-40 % der Fälle vor. Veränderungen am Herzen äußern sich bei 30 % der Neugeborenen in systolischen Herzgeräuschen und gedämpften Herztönen.

Im biochemischen Bluttest; 2-3-facher Anstieg des Gesamtbilirubinspiegels, ungefähr gleicher Gehalt an konjugierten und unkonjugierten Fraktionen des Pigments; sehr schwacher, hauptsächlich 2-facher Anstieg der Aktivität von ALT, AST, LDH.

Beim Cholestase-Syndrom kommt es zu einem ausgeprägten Ikterus der Haut und der Sklera. Die Gesamtbilirubinkonzentration im Blutserum steigt um das 8- bis 10-Fache an, wobei die konjugierte Fraktion überwiegt. Gleichzeitig steigt die Aktivität der alkalischen Phosphatase und der GGT um das 2- bis 2,5-Fache. Kinder leiden unter Angstzuständen und juckender Haut. Bei der cholestatischen Variante der Hepatitis tritt häufig ein hämorrhagisches Syndrom (petechialer Ausschlag, Blutungen an den Injektionsstellen) auf.

Ultraschalluntersuchungen zeigen bei fast allen Kindern mit angeborener toxoplasmischer Hepatitis eine erhöhte Echodichte der Leber. Bei der cholestatischen Variante kommt es zu einer Verdickung der Gallenblasenwände. Eine Pankreatopathie tritt in 43 % der Fälle auf.

Flow-Optionen

Der Verlauf der angeborenen toxoplasmischen Hepatitis ist akut. Allmählich, über 2-3 Monate, verbessert sich der Zustand der Kinder: Die Intoxikation nimmt ab, die Gelbsucht verschwindet; Bei der cholestatischen Variante der Erkrankung kann die Gelbsucht bis zu 4-5 Monate anhalten. Gleichzeitig normalisieren sich die biochemischen Indikatoren der Cholestase.

Es sterben Kinder, die neben der Hepatitis auch schwere Schäden an anderen Organen und Systemen erlitten haben (Meningoenzephalitis, Lungenentzündung, Myokarditis usw.).

Der chronische Verlauf der angeborenen Toxoplasmose-Hepatitis tritt in Einzelfällen auf. Bei Kindern werden Veränderungen des Nervensystems (Muskelhypotonie und -hypertonie, Bewegungsstörungen, Hydrozephalus) sowie des Sehorgans beobachtet, es kann zu Entwicklungsverzögerungen kommen.

Diagnose einer toxoplasmischen Hepatitis

Bei einer angeborenen Hepatitis muss die Toxoplasmose von anderen angeborenen Infektionen unterschieden werden, die mit der Entwicklung einer Hepatitis einhergehen. Dazu gehören Nitromegalievirus-Infektionen, Hepatitis B, Epstein-Barr-Infektionen, Listeriose usw. Von größter Bedeutung ist der Nachweis serologischer Marker der aktuellen Infektion. Derzeit basiert die Diagnose einer angeborenen Toxoplasmose auf dem Nachweis von Anti-Toxoplasma-Antikörpern (Anti-Tox®) der Klassen IgM und IgA bei Kindern in den ersten Lebensmonaten mittels ELISA. Allerdings werden nicht alle Kinder mit angeborener Toxoplasmose mit diesen Antikörpern identifiziert. Bei 30–60 % dieser Kinder werden Anti-Toxo-IgM und IgA nicht nachgewiesen.

Erst allmählich, im Verlauf mehrerer Monate bis hin zu einem Lebensjahr, werden Anti-Toxo-IgG in steigenden Titern gebildet.

In den letzten Jahren sind neue Ansätze zur Frühdiagnose der angeborenen Toxoplasmose entstanden, darunter eine asymptomatische Infektion bei der Geburt.

Eine davon ist die Verwendung rekombinanter T. gondii-Antigene, von denen es derzeit 6 gibt. Es wurde gezeigt, dass bei Kindern mit angeborener Toxoplasmose in 97 % der Fälle bereits in den ersten beiden Lebensmonaten Antikörper gegen rekombinante Toxoplasma-Antigene der IgM-Klasse nachgewiesen werden.

Eine andere, arbeitsintensivere und nicht immer wirksame Methode basiert auf dem Nachweis des Toxoplasma-DNA-Genoms im Blutserum oder anderen biologischen Substraten bei Neugeborenen mit angeborener Toxoplasmose sowie im Fruchtwasser von Föten. Die Wirksamkeit dieser Methode zum Nachweis von Toxoplasmose wird auf 60-70 % geschätzt.

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Behandlung von Toxoplasmose-Hepatitis

Ätiotrope Therapie: Kindern wird Pyrimethamin (Chloridin) in einer Tagesdosis von 0,5–1 mg pro 1 kg Körpergewicht für 5 Tage verschrieben. Diese 5-Tage-Zyklen werden dreimal im Abstand von 7–10 Tagen wiederholt. Gleichzeitig wird Sulfadimidin in einer Dosis von 0,2 g pro 1 kg Körpergewicht des Kindes für 7 Tage verschrieben. Um den Nebenwirkungen von Pyrimethamin (Chloridin) vorzubeugen, wird Folsäure in einer Tagesdosis von 1–5 mg für 30 Tage verschrieben. Es werden Hepatoprotektoren eingesetzt.

Prävention von Toxoplasmose-Hepatitis

Es ist notwendig, mit schwangeren Frauen Hygiene- und Aufklärungsarbeit zu leisten. Es wird empfohlen, sich nach Kontakt mit frischem Fleisch und Haustieren gründlich die Hände zu waschen und Gemüse, Kräuter und Beeren gründlich zu waschen. Eine spezifische Toxoplasmose-Prophylaxe wurde bisher nicht entwickelt.